Психоакустические методы исследования слуха Учебно-методическое пособие

УДК 616.28-072.7 ББК 56.8

В58

Власова, Г.В.

В58 Психоакустические методы исследования слуха. Учебно-методиче- ское пособие / Г.В. Власова, П.В. Павлов, Е.С. Гарбарук. – СПб.: СПбГПМУ, 2021. – 16 с.

ISBN 978-5-907565-05-0

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 5-го и 6-го курсов, изучающих дисциплины «Оториноларингология» и «Основы сурдологии и фониатрии» на кафедре оториноларингологии по программам специалитета «Лечебное дело» – 31.05.01 и «Педиатрия» – 31.05.02.

Авторский коллектив:

Павлов Павел Владимирович – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России;

Власова Галина Владимировна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России.

Гарбарук Екатерина Сергеевна – кандидат биологических наук, старший научный сотрудник научно-исследовательского центра ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России.

Рецензенты:

Бобошко Мария Юрьевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией слуха и речи ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России;

Бреусенко Дмитрий Витальевич – кандидат медицинских наук, заведующий отделением отоларингологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России.

УДК 616.28-072.7 ББК 56.8

Утверждено учебно-методическим советом Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения

«Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Выпускается при поддержке Фонда научно-образовательных инициатив «Здоровые дети – будущее страны»

2

Введение

Методы исследования слуха можно условно разделить на «субъективные» (поведенческие, психофизические, психоакустические) и «объективные» (электрофизиологические) тесты.

В данном пособии будут представлены субъективные методы исследования слухового анализатора, весьма распространенные в клинической практике.

Главной особенностью субъективных (психоакустических) методов исследования слуха является необходимость активного участия в исследовании самого пациента. Именно пациент решает и оценивает: слышит он или нет, насколько громко он слышит определенный звук, оценивает прирост громкости и т.д. – и сообщает об этом врачу.

Необходимость участия пациента в исследовании слуха в определенной степени ограничивает применение психоакустических тестов при обследовании детей раннего возраста, пациентов с нарушением интеллекта, психическими заболеваниями, при агравации и симуляции. Однако у взрослых и детей старшего возраста психоакустические методы исследования слуха на практике применяются широко. Применение их у детей возможно с 5–6-ти летнего возраста.

К «субъективным» методам относятся:

1.Акуметрия: исследование слуха камертональными тестами, шепотной и разговорной речью.

2.Тональная пороговая аудиометрия: определение абсолютных порогов слышