Амбулаторно-поликлиническое ведение детей и подростков после завершения противоопухолевой терапии Учебно-методическое пособие
..pdfБИБЛИОТЕКА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Ю.В. ДИНИКИНА Г.В. КОНДРАТЬЕВ М.Б. БЕЛОГУРОВА
АМБУЛАТОРНОПОЛИКЛИНИЧЕСКОЕ ВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ
ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ
Санкт-Петербург
0
Министерство
здравоохранения Российской Федерации
Санкт-Петербургский Государственный Педиатрический Медицинский Университет
Учебно-методическое пособие
Ю.В. ДИНИКИНА Г.В. КОНДРАТЬЕВ М.Б. БЕЛОГУРОВА
АМБУЛАТОРНОПОЛИКЛИНИЧЕСКОЕ ВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
2019
1
УДК 616-006-053.2 ББК 55.6
Д46
Диникина, Ю.В.
Д46 Амбулаторно-поликлиническое ведение детей и подростков после завершения противоопухолевой терапии. Учебно-методическое пособие. / Ю.В. Диникина, Г. В. Кондратьев, М.Б. Белогурова. – СПб.: СПбГПМУ, 2019. – 24 с.
ISBN 978-5-907184-51-0
В пособии изложены основные сведения по особенностям наблюдения пациентов, перенесших лечение по поводу онкологических заболеваний в детском возрасте. Пособие предназначено для врачей ординаторов, педиатров, детских онкологов.
УДК 616-006-053.2 ББК 55.6
Утверждено учебно-методическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Выпускается при поддержке Фонда научно-образовательных инициатив «Здоровые дети – будущее страны»
ISBN 978-5-907184-51-0 |
© СПбГПМУ, 2019 |
2
|
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ |
IgA |
– иммуноглобулин A |
IgG |
– иммуноглобулин G |
IgM |
– иммуноглобулин M |
АЛТ |
– аланинаминотрансфераза |
АСТ |
– аспартатаминотрансфераза |
аТКМ |
– аллогенная трансплантация костного мозга |
аутоТКМ |
– аутологичная трансплантация костного мозга |
ЖКТ |
– желудочно-кишечный тракт |
КД |
– кумулятивная доза |
ЛТ |
– лучевая терапия |
ОЛЛ |
– острый лимфобластный лейкоз |
ПНС |
– периферическая нервная система |
РТПХ |
– реакция трансплантат против хозяина |
РФ |
– Российская Федерация |
ТКМ |
– трансплантация костного мозга |
ТОТ |
– тотальное облучение тела |
УЗИ |
– ультразвуковое исследование |
хРТПХ |
– хроническая РТПХ |
ХТ |
– химиотерапия |
ЦНС |
– центральная нервная система |
ЭКГ |
– электрокардиография |
ЭХОКГ |
– эхокардиография |
3
1.ВВЕДЕНИЕ
Скаждым годом благодаря достижениям в области противоопухолевой и сопроводительной терапии онкологических заболеваний у детей увеличивается число пациентов, у которых удается достичь длительной ремиссии, соответствующей выздоровлению. Сегодня лечение детей со злокачественными новообразованиями направлено не только на спасение жизни, но и на то, чтобы помочь выздоравливающим прожить полноценную жизнь. Тем не менее, проводимая химио-/лучевая терапия, оперативное лечение влекут за собой развитие ассоциированных осложнений, требующих наблюдения и коррекции. Благодаря международным и российским исследованиям было показано, что отдаленные неблагоприятные эффекты зависят от объема и вида проводимой терапии, а также возраста пациента на момент начала лечения. Осложнения могут касаться физического, психосоциального здоровья, а также когнитивных функций, период возникновения которых не ограничен временем. В соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология» (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.10.2012г. №560н) дети нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении. Для организации своевременного выявления осложнений с последующим оказанием адекватного объема медицинской помощи, требуется разработка программ динамического наблюдения для данной когорты пациентов. Врач-педиатр должен иметь представление о ключевых направлениях курации пациентов с онкологическими заболеваниями, являясь ведущим специалистом амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения для детей. Более того, следует информировать пациентов и их родителей о состоянии здоровья и целенаправленно объяснять необходимость проведения регулярных обследований с целью оценки всесторонних отдаленных эффектов.
