Методички / 6 семестр / Раздел 07. Частная патология ДС / 03. Частная патология ДС - ХОБЛ

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра пропедевтики внутренних болезней № 1

Методическая разработка для студентов

3 курса лечебного факультета по дисциплине

«Пропедевтика внутренних болезней»

Симптоматология

бронхообструктивных заболеваний, эмфиземы легких

1.Тема занятия. Симптоматология бронхообструктивных заболеваний (бронхиальной астмы, ХОБЛ), эмфиземы легких.

2.Значение изучения данной темы для последующего обучения в вузе и дальнейшей практической деятельности. Нарушение проходимости дыхательных путей является частым проявлением различных заболеваний органов дыхания и сердечнососудистой системы. Среди таких болезней лидерами по распространенности являются бронхиальная астмы, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктатическая болезнь, первичная эмфизема легких, бронхогенный рак, стриктуры бронхов, инородные тела бронхов, болезни, сопровождающиеся увеличением бронхопульмональных лимфоузлов (саркоидоз и др.), многие аномалии развития легких. Бронхиальная астма – одно из наиболее распространенных заболеваний в пульмонологии, часто нарушающее трудоспособность больных и являющееся причиной их инвалидизации. Своевременное и правильное лечение бронхообструктивных заболеваний может помочь контролировать симптомы, предупреждать обострения и позволяет сохранить трудоспособность пациентов.

3.Цель практического занятия: изучить основные клинические проявления бронхиальной астмы, отличительные особенности этих симптомов от других бронхообструктивных заболеваний.

Студент должен знать: определение бронхиальной астмы; классификацию бронхиальной астмы, ХОБЛ; определение, механизмы формирования и характерные признаки эмфиземы легких.

Студент должен уметь: - собрать анамнез у больного бронхообструктивным заболеванием; - провести осмотр больного, пальпацию и перкуссию грудной клетки, аускультацию легких; - интерпретировать данные дополнительных методов обследования;

-пользоваться индивидуальным ингалятором, пикфлоуметром.

4.Самоподготовка к занятию.

Цель самоподготовки: повторение пройденного материала по методике обследования пульмонологического больного и теоретическим аспектам темы.

Студент должен знать анатомию и физиологию системы органов дыхания, функцию внешнего дыхания в норме и патологии.

Студент должен уметь собрать анамнез у больного с патологией органов дыхания, провести осмотр, пальпацию, перкуссию грудной клетки, аускультацию легких.

Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: строение и функция системы органов дыхания, физиология внешнего и тканевого дыхания; строение и функции эпителия бронхов, особенности строения бронхов различных калибров; особенности различных видов воспалительных реакций.

1. Бронхообструктивный синдром

Механизмы формирования бронхиальной обструкции:

–Бронхоспазм (спазм гладкой мускулатуры бронхов)

–Отек слизистой оболочки бронхов

–Скопление слизистых пробок

–Склероз стенки бронха

–Бронхоклазия (раннее экспираторное закрытие бронхиол)

Клинические проявления бронхообструктивного синдрома:

-Кашель

-«Свистящее» дыхание (хрипы)

-Одышка (экспираторного характера)

-Нарушение сна

-Нарушение физической активности

-Эмфизема грудной клетки

-Обструктивные нарушения ФВД (снижение ОФВ1)

Симптомы бронхообструктивного заболевания

сухие хрипы, преимущественно в фазу выдоха при аускультации легких при форсированном выдохе;

снижение ОФВ1, индекса Тиффно;

рентгенологические признаки эмфиземы легких

симптомы сопровождаются хрипами в грудной клетке;

бочкообразная грудная клетка;

резистентная грудная клетка; ослаблены дыхательные шумы при аускультации легких, ослаблена бронхофония;

2. Бронхитический синдром при различных заболеваниях органов дыхания

Необходимо помнить, что бронхитический синдром, проявляющийся кашлем и отхождением мокроты, всегда указывает на поражение бронхов. В тоже время, кашель может быть не связан с вовлечением бронхов. Например, кашель может возникать при раздражении диафрагмального нерва, при поражении стволовых структур головного мозга, при заболевании гортани и трахеи, при сдавлении бронха извне увеличенными лимфоузлами (например, саркоидоз) или опухолью и при отеке легочной ткани. В этих случаях кашель, как правило, имеет характер сухого, надсадного. При отеке легких по причине левожелудочковой недостаточности кашель может уменьшаться в положении ортопноэ. При этих заболеваниях бронхитический синдром не развивается.

Однако необходимо помнить, что при некоторых заболеваниях бронхов первые проявления бронхитического синдрома также не сопровождаются отхождением мокроты. Например, в период обострения бронхиальной астмы мокрота не отходит по причине сужения просвета (обтурации) бронхов. Мокрота бывает скудной при раке бронха (центральный рак легкого). В период ОРВИ, вызванного аденовирусной инфекцией или парагриппом, в первые дни мокрота не отходит.

Бронхитический синдром имеет различные характеристики по количеству и составу отделяемой мокроты, наличию примесей. Например, при раке легкого возможно появление прожилок крови и даже легочное кровотечение. Прожилки крови появляются у больных с бронхоэктазами, при абсцессе легкого.

Бронхит курящего человека сопровождается появлением мокроты серого, иногда черного цвета. Черный цвет мокроты характерен для больных профессиональным заболеванием (хронический пылевой бронхит пневмокониозы), например, для работников угольных шахт.

Для построения гипотезы о причинах и механизмах развития заболевания необходимо уточнять суточный ритм кашля и отхождения мокроты. Для большинства заболеваний бронхов характерен дневной кашель, который появляется через некоторое время после завтрака, когда пациент начинает выполнять какую-либо физическую нагрузку: ходьба, ручная работа или в наклон. Для бронхиальной астмы характерны обострения в ночные или ранние утренние часы. При этом сухой кашель будит пациента, уменьшить его интенсивность и добиться отхождения комочка прозрачной мокроты

можно, выпив горячего чая, воды, отвара трав и т.д. или применяя бронхолитические средства.

Кроме данных анамнеза, уточнить характер поражения бронхов следует физическими методами. Из них наиболее информативным при бронхитическом синдроме является аускультация легких. Но данные осмотра грудной клетки, пальпации, перкуссии также необходимы для того, чтобы исключить другие поражения органов дыхания, проявляющиеся бронхообструктивным синдромом (в т.ч. эмфиземой), синдромом уплотнения легочной ткани, полости в легком и др. Аускультативно бронхитический синдром характеризуется появлением жесткого дыхания, сухими (жужжащими, реже свистящими или гудящими) хрипами, иногда влажными хрипами среднего или крупного калибра. Эти изменения могут быть локальными, или диффузными в зависимости от распространения поражения легочной ткани.

У больных центральным раком легкого часто формируется ателектаз. В этой ситуации пораженное легкое уменьшается в размерах, нижний легочный край располагается выше обычного, подвижность его ограничена. Голосовое дрожание на стороне поражения ослаблено, но бронхофония над ателектазированным участком может усиливаться. Дыхание, как правило, жесткое или ослабленное везикулярное. Если речь идет об ателектазе 1-2 сегментов или даже средней доли, перкуторный звук может не изменяться. Если стеноз бронха еще не достиг степени полной обтурации появляется саккадированное дыхание, определяемое аускультативно.

Большое количество мокроты, более 50 мл в сутки, тем более 100 мл, указывает на наличие полостей, накапливающих секрет (например, бронхоэктазы, кисты, абсцесс).

Наиболее информативными методами дополнительного обследования больных бронхитическим синдромом являются:

-фибробронхоскопия,

-компьютерная томография легких,

-спиральная мультидетекторная компьютерная томография легких,

-магнито-резонансная компьютерная томография,

-спирография (включая бронхомоторные и/ или провокационные тесты),

-пикфлоуметрия,

-ультразвуковое исследование плевральной полости.

Острый бронхит – это острое воспалительное заболевание слизистой оболочки бронхов преимущественно вирусной природы.

Клинические проявления острого бронхита представлены преимущественно двумя синдромами: бронхитическим и бронхообструктивным.

Ведущим клиническим симптомом бронхитического синдрома у больного острым бронхитом является кашель. Для острого бронхита вирусной этиологии чаще характерен сухой кашель, мокрота скудная светлая или желтого цвета появляется спустя несколько дней от начала заболевания.

Острый бронхит также характеризуется синдромом инфекционной интоксикации (лихорадки). В большинстве случаев повышение температуры тела является первым признаком заболевания, она достигает фебрильных цифр, сопровождается ознобами, жаром, при снижении температуры могут быть поты, но эти симптомы выражены не так значительно, как при развитии крупозной пневмонии.

При инфекции вирусом парагриппа, респираторно-синтициальным вирусом, аденовирусом может развиваться бронхообструктивный синдром, обусловленный отеком мелких дыхательных путей и бронхоспазмом.

Механизм: развитие кашлевого рефлекса в результате раздражения нервных окончаний бронхов вследствие воспаления стенки бронхов и избыточного образования бронхиального секрета (эндо-, пери-, панбронхит).

Бронхообструктивный синдром может появляться у исходно здоровых лиц, но закономерно усиливаться при развитии бронхита у больных хроническими бронхообструктивными заболеваниями (бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких).

Клинические проявления бронхиальной обструкции разнообразны и заключаются, прежде всего, в усугублении сухого надсадного кашля в ночные или утренние часы, а также днем, появлении одышки при физической нагрузки и/или удушья в ночные и утренние часы. Максимальное проявление симптомов в ночные и утренние часы специфично для бронхообструктивного синдрома. В эти часы преобладает тонус блуждающего нерва (n. Vagus), стимулирующего спазм гладкой мускулатуры бронхов.

При остром бронхите могут появиться следующие изменения:

-в общем анализе крови: воспалительные изменения лейкоформулы;

-при микроскопии мокроты: нейтрофилы;

-при спирографии: снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1).

Хронический бронхит - это собирательное понятие, представленное несколькими нозологическими формами, симптомы которых соответствуют определению хронического бронхита (БА, ХОБЛ, бронхоэктазы, аномалии развития бронхов и легких и др.). Т.е. это заболевание, основными признаками которого являются постоянный кашель и отхождение мокроты, возникающие не менее 3 месяцев в году не менее 2 лет. В некоторых клинических случаях, когда уточнение нозологической формы затруднено, требует глубокого дорогостоящего обследования, пользуются общей терминологией: хронический бронхит.

Основные клинические синдромы, характерные для хронических бронхитов: бронхитический и бронхиальной обструкции.

В отличие от острого бронхита, имеющего в большинстве случаев вирусную этиологию, хронический бронхит в большом проценте случаев сопровождается микробной колонизацией дыхательных путей, но не во всех случаях микробы являются этиологическими факторами этого заболевания. Например, бронхиальная астма представляет собой аллергическое воспаление дыхательных путей и сопровождается атопическим синдромом. Хронический бронхит может быть профессиональным заболеванием, когда этиологическим фактором служат частицы производственной пыли. Для хронического бронхита характерно выделение достаточно большого количества мокроты (30-50 мл), причем в периоды обострения заболевания ее количество возрастает, характер становится гнойным, цвет – зеленым. Во время таких обострений у больного может повышаться температура тела (синдром инфекционной интоксикации).

3. Бронхиальная астма

Классификация бронхиальной астмы:

-Контролируемая

-Частично контролируемая

-Неконтролируемая

Критерии оценки течения бронхиальной астмы

•Количество дневных симптомов БА

•Количество ночных симптомов БА

•Количество обострений БА

•Потребность в ингаляционных бронхолитиках

•Ограничение физической активности

•Величина ОФВ1 или ПСВ

Классификация обострений бронхиальной астмы:

Легкий приступ удушья (или обострения БА)

-физическая активность сохранена;

-разговаривает предложениям;

-больной возбужден;

-тахипноэ;

-свистящее дыхание в конце выдоха;

-умеренная тахикардия;

-пиковая скорость выдоха около 80%;

-газовый состав крови в пределах нормы.

Среднетяжелый приступ удушья (обострения)

-разговаривает отдельными фразами;

-больной возбужден, иногда агрессивен;

-выраженная экспираторная одышка;

-громкое свистящее дыхание;

-выраженная тахикардия;

-пиковая скорость выдоха в пределах 60-80%;

-газовый состав крови РаО2 более 60 мм рт.ст., РаСО2 менее 45 м рт.ст.

Тяжелый приступ удушья (обострения)

-физическая активность больного резко ограничена, положение ортопноэ;

-произносит отдельные слова;

-выраженное возбуждение, испуг, "дыхательная паника";

-резко выраженная экспираторная одышка;

-громкое свистящее дыхание;

-выраженная тахикардия, часто парадоксальный пульс;

-пиковая скорость выдоха менее 60%;

-газовый состав крови РаО2 менее 60 мм рт.ст., РаСО2 более 45 мм рт.ст.

Обострение крайней степени тяжести

-физическая активность отсутствует;

-больной не разговаривает;

-атопия и гиперреактивность дыхательных путей;

-первичная эмфизема.

Впатогенезе заболевания наиболее важную роль играет участие нейтрофилов, высвобождающих протеазы, что нарушает равновесие между протеазами и антипротеазными системами (альфа-1-антитрипсин), а также оксидантами (миелопероксидаза) и антиоксидантами.

Вморфологическом плане отмечается гиперплазия бокаловидных клеток и подслизистых желез, что приводит к существенному увеличению продукции вязкого бронхиального секрета.

Основные механизмы бронхиальной обструкции – образование слизистых пробок, отек слизистой малых дыхательных путей и прогрессирующий склероз стенки бронхов, формирование пневмосклероза.

Прекращение курения – самый важный шаг в направлении постепенного уменьшения риска для здоровья. В последние годы разработана концепция лечения табачной зависимости. Основные положения этой концепции следующие:

1.Табачная зависимость это хроническое состояние, которое требует регулярного лечения до тех пор, пока не будет достигнут долгосрочный или постоянный отказ от курения.

2.Эффективные способы лечения табачной зависимости существуют, и всем курильщикам табака эти способы должны быть предложены.

3.Клиницисты и все службы здравоохранения должны обеспечить согласованные процедуры идентификации, документирования и лечения каждого курильщика табака во время каждого обращения за медицинской помощью.

4.Краткий курс лечения табачной зависимости эффективен, и каждому курильщику табака, по крайней мере, этот краткий курс должен быть предложен.

5.Существует сильная взаимосвязь «доза-ответ» между интенсивностью консультаций по проблеме табачной зависимости и их эффективностью.

6.Три вида консультирования особенно эффективны: практическое консультирование, социальная поддержка как часть лечения, социальная поддержка вне курса лечения.

7.Пять видов фармакотерапии 1-го ряда для лечения табачной зависимости – бупропион медленного высвобождения, никотиновая жевательная резинка, никотиновый ингалятор, никотиновый назальный спрей, никотиновый лейкопластырь – эффективны, и, по крайней мере, одно из этих лекарств должно быть предписано при отсутствии противопоказаний.

8.Лечение табачной зависимости экономически эффективно в сравнении с другими лечебными и профилактическими вмешательствами.

Основные синдромы ХОБЛ:

1. Синдром бронхиальной обструкции.

Клинические признаки синдрома бронхиальной обструкции:

-симптомы сопровождаются хрипами в грудной клетке;

-бочкообразная грудная клетка;

-резистентная грудная клетка;

-ослаблены дыхательные шумы при аускультации легких, ослаблена бронхофония;

-сухие хрипы, преимущественно в фазу выдоха при аускультации легких (при форсированном выдохе);

-в спирограмме – снижение ОФВ1, индекса Тиффно;

-рентгенологические признаки эмфиземы легких

-гиперкапнический тип дыхательной недостаточности.

2.Бронхитический синдром.

3. Синдром дыхательной недостаточности (клинические проявления которой заключаются в симптомах механизмов компенсации, симптомах гиперкапнии и гипоксемии).

Классификация ХОБЛ по степени тяжести

Дополнительные методы обследования больного с ХОБЛ

1.Спирография, выявление признаков бронхиальной обструкции, диагностическое значение имеет снижение индекса Тиффно (соотношение ОФВ1/ЖЕЛ) – признак бронхиальной обструкции, снижение величины соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 %, характерное для ХОБЛ, собственно снижение ЖФЕЛ, ОФВ1, ПОС.

2.Тест с сальбутамолом отрицательный (КБД менее 12%) указывает на необратимый характер бронхиальной обструкции, положительный (КБД более 12%) – на вариабельную бронхиальную обструкцию.

3.Рентгенологические данные, исследование мокроты и результаты фибробронхоскопии в совокупности с другими данными исключают вероятность другого бронхообструктивного заболевания (бронхоэктазы, бронхогенный рак, другие опухоли с бронхообструктивным синдромом, первичная эмфизема легких, муковисцидоз, хронический облитерирующий бронхиолит).

4.Анализ мокроты на ВК.

5.Анализ мокроты на атипические клетки.

6.Пикфлоуметрия.

7.По показаниям: бронхоскопия, томография, анализ потовой жидкости на электролиты.

5. Бронхоэктазы

Бронхоэктазы – это патологическое состояние мелких и средних бронхов, выражающееся в длительном расширении их просвета, в структурных изменениях их