Методички / 6 семестр / Раздел 07. Частная патология ДС / 02. Частная патология ДС - Плевриты

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра пропедевтики внутренних болезней № 1

Методическая разработка для студентов

3 курса лечебного факультета по дисциплине

«Пропедевтика внутренних болезней»

Симптоматология

плевритов

1.Тема занятия: симптоматология плевритов.

2.Значение изучения данной темы для последующего обучения в вузе и будущей практической деятельности (мотивация): Большинство заболеваний плевры, в том числе и плевриты, являются вторичными, обычно плевриты возникают как реакция плевральных листков на патологические изменения в соседних органах, прежде всего, в легких. Несмотря на вторичность, плевриты отличаются своеобразием клинических проявлений, нередко определяют особенности течения и тяжесть основного заболевания и в ряде случаев требуют принятия специальных лечебных мер. Это оправдывает отдельное рассмотрение плевритов среди других заболеваний органов дыхания.

3.Цель практического занятия: изучить этиологию, патогенез и основные симптомы плевритов, методы их диагностики.

Студент должен знать: определение и классификацию плевритов, причины накопления жидкости в плевральной полости, клинические симптомы сухого и экссудативного плевритов, механизмы их развития, и синдромы, инструментальную и лабораторную диагностику плевритов, показания и технику выполнения плевральной пункции, осложнения плевральной пункции, исследование плевральной жидкости, основные принципы лечения плевритов.

Студент должен уметь: определить симптомы гидроторакса; составить план дополнительного обследования больного; выполнить плевральную пункцию; оценить результаты лабораторного исследования плевральной жидкости.

4.Самоподготовка к занятию

Цель самоподготовки: повторение пройденного материала по методике обследования пульмонологического больного, изучение тематических вопросов.

Студент должен знать анатомию и физиологию системы органов дыхания, функцию внешнего дыхания в норме и патологии, определение, классификацию, патофизиологию развития гидроторакса, методы диагностики плевритов, принципы лечения.

Студент должен уметь собрать анамнез у больного с патологией органов дыхания, провести осмотр, пальпацию, перкуссию грудной клетки, аускультацию легких, диагностировать гидроторакс.

Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: анатомические особенности плевральной полости; функция плевры; особенности воспалительных реакций.

Анатомические особенности плевральной полости.

Серозная оболочка легкого называется плеврой (pleura). Она состоит из двух листков: висцерального (pleura visceralis), и париетального (пристеночная плевра, pleura parietalis).

Плевра висцеральная или легочная, pleura pulmonalis, покрывает само легкое и настолько плотно срастается с веществом легкого, что не может быть снята без нарушения целости ткани; она заходит в борозды легкого и, таким образом, отделяет доли легкого друг от друга. На острых краях легких встречаются ворсинкообразные выпячивания плевры. Охватывая легкое со всех сторон, легочная плевра у корня легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. Пристеночная плевра, pleura parietalis, представляет собой наружный листок серозного мешка легких. Своей наружной поверхностью пристеночная плевра срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена непосредственно к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием и, будучи смочена небольшим количеством серозной жидкости, представляется блестящей, благодаря чему уменьшается трение между двумя плевральными листками, висцеральным и париетальным, во время дыхательных движений. Плевра играет важнейшую роль в процессах транссудации (выведения) и

резорбции (всасывания), нормальные соотношения между которыми резко нарушаются при болезненных процессах органов грудной полости.

При макроскопической однородности и аналогичной гистологической структуре париетальная и висцеральная плевры выполняют различную функцию, что связано, очевидно, с их различным эмбриологическим происхождением. Висцеральная плевра обильно кровоснабжается, кровеносные сосуды резко преобладают над лимфатическими. Париетальная плевра имеет в своем диафрагмальном отделе специфические аппараты всасывания, и лимфатические сосуды преобладают над кровеносными. Париетальный листок плевры имеет нервные окончания.

Механизмы образования плевральной жидкости и ее функция.

Щелевидное пространство между прилегающими друг к другу париетальным и висцеральным листками носит название плевральной полости, cavitas pleuralis. У здорового человека плевральная полость макроскопически невидима. В состоянии покоя она содержит 1-2 мл жидкости, которая капиллярным слоем разделяет соприкасающиеся поверхности плевральных листков. Благодаря этой жидкости происходит «сцепление» двух поверхностей, находящихся под действием противоположных сил: инспираторного растяжения грудной клетки и эластической тяги легочной ткани. Наличие этих двух противоположных сил: с одной стороны эластического сопротивления легочной ткани, с другой – растяжения стенки грудной клетки, создает отрицательное давление в полости плевры, обеспечивающего синергичное движение париетального и висцерального листков во время вдоха и выдоха. При вскрытии грудной клетки полость плевры искусственно увеличивается, так как легкие спадаются благодаря уравновешиванию действия атмосферного давления, как на наружную поверхность, так и изнутри, со стороны бронхов.

Патогенез гидроторакса и плевритов.

В нормальных условиях образование плевральной жидкости и функция резорбции осуществляются париетальным листком плевры. Ее кровеносные сосуды принимают участие в образовании плевральной жидкости, а лимфатические вместе с диафрагмальными порами – в резорбции. В условиях воспалительного поражения висцеральный листок может также принимать участие в образовании патологического плеврального выпота, что приводит к нарушению баланса между образованием и резорбцией жидкости и формированию гидроторакса.

Патофизиологические причины формирования гидроторакса:

-Нарушение сосудистой проницаемости,

-Нарушение всасывания жидкости,

-Участие воспалительных белков и пептидов (цитокинов) в повышении миграции клеток крови из сосудистого русла и жидкости,

-Пропотевание жидкой части крови при нарушении онкотического давления и других системных нарушениях.

Синдром скопления жидкости в плевральной полости (гидроторакс)

Синдром скопления жидкости в плевральной полости (гидроторакс) наблюдается при транссудате (скоплении невоспалительной жидкости, например, при сердечной недостаточности), при экссудативном плеврите (воспаление плевры), гнойном плеврите (эмпиеме плевры), который характеризуется наличием в плевральной полости гнойного экссудата (пиоторакс).

При развитии плеврита могут быть боли в грудной клетке на стороне поражения, повышение общей температуры тела до 40о С, слабость, одышка различной степени

выраженности. Описанные симптомы чаще появляются в тех случаях, когда экссудативному плевриту предшествовал фибринозный. Если этого не было, то у больного постепенно появляется чувство тяжести, переполнения "больной" половины грудной клетки.

Большинство больных принимают вынужденное положение (преимущественно на "больном" боку), ограничивающее смещение средостения.

При осмотре отмечается асимметрия грудной клетки за счет увеличения "больной" половины, ограничение дыхательных экскурсий (отставание "больной" половины в акте дыхания), возможны сглаженность и выбухание межреберных промежутков на стороне поражения.

Кожа в нижних отделах грудной клетки бывает отечной и ее складка на стороне поражения оказывается более толстой, чем на «здоровой» (симптом Витриха).

Перкуторные границы сердца и средостения смещаются в сторону, противоположную "больной" стороне. Пальпаторно на стороне поражения, над нижними отделами, определяется ослабление или отсутствие (в зависимости от количества жидкости в полости плевры) голосового дрожания. При перкуссии – притупление перкуторного звука, или тупость. Верхняя граница притупления перкуторного звука имеет дугообразную верхнюю границу, максимально возвышающуюся по задней подмышечной линии (линия Соколова-Эллиса-Дамуазо). Это объясняется тем, что перкуторная граница идет по уровню, на котором слой жидкости имеет толщину, достаточную для того, чтобы уловить притупление перкуторного звука. Поскольку в плевральной полости давление отрицательное, то жидкость стремиться к максимальному распространению вдоль плевральных листков и движется вверх против гидростатических сил. Поэтому толщина слоя плевральной жидкости оказывается наибольшей в заднелатеральном отделе плевральной полости, где определяется высшая точка притупления. Спереди и сзади от нее слой жидкости постепенно истончается, в результате чего точки, на уровне которых удается уловить укорочение перкуторного звука, располагаются все ниже. Нижние границы легких смещены кверху ("истинное" смещение).

Рис. Перкуторные границы зон тупости при гидротораксе. 1. Зона экссудата. 2. Линия Соколова-Эллиса-Дамуазо. 3. Треугольник Гарленда. 4. Треугольник Раухфусса-Грокко.

Описанные ранее тонкие перкуторные феномены (треугольник Гарланда – притупление с тимпаническим оттенком на стороне поражения выше и медиальнее тупости, обусловленной скопившейся жидкостью; Кораньи-Раухфуса-Грокко – притупление на стороне, противоположной поражению, ограниченное продолжением линии Соколова, Эллиса-Дамуазо и диафрагмой, определяемой как продолжение нижнего края легкого) в настоящее время потеряли практическое значение.

Считают, что свободный плевральный экссудат может быть определен перкуторно, если его объем превышает 300 – 500 мл, а повышение уровня на одно ребро примерно соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл. При осумкованных плевритах границы выпота могут быть атипичными.

Дыхательные шумы над зоной притупления обычно ослаблены, в случаях большого выпота дыхание над ним не определяется вовсе.

Рентгенологическое исследование, как правило, делает диагноз вполне достоверным, хотя выпот менее 300 - 400 мл может не выявляться и этим методом.

Важнейшим диагностическим методом является плевральная пункция, которая должна осуществляться у всех больных с подозрением на выпот. Она позволяет окончательно подтвердить наличие экссудата и получить материал для исследования, имеющего большое диагностическое значение. Пункцию осуществляют в VII – VIII межреберье по задней подмышечной линии.

После извлечения пунктата оценивают его общее количество, цвет, консистенцию и т.д., а затем подвергают тщательному лабораторному исследованию.

Для воспалительного экссудата считаются характерными относительная плотность выше 1018, и содержание белка более 3%, тогда как относительная плотность менее 1015 и содержание белка менее 2% свидетельствует о транссудации. К сожалению, в значительной части случаев эти показатели попадают в неопределенный интервал (относительная плотность от 1015 до 1018 и белок от 2 до 3%).

Определенное значение в заключении о характере плевральной жидкости имеет проба Ривальта (капля пунктата, опущенная в слабый раствор уксусной кислоты, при воспалительном характере выпота дает "облачко" помутнения вследствие выпадения в осадок серомуцина.

Синдром скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс)

Синдром скопления воздуха в полости плевры встречается либо при сообщении бронхов с плевральной полостью (при разрыве абсцесса или туберкулезной каверны расположенных субплеврально), либо при искусственном пневмотораксе (введение воздуха в плевральную полость с лечебной целью при больших кавернах легких), либо при травме грудной клетки – травматический пневмоторакс, который является результатом открытого или закрытого повреждения грудной клетки, часто сопровождается переломом ребер, острые края которых и являются непосредственной причиной ранения легкого.

Клинические симптомы пневмоторакса следующие: боли в грудной клетке, резкая одышка, тахикардия, тахипноэ.

При осмотре отмечается асимметрия грудной клетки за счет увеличения "больной" ее половины (в которой произошло накопление воздуха), отставание больной половины в акте дыхания (т.е. наблюдается неравномерность участия обеих половин в акте дыхания).

Голосовое дрожание, определяемое при пальпации над областью скопления воздуха, резко ослаблено или отсутствует, что зависит от количества воздуха в плевральной полости (воздух плохой проводник звуковых волн). При перкуссии

определяется тимпанический звук, а при большом количестве воздуха в плевральной полости может появляться металлический оттенок тимпанического звука. Границы легких не определяются. При аускультации дыхание и бронхофония над "больной" половиной резко ослаблены или не проводятся на поверхность грудной клетки. Следует отметить, что физические симптомы становятся вполне отчетливыми лишь при спадении легкого на 40% и более.

Рентгенологическая картина выраженного пневмоторакса достаточно характерна. При рентгеноскопии и, особенно, на рентгенограмме на пораженной стороне обнаруживают спадение легкого, отграниченного от плевральной полости висцеральной плеврой. На фоне спавшегося легкого прозрачность фона понижена, а легочный рисунок усилен. Наоборот, вне легкого прозрачность фона повышена, а сосудистый рисунок отсутствует.

Плевриты

Плеврит – это увеличение плевральной жидкости или отложение фибрина вследствие воспаления плевры.

Причины накопления жидкости в плевральной полости – нарушение сосудистой проницаемости, нарушение всасывания жидкости, нарушение онкотического давления плазмы крови. Выпадающий из экссудата фибрин приводит к образованию на плевре его наложений. Такой плеврит называется фибринозным или сухим.

Классификация плевритов

По этиологии:

1.Туберкулезный плеврит

2.Парапневмонический плеврит

3.Бактериальный плеврит (стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка, энтерококк и др.)

4.Канцероматоз плевры

5.Травматический плеврит

6.Идиопатический плеврит

По характеру выпота:

Экссудат

-серозный,

-серозно-фибринозный,

-фибринозный,

-гнойный (эмпиема плевры),

-геморрагический плевриты (травма грудной клетки, канцероматоз, туберкулез плевры),

-хилезный,

-эозинофильный,

-лимфоцитарный.