Популяция детей, перенесших противоопухолевое лечение по поводу онкологического заболевания в детском возрасте, продолжает увеличиваться. В 2013 году в России впервые выявлено 2887 случаев злокачественных новообразований у лиц в возрасте от 0-17лет. Показатель распространенности онкологических заболеваний в детской популяции составил 73,4 на 100 000 детского населения. Следует подчеркнуть, что при анализе показателей активной диагностики злокачественных новообразований, выполненным Каприным А.Д. и соавторами, выявлено полное отсутствие в ряде регионов системы профилактических и скрининговых обследований всех категорий населения [1]. Неадекватность показателей раннего выявления онкологических заболеваний доступным высоким технологиям, свидетельствует о низком уровне информированности врачей о проблеме онкологической патологии у детей.
Под наблюдением в онкологических учреждениях РФ в 2013г. находились 19 621 пациент в возрасте от 0 до 17 лет. Примерно 2/3 пациентов, излеченных от рака, будут иметь хотя бы 1 отдаленное осложнение, а у 1/3 из них будут иметь место тяжелые или жизнеугрожающие последствия проведенной терапии
[2].Пациенты группы риска зачастую требуют консультации специалистов различного профиля: педиатр, хирург, гинеколог, эндокринолог, психолог, окулист, ЛОР и других.
4
Опыт ведения детей с указанной патологией подчеркивает необходимость оценки всесторонних отдаленных эффектов и трудность включения подобного рода динамического наблюдения в рутинные посещения амбулаторнополиклинического отделения.
На сегодняшний день единые стандарты ведения пациентов после завершения противоопухолевой терапии отсутствуют, тем не менее, имеются русскоязычные публикации по рекомендуемому катамнестическому наблюдению: «Диспансерное наблюдение детей и подростков с онкологическими заболеваниями педиатром общей практики» [3], «Наблюдение за пациентами с гемобластозами после окончания противоопухолевой терапии»[4].
Ключевыми положениями по программам скрининга пациентов являются:
мониторинг и лечение отдаленных эффектов со стороны органов и систем
информирование пациентов (их родителей) о диагнозе, методах лечения, возможных отдаленных осложнениях
обеспечение консультаций требуемыми специалистами
психосоциальная поддержка пациентов и их семей
разъяснение необходимости поддержания здорового образа жизни
организация перевода (сопроводительные документы с полной информацией о диагнозе, проведенной терапии, рисках возможных осложне-
ний) пациента из детской поликлиники во взрослую сеть.
При написании методических рекомендаций мы руководствовались международными стандартами по организации наблюдения для пациентов данной группы и хотели бы подчеркнуть основополагающие пункты их курации [7,11].
2.ПЕРЕВОД ПАЦИЕНТА
ВАМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКУЮ СЕТЬ
Первым этапом после завершения противоопухолевого лечения при переводе пациента под наблюдение в амбулаторно-поликлиническую сеть является формирование единой карты проведенной терапии врачом-детским онкологом с указанием ключевых параметров лечения, а также данных о пациенте, что указано в таблице 1.
Лечащий врач должен оценить возможные побочные эффекты противоопухолевого лечения и в соответствии с ними выбирать индивидуальный протокол последующего динамического наблюдения с указанием сроков и объемов проведения необходимых обследований. В данной публикации считаем нецелесообразным останавливаться на вопросах наблюдения за пациентом с целью исключения рецидива заболевания, так как порядок и сроки проведения скрининговых исследований устанавливаются и проводятся врачом – детским онкологом и заключение о сохранении ремиссии по основному заболеванию делается на основании полученных результатов и физикального осмотра. Зачастую первые несколько лет врач-онколог проводит и плановые осмотры пациентов с целью выявления отдаленных осложнений. Тем не менее для пациентов, прохо-
5
дивших лечение не по месту жительства, целесообразно проведение последующего наблюдения и обследования в своем регионе.
Таблица 1
Основные данные, необходимые для внесения в суммарный протокол проведенной противоопухолевой терапии [5]
1.ФИО |
2.Дата рождения |
|
|
3.Диагноз |
4.Стационар, где проводилось лечение |
|
|
5.Дата постановки диагноза |
6.Протокол |
|
|
7.Дата рецидива |
8.Дата окончания лечения |
|
|
9.Данные о проведенной химиотерапии |
Даты проведения курсов ХТ, дозы антрацик- |
(ХТ) |
линов и алкилирующих препаратов |
|
|
10.Лучевая терапия (ЛТ) |
Даты проведения, область облучения, дозы, |
|
фракции |
|
|
11.Трансплантация костного мозга (ТКМ) |
Дата, вид трансплантации (ауто/алло(аТКМ)), |
|
донор/HLA совместимость, режимы ХТ, «ре- |
|
акция трансплантат против хозяина» (ост- |
|
рая/хроническая (хРТПХ)), лечение |
|
|
12. Хирургическое лечение |
Дата, название операции, осложнения |
|
|
13.Осложнения проводимой терапии |
|
|
|
14. Рост родителей |
Мать, отец |
|
|
15. Наследственные заболевания |
|
|
|
3. ОТДАЛЕННЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ
На сегодняшний день потенциальные отдаленные эффекты для большей части цитостатических препаратов и лучевой терапии известны. В таблице 2 систематизированы основные неблагоприятные последствия и их причины
[5,6,7,8].
На основании данных из таблицы 2 можно сделать вывод, что спектр возможных отделенных эффектов очень широк, и осложнения могут вовлекать все органы и системы. Важно подчеркнуть, что степень выраженности побочных эффектов ХТ будет зависеть от возраста пациента, суммарных доз используемых препаратов, комбинации с другими методами лечения. Эффекты ЛТ являются дозозависимыми, кроме того, определяющее значение будут иметь возраст пациента на момент лечения, зона облучения и режим фракционирования. Кроме этого, у пациентов могут иметь место преморбидные состояния, которые могут оказывать влияние на переносимость противоопухолевого лечения и увеличивать риск возникновения отдаленных токсических осложнений [9].
6
|
|
|
Таблица 2 |
|
Потенциальные неблагоприятные эффекты противоопухолевой терапии |
||
|
|
|
|
|
Осложнение |
|
Причины, факторы риска |
Вторичные опухоли: |
|
ЛТ, включая ТОТ |
|
|
солидные опухоли (головной мозг, щи- |
|
ХТ (особенно алкилирующие агенты – цик- |
товидная железа, кожа и др., сроки воз- |
лофосфан, ифосфамид бусульфан и др.; инги- |
||
никновения – 4-8 лет после ТКМ) |
биторы топоизомеразы II - этопозид) |
||
|
лейкоз/ миелодиспластический синдром |
|
иммуносупрессивная терапия |
(средние сроки возникновения – 2,5 года |
|
наследственные генетические заболева- |
|
после ТКМ) |
ния/синдромы (н-р: нейрофиброматоз I типа, |
||
|
|
синдром Ли-Фраумени и др.) |
|
|
|
|
ранний возраст |
|
|
|
краниальное/краниоспинальное облучение |
|
|
|
хРТПХ |
Гематологические нарушения: |
|
аТКМ |
|
иммунная цитопения |
|
хРТПХ |
|
Иммунологические нарушения: |
|
аТКМ |
|
|
задержка сроков восстановления им- |
|
длительная иммуносупрессия |
мунной системы – повышенный риск ин- |
|
хРТПХ |
|
фекционных заболеваний |
|
неродственный донор при аТКМ |
|
|
аутоиммунные заболевания (часто ас- |
|
|
социированы с хРТПХ) – гипо/ гиперти- |
|
|
|
реоидизм, миастения, диабет, гепатит |
|
|
|
Зрительные нарушения: |
ЛТ, включая область глаза (голова, шея, |
||
задняя субкапсулярная катаракта |
ТОТ) |
||
синдром «сухого глаза» – язвенный ке- |
стероидные гормоны |
||
ратит/ рубцы |
инфекционные заболевания (хориоретинит |
||
хориоретинит |
– вирусный, токсоплазмозный) |
||
|
|
хРТПХ |
|
Слуховые нарушения: |
ХТ с препаратами платины (КД цисплатина |
||
сенсоневральные нарушения слуха |
>400мг/м2; высокие дозы карбоплатина) |
||
нарушение речевого развития |
Повреждение функции почек в период про- |
||
|
|
ведения ХТ с препаратами платины (повыше- |
|
|
|
ние системной платиновой эспозиции) |
|
|
|
ранний возраст (<5 лет) – высокий риск на- |
|
|
|
рушения речевого развития |
|
|
|
ЛТ с включением области среднего уха |
|
|
|
(особенно задняя черепная ямка) |
|
|
|
Терапия ототоксичными препаратами, н-р: |
|
|
|
аминогликозиды |
|
Краниальные нарушения: |
Краниальное облучение/ облучение лицево- |
||
Нарушение развития лицевого скелета |
го черепа/ ТОТ |
||
Повреждения зубов (эмали, корня) |
ХТ |
||
Ксеростомия |
хРТПХ |
||
Лейкоплакия |
Ранний возраст |
||
Опухоли слюнных желез |
|
|
|
Эндокринные нарушения: |
ЛТ на область эндокринных желез (ТОТ, |
||
Гипофизарные – дефицит гормона рос- |
краниальное, краниоспинальное облучение, |
||
та: низкий рост, диспропорции скелета, |
область шеи, средостение, брюшная полость) |
||
нарушения минеральной плотности костей |
|
Нефракционированное ТОТ |
7
|
Осложнение |
|
Причины, факторы риска |
|||
Тиреоидные – гипо -/гипертиреоидизм |
ХТ (бусульфан, циклофосфан) |
|||||
(редко), аутоиммунные заболевания, доб- |
|
Терапия стероидными гормонами |
||||
рокачественные и злокачественные ново- |
Возраст <6 лет (на момент ТКМ) |
|||||
образования |
|
|
|
Плохой нутритивный статус |
||
Надпочечниковые |
– |
надпочечниковая |
|
Задержка пубертатного развития |
||
недостаточность (редко) |
|
|
хРТПХ |
|||
Поджелудочная железа – метаболиче- |
|
Мета-йод-бензил-гуанидин- терапия |
||||
ский синдром (гиперинсулинемия, нару- |
||||||
|
|
|||||
шение толерантности к глюкозе, гиперли- |
|
|
||||
пидемия, ± гипертензия, ±ожирение), са- |
|
|
||||
харный диабет |
|
|
|
|
||
Нарушения репродуктивной функции |
ЛТ на область гонад |
|||||
Женщины: |
|
|
|
ХТ (алкилирующие агенты, цисплатин, да- |
||
|
Яичниковая недостаточность – задерж- |
карбазин, прокарбазин и др.) |
||||
ка/ остановка полового созревания, амено- |
Старший возраст на момент проведения |
|||||
рея, нарушение фертильности, повышен- |
ТКМ |
|||||
ный риск нежелательных исходов бере- |
|
|
||||
менности, ранняя менопауза |
|
|
||||
Мужчины: |
|
|
|
|
||
Недостаточность гонад – нарушение |
|
|
||||
фертильности |
|
|
|
|
||
|
Дисфункция клеток Лейдига – задержка |
|
|
|||
/ остановка полового созревания |
|
|
||||
|
Эректильная дисфункция |
|
|
|||
Неврологические нарушения (ЦНС, |
ЛТ (ТОТ, краниальное, краниоспинальное |
|||||
ПНС, спинальные нарушения): |
облучение) |
|||||
|
Лейкоэнцефалопатия |
|
|
ХТ (системная – цисплатин КД>300мг/м2; |
||
|
Сосудистые нарушения (васкулиты, |
винкристин – у пациентов с плохим нутри- |
||||
мигренеподобные эпизоды) |
тивным статусом, в сочетании с др. препара- |
|||||
|
Инфекции ЦНС |
|
|
тами, н-р: итраконазол; метотрексат; интрате- |
||
|
Доброкачественные |
и |
злокачественные |
кальная терапия) |
||
новообразования |
|
|
|
хРТПХ |
||
|
Периферическая нейропатия (сенсорная, |
|
длительная иммуносупрессия |
|||
парестезии, нарушения чувствительности) |
|
|
||||
|
Радиационный некроз (может возникать |
|
|
|||
в сроки от 3 мес до нескольких лет после |
|
|
||||
ЛТ) |
|
|
|
|
||
Нейропсихологические нарушения: |
ЛТ на область головного мозга (ТОТ, кра- |
|||||
|
Функциональные нарушения |
ниальное, краниоспинальное облучение) |
||||
|
Когнитивные нарушения |
ХТ (бусульфан, метотрексат), интратекаль- |
||||
|
|
|
|
ная химиотерапия |
||
|
|
|
|
Ранний возраст < 3лет |
||
|
|
|
|
Женский пол |
||
Сердечно-сосудистые нарушения: |
|
ХТ (антрациклины – доксорубицин, дауно- |
||||
Отклонения эхокардиограммы |
рубицин, идарубицин и др.; высокие дозы |
|||||
(ЭХОКГ), электрокардиограммы (ЭКГ) |
циклофосфана и др. алкилирующих агентов) |
|||||
Кардиомиопатия |
|
|
ЛТ на область сердца, средостения, ТОТ |
|||
Перикардит |
|
|
Перегрузка железом перед ТКМ |
|||
Патология клапанов |
|
|
|
Сепсис |
||
|
|
|
|
|
|
8
|
Осложнение |
|
Причины, факторы риска |
Респираторные нарушения: |
ХТ (бусульфан, метотрексат) |
||
Обструктивные заболевания легких |
ЛТ (легкие, средостение, краниоспиналь- |
||
Рестриктивные нарушения |
ная, ТОТ) |
||
Отдаленный легочный синдром (н-р: |
|
хРТПХ |
|
облитерирующий бронхиолит, облитери- |
|
Легочные инфекции – до, в период, после |
|
рующий бронхиолит с организующейся |
ТКМ |
||
пневмонией, интерстициальная пневмо- |
|
Торакальные операции |
|
ния) |
|
|
|
Гастроинтестинальные нарушения: |
|
ЛТ с вовлечением ЖКТ |
|
Тошнота, рвота, диарея, абдоминальные |
|
Операции на ЖКТ |
|
боли, потеря веса |
Инфекционные заболевания с поражением |
||
Стриктуры пищевода (дисфагия) |
ЖКТ |
||
Синдромы мальабсорбции |
|
хРТПХ |
|
Печеночные нарушения: |
|
РТПХ |
|
|
Холестаз, цирроз печени |
|
ХТ (алкилирующие агенты – особенно бу- |
|
Острый неинфекционный гепатит |
сульфан; актиномицин Д; метотрексат; 6- |
|
|
Веноокклюзионная болезнь (редко) |
тиогуанин) |
|
|
|
|
Предшествующие вирусные гепатиты |
|
|
|
(В, С) |
|
|
ЛТ с вовлечением печени, ТОТ |
|
|
|
|
Операции на печени |
Почечные нарушения: |
ЛТ (абдоминальное или фланковое облуче- |
||
Постлучевой нефрит (хроническое ту- |
ние, ТОТ) |
||
булоинтерстициальное поражение почек) |
ХТ (препараты платины; ифосфамид; мел- |
||
|
Изолированная гипертензия |
фалан; высокодозный метотрексат) |
|
|
Протеинурия, нефротический синдром |
Другие группы нефротоксичных препара- |
|
|
Тубулярные повреждения |
тов (н-р: аминогликозиды, амфотерицинВ, |
|
|
Гломерулонефрит |
циклоспорин А и др.) |
|
|
|
Предшествующие нарушения функции по- |
|
|
|
чек |
|
|
|
Острая почечная недостаточность в период |
|
|
|
ТКМ |
|
|
|
Нефрэктомия |
|
|
|
хРТПХ, ассоциированная с протеинурией/ |
|
|
|
нефротическим синдромом |
|
Нарушения нижнего отдела мочевых |
ЛТ (абдоминальное, тазовое, спинальное, |
||
путей: |
ТОТ) |
||
|
геморрагический цистит |
Оперативное лечение нижних отделах мо- |
|
|
|
чевого тракта |
|
|
|
ХТ (циклофосфан; ифосфамид) |
|
|
|
Вирусные инфекции (цитомегаловирус, |
|
|
|
аденовирус, парвовирус) |
|
|
|
хРТПХ |
|
Мышечные нарушения: |
хРТПХ |
||
контрактуры суставов |
ЛТ |
||
полимиозит |
ХТ (метотрексат) |
||
слабость |
Терапия стероидными гормонами |
||
Костные нарушения: |
Старший возраст (аваскулярные некрозы |
||
Аваскулярный некроз |
редко у детей <10 лет) |
9