Власова Г. В.. Риносинусогенные орбитальные осложнения
.pdfУДК 616.211-002-216:617.76 ББК56.7
BS8
Власова, Г.В.
В58 Риносинусогенные орбитальные осложнения. Учебно-методическое посо бие / Г.В. Власова, П.В. Павлов. - СПб.: СПбГПМУ, 2017. - 28 с.
ISBN 978-5-6040135-2-6
Представленные в учебно-методическом пособии данные о топографической ана томии полости носа, околоносовых пазух и глазницы, особенностях кровоснабжения и венооттока этих образований, формируют представление о путях распространения инфекции в глазницу и патогенезе орбитальных осложнений. Детально описанные симптомы патологического состояния глазницы и наружного кольца орбиты форми руют способность и готовность выявлять и дифференцировать у пациентов тип орби тального осложнения. Адекватно сформулированный диагноз в контексте пост- и пресептальной локализации заболевания орбиты определяет тактику ведения больно го и выбор оптимального объема хирургического вмешательства.
Пособие предназначено для студентов, изучающих специальности: «Педиатрия - 31.05.02», «Лечебное дело - 31.05.01».
Авторский коллектив:
Павлов Павел Владимирович - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России;
Власова Галина Владимировна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России.
Рецензенты:
Карпищенко Сергей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, заве дующий кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Мин здрава России;
Бржеский Владимир Всеволодович - доктор медицинских наук, профессор, заве дующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России.
УДК 616.211-002-216:617.76 ББК 56.7
Утвержденоучебно-методическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
ISBN 978-5-6040135-2-6 |
©СПбГПМУ, 2017 |
|
© Власова Г.В., Павлов П.В., 2017 |
Риносинусогенные орбитальные осложнения - это острое воспаление ор битальных и периорбитальных тканей» развивающееся в результате распро странения инфекции из полости носа и околоносовых пазух в глазницу.
Риносинусогенные орбитальные осложнения представляют одну из наиболее сложных проблем в работе врача-оториноларинголога стационара.
Актуальность проблемы орбитальных осложнений обусловлена рядом факторов:
1.Высокая частота встречаемости, отсутствие тенденции к снижению числа данной патологии.
Вовлечение в патологический процесс глазницы при воспалительных заболе ваниях околоносовых пазух отмечается в 6,6-12,4% случаев (Лучихин Л.А. и соавт., 2014). Воспалительные заболевания глазницы в 40-80% случаев имеют риносинусогенное происхож дение (Гилазетдинов К.С. исоавт ., 2003).
2.Тяжесть течения заболевания, осложнения.
Риск развития внутричерепного осложнения, сепсиса, летального исхода - у 29% больных (Хакимова Г.М ., 2008).
3.Инвалидизация больных. Высокий риск развития слепоты у 14-52%, а в некоторых случаях - потеря глаза (Хакимова Г.М., 2008).
4.Необходимость лечения в специализированном оториноларингологическом отделении в условиях многопрофильного стационара, с привлечением це лого ряда специалистов: реаниматологов, анестезиологов, окулистов, невроло гов, нейрохирургов, терапевтов, педиатров, врачей-рентгенологов и т.д.
Особенности топографической анатомии носа, околоносовых пазух и глаз ницы, многочисленные сосудистые анастамозы между ними являются причи ной развития орбитальных осложнений.
Предрасполагающими факторами могут послужить индивидуальные осо бенности строения пазух, анатомофизиологические особенности околоносовых пазух в детском возрасте, анатомические аномалии строения носа, остеомеатального комплекса, пазух, носовой перегородки (врожденные и приобретен ные), блок естественных соустий пазух в результате воспалительного процесса, рубцовых изменений, полипов, новообразований. Болезни могут способство вать и такие факторы как: высокая вирулентность флоры, активация условнопатогенной флоры на фоне острой респираторной инфекции, иммунодефицитные состояния организма.
