6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch

Удаление опухоли яичника на ножке

Если опухоль велика по размерам, лапаротомию производят при помощи продольного разреза. Однако, если произведен интерилиакальный разрез (по Charney), операция не усложняется.

Для уменьшения размеров крупнополостной опухоли и упрощения ее выведения после тщательного ограничения кисты марлевыми салфетками от кишечника можно произвести пункцию с одновременным отсасыванием содержимого.

Не следует пунктировать опухоль, имеющую явные признаки озлокачествления, а также интралигаментарно расположенную или окутанную сращениями, так как после эвакуации части содержимого стенки опухоли спадаются и ее труднее удалить.

После производства пункции образованное отверстие закрывают мягким зажимом и опухоль извлекают в рану, по возможности внебрюшинно. Выведение опухоли производят либо рукой, заведенной за нижний полюс, либо корнцангом с тупфером, подведенным также к нижнему полюсу. При необходимости (если имеются значительные трудности) можно несколько увеличить разрез брюшной стенки.

После извлечения опухоли на ножку ее, состоящую из собственной и подвешивающей связок, мезовария, накладывают зажимы. При значительной по размерам опухоли яичника, помимо анатомической ножки, образуется и так называемая хирургическая, в которую входит дополнительно маточная труба, на которую в этих случаях также накладывается зажим. Между двумя рядами зажимов ножка пересекается, и все перечисленные образования последовательно лигируются рассасывающимся шовным материалом.

С каждой пары концевых нитей, наложенных на культи связок и трубу, отсекается по одной нити; оставшиеся связываются между собой, что облегчает дальнейшую перитонизацию в связи с уменьшением размеров общей культи и уменьшение площади, подлежащей охвату перитонизационным швом.

Перитонизацию культей можно производить различными способами. Один из них состоит в использовании круглой маточной связки.

Второй способ заключается в использовании кисетного перитонизационного шва, которым прошивается брюшинный покров, лежащий по периферии от культей связок. Этот прием обеспечивает хорошую перитонизацию культи ножки, особенно в тех случаях, когда она была длинной и после ее отсечения осталась избыточная ткань. Для облегчения последующей перитонизации рекомендуется накладывать зажимы на ножку ближе к полюсу опухоли. При наложении кисетного шва можно использовать и круглую маточную связку.

В случае удаления опухоли яичника, имеющей перекрученную ножку, раскручивать ее не следует во избежание возможных при этом осложнений

171

в виде разрыва сосудов, измененных вследствие перекручивания тканей и опасности кровотечения, а также тромбоэмболии и т. д. Поэтому зажимы необходимо накладывать на всю толщу перекрученной ножки ближе к матке, где изменения в тканях ножки из-за нарушения питания обычно выражены наиболее слабо. В дальнейшем обработка культи при перекрученной ножке ведется обычным способом.

Оментоовариопексия

Оментоовариопексия применяется в некоторых случаях на заключительных этапах при операциях на яичнике, особенно в тех случаях, когда производится удаление значительной его части. Это вмешательство имеет целью усилить кровоснабжение оставшейся небольшой части яичника за счет врастания сосудов из подведенного к яичнику сальника и тем самым обеспечить его более активную жизнедеятельность.

Если оментоовариопексия используется при оставлении небольшой части яичника после вылущения кистозного образования (ретенционная киста), то следует выбрать участок сальника с хорошо развитыми сосудами. Между листками оставшегося истонченного коркового слоя яичника укладывается выбранная часть сальника и подшивается к яичнику тонкими рассасывающимися швами.

Оментоовариопексия может применяться в целях стимуляции неполноценно функционирующего яичника. Для этой цели используется следующий прием: скальпелем по задней поверхности яичник рассекается до стромы, и после тщательного гемостаза в рану заводится конец хорошо васкуляризированного участка сальника, который прикрепляется тонким кетгутом.

Синдром остатков яичниковой ткани

Кусочек яичника, оставленный в результате нерадикального удаления, может впоследствии создать серьезные проблемы. Как правило, остатки яичника оказываются инкапсулированными в спайках, имеют необычное кровоснабжение и вызывают тазовые боли.

Обычно остаточная яичниковая ткань припаяна к боковой стенке таза вблизи воронко-тазовой связки, мочеточника и наружных подвздошных сосудов и нередко имеет сращения с толстой кишкой.

Диссекцию начинают с входа в забрюшинное пространство с целью:

освободить кишку от яичниковой ткани;

освободить яичник от структур боковой стенки таза, не вызвав их повреждения;

удалить фрагмент яичника и восстановить целостность брюшины. Не следует пренебрегать помощью уролога, который может

ретроградно катетеризировать мочеточник на стороне поражения.

172

Операция удаления трубно-яичниковых воспалительных образований («опухолей»)

Вмешательство при удалении трубнояичниковых воспалительных образований нередко представляет значительные технические трудности в связи с наличием многочисленных сращений между маткой, придатками, мочевым пузырем, сальником, петлями кишок и т. д. Поэтому важнейшим условием вмешательства должно явиться предварительное восстановление (по возможности) нормальных анатомических взаимоотношений органов.

При обнаружении сращений с сальником необходимо последовательно освобождать половые органы от сальника, пересекая последний у места прикрепления его к половым органам, но не стремясь при этом брать в зажимы большие участки сальника. После пересечения необходимо тщательно лигировать оба края раны, не оставляя свободными (не укрытыми тканью сальника) образовавшиеся раневые поверхности.

Сращения с петлями кишок разделяются острым путем. При этом рекомендуется одновременно натягивать кишку и придатки (или матку) для того, чтобы хорошо была видна граница между органами. Рассечение при этом проводится таким образом, чтобы линия разделения проходила как можно ближе к половым органам. После разъединения сращений необходимо тщательно осмотреть кишку и при обнаружении дефектов на ее поверхности произвести соответствующее ушивание их, лишь восстановив (по возможности) нормальные топографические отношения, приступают к удалению придатков. Начинают при этом с наложения зажимов и пересечения подвешивающей связки, а затем пережимают, пересекают и лигируют трубу и собственную связку яичника. Медиальный конец воспалительно измененной трубы рекомендуется клиновидно иссекать из угла матки во избежание развития культевого инфильтрата.

При операциях по поводу воспалительных образований могут встретиться технические трудности с перитонизацией оголенных от брюшины участков. В подобных случаях можно использовать кусочки сальника или прикрыть раневую поверхность сигмовидной кишкой. Весьма полезным следует считать тщательный осмотр прилежащих к половым органам петель кишок перед закрытием раны брюшной стенки.

Первое упоминание о симультанной операции относят к 1735 году, когда Claudius выполнил аппендэктомию и герниопластику одиннадцатилетнему пациенту. За минувшие почти три столетия были разработаны и внедрены в практику, как хирургов, так и гинекологов новые диагностические и лечебные технологии, позволяющие улучшить качество и продолжительность жизни наших женщин. Однако, споры о целесообразности симультанных операций продолжаются.

Симультанные операции при правильной предоперационной подготовке и четко определенными показаниями к операции являются патогенетически обоснованными не только с медицинской точки зрения,

173

но и c экономической, как для пациентки, так и государства.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. 47-летняя женщина обратилась с жалобой на то, что в последние 8 месяцев ее менструации стали более длительными и обильными. Две последних менструации в первые пять дней были со сгустками, а в дальнейшие пять дней относительно

нормальными. Ее обычные предыдущие менструации продолжались 6 дней и были средней выраженности. У нее нет никаких других жалоб, но в последние несколько месяцев она чувствует себя уставшей. Соматическое обследование показало, что пациентка имеет нормальную массу тела и рост; ее пульс в состоянии спокойствия 76 уд в минуту.

