Методические разработки / 6 семестр / 28. Лейкозы

Методическая разработка

практического занятия для студентов

3 курса всех факультетов

(кафедра патологической физиологии)

Раздел курса: Патофизиология системы крови

Тема занятия: Лейкозы

Контрольные вопросы:

1. Лейкозы: определение понятия, этиология, патогенез, классификация.

2. Доказательства опухолевой природы лейкоза.

3. Острые лейкозы: миелоидные и лимфобластные. Особенности периферической крови.

4. Хронические лейкозы: хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз. Особенности периферической крови.

5. Лейкемоидные реакции миелоидного типа, лимфоидного типа.

6. Отличия лейкозов от лейкемоидных реакций.

Теоретическая часть

Лейкозы - это системные злокачественные заболевания крови гиперпластического типа неясной этиологии, характеризующиеся метапластическим разрастанием незрелой кроветворной ткани с продукцией патологически анаплазированных клеточных элементов, соответствующих виду лейкоза.

Опухолевая теория происхождения лейкозов поддерживается большинством современных авторов. Для подтверждения данной концепции можно привести следующие доводы:

1) безудержная пролиферация кроветворной ткани с патологией клеточного деления, клеточным полиморфизмом и химической анаплазией

2) наличие опухолевидных разрастаний в средостении, глазнице, по ходу паравертебральной клетчатки

3) сочетание лейкоза с другими злокачественными новообразованиями

4) характер метаболизма лейкемической ткани, идентичный опухолевому (снижение анаэробного гликолиза, нарушение нуклеопротеидного обмена)

5) экспериментальное воспроизведение лейкозов канцерогенными веществами

Признаки лейкозного процесса

1. Гиперплазия обычно одного ростка кроветворения, реже двух, и

очень редко трех ростков.

2. Гиперплазируют анаплазированные клетки, то есть не обычного

развития, с метахромазией ядра и цитоплазмы, с гиперсегментацией

ядер, с большим количеством ядрышек в ядре, вакуолизацией.

3. Метаплазия, превращение оставшейся кроветворной ткани в

развивающийся гиперплазированный росток

4. Клональная природа лейкоза, так как все лейкозные клетки

являются потомками одной первоначально мутировавшей лейкозной

клетки. Но лейкозные клетки быстро разносятся по организму, образуя

лейкемические инфильтраты, очаги кроветворения в различных органах

5. Вторичные осложнения:

а) геморрагический диатез из-за подавления тромбоцитарного

ростка;

б) анемия из-за лейкемии;

в) появление язвенно-некротических процессов;

г) сепсис из-за снижения антимикробной защиты

Лейкозы полиэтиологичны. Развитие лейкозов может быть обусловлено воздействием химических, физических, биологических канцерогенов.

Стадии патогенеза лейкозов:

I стадия - инициация (опухолевая трансформация). Под влиянием канцерогенов в стволовой или коммитированной гемопоэтической клетке костного мозга возникают мутации. Гемопоэтическая стволовая клетка становится стволовой лейкозной клеткой.

II стадия - промоция (моноклоновая стадия лейкоза). Формируется моноклон атипичных опухолевых лейкозных бластов.

III стадия - прогрессия (поликлоновая стадия лейкоза). Последующие многократные мутации способствуют все большей дестабилизации генома трансформированных клеток моноклона. Возникновение более агрессивных субклонов.

Лейкозы делятся на острые и хронические. Это не временная, а цитоморфологическая характеристика. При остром лейкозе выражена анаплазия молодых форм, нет переходных и мало зрелых клеток. При хроническом - постепенное созревание от самых молодых до зрелых, есть все переходные формы и течение более благоприятно. Острые лейкозы не переходят в хронические, а хронические могут обостряться по типу бластных кризов.

По количеству клеток лейкозы делятся на 4 вида:

- лейкемические лейкозы - свыше 50 000 в 1 мкл;

- сублейкемические - от 50 до 20 тысяч;

- алейкемические - от 20 до 4 тысяч;

- лейкопенические - менее 4 000 в 1 мкл.

Различные формы лейкозов отличаются своеобразием морфологических проявлений, однако им свойственны общие черты. Все формы лейкозов характеризуются системными опухолевыми разрастаниями, исходящими из кроветворных клеток в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, печени, желудочно-кишечном тракте. В таких случаях наблюдается набухание десен, увеличение миндалин, групповых фолликулов тонкой и толстой кишки, участков диффузного утолщения стенки желудка и кишечника. Лейкозному процессу закономерно сопутствуют признаки об-щего малокровия, геморрагия, дистрофические и язвенно-некротические изменения, осложнения инфекционной природы. При острых лейкозах часто выявляется поражение центральной нервной системы - нейролейкоз - в виде инфильтрации мозговых оболочек и вещества головного и спинного мозга, черепно-мозговых нервов.

Острый миелобластный лейкоз чаще характеризуется выраженной лейкозной инфильтрацией костного мозга и других органов. Клинически острый миелобластный лейкоз проявляется значительной интоксикацией, высокой температурой и тяжелым состоянием больных.

Особенности острого миелобластного лейкоза:

1) лейкоз встречается чаще в молодом возрасте;

2) в алейкемической или лейкопенической форме;

3) в основном в крови присутствуют миелобласты и очень немного незрелых сегментоядерных нейтрофилов, нет переходных форм;

4) есть лейкемический провал;

5) гистохимически - повышение количества липидов - высокая миелопероксидазная активность;

6) отсутствует эозинофильно-базофильная ассоциация;

7) выражена нормохромная, гипорегенераторная, нормобластическая анемия и тромбоцитопения;

Хронический миелолейкоз встречается чаще других форм лейкозов. В основе его лежит миелоидная гиперплазия костного мозга за счет незрелых гранулоцитов. Наблюдается увеличение селезенки и печени. При бластном кризе хронического миелолейкоза лейкозные инфильтраты носят распространенный характер и состоят, в основном, из бластных клеток. Характерны множественные геморрагии.

Особенности хронического миелолейкоза:

1) чаще встречается в пожилом возрасте;

2) в сублейкемической и лейкемической форме;

3) в лейкоцитарной формуле имеются все переходные формы;

4) нет лейкемического провала;

5) увеличение липидов;

6) выраженная эозинофильно-базофильная ассоциация;

7) анемия и тромбоцитопения не выражены, хотя есть угнетение ростков костного мозга;

8) выраженные лейкемические инфильтраты в селезенке

В большинстве случаев присутствует Филадельфийская хромосома.

Острый лимфобластный лейкоз характеризуется умеренно прогрессирующим течением, относительной сохранностью резервов нормального кроветворения, удовлетворительным самочувствием больных, массивным поражением всех групп лимфатических узлов, селезенки, вилочковой железы.

Особенности острого лимфобластного лейкоза:

1) чаще встречается у детей;

2) чаще в алейкемической и лейкопенической форме;

3) в крови в основном лимфобласты;

4) выраженная анемия и тромбоцитопения;

5) гистохимически в бластных клетках выявляется положительная Шик-реакция.

Хронический лимфолейкоз сопровождается генерализованным увеличением размеров периферических и висцеральных лимфоузлов до 3-5 см в диаметре. Может быть увеличение миндалин. Изменения сердечно-сосудистой системы (как и при миелолейкозе) обусловлены дистрофией миокарда. Часто развиваются лимфоидные инфильтраты легких интерстициального характера. Часты поражения желудочно-кишечного тракта в связи с развитием специфических инфильтратов в слизистой и подслизистой оболочке и из-за нарушения трофики кишечника вследствие сдавления вен портальной системы увеличенными лимфоузлами. В почках возникают дистрофические изменения, проявляющиеся альбуминурией и цилиндрурией.

Особенности хронического лимфолейкоза:

1) чаще встречается в пожилом возрасте;

2) в лейкемической, сублейкемической форме.

3) в крови содержатся зрелые лимфоциты и мало лимфобластов;

4) анемия и тромбоцитопения не характерны;

5) наличие клеток Боткина-Гумпрехта - разрушенные, анаплазированные лимфоциты, при изготовлении мазка крови они выглядят, как клетки-кляксы;

6) генерализованная гиперплазия лимфатических узлов.

Лейкемоидные реакции

Лейкемоидные реакции представляют собой изменения в крови и органах кроветворения, напоминающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы, но всегда имеющие реактивный характер и не трансформирующиеся в ту опухоль, на которую они похожи.

Реакция миелоидного типа.

Промиелоцитарные лейкемоидные реакции. При выходе из иммунного агранулоцитоза в пунктате костного мозга обнаруживается огромное число промиелоцитов с обильной зернистостью. Подобную картину можно спутать с острым промиелоцитарным лейкозом, для которого характерны резкое угнетение тромбоцитарного ростка, выраженный геморрагический синдром и атипичность промиелоцитов. В данном случае все эти признаки отсутствуют.

Нейтрофильные реакции.

При септических состояниях, сопровождающихся такой лейкемоидной реакцией, всегда бывают явные признаки инфекции (повышение температуры, повышение СОЭ и т. п.). Своеобразная картина наблюдается при сочетании острой кровопотери и токсикоинфекции, которая сама по себе вызывает нейтрофильный лейкоцитоз (обычно умеренный) с резчайшим палочкоядерным сдвигом, но без миелоцитов. В костном мозге при этом отмечается резкое увеличение процента промиелоцитов и миелоцитов, а соотношение лейко/эритробластов может достигать 20:1.

Лейкемоидные реакции моноцитарного типа.

Реактивный моноцитоз наблюдается при туберкулезе, саркомах, ревматизме, наследственных нейтропениях, хроническом пиелонефрите. При всех этих заболеваниях картина основного процесса бывает обычно достаточно ярко выражена. В сомнительных случаях необходимо делать трепанобиопсию костного мозга.

Лейкемоидные реакции лимфоидного типа.

Картина крови, напоминающая хронический лимфолейкоз, наблюдается при инфекционном лимфоцитозе.

Непродолжительное увеличение числа лимфоцитов в крови часто наблюдается на фоне вирусных инфекций и после них.

