Методички / 09. ESPEN 1

1. Определения и цели методических реко-

мендаций

Втечение прошедшего десятилетия во всем мире наблюдалось значительное увеличение активности по созданию методических рекомендаций. Медицинские организации выпустили сотни методических рекомендаций по клинической практике (РКП). Одним из стимулов для такого скачка явилось наличие необъяснимых различий в медицинской практике разных стран и возможность неадекватного (избыточного, недостаточного или неправильного) применения многих методов без подтверждения их эффективности.1 Росту количества разрабатываемых рекомендаций также способствовали достижения доказательной медицины и возрастающая потребность обоснования денежных затрат подтвержденной эффективностью мероприятий. Целью создания рекомендаций по клинической практике является улучшение согласованности лечения и его экономической эффективности. Внедрение четких рекомендаций в тех областях, в

которых практика варьирует в значительной степени, может способствовать ее улучшению.2 Европейское общество клинического питания и метаболизма (далее – ESPEN), являясь международной организацией, занимающейся всеми вопросами, относящимися к энтеральному питанию (ЭП), парентеральному питанию (ПП) и метаболизму, считает поддержку разработки РКП одним из приоритетных направлений своей деятельности.

РКП часто определяют как «систематизированные утверждения, предназначенные для того, чтобы помочь практикующему специалисту и пациенту в принятии решений для обеспечения адекватного лечения в конкретных клинических условиях».3 РКП по применению ПП, разработанные ESPEN, в первую очередь предназначены для врачей, однако, в связи с тем что огромное значение для его безопасности и эффективности имеет правильное практическое осуществление, некоторые разделы предназначены в большей степени для медицинских сестер и других работников системы здравоохранения.

Внастоящих РКП не рассматриваются вопросы автономности, выбора и ответственности работников системы здравоохранения, так как сложность и разно­ образие учреждений, организаций здравоохранения, видов патологических состояний и пациентов слишком велики для их детального описания. Методические рекомендации предназначены для увеличения безопасности, предоставляя специалисту информацию по оптимизации лечения и сведению к минимуму веро-

ятности проведения опасных или бесполезных лечебных мероприятий. При использовании РПК необходима определенная гибкость. Их следует адаптировать к конкретным ситуациям и обстоятельствам, учитывая доступность ресурсов, характер патологических состояний и особенности (медицинские, социальные, административные) клинических условий.

Вданных рекомендациях по применению ПП отражены знания, накопленные к настоящему времени в области клинического питания взрослых пациентов. В них обобщены данные по показаниям к проведению

ППи его влиянию на течение основного заболевания, нутриционный статус и качество жизни. Главной целью их создания было обеспечить клиницистов, диетологов, медицинских сестер и других лиц, участвующих в проведении нутриционной поддержки пациентам в стационаре и на дому, руководством по оптимальному применению ПП. Они дополняют методические рекомендации ESPEN по применению энтерального питания,4 и везде, где это возможно, представлены в аналогичном формате.5

Разработчики методических рекомендаций по применению ПП имели целью дать ответы на следующие вопросы:

–Какое влияние оказывает заболевание на нутриционный статус и обмен веществ и энергии?

–Какое влияние оказывает нутриционный статус на исход основного заболевания?

–Каковы задачи ПП?

–В каких случаях показано проведение ПП?

–Имеет ли ПП преимущества по сравнению с ЭП?

–Имеются ли какие-либо специфические противопоказания к проведению ПП и характерные для него осложнения?

Взависимости от рассматриваемого вопроса количество представленных в литературе доказательных данных варьирует. Вследствие этого доля практических рекомендаций, разработанных на основе доказательных данных, значительно отличается от доли рекомендаций, созданных только на основе анализа патофизиологии или противоречивых данных литературы. В целом, чем большее количество рекомендаций было взято из доказательной литературы, тем меньше требовалось объяснений и комментариев. В связи с тем что в разных разделах доля рекомендаций класса А составляла от 7% до 30%, становится очевидным, что каждую главу следует читать и интерпретировать независимо от других.

