Анатомо-физиологические особенности, методы обследования, семиотика и синдромы поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки и лимфатической системы у детей Учебно-методические рекомендации

влияние плотность подкожной капиллярной сети, толщина кожи и внесосудистые кожные пигменты.

Различаются тотальный и регионарный цианоз (периоральный – вокруг рт – цианоз носогубного треугольника; цианоз дистальных участков тела – акроцианоз – кончика носа, мочек ушей, губ, кончика языка, кистей, стоп). Чаще цианоз наблюдается при заболеваниях органов дыхания и сердечно-сосудистой системы: при синдроме респираторных нарушений у новорожденных, при пневмонии, ателектазе, пневмотораксе, крупе и т. д.; при врожденных пороках сердца причиной цианоза является внутри-сердечное смешивание венозной и артериальной крови (сброс справа налево).

Сосудистые образования кожи. Наиболее распространенными сосудистыми образованиями кожи являются гемангиомы, среди которых различаются поверхностные и глубоко расположенные, подвергающиеся обратному развитию и прогрессирующие.

Семиотика сыпи. Высыпания на коже (exanthema) и слизистых оболочках (enanthema) могут быть не только инфекционной, но и при заболеваниях неинфекционной природы.

Элементы высыпаний. Различаются первичные и вторичные элементы высыпаний. Первичные элементы классифицируются как розеола, пятно, папула, узелок, волдырь, пузырек, пузырь, геморрагия. К вторичным морфологическим элементам относятся пигментация и депигментация, чешуйка, корка, эрозия, трещина, ссадина, язва, рубец, рубцовая атрофия, лихенификация, вегетация.

Инфекционный характер экзантем подтверждается рядом признаков, характеризующих инфекционный процесс:

Общий интоксикационный синдром; симптомы, характерные для данного заболевания; цикличность течения, характерная инфекционному заболеванию, наличие случаев заболевания в семье, коллективе.

Семиотика сыпи неинфекционного происхождения.

Аллергическая сыпь. Наблюдается при сывороточной болезни, пищевой и медикаментозной аллергии, при диффузных болезнях соединительной ткани (системной красной волчанке, дерматомиозите, системной склеродермии). Характер сыпи разнообразный – пятнистый, пятнисто-папулезный, средних и крупных размеров, иногда уртикарная сыпь, может сопровождаться зудом, располагается везде – на лице, туловище, конечностях.

Отечный синдром

Причины генерализованных отеков многообразны: сердечная недостаточность, портальная гипертензия, нефротический синдром, а также общие отеки алиментарного происхождения при недостаточности в рационе белковой пищи, при общей дистрофии. циррозе печени, целиакии, дисахаридазной недостаточности. Развитие отеков имеет место при гипотиреозе, гемолитической болезни новорожденных.

Отеки имеют различную локализацию и характер проявлений: при недостаточность кровообращения (гидростатические отеки) локализуются на участках, наиболее низко расположенных, например, на ногах, холодные на ощупь. При низком онкотическом давлении сыворотки крови (гипопротеинемии) отеки

10

располагаются диффузно, наиболее заметны на лице, на ощупь теплые. При патологии лимфатической системыотеки сопровождаются характерными изменениями кожи (уплотнение, складчатость), они холодные, локальные (чаще на одной конечности). Ангиоотек возникает с участием аксон-рефлекса или вазоактивных биологически активных веществ, может возникать как реакция на аллергены, быстрая реакция на механическую травму, носит ограниченный характер (конечность, лицо, шея), быстро (в течение минут) возникает, на ощупь теплый или температура выше, чем у окружающих тканей.

Семиотика поражения придатков кожи:

Избыточное оволосение туловища и конечностей – гипертрихоз; Несвойственное возрасту оволосение андрогенозависимых зон-гирсутизм; Выпадение волос с образованием участков облысения – алопеция;

Деформация ногтевых пластинок, продольная и поперечная исчерченность, расслоение.