АД нормальное. Результаты обследования без особенностей, за исключением какой-то «полноты» над лоном. При гинекологическом обзоре выявлено наличие старой менструальной крови в своде влагалища. Шейка матки гладкая; при бимануальном исследовании установлено, что матка отвечает приблизительно 14-недельной беременности и имеет неровную поверхность. Какой диагноз является наиболее достоверным?

A.Гиперплазия эндометрия

B.Миома матки

C.Карцинома эндометрия

D.Трофобластическая болезнь

E.Лейомиосаркома матки

2.Женщина 32 лет обращалась с жалобами на нерегулярные но очень обильные кровянистые выделения из половых путей в течение последних 6 месяцев. Сразу после последних родов произведена перевязка маточных труб. В последнее время она прибавила в весе, и сейчас масса ее тела составляет 110 кг. Обследования органов малого таза показало, что матка имеет размеры до 15-16 нед., занимает срединное положение; шейка матки не изменена; ректовагинальное исследование без особенностей; анализ кала на скрытую кровь отрицателен. Были взяты цитологические мазки и сделаны посевы. Из-за жалоб на нерегулярные выделения была выполненная биопсия эндометрия. Результаты цитологического анализа нормальны. Исследование биоптата выявило аденоматозную гиперплазию клеток.

Пациентке необходимо рекомендовать:

A.Диагностическое

выскабливание

B.Гистероскопию

174

C. Терапию прогестинами

A. Дождаться

результатов

D. Гормонозаместительную

цитологического

терапию

исследования

E. Гистеректомию

B. Определить

кариопикнотический индекс

3. Женщина

62

лет,

у

для

оценки

эстрогеновой|

которой последние менструации

насыщенности организма

были 7 лет назад, обращалась с

C. Выполнить

УЗИ

органов

жалобами на рецидивирующие

малого таза

кровяные

выделения

из

D. Выполнить

биопсию

влагалища

в

течение

двух

эндометрия

последних

месяцев.

Больная

E. Произвести

кюретаж

имеет 2 детей (39 и 40 лет),

полости матки

отмечает

хорошее

общее

состояние

положение,

в

4. Женщина

62

лет,

у

настоящее время не принимает

которой последние менструации

никаких лекарств.

Первичное

были 7 лет назад, обращалась с

обследование

показало,

что

жалобами

на

рецидивирующие

пациентка имеет средний рост и

кровяные

выделения

из

массу тела и нормальное АД.

влагалища

в

течение двух

Гинекологический

осмотр

в

последних

месяцев.

Больная

зеркалах

выявил

некоторую

имеет 2 детей (39 и 40 лет),

атрофию слизистого влагалища,

отмечает

хорошее

общее

небольшую

гладкую

шейку

состояние

положение,

в

матки и никаких следов крови.

настоящее время не принимает

При

бимануальном

никаких

лекарств.

Первичное

обследовании

выявлено,

что

обследование

показало,

что

матка

в

положении

пациентка имеет средний рост и

антефлексио, малых размеров,

массу тела и нормальное АД.

плотной

консистенции,

с

Гинекологический

осмотр

в

нормальными

придатками.

зеркалах

выявил

некоторую

Данные

ректовагинального

атрофию слизистого влагалища,

обследования без особенностей,

небольшую

гладкую

шейку

исследование кала на скрытую

матки и никаких следов крови.

кровь отрицательно.

При

бимануальном

После взятия

цитологических

обследовании

выявлено,

что

мазков с внешней поверхности

матка

в

положении

шейки

матки

и

из

антефлексио, малых размеров,

цервикального

канала,

какие

плотной

консистенции,

с

еще

диагностические

нормальными

придатками.

исследования надо выполнить?

Данные

ректовагинального

обследования

без

особенностей,

исследование кала на скрытую

175

кровь	отрицательно.			После		менструаций» только лишь 6-7
выполнения кюретажа полости						раз в год. В последние полгода
матки	получен		результат		-	отмечает тяжесть внизу живота,
кистозно-железистая						увеличение живота в объеме.
гиперплазия		эндометрия			с	При обследовании бимануально
атипией в полипе.						определяется			матка
Какое лечение нужно больной??						нормальных размеров, которая
A. Назначение андрогенов						отклоняется			вправо,
B. Длительное			применение			безболезненная,			придатки
прогестинов						справа без особенностей, слева
C. Полная трансабдоминальная						от	матки		определяется
гистеректомия						образование до 15 см в
D. Полная трансабдоминальная						диаметре,		тугоеластичной
гистеректомия					и	консистенции.			При
двусторонняя						ультразвуковом			исследовании
сальпингоофоректомия						также	выявлено		жидкостное
E. Трансвагинальная						образование 12,5*11,0*17,2 см с
гистеректомия						эхо-взвесью без ткани яичника.
						Наиболее		информативным у
5. 37-летняя			пациентка			этой пациентки будет:
обращалась		с	жалобами		на	A. ФГДС исследования
прогрессивно			урежаючимися			B. Онкомаркер СА-125
менструальными			циклами		в	C. Ирригоскопия
течение последних 3 годов.						D. Диагноститческое
Первая	менструация			была	в	выскабливание
возрасте 17 лет, потом у нее						E. УЗИ
никогда не было «ежемесячных

176

Глава VI. МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РЕТРОДЕВИАЦИЯХ, ОПУЩЕНИИ СТЕНОК ВЛАГАЛИЩА, ВЫПАДЕНИИ МАТКИ.

6.1. ПЛАСТИКА СТЕНОК ВЛАГАЛИЩА И ПРОМЕЖНОСТИ. ПЕРЕДНЯЯ, ЗАДНЯЯ И СРЕДИННАЯ КОЛЬПОРАФИИ.

ПЕРЕДНЯЯ КОЛЬПОРАФИЯ

При небольшом опущении передней стенки влагалища положение мочевого пузыря может быть ненарушенным. Пластическая операция в подобных случаях, всегда проводимая одновременно с операцией восстановления целости промежности, сводится к следующему.

Больную укладывают, как для влагалищных операций, обрабатывают и изолируют стерильным бельем операционное поле. Влагалищными зеркалами обнажают шейку матки, фиксируют щипцами и низводят к отверстию влагалища или за его пределы и книзу.

Операция может быть выполнена под общим наркозом и под местной анестезией новокаином. Местную инфильтрационную анестезию рационально использовать и с целью гидропрепаровки тканей. Для ее проведения в месте перехода подвижной слизистой оболочки влагалища в неподвижную шейки матки делают прокол тонкой инъекционной иглой на глубину 2-3 мм. При этом конец иглы попадает в подслизистую рыхлую соединительную ткань, куда и следует вводить анестезирующее вещество, например, 0,25% или 0,5% раствор новокаина. Сначала иглу продвигают по средней линии передней стенки влагалища вслед за ползущим в подслизистом слое инфильтратом анестетика, пока тот не достигнет области наружного отверстия мочеиспускательного канала, что легко заметить по расправлению складок слизистой оболочки влагалища. Затем иглу слегка выводят, но не извлекают и, повернув ее вправо или влево, таким же способом вводят раствор новокаина в боковые стенки влагалища. После этого, не извлекая иглы, но скользя концом ее по передней стенке шейки матки, вводят анестетик в околопузырную и околошеечную клетчатку вплоть до пузырно-маточного углубления брюшины. При таком способе анестезии происходит гидравлическая препаровка тканей, что значительно облегчает выполнение операции. Большинство больных, безусловно, нуждается в более надежном обезболивании, чем местная инфильтрационная анестезия. Для этого подходит любой вид наркоза.

Из растянутой передней стенки влагалища выкраивают лоскут овальной формы, наиболее заостренный конец которого начинается на расстоянии 1-2 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала; второй, более тупой, конец доходит до перехода слизистой оболочки с

177

передней части свода влагалища на шейку матки. Обводящий разрез стенки влагалища следует делать острым скальпелем. Разрез сделан правильно, если края раны расходятся на 0,5-1 см, то есть если он проник в слой рыхлой соединительной ткани. Отсепаровку очерченного таким образом лоскута следует начинать от наружного отверстия мочеиспускательного канала по направлению к шейке матки.

Если очерчивающий разрез сделан поверхностно, лоскут передней стенки влагалища отсепаровывается с большим трудом, отсепаровка сопровождается значительным кровотечением. Необходимо помнить, что толщина стенки влагалища равна примерно 0,3 см и только у женщин пожилого возраста она тоньше. Если же сделать более глубокий разрез, можно ранить мочевой пузырь.

Необходимо также правильно определить ширину лоскута, чтобы не сузить влагалище чрезмерно и не сделать операцию бессмысленной, выкроив слишком узкий лоскут.

После удаления очерченного лоскута края влагалищной раны следует примерно на 1 см отсепаровать в стороны, после чего соединить их узловатыми из синтетических рассасывающихся материалов швами.

При сшивании краев влагалищной раны непрерывным кетгутовым швом влагалище по линии шва может быть стянуто в виде гармошки и, следовательно, деформировано, а передняя стенка его еще и укорочена и фиксирована у нижнего края лобкового симфиза, поэтому лучше накладывать узловатые швы, не затягивая их сильно, так как ткани влагалища легко прорезаются. В результате неправильного выполнения операции образующийся рубец фиксирует в опущенном состоянии и шейку матки. Следовательно, состояние больной в результате этой операции ухудшится.

В завершение операции необходимо туго тампонировать влагалище (на 12-24 ч), чтобы по линии швов оно хорошо расправилось.

При значительном опущении передней стенки влагалища со временем опускается и мочевой пузырь, образуя цистоцеле, поэтому с помощью вышеописанной операции нельзя достичь хорошего результата.

Для производства операции передней кольпорафии при опущении передней стенки влагалища и мочевого пузыря очерчивают и отсепаровывают лоскут, как и при предыдущей операции. После этого края влагалищной раны отсепаровывают во все стороны на 1-2 см в зависимости от ширины удаляемого лоскута. Отсепаровку лучше всего производить тупоконечными изогнутыми ножницами Купера, подсекая пучки соединительной ткани, между влагалищем и мочевым пузырем, который по мере отделения краев раны все больше освобождается. Далее, натянув на себя и книзу шейку матки, а мочевой пузырь тупфером приподняв кверху, ножницами рассекают натянутые соединительные пучки, соединяющие пузырь и матку. После их рассечения мочевой пузырь

178

легко тупфером, тупыми концами ножниц или пальцем, обернутым марлей, отделяют от шейки матки вплоть до брюшины пузырно-маточного углубления.

Отсепарованный мочевой пузырь вместе с его фасцией следует ушить кисетным швом или узловатыми швами синтетическим, медленно рассасывающимся атравматическим шовным материалом 2-0. При затягивании швов необходимо следить за тем, чтобы не ущемить стенки мочевого пузыря; при ущемлении вследствие нарушения кровообращения стенка его может некротизироваться с образованием свища. Лучше мочевой пузырь ушить с помощью узловатых швов, наложенных поперек, на «ножки» мочевого пузыря и околопузырную клетчатку вместе с фасцией.

Лишь после этого узловатыми швами соединяют края влагалищной раны; причем у передней части свода влагалища 2-3 швами следует прошить и ткани шейки. В результате чего мочевой пузырь закрепляется в приподнятом положении.

Следовательно, основными моментами операции передней кольпорафии при опущении передней стенки влагалища и мочевого пузыря являются следующие: 1) иссечение овального лоскута из передней стенки влагалища; 2) отсепаровка стенок влагалища на 1-2 см от краев раны в стороны; 3) отделение мочевого пузыря от шейки матки; 4) ушивание мочевого пузыря; 5) соединение краев влагалищной раны.

КОЛЬПОПЕРИНЕОРРАФИЯ

При разрывах промежности нарушена целость тазового дна, а иногда и наружного сфинктера заднего прохода и прямой кишки. У таких больных половая щель зияет, задняя стенка влагалища, а со временем и прямая кишка опускаются. В запущенных случаях влагалище выворачивается, и матка опускается за пределы половой щели, выпадает.

Опущению и выпадению половых органов способствуют тяжелая физическая работа (поднятие тяжестей), быстрое и резкое похудение, истощение и старение организма. По мере опущения половых органов, а также мочевого пузыря и прямой кишки у некоторых больных развивается недержание мочи, особенно при кашле, чиханье, смехе, при натуживании, а также появляются обильные выделения из влагалища. Выделения (бели), вытекая на наружные половые органы, могут вызывать раздражение прилегающих участков кожи. При нарушении целости наружного сфинктера заднего прохода больные страдают частичным или полным недержанием газов и кала. Эти страдания еще более усиливаются, если разорвана и прямая кишка.

Следовательно, оперативное восстановление целости промежности целесообразно у одних больных для профилактики тягостных симптомов опущения и выпадения половых органов, а у других – для устранения этих страданий.

179

Одним из основных условий успешного проведения операции является полное обезболивание и релаксация мышц тазового дна. Кроме того, весьма рациональной следует признать инфильтрационную анестезию, которая одновременно служит и гидропрепаровкой. По средней линии промежности тонкой инъекционной иглой прокалывают кожу и вводят 3-5 мл 0,25 % раствора новокаина, после чего иглу продвигают вслед за вводимым анестетиком в подслизистую рыхлую соединительную ткань задней стенки влагалища по средней ее линии кверху. Длина инъекционной иглы должна быть достаточной для достижения задней части свода влагалища. Затем иглу следует слегка вывести (но не извлекать) и, резко повернув вправо (или влево), продвигать в направлении малой половой губы, постепенно инфильтрируя ее раствором новокаина. Окончив анестезию одной малой половой губы, оттягивают иглу на себя, поворачивают ее в другую сторону и анестезируют вторую малую половую губу. После этого таким же способом анестезируют боковые стенки влагалища. В заключение анестезии иглу следует оттянуть на себя и, повернув вправо, ввести анестетик в правую мышцу, поднимающую задний проход, а затем в левую. В каждую мышцу для полной анестезии необходимо ввести по 30-40 мл, лучше 0,5 % раствора новокаина. При таком способе анестезии достигается не только полное обезболивание, но и хорошая гидравлическая препаровка тканей, значительно облегчающая выполнение операции.

Для производства кольпоперинеорафии из задней стенки влагалища выкраивают треугольный лоскут, основанием которого является граница между кожей промежности и слизистой оболочкой влагалища. В пределах старого разрыва в области задней спайки влагалища накладывают два зажима Кохера (или Микулича), между которыми скальпелем разрезают кожу (по границе перехода ее в слизистую оболочку влагалища) и подкожную основу. Одновременно зажимом или лигатурой можно отметить и верхний угол лоскута, подлежащего удалению. Чем шире влагалище и чем больше опущена его задняя стенка, тем выше должна располагаться вершина треугольника. Безопаснее и технически легче отсепаровать заднюю стенку влагалища снизу. После рассечения кожи и подкожной основы расположенные глубже обычного рубцово измененные ткани следует рассечь ножницами. Концы разреза можно соединить очерчивающим разрезом, верхний угол которого является вершиной намеченного к удалению лоскута. Захватив одним или двумя зажимами край отсепарованного влагалища, натягивают его, а хорошо видимые при этом соединительнотканные пучки, идущие кзади, по направлению к прямой кишке, рассекают ножницами и тупым способом, концами ножниц или тупфером, отделяют стенку влагалища от прямой кишки. Постепенно отсепаровывая стенку влагалища до зажима, которым отмечена вершина треугольного лоскута, ножницами или скальпелем лоскут иссекают. Для

180