Составляя рекомендации по применению ПП, авторы имели возможность использовать рекомендации ESPEN по применению ЭП4 в качестве модели для методологии анализа научной литературы, определения обоснований и рекомендаций, оценки их силы, и формата их представления.

Связь с методическими рекомендациями по применению ЭП имеет большое значение для ПП, так как потребность в нем очень часто появляется только тогда, когда пациента, нуждающегося в нутритивной

поддержке, невозможно питать пероральным или энтеральным путем. Число состояний, при которых парентеральный путь введения имеет приоритетное значение, очень мало. Была постепенно пересмотрена освященная временем догма, согласно которой «покой кишечника», обеспечиваемый проведением полного ПП, безопасен и оказывает положительное

действие при желудочно-кишечных заболеваниях. Ее вытеснило осознание того факта, что прекращение использования энтерального пути способствует атрофии слизистой оболочки, увеличению проницаемости кишечной стенки, нарушениям гормональной функции кишечника, возникновению потенциально опасных изменений флоры и нарушений иммунной реакции в кишечнике. ПП имеет приоритетное значение лишь при нескольких состояниях с сохраненной функцией кишечника.6-8 В новые методические рекомендации также включены разделы, посвященные домашнему ПП и использованию центральных венозных катетеров для проведения нутриционной поддержки.

2.Разработка рекомендаций и методология

В2005 г. Исполнительный комитет ESPEN одобрил создание настоящих методических рекомендаций в соответствии с современными на тот момент стандартами разработки методических рекомендаций. В настоящее время они официально приняты ESPEN.

По опубликованной литературе был проведен поиск с использованием таких терминов, как parenteral (парентеральное/ый/ая), TPN (ППП), nutritional support (нутриционная поддержка), intravenous (внутривенное/ый/ая), HPN (ДПП) в сочетании с терминами, связанными с заболеваниями, органами, патологическими процессами, соответствующими рассматриваемому разделу. Поиск проводился по общим электронным базам данных (Scopus, PubMed, Cochrane Library, Medline, EMBASE). Также были изучены соответствующие РКП ESPEN и рекомендации других научных обществ, включающих: Итальянское общество парентерального и энтерального питания,9,10 Итальянские Методические рекомендации по домашнему искусственному питанию,11,12 рекомендации Германского общества нутриционной медицины,13,14 Шотландских протоколов по домашнему парентеральному питанию,15 Австралоазиатского общества парентерального и энтерального питания,17-21 ряд публикаций Аме-

риканского общества парентерального и энтерального питания,17-21 объединенные рекомендации Американского общества парентерального и энтерального пи-

Таблица 1

Классы рекомендаций и уровни доказательности

тания и Американского общества клинического питания22, методические рекомендации Британского национального института здоровья и оптимальной клинической практики по проведению нутриционной поддержки у взрослых пациентов.23 Систематический поиск не проводился по так называемой «серой литературе», такой как тезисы, сообщения на конференциях, неопубликованные работы. Поиск ограничивался только работами по взрослым пациентам, так как недавно были опубликованы исчерпывающие обзоры по проведению парентерального и энтерального питания

впедиатрии.24-26

Взависимости от качества использованная литература была разделена по уровням в соответствии с критериями Шотландского межуниверситетского объединения по разработке методических рекомендаций27 и Агентства политики и исследований в здравоохранении.28 Класс рекомендации определяется научным качеством опубликованного исследования (Таблица 1).

При проведении проспективных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) сводится к минимуму величина систематических ошибок в выборе и группировке пациентов, практическом осуществлении протокола, в окончательной интерпретации и представлении результатов. Систематический обзор и мета-анализ являются «эффективным научным методом выявления и обобщения данных, подтверждающих эффективность вмешательств; они позволяют проводить оценку возможности обобщений результатов данных исследований и их согласованности, а также выявлять наличие противоречий в данных».29 В то же время, имеется много сообщений о недостатках и подводных камнях исследований других типов.30 Поэтому РКИ считаются золотым стандартом в определении общей эффективности терапевтических методик. Если для создания рекомендации было использовано одно надежное и релевантное исследование (уровень доказательности Ib) или мета-анализ многих РКИ (уровень доказательности Ia), то ей может быть присвоен класс А. Уровни доказательности

IIа, IIb и III относятся соответственно к результатам: по крайней мере, одного корректно спланированного контролируемого исследования, проведенного без

рандомизации; по крайней мере, одного корректно спланированного квази-экспериментального исследования другого типа; корректно спланированных описательных исследований, не являющихся экспериментальными, таких как сравнительные исследования, исследования, посвященные определению корреляции, исследования типа «случай–контроль». На основе таких исследований создаются рекомендации класса В. Рекомендация класса С отражает мнение эксперта и/или клинический опыт авторитетных специалистов (уровень доказательности IV). Как правило, несложно отличить рекомендацию класса А от рекомендаций других классов. Но когда речь идет о рекомендациях класса В или С, присвоение одного или другого класса иногда оказывается довольно произвольным. Методика, считающаяся общепринятой, широко применяемая в мировой практике, несомненно, имеет более серьезное обоснование, чем мнение немногих экспертов. Однако, при отсутствии в научной литературе структурированных сообщений, рекомендациям, основанным на применении этой методики, может быть присвоен лишь класс С. В тех случаях, когда данных было недостаточно, отсутствовало обоснование, или имелись неразрешенные разногласия в опубликованных работах, мы были менее

категоричными в присвоении классов.

В программе разработки методических рекомендаций по применению ПП участвовали 11 международных комитетов, работа каждого из которых координировалась председателем (Таблица 2). В состав этих комитетов входили 87 экспертов из 16 стран Европы и Средиземноморского региона. Каждый комитет состоял из экспертов по клиническому питанию, представлявших разные области медицины, сестринского дела и диетологии. В их ответственность входили поиск в ли-

тературе, подготовка, обсуждение и проверка черновых вариантов рекомендаций. После того как каждый раздел рекомендаций был одобрен всеми членами соответствующей рабочей группы, его передавали на рассмотрение, по крайней мере, двум независимым внешним рецензентам. Во всех случаях один из рецензентов был членом Комитета образования и клиниче-

ской практики ESPEN и не участвовал в создании этих рекомендаций, и, по крайней мере, один из рецензентов не входил ни в один из комитетов ESPEN (очень часто он был не из Европы). После этого просмотра и внесения исправлений каждый раздел рекомендаций помещался на общедоступные страницы веб-сайта ESPEN на срок не менее одного месяца для того, чтобы любая заинтересованная сторона могла высказать свои комментарии или предложения. Комментарии, полученные от представителей нутриционной индустрии, рассматривались исходя из их научной ценности, так же, как и комментарии клиницистов и представителей академической науки. После этого рекомендации вновь просматривались и проверялись председателем разработавшей их рабочей группы, а затем они передавались в журнал Clinical Nutrition для редактирования. Для каждого раздела рекомендаций редакцией журнала в соответствии с обычными критериями были отобраны, по крайней мере, три рецензента. Окончательную проверку проводили председатели рабочих групп и авторы этого раздела, являвшиеся выпускающими редакторами всего проекта, в котором в настоящее время представлено более 300 рекомендаций, созданных на основе данных доказательной медицины, по 11 областям клинической практики (Таблица 2).

3. Методические рекомендации по клинической практике, выпущенные в Европе и в других регионах

Рекомендации по нутриционной поддержке публиковались также и в других регионах. Будет нелишним рассмотреть, какие имеются сходства и различия между ними и рекомендациями ESPEN. Американское общество парентерального и энтерального питания (ASPEN)

несколько раз выпускало методические рекоменда- ции,17-21 а также ряд документов, в которых были определены стандарты практики нутриционной поддержки,31-38 адресованные отдельным членам нутриционной группы (фармацевт, медицинская сестра, диетолог) или определенным популяциям пациентов. Наиболее близкими к РПК ESPEN являются методические рекомендации ASPEN,

опубликованные в 2002 г.21 Главным их отличием является то, что в них рассматривается и парентеральное, и энтеральное питание. Канадское общество клинического питания опубликовало результаты своей тщательно проведенной работы, посвященной нутриционной поддержке у пациентов отделений интенсивной терапии.39 Более узкая направленность предоставила активно взаимодействовавшим авторам возможность дополнять литературные данные новыми данными и выполнять систематические обзоры и мета-анализы, включающие данные, которые еще не были опубликованы.