Транссудат (сердечная недостаточность, нефротический синдром, гипотиреоз, ХПН, ОПН).

По локализации выпота:

-Диффузный

-Осумкованный – верхушечный, пристеночный (паракостальный), костодиафрагмальный, диафрагмальный, междолевой.

Клинические симптомы

Сухой плеврит:

-Боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашле, в положении на больном боку.

-Сухой кашель, недомогание, субфебрильная температура.

-Отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания.

-Ограничение подвижности легочного края с больной стороны.

-Шум трения плевры в месте воспаления.

Экссудативный плеврит:

-Лихорадка

-Боль или тяжесть в боку

-Одышка

-Асимметрия грудной клетки за счет больной стороны, отставание в акте дыхания

-Голосовое дрожание в области скопления жидкости не проводится

-Перкуторный звук над областью скопления жидкости тупой

-Отсутствует подвижность нижнего легочного края на стороне поражения

-При аускультации дыхание в области скопления жидкости не проводится или резко ослаблено, выше скопления жидкости – бронхиальное (компрессионный ателектаз)

-Увеличение ЧСС

-Снижение АД

Плевральная пункция.

Показания: - диагностическая; - лечебная: 1) плановая, 2) по жизненным

показаниям (экстренная).

Техника выполнения плевральной пункции:

Положение больного – больной сидит на стуле, лицом к спинке его, со скрещенными на груди руками.

Выбор места прокола – пункцию проводят по задней подмышечной линии в зоне максимальной тупости, обычно VII – VIII межреберье по верхнему краю нижележащего ребра или другой точке, указанной при рентгенологическом исследовании;

Кожу в месте предполагаемого прокола обработка кожи раствором спирта и йода. Выполняют местную анестезию, используя 2-5 мл шприц с раствором новокаина

2%.

Прокол проводится шприцем емкостью 10-20 мл; для извлечения больших количеств жидкости используют электроотсос.

С диагностической целью берут на исследование 50-150 мл жидкости, с лечебной целью удаляют – 800-1200 мл жидкости;

Возможные осложнения плевральной пункции:

- Пневмоторакс, - Гемоторакс, - Коллапс, - Острая дыхательная недостаточность. Исследование плевральной жидкости:

Общий анализ – макроскопическое, микроскопическое исследование; Бактериологическое исследование; Цитологическое исследование; Иммунологическое исследование.

Дифференциальная диагностика экссудата и транссудата:

Другие методы обследования больного с плевритом

Рентгенография грудной клетки

-Гомогенное затемнение в области скопления экссудата

-Смещение органов средостения в здоровую сторону

-Ограничение подвижности легочного края на стороне поражения УЗИ грудной клетки: определение сепарации листков плевры. КТ грудной клетки.

МРТ грудной клетки.

Принципы плановой терапии и неотложной помощи

-Постельный режим

-Кислородотерапия

-Этиотропное лечение

-Противовоспалительные препараты

-Плевральные пункции (лечебные)

Показание для неотложной плевральной пункции: скопление жидкости до уровня переднего отрезка II ребра, признаки выраженной острой дыхательной недостаточности.

УИРС (задание для самостоятельной работы в альбомах):

1.Обозначить главные (основные) клинические признаки (жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) в верификации синдромов: а) фибринозный плеврит б) экссудативный плеврит.

2.Указать нормативные значения основных показателей общего анализа плевральной жидкости.

Обучающие ситуационные задачи:

Задача 1. У больного массивные спайки (шварты) после перенесённого правостороннего экссудативного плеврита.

А) Дайте оценку перкуторному звуку при выстукивании правой половины грудной

клетки

Б) Охарактеризуйте подвижность нижнего лёгочного края с этой стороны

Задача 2. У больного установлен правосторонний экссудативный плеврит. А) Охарактеризуйте перкуторный звук на здоровой и больной стороне.

Б) Объясните механизм его возникновения.

Задача 3. В правой плевральной полости содержится экссудат.

А) Оцените характер дыхательных шумов в области выпота, выше его и на здоровой стороне.

Б) Укажите механизм выявленных изменений.

Задача 4. У больного воспаления плевральных листков слева (сухой плеврит). А) Опишите данные аускультации.

Б) Укажите механизм возникновения дополнительных дыхательных шумов и их отличительные признаки.