Методы обследования лимфатической системы

-Сбор жалоб, анамнеза.

-Увеличение лимфатических узлов определяется при внешнем осмотре изменение цвета, внешние деформации лимфатических узлов.

Пальпация: определяются затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, передне-шейные, задне-шейные, надключичные размеры, подключичные, подмышечные, локтевые, торакальные, паховые, подколенные лимфатические узлы с установлением размера, эластичности, подвижности, спаянности, болезненности. Из всех периферических органов сосудистой системы большая часть локализуется в месте соединения головы с туловищем. Нормальный размер лимфоузлов на шее – 5–7 мм до 10 мм, имеют мягкую консистенцию, подвижны, безболезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями.

Лимфаденопатия – увеличение размеров лимфатических узлов, наблюдаемое при инфекционных, воспалительных и неопластических процессах. При этом возможно увеличение как за счёт реактивной гиперплазии в результате иммунного ответа на инфекцию, так и в результате вовлечения лимфатических узлов непосредственно в воспалительный или опухолевый процесс.

Лимфаденит – воспаление лимфатического узла, проявляющееся болезненностью при пальпации, отёком окружающих тканей (периаденитом) и покраснением кожи над ним.

Причинами лимфаденита может быть бактериальная инфекция (ангина, дифтерия и скарлатина), когда возникает увеличение, болезненность, гиперемия регионарных лимфатических узлов, собирающих лимфу из соответствующих отделов тела. Лимфаденит может сопровождаться лимфангиитом – красная «дорожка» указывает на патологический очаг. При бактериальных инфекциях с преимущественно токсическим механизмом патогенеза может возникать увеличение лимфатических узлов разных групп. Лимфаденит возникает и при ви-

11

русных инфекциях (корь, краснуха, эпидемический паротит). Увеличение лимфоузлов может быть симметричным, распространенными или изолированными и достигать такой степени, что они становятся видимыми при простом осмотре.

Увеличение лимфоузлов наблюдается при хронических инфекциях (туберкулез, бруцеллез) с тенденцией лимфатических узлов к спаиванию с окружающими тканями (ограничение подвижности), слабо выраженной болезненностью. При неинфекционных заболеваниях (лимфосаркома, лимфобластных лейкозах) узлы обычно очень плотные, безболезненные, без местных воспалительных изменений, при этом возникает их увеличение, характерна спаянность, безболезненность.

Вспомогательные методы обследования кожи, подкожно-жировой клет-

чатки и лимфатической системы (инструментальные, лабораторные, функциональные).

После обязательного анализа жалоб, анамнеза болезни и жизни, проведения осмотра кожи, ее придатков, подкожно-жировой клетчатки и лимфоузлов для уточнения диагноза используют:

-микробиологическое исследование мазков и пораженных очагов, волос, ногтей,

-применяют гистологическое исследование биоптатов, цитологию мазков (особенно важно при генерализованных буллезных процессах);

-обследование в ультрафиолетовых лучах особого диапазона (лампа Вуда) – для выявления микотических процессов;

-калипперометрия – точное количественное определение толщины кожной складки с помощью механического калиппера или толщины подкожножирового слоя разных участков тела с помощью ультразвукового калиппера; по результатам калипперометрии делают заключение об общем количестве жировой ткани в организме;

-ультразвуковое исследование подкожных и глубоких (внутриполостных, органных) лимфатических узлов, позволяющее определить их размеры, плотность, отношение с окружающими органами и тканями;

-лимфография (введение в периферические ткани или лимфатические сосуды рентгеноконтрастных веществ с последующим получением серии рентгеновских снимков) позволяет выявить аномалии лимфатической системы, уточнить характер поражения лимфатических сосудов и узлов;

-рентгенографическое исследование внутригрудных лимфоузлов;

-томографическое исследование лимфатических узлов (КТ и МРТ).

12

Вопросы для самостоятельной работы:

1.Значение кожи как органа

2.Морфо-функциональные особенности кожи детей раннего возраста

3.Особенности строения и функции дермы у детей первых лет жизни

4.Клиническая оценка состояния кожи ребенка, основные параметры

5.Роль подкожно-жирового слоя в несократительном термогенезе

6.Значение параклинических методов исследования для диагностики забо-

леваний кожи

7.Анатомо-физиологические особенности лимфатической системы детей разных возрастных групп

8.В чем уникальность функции вилочковой железы

9.Диагностика и значение лимфаденопатий в клинике заболеваний у детей

10.Методы дополнительного обследования лимфатической системы у детей

Входной, промежуточный, заключительный контроль осуществляется с использованием задач и тестов.

13

ТЕСТЫ по теме: анатомо-физиологические особенности и методы обследования кожи,

подкожно-жировой клетчатки, лимфатической системы (входной контроль)

1.Какие лимфоузлы не должны пальпироваться у здорового ребенка а. Шейные б. Подчелюстные

в. Подключичные г. Подмышечные д. Паховые

2.Кожа состоит из:

а. Зернистого слояи базального слоя б. Зернистого и шиповатого слоев в. Эпидермиса и дермы г. Эпидермиса и базального слоя

д. Рогового и блестящего слоев

3.Прозрачность и розовый цвет кожи ново рожденных обусловлен: а. Извилистостью границы между эпидермисом и дермой б. Близкое расположение сосудов к поверхности кожи в. рН на поверхности кожи 5,8-6,3 г. Недостаточным количеством филаггрина

д. Хорошо выраженным базальным слоем

4. Морфологическая особенность строения дермы: а. Волокнистая структура б. Мало клеточных элементов

в. Тонкие коллагеновые волокна г. Обилие соединительнотканных элементов

д. Большое количество мышечных волокон

5.Потовые железы функционируют с:

а. 8–10 мес. б. 8–10 лет в. 3–4 мес.

г. с года д. с 5–7 лет

6. Физиологическая желтуха новорожденного появляется на: а. 3–4 день б. 6–8 день в. 10–12 день

г. c 1 дня после рождения д. через 2–3 недели

14

7. Физиологическая желтуха исчезает на: а. 2–3 день б. 7–10 день

в. через 1–2 недели г. через 2–3 недели д. через 2–3 мес.

8. Причины развития физиологической желтухи новорожденного:

а. Атрезия желчных путей, повышенное разрушение эритроцитов б. Повышенное разрушение эритроцитов, незрелость ферментных систем

печени.

в. Незрелость ферментных систем печени, атрезия желчных путей г. АВО-конфликт (по группе крови)

д. Резус-конфликт

9.К функциям кожи не относится: а. Защитная б. Дыхательная

в. Резорбционная г. Витамин Д-синтезирующая д. Кроветворная

10.При обследовании кожи не проводится: а. Сбор жалоб б. Осмотр

в. Сбор анамнеза г. Аускультация д. Пальпация

Ответы:

1.в

2.в.

3.б.

4.в.

5.в.

6.а.

7.в.

8.б.

9.д.

10.г.

15

Клинические задачи по теме: симптомы и синдромы поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки, лимфатической системы (промежуточный контроль)

Задача 1.

При осмотре мальчика Саши, 8-месячного возраста, измерены подкожножировые складки: на животе 1 см, над трицепсом 0,7см, под лопаткой 0,5 см.

1.Оцените степень развития подкожно-жировой клетчатки.

2.Назовите особенности жировой ткани детей раннего возраста.

3.Каким термином обозначают недостаточное развитие подкожно-жирового слоя у детей раннего возраста?

Задача 2.

Наташа Т., 8 лет, масса тела – 23,5 кг, длина тела – 124 см. Из анамнеза известно, что с трехмесячного возраста до 2,5 лет страдала детской экземой после употребления, цитрусовых, шоколада появились кожные высыпания с сильным зудом. При поступлении в стационар кожа туловища и конечностей сухая, шелушащаяся. На сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, в области лучезапястных суставов видны папулезная сливная сыпь, лихинификация, трещины. На коже верхней части груди и спины – папулезная сыпь, следы расчесов и кровяные корки.

1.Обоснуйте синдромный диагноз.

2.Оценить уровень и гармоничность физического развития ребенка.

3.Как обозначить патологические морфологические элементы кожи.

Задача 3.

Ребенку 3 года. Кожные покровы обычной окраски. Толщина подкожножирового слоя на уровне лопаток 1 см. При пальпации определяются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы 10 мм, безболезненные, не спаянные

сподлежащими тканями, подвижные.

1.Дайте оценку состояния лимфоузлов

2.Особенности пальпации лимфатических узлов у детей раннего возраста и взрослых

3.Периоды гиперплазии лимфоидной ткани в норме у детей

Задача 4.

У ребенка 7 лет субфебрилитет, повышенная утомляемость. Кожные покровы с сероватым оттенком, под глазами тени. Врач обнаружил у ребенка мелкие, плотные многочисленные лимфатические узлы всех групп.

1.Для какого состояния характерна описанная клиническая картина?

2.Что определяют припальпациилимфатическихузлов?

3.Как определить полиадению?

Задача 5.

У мальчика 2,5 лет, после употребления в пищу ухи появился зуд и отек в области губ, жжение языка, необильная уртикарная сыпь на лице. Из анамнеза известно, что впервые изменения на коже в виде покраснения на щеках, ягоди-

16

цах, в естественных складках появились в 3 месяца после введения в пищу прикорма. При осмотре: больной повышенного питания. Кожные покровы сухие, отмечается диффузное шелушение. Кожа на щеках, в подколенных ямках, на запястьях гиперемирована, инфильтрирована, с мокнутием и корками. Слизистая рта чистая, язык "географический".

1.Назовите ведущий синдром

2.Определите причину выявленных изменений

3.Роль анамнестических данных в установлении причины патологии

Задача 6.

Девочка 14 лет поступила в стационар с жалобами на резкую бледность, увеличение размеров шеи, выраженную утомляемость, кровотечение из десен. В анамнезе: перечисленные симптомы появились после перенесенной ангины. При осмотре: состояние тяжелое, выраженная бледность кожи и видимых слизистых. Пальпируются пакеты безболезненных тестообразных, увеличенных до 25–30 мм лимфоузлов в области шеи, в аксилярной, паховой области. Отмечается увеличение печени (выступает на 5 см из-под края реберной дуги), пальпируется увеличенная селезенка.

1.Назовите ведущий синдром.

2.Значение анамнеза для выявления причины патологии

3.Необходимый объем лабораторного и инструментального обследования.

Задача 7.

Врач медицинского пункта был вызван к ребенку 4 лет. Жалобы на повышение температуры тела до 39,8 градусов, слабость, недомогание, отсутствие аппетита, потливость, боль в горле при глотании.

Из анамнеза известно, что мальчик заболел 2 дня назад. Заболевание началось остро, с повышения температуры тела, слабости, затем появилась болезненное глотание, ухудшение самочувствия.

Объективно: общее состояние мальчика тяжелое. Ребенок вялый, капризный. Кожа бледная, влажная. Видимые слизистые розовые, чистые. В зеве при осмотре отмечается увеличение миндалин, их гиперемия, гнойные налеты в лакунах. В подчелюстной области пальпируются увеличенные, умеренно болезненные лимфоузлы. В легких выслушивается везикулярное дыхание, перкуторно определяется легочный звук. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=136 в минуту. Пульс ритмичный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.

1.Выделите ведущий клинический синдром.

2.Назовите симптомы, составляющие клинические синдромы в данном случае.

3.Укажите объем необходимого обследования

Задача 8.

На приеме у врача медицинского пункта находится мать с ребенком в возрасте 5 лет с жалобами на возникший у мальчика отек в области лица, вялость, общую слабость, недомогание. При опросе врачом установлено, что заболева-

17

ние у ребенка возникло несколько часов назад. Вскоре после употребления в пищу цитрусовых появилась одутловатость лица, которая затем сменилась его отеком. В анамнезе у ребенка отмечается пищевая аллергия. Объективно: при осмотре общее состояние ребенка тяжелое. Вялый. На лице определяется ограниченный отек кожи и подкожной клетчатки, который распространяется на губы, веки и щеки. Кожа на месте отека бледная, холодная на ощупь. Область отека безболезненная при пальпации, зуда кожи нет. При осмотре полости рта и зева слизистая розовая, влажная, не отечная. Голос у ребенка не изменен. В легких дыхание везикулярное, ЧД = 24 в минуту. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС = 98 в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительных качеств. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.

1.Назовите клинический синдром

2.Основные составляющие симптомы данного синдрома

3.План проводимого обследования

Задача №9.

У ребенка 3 мес. участковый педиатр отметил на щечках яркую гиперемию, сухость и шелушение кожи, на коже рук (разгибательная поверхность) выявлена зудящая узелковая сыпь. При расспросе мама отметила, что эти явления появились 5 дней назад – на 3-й день после того, как она начала давать смесь “Пилти“ 50,0 г на каждое кормление, т.к. ей показалось, что у нее мало молока.

1.Какой симптом имеет место в данном случае?

2.Что послужило причиной развития данного состояния?

3.Какие обследования рекомендованы?

Задача №10.

Подросток 14 лет, поступил с жалобами на увеличение шейных лимфатических узлов. Анамнез заболевания: 1 месяц назад у ребенка заметили увеличение шейных лимфатических узлов. Участковый педиатр назначил антибактериальную терапию без эффекта, затем получил курс УВЧ-терапии, после чего отмечался прогрессивный рост лимфатических узлов, самочувствие ребенка ухудшилось. Периодически отмечаются подъемы кашель, боли за грудиной, ребенок похудел. При осмотре: обращает на себя внимание изменение конфигурации шеи. Пальпируется конгломерат лимфатических узлов на шее слева, общим размером 5,0×7,0 см, внутри него пальпируются отдельные лимфатические узлы размером до 1,0–1,5 см, не спаянные между собой и окружающей клетчаткой, безболезненные при пальпации. Другие группы периферических лимфатических узлов не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. Границы сердца расширены в поперечнике. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.

1.Назовите клинический синдром

2.Какие симптомы составляют данный синдром

3.Какие исследования дополнительно необходимо провести

18

Вопросы итогового контроля:

1.Значение кожи и подкожно-жировой клетчатки для жизнедеятельности человеческого организма

2.Особенности строения кожи у детей раннего возраста

3.Значение филаггрина в защите кожных покровов ребенка

4.Особенности функции потовых и сальных желез у ребенка раннего воз-

раста

5.Волосяной покров у ребенка, морфо-функциональные особенности и значение в возникновении заболеваний.

6.Особенности проведения осмотра ребенка в дерматологии

7.Особенности жировой ткани у детей раннего возраста

8.Какие лабораторные и инструментальные исследования используют для исключения патологии кожи и подкожно-жировой ткани

9.Значение лимфатической системы для жизнедеятельности детского организма

10.Этапы дифференцировки лимфатической системы у ребенка в разные возрастные периоды

11.Значение первичных, вторичных и третичных лимфоидных органов

12.Особенности строения и функции тимус

13.Функциональные особенности селезенки

14.Строение и функция лимфатических узлов, лимфатических сосудов у детей разного возраста

15.Правила пальпации лимфатических узлов у детей

16.Определение размеров селезенки по Курлову

17.Значение лабораторного и инструментального обследования у детей для исключения патологии лимфатической системы

19