3.1. Нутриционная терапия и нутриционная поддержка. Имеет ли значение терминология?

Цель создания РКП состояла в предоставлении рекомендаций, разработанных на основе качественно проведенных исследований. Термин «медицина, основанная на доказательствах» появился в Медицинской школе Университета Мак-Мастера в 1980-х годах,40 где его определяли как «добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения у конкретного больного».41 Несмотря на то что прошло уже более 20 лет, большинство рекомендаций в нутрициологии все еще основываются на данных низкокачественных исследований или на согласованных мнениях экспертов. Это было заметно и в методических рекомендациях ASPEN 1993 г., в которых лишь 16% рекомендаций можно рассматривать как основанные на данных качественных исследований (мета-анализ или несколько РКИ, или одно РКИ), 29% – на данных исследований удовлетворительного качества (уровень доказательности II или III), и 55% рекомендаций основывались только на мнениях экспертов.19 Как это ни печально, с тех пор мы мало продвинулись вперед и в настоящих РКП мы имеем такое же соотношение (Класс А, 15,8%; Класс В, 28,2%; Класс С, 56,0%). Однако не следует делать вывод о том, что эти методические рекомендации имеют низкое качество. Немалая часть

сложностей, отличающих нутриционные исследования от исследований фармакологических препаратов, связана с невозможностью проведения исследований по методологии золотого стандарта. Редко может быть оправданным с этической точки зрения проведение плацебо-контролируемого исследования, в котором группе пациентов будет отказано в проведении нутриционной поддержки. ПП применяется главным образом как «заместительное» лечение при невозможности использования энтерального пути. В методических рекомендациях ASPEN21 это кратко сформулировано следующим образом: «Необходимо четко обозначить главное отличие исследований, посвященных изучению эффективности лекарственного препарата или какой-либо методики, и исследований, посвященных

изучению обеспечения пациента нутриентами, необходимыми для сохранения здоровья и выживания. Отказ

от применения лекарственного препарата или инвазивной процедуры не приведет к развитию заболевания у здоровых людей, в то время как жизненно важные нутриенты должны получать как здоровые люди, так и больные».

При многих патологических состояниях (например, при продолжительной кишечной недостаточности) будет неприемлемым с точки зрения этики проведение рандомизации между группой, получающей питание, и группой, не получающей его.42 Контролируемые исследования должны всегда основываться на полной неизвестности в отношении того, является ли результат одного воздействия (или его отсутствия) лучшим или худшим по сравнению с результатом альтернативного воздействия. Несмотря на эти ограничения, в некоторых ситуациях эффекты ПП можно изучать структурированным образом с проведением рандомизации:

–когда планируемая продолжительность ПП настолько невелика, что отсутствие питания в контрольной группе будет приемлемым с точки зрения этики (например, в раннем послеоперационном периоде; это объясняет то, что одна треть наших рекомендаций класса А относится к этой области);

–когда пациенты одной из групп получают традиционное питание с добавлением одного или более специфического соединения (например, аминокислоты с разветвленной цепью, эмульсии n-3 жирных кислот и т. д.);

–когда исследователи проводят сравнение различных режимов питания (например, ПП на основе глюкозы или ПП на основе липидов, и т. д.) или различных путей проведения ПП (например, ПП и зондовое питание и т. д.) или различных периодов проведения ПП (например, раннего начала питания с отсроченным, постоянного проведения питания с периодическим и т. д.).