Инфекционной мононуклеоз, представляет собой вирусное заболевание, характеризующееся выраженной бласттрансформацией лимфоцитов, появлением этих своеобразных клеток в периферической крови, реактивным лимфаденитом, увеличением лимфатических узлов и селезенки. Встречается не только в подростковом возрасте, но часто и в первые 10 лет жизни, редко у лиц старше 30 лет, у которых он протекает более тяжело.

Клиническая картина необычно разнообразна – от едва заметного нарушения самочувствия в связи с легким ринитом до тяжелого с многодневной фебрильной температурой инфекционного статуса.

В большинстве случаев увеличение лимфатических узлов сопровождается их болезненностью. Помимо шейных могут увеличиваться затылочные, подмышечные и реже лимфоузлы средостения, брюшной полости, паховые. Болезненность лимфоузлов часто неравномерна. Симметричность их увеличения необязательна. Строение узла сохранено, их фолликулы имеют четкие границы.

Большие эозинофилии крови.

Состояния, при которых процент эозинофилов в периферической крови выше 15, особенно при повышении общего числа лейкоцитов, были названы «большие эозинофилии крови».

Патогенез эозинофильных реакций.

Эозинофилы выполняют защитную для организма роль в течении аллергических реакций в связи с высвобождением из них гранул простагландина Е, обладающего антигистаминной активностью. Установлено, что эозинофилы принимают участие в иммунологических реакциях, сопровождающихся дегрануляцией базофилов и тучных клеток, содержащих гистамин. Это является фактором, способствующим высвобождению антигистаминной субстанции из эозинофильных гранул.

Эозинофилам также присуща способность к прямому разрушающему эффекту по отношению к некоторым паразитам.

Эозинофилы обладают положительным хемотаксисом и способностью к фагоцитозу по отношению к комплексу антиген-антитело. Высвобождение тканевого гистамина во время воспаления, по-видимому, может быть ответственно за повышение костномозговой продукции эозинофилов и за их элиминацию в кровь.

Этиология.

Самое большое место среди состояний, вызывающих гиперэозинофилии, занимают паразитозы, в частности те их формы или стадии, при которых паразит или личинки находятся в тесном соприкосновении с тканями организма больного. В миграционной стадии аскаридоза, когда личинки аскарид тесно соприкасаются с тканями организма больного (миграция происходит через легочную ткань), часто наблюдается развитие высокого эозинофильного лейкоцитоза. Гиперэозинофилии крови наблюдаются иногда при описторхозе, трихинеллезе, фасциолезе, при лямблиозе (особенно в начальной стадии заражения), а также при смешанных и особенно множественных паразитозах.

Отличия лейкозов от лейкемоидных реакций

Признак	Лейкоз	Лейкемоидная реакция
Причинный фактор	Неизвестен	Часто известен (сепсис, дизентерия, скарлатина, дифтерия, гнойная инфекция, крупозная пневмония, метастазы рака в костный мозг, некоторые стадии лучевой болезни и др.).
Антибактериальная терапия	Не дает эффекта	Дает эффект
Характер изменений	Необратимый	Временный, обратимый
Трансформация в опухоль	Трансформируется	Не трансформируется
Изменения в костном мозге	Бластная метаплазия со-ответствующего ростка	Реактивная гиперплазия лейкопоэтической ткани
Изменения красного и тромбоцитарного ростка	Есть	Нет
Метастазирование клеток	Есть (лейкемические инфильтраты)	Нет

Темы рефератов.

1. Принципы лечения острых лейкозов.

2. Изменение состояния слизистой полости рта при лейкозах.

3. Роль химических факторов в возникновении лейкозов.

Основная литература

п/№	Наименование	Автор (ы)	Год, место издания
1	2	3	4
1.	Патофизиология: учебник: В 2-х т изд., перераб. и доп.	В.В.Новицкий	ГЭОТАР-Медиа, 2010.
2.	«Патология». Курс лекций. В 2-х томах	М.А. Пальцев.	Медицина, 2007.
3	«Лекции по клинической патологии». 464 с	Д.Н. Маянский	ГЭОТАР-Медиа, 2007.
4	Атлас по патофизиологии. 2-е изд., доп. и перераб. 256 с.	В.А. Войнов	МИА, 2007 г.
5.	«Патофизиология» в 2-х томах.	П.Ф. Литвицкий	Москва, 2002.
6	«Патофизиология»	В.А Черешнев, Б.Г. Юшков.	Москва, 2001.
7.	Тестовые задания по патофизиологии.	Г.В. Порядин, Ж.М.Салмаси.	Москва, 2000.
8.	Руководство к практическим занятиям по патологической физиологии: учебное пособие /	Н. И. Лосева	Москва, 1985
9	Основные понятия общей патофизиологии.	А.В. Ефремов, Г.В. Порядин	Москва, 2000.

Дополнительная литература

п/№	Наименование	Автор (ы)	Год, место издания
1	2	3	4
1	Экспериментальные модели в патологии (гриф УМО).	Черешнев В.А., Самоделкин Е.И., Гаврилова Т.В., Шилов Ю.И., Черешнева М.В.	2014.