Топографическая анатомия носа, околоносовых пазух и орбиты. Полость носа (cavum nasi).
Полость носа граничит с передней черепной ямкой (сверху), полостью рта (снизу), глазницами (латерально).
Перегородкой носа полость делится на две половины.
В каждой половине носовой полости различают четыре стенки.
Медиальная стенка (носовая перегородка) образована сверху перпендику лярной пластинкой решетчатой кости (lamina perpendicularis ossis ethmoidalis),
3
сзади и снизу - сошником (vomer), спереди - четырехугольным хрящем (cartilago septi nasi).
Верхняя стенка в основном образована ситовидной пластинкой решетчатой Kocra(lamina cribrosa ossis ethmoidalis). Спереди в ее образовании принимают участие носовые кости (os nasale) и лобные отростки верхней челюсти (proces sus frontalis maxillae), сзади - передняя стенка клиновидной пазухи.
Нижняя стенка образована небными отростками верхней челюсти (processus palatines maxillae) и кзади от них - горизонтальной пластинкой небной кости (lamina horizontalis ossis palatini).
Наружная стенка образована носовой костью, лобным отростком и медиаль ной стенкой верхней челюсти, слезной костью (os lacrimale), клетками решетча той кости, перпендикулярной пластинкой небной кости (lamina perpendicularis ossis palatini), медиальной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости (lamina medialis processus pterigoidei).
Верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaris) располагается в теле верхнече люстной кости.
Медиальная стенка верхнечелюстной пазухи является наружной стенкой по лости носа. На уровне нижнего носового хода стенка костная, кверху, истонча ясь, переходит в хрящ и на уровне среднего носового хода стенка представлена дубликатурой слизистых оболочек носа и верхнечелюстной пазухи. В толще переднего отдела внутренней стенки проходит носослезный канал (canalis naso lacrimalis), который открывается под нижней носовой раковиной.
Верхняя стенка пазухи является одновременно нижней стенкой глазницы; достаточно тонка, особенно, в задних отделах; возможны дегисценции (щели). В толще глазничной стенки проходит канал нижнеглазничного нерва (n. infraorbitalis - ветвь n. maxillaris), который заканчивается отверстием (foramen infraorbitale), через которое на лицевую стенку пазухи выходит n. infraorbitalis и од ноименные артерия и вена.
Нижняя стенка (дно) пазухи - альвеолярный отросток верхней челюсти. Лунки зубов верхней челюсти отделены от дна пазухи хрящевой или костной пластинкой, однако, в ряде случаев корни зубов могут выстоять в просвет пазу хи, в связи с чем, в ней может развиться одонтогенный воспалительный про цесс.
Передняя (лицевая) стенка наиболее толстая, имеет углубление (собачья ям ка), где находится нижнеглазничное отверстие (foramen infraorbitale) для выхо да нижнеглазничного нерва.
Задняя стенка граничит с крыло-небной ямкой (fossa pterygopalatina), кото рая содержит ganglion pterygopalatinum, plexus pterygoideus, a. maxillaris.
Задневерхние отделы пазухи граничат с клетками решетчатого лабиринта. Столь близкое соседство задней стенки пазухи с этими анатомическими об
разованиями может создать условия для распространения воспалительного процесса на решетчатую, клиновидную пазухи, а через plexus pterygoideus на вены глазницы и пещеристый синус.
4
Рис. 1. Скелет полости носа п глазниц; сзади (2/ 3) . Фронтальный распил, проведен ный через основание височных отростков скуловых костей (по Р.Д. Синельникову): 1 - лобная пазуха; 2 - клетки решетчатой кости; 3,13 - верхняя посовая раковина; 4,12 - средняя носовая раковина; 5 - верхнечелюстная пазуха; 6 - сошник; 7,15 - общий носо вой ход; 8 - небный отросток верхней челюсти; 9 - носовой гребень; 10 - нижняя посо вая раковина; 11 - крючковидный отросток решетчатой кости; 14 - перпендикулярная пластинка решетчатой кости.