Даже в этих обстоятельствах может быть очень

трудным или невозможным построить слепые исследования таким образом, чтобы систематические ошибки были сведены к минимуму.

Утверждение44,45 о том, что ЭП и ПП, как способы

медицинского воздействия, следует называть «нутриционной терапией», а не «нутриционной поддержкой», ставит пред нами ряд интересных вопросов о правомерности такого определения и возможных последствиях его введения. Очевидно, что ПП является способом медицинского воздействия, который выходит за рамки «обычного лечения». Однако если считать его равным медикаментозной терапии, то это может привести к тому, что применение ПП должно быть ограничено теми состояниями, при которых может быть проведена его оценка в соответствии с фармакологическим золотым стандартом, а именно – с проведением рандомизированного контролируемого исследования (РКИ). Если делать чрезмерный акцент на том, что ПП является методом «медикаментозного

лечения», это может парадоксальным образом повлечь за собой то, что при состояниях, при которых эффек-

тивность ПП не может быть проверена посредством РКИ, его будут рассматривать лишь в качестве простой «поддерживающей» меры. Однако ПП может стать методом лечения, позволяющим сохранить жизнь при кишечной недостаточности. На самом деле, нутриционное воздействие имеет широкий спектр клинических показаний, что выводит его за узкие рамки опреде-

ления «метода лечения». В таблице 3 отражена двойственность в восприятии ПП и ее влияние на клиническую практику. Также из нее становится ясно, как часто элементы, представленные в обеих колонках (терапия и поддержка), существуют одновременно. Серьезные сложности имеются, по крайней мере, в трех сферах: научное подтверждение эффективности применения ПП; его финансирование; этическая сторона приостановки/прекращения проведения ПП.

Некоторые вопросы, связанные с научным подтверждением эффективности применения, уже были рассмотрены. Уже было сказано о том, что пациентов, имеющих недостаточность питания, и пациентов с кишечной недостаточностью, – тех, кому ПП, повидимому, принесет наибольшую пользу, – невозможно при рандомизации распределить в группу, которая не будет получать питание. Лишь пациенты, у которых показания к проведению ПП ограничены, могут быть распределены в контрольную группу,

однако положительное влияние лечебного воздействия при этом будет менее явным. В техническом обзоре по применению ПП при раке, проведенном на основе 26 РКИ (~1000 пациентов), было сделано заключение, что ПП было связано с увеличением общей частоты осложнений и частоты инфекционных осложнений.47 На основании результатов этого исследования специалисты Американской ассоциации гастроэнтерологии сделали официальное заявление о том, что проведение ПП онкологическим

пациентам оказывало отрицательное воздействие.48 Однако в это исследование не были включены пациенты, имеющие тяжелую недостаточность питания, и пациенты с гипофагией (снижение потребления пищи). В связи с этим ценность выводов о ПП в отношении этих пациентов снижается. В исследовании, посвященном периоперационному ПП, ко-

торое было проведено в госпитале Veteran Affairs,49 отмечались такие же сложности: из 459 пациентов, допущенных к рандомизации, 97 (17%) были исключены, так как ПП для них было необходимо, и распределять их в группу, не получающую питание, было бы неэтичным. В этом исследовании было показано, что проведение ПП в целом способствовало

увеличению частоты инфекционных осложнений. Однако в подгруппе, состоявшей из 50 пациентов, имевших тяжелую недостаточность питания, частота инфекционных осложнений была одинаковой при обоих режимах лечения, а частота неинфекционных осложнений в контрольной группе была в 8 раз выше, чем в группе, получавшей ПП (43% и 5% соответственно). Аналогичные результаты были получены в исследовании, проведенном в Маастрихте.50 Можно сделать вывод о том, что в контролируемых исследованиях, проведенных с участием пациентов, у которых недостаточность питания имела легкую степень, была показана связь ПП с осложнениями. При этом положительное влияние на состояние тех пациентов, которые наиболее нуждаются в ПП, становится незаметным из-за отсутствия выраженного положительного эффекта у большинства пациентов.

