Внутривенный наркоз

Введение

 

Анестезиология – относительно молодая медицинская специальность, но в ней, как в любой фундаментальной науке уже есть свои каноны, классические схемы, являющиеся незыблемыми. Но в то же время эта классика, в основе которой лежит безопасность пациента и адекватность анестезии, является основой для поиска нового. Так, например, классическая ингаляционная анестезия с её прекрасной управляемостью, в своё время перестала удовлетворять анестезиологов из-за высокой вероятности осложнений, и возродилась вновь благодаря новой технике, всецело контролирующей состояние пациента и обеспечивающей безопасность персонала.

Внутривенная анестезия, ставшая безопасной альтернативой ингаляционным методам (как для больного, так и для медицинского персонала), в настоящее время могла бы быть забыта из-за плохой управляемости и длительного последействия, если бы не было поиска новых препаратов.

Использование барбитуратов, фентанила, калипсола, дормикума позволило повысить управляемость и уменьшить время пробуждения, но ингаляционные анестетики остались недосягаемы в этом плане.

Говоря о безопасности и адекватности анестезии, необходимо упомянуть и о порочном в анестезиологии. Имею в виду «виртуозов-анестезиологов», пробуждающих и экстубирующих пациентов после внутривенной анестезии на «последнем шве». Такое возможно только при использовании недостаточных доз препаратов. За эту «виртуозность» расплачиваются пациенты - кто тяжёлыми воспоминаниями присутствия на собственной операции, кто гипертоническими кризами, тромбоэмболиями и инфарктами во время операции или в послеоперационном периоде.

Опыт работы на кафедре, консультации во многих клиниках и общение с анестезиологами республики, к сожалению, показывает, что методики проведения внутривенной анестезии не всегда обоснованы и оптимальны с точки зрения компонентности и адекватности. Во многом это связано с отсутствием методической литературы и стандартизации методов общего обезболивания.

Предлагаемые методические рекомендации основаны на литературных данных и собственном клиническом опыте, охватывающем различные области анестезиологии и интенсивной терапии. Основной принцип моей работы как врача анестезиолога-реаниматолога – безопасность для больного, дополнялся желанием провести наркоз «красиво», т.е. обеспечить комфортное состояние пациента до, во время и после операции. Предлагаемые методы и схемы нельзя считать догмой, но, надеюсь, они помогут не учится на собственных ошибках.

Основные компоненты внутривенной анестезии

 

Для понимания сути внутривенной анестезии следует вспомнить компоненты наркоза, основными из которых являются анальгезия и седация.

Планируя тактику предполагаемого наркоза, анестезиолог должен чётко представлять, каким препаратом (или препаратами) он будет обеспечивать сон пациента, а каким - его обезболивание.

Анальгетиками считают наркотики – фентанил, морфин, промедол, стадол и т.д. Иногда для обезболивания используют местную, проводниковую, эпидуральную или спинномозговую анестезию.

Седативным, гипнотическим действием обладают диазепамы, дормикум, ГОМК, барбитураты, Рекофол.

Есть препараты, сочетающие седативное и анальгетическое действие, например калипсол.

Седатики и анальгетики являются синергистами, т.е. усиливают действие друг друга.

Есть препараты, не являющиеся ни седатиками, ни анальгетиками, но усиливающие действие оных. Эти препараты – дроперидол, ганглиоблокаторы, клофелин – усиливают нейровегетативную защиту.

Современная внутривенная анестезия при полостных операциях обычно многокомпонентная, иногда её называют многокомпонентной сбалансированной. Чем же определяется сбалансированность?

Задачей анестезиолога является выбрать компоненты исходя из особенностей больного, а чаще из имеющихся в наличии, определить дозы препаратов с учётом массы тела, состояния пациента и травматичности операции.

Уже по ходу операции обычно вносятся коррективы в зависимости от реакции организма, как на препараты, так и на кровопотерю, травматичные манипуляции и т.д. В порядке вещей изменение дозировок, использование дополнительных средств или отказ от намеченных. Иными словами, наркоз – процесс творческий, не допускающий механицизма.

Сбалансированность и есть результат грамотного творчества, определяемая по стабильности гомеостаза – нормального функционирования всех систем организма. Не может быть сбалансированности, если больного привозят в палату холодного или мокрого, хоть и со «стабильной, по линейке, гемодинамикой». Такое допустимо, если возникла нештатная ситуация или больной экстренный и анестезиолог просто не успел во время операции устранить все возникшие нарушения.

Упомянув о гемодинамике, как критерии адекватности анестезии, следует заметить, что, по мнению многих исследователей, ориентир только на артериальное давление и частоту пульса недостаточный. Для оценки адекватности при проведении исследований используют электроэнцефалографию или определяют уровень маркёров боли (эндогенных катехоламинов) в плазме крови. Именно на основе этих исследований определяют дозировки препаратов, описанные в аннотации к ним.

Таким образом, изменения гемодинамики (повышение АД или увеличение частоты пульса) могут свидетельствовать о неадекватности анестезии. Хотя причины могут быть и другие, например гиперкапния или гипоксия. А вот стабильность гемодинамики не является абсолютным признаком адекватности анестезии. В практической анестезиологии адекватность оценивают по используемым дозам с учётом стабильности или нестабильности гемодинамики. Исходя из этого, следует помнить, что нельзя применять дозы меньшие, чем рекомендовано в аннотации.

Следует заметить, что в последнее время стал широко использоваться очень интересный для анестезиологов-реаниматологов показатель кровообращения – индекс напряжения (ИН). Являющийся одним из показателей вариабельности сердечного ритма, ИН является показателем напряжения симпатического отдела нервной системы и коррелирует с уровнем эндогенных катехоламинов. Возможность контроля ИН реализована в мониторах серии Utas (Украина).