Решетчатый лабиринт (labyrinthus ethmoidalis) состоит из отдельных со общающихся клеток, разделенных между собой тонкими костными пластинка ми. Количество клеток составляет от 8 до 20.
Сверху решетчатые клетки граничат с передней черепной ямкой и лобной пазухой.
Латерально решетчатые клетки отграничены бумажной пластинкой (lamina раругасеа), которая одновременно является медиальной стенкой глазницы.
Задняя группа клеток граничит с передней стенкой клиновидной пазухи, верхнечелюстной пазухой, каналом зрительного нерва.
Анатомо-топографические особенности решетчатой пазухи способствуют переходу воспалительного процесса в глазницу, полость черепа, зрительный нерв.
Лобная пазуха (sinus frontalis) располагается в толще лобной кости. Передняя (лицевая) стенка самая толстая стенка лобной пазухи.
Задняя (мозговая) стенка тонкая, но очень прочная. Отделяет лобную пазуху от передней черепной ямки и лобной доли мозга.
5
Нижняя стенка отграничивает пазуху от полости носа и глазницы.
При хорошо развитых лобных пазухах нижняя стенка может простираться над всей глазницей, доходить до малых крыльев клиновидной кости, граничить с основной пазухой и отверстием зрительного нерва. Такой вариант анатомиче ского строения может стать предрасполагающим фактором в распространении воспалительного процесса из лобной пазухи в глазницу, полость черепа, на зри тельный нерв.
Внутренняя (межпазушнаяЧ стенка разделяет правую и левую лобные пазухи.
Клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis) расположена в теле клиновидной кости. Пазуха разделена на две полости, каждая из которых имеет свое вывод ное отверстие, открывающееся в сфеноэтмоидальное пространство (recessuss phenoethmoidalis).
Верхняя стенка пазухи граничит со средней черепной ямкой. На верхней стенке находятся следующие образования: корни малых крыльев со зритель ными отверстиями (canalis opticus), турецкое седло (sella turcica) с гипофизом, перекрест зрительных нервов.
Нижняя стенка частично образует свод носоглотки.
Передняя стенка граничит с задними клетками решетчатого лабиринта. На ней расположены выводные отверстия пазухи.
Задняя стенка пазухи толстая. Она связана с затылочной костью и ограничи вается скатом (clivus Blumenbachii), граничит с задней черепной ямкой.
Боковые стенки граничат с внутренней сонной артерией (a. carotis interna), кавернозным синусом (sinus cavemosus), глазодвигательным(п. oculomotorius), блоковым(п. trochlearis), отводящим (n. abducens) нервами и n. ophthalmicus (1-й ветвью тройничного нерва).
Топографическая анатомия орбиты.
Глазница (orbita) представляет собой четырехстороннюю полость, стенки ко торой образуют неправильной формы пирамиду.
Верхняя стенка отделяет глазницу от передней черепной ямки и лобной па зухи. В переднем отделе верхняя стенка образована глазничной стенкой лобной пазухи, в заднем - малым крылом клиновидной кости.
У переднего края верхней стенки латерально находится ямка слезной железы (fossa glandulae lacrimalis). На границе верхней и внутренней стенок находится блоковая ямка (fovea trochlearis) и блоковая ость (spina trochlearis) - прикрепле ние верхней косой мышцы.
Нижняя стенка образована в основном глазничной поверхностью верхнече люстной кости; участвуют также глазничная поверхность скуловой кости (fa cies orbitalis ossis zygomatici) - латерально, глазничный отросток небной кости (processus orbitalis ossis palatini) - в задних отделах.
На большем своем протяжении нижняя стенка орбиты является верхней стенкой гайморовой пазухи.
В нижней стенке находится подглазничная борозда (sulcus infraorbitalis), ко торая переходит в canalis infraorbitalis, который заканчивается отверстием (Го-
6
Таблица 1. Анатомия глазница
7
тело клиновидной кости