Висследовании, посвященном применению ПП в периоперационном периоде, участвовали только те

пациенты, у которых имелась потеря массы тела, что позволило получить более убедительные результаты. В нем было показано, что ПП способствовало снижению частоты осложнений и смертности.51

Отсутствие плацебо-контролируемых исследований и неопределенность, связанная с результатами исследований, в которых было показано отрицательное влияние ПП, обусловливают трудности в получении финансирования для исследований, посвященных изучению ПП и его клинического применения.

Внастоящее время в большинстве стран администрация здравоохранения требует четкой демонстрации эффективности лечения для обоснования расходов на него, что иногда является результатом того, что лечение считается неэффективным до тех пор, пока не подтверждено обратное!52 Если ПП рассматривается только лишь в качестве метода лечения, то и меди-

цинским сообществом и администрацией здраво­ охранения ожидается, что перед одобрением государственного финансирования его эффективность будет подтверждена в РКИ.

В настоящее время в большинстве культур признается право пациента принимать окончательное решение о согласии на проведение лечения или отказе от него. Этическая сторона усложняется, когда специалисту, который оказывает помощь, приходится решать, начинать или прекращать проведение лечения недееспособного пациента, однако большинство клиницистов готовы сокращать лечение пациенту, которого можно считать недееспособным.53 Этические вопросы, сопряженные с обеспечением базового/жизненно важного лечения могут, однако, требовать особого подхода, в соответствии с которым следует всегда уважать решения пациента по любому компоненту лечения, в том числе и по питанию. Это противо­речие отражает различия между двумя основными походами, которые в настоящее время преобладают в медицине: с одной стороны медицина, основанная на доказательствах, которая вытекает из позитивистской биомедицинской концепции, ориентированной на болезнь

идоктора, рассматривающей лечение с когнитивнорациональной точки зрения; с другой стороны – холистическая медицина, ориентированная на пациента

ирассматривающая его в целом, в центре внимания которой находятся гуманистические и биопсихологические аспекты, и этические ценности «идеального врача» в объединении с индивидуальными взглядами

исистемой убеждений пациента.

Что касается парентерального питания, малое количество рекомендаций Класса А отражает малочисленность исследований уровня I. Это может наводить на мысль, что ПП было введено в практику путем, который бы мы расценили как субоптимальный при сравнении с другими терапевтическими воздействиями. Однако рассматривать ПП в соответствии с правилами анализа, разработанного для лекарственных препаратов, нецелесообразно. Как можно видеть,

такими методами нельзя убедительно доказать эффективность ПП. Мы никогда не сможем обосновать отказ от применения этого вида воздействия у пациента, которого невозможно кормить другим способом. Чтобы избежать обвинений в том, что ПП является низкокачественным методом лечения, мы должны там, где это возможно, проводить рандомизированные исследования и активно искать другие пути для подтверждения эффективности его применения в таких условиях, когда рандомизация невозможна.

Van Way54 предположил, что в этих случаях лучшим способом для выяснения вопроса о том, следует применять терапевтическое воздействие или нет, является сопоставление благоприятных эффектов и возможного риска. Имея это ввиду, специалисты Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям предложили пробную классификацию, которая помогает клиницисту принимать частично объективные решения в пользу применения воздействия или против него в тех случаях, когда данных недостаточно (Таблица 4).55 Комиссия по

изучению этических проблем медицинских, биомедицинских исследований и исследований поведения пришла к аналогичным выводам еще в 1983 году.56 ПП будет и дальше занимать промежуточное положение между высокотехнологичным медицинским лечением и средством обеспечения пациента с кишечной недостаточностью жизненно необходимым питанием. Наши решения будут более адекватными, если мы будем помнить слова Сэкетта – одного из отцов доказательной медицины, – который призывал к объединению «индивидуального клинического опыта и наилучших клинических данных, полученных в систематических исследованиях».41

3.2. Будущее

Научно обоснованные методические рекомендации разрабатываются для того, чтобы определенным образом улучшить практику здравоохранения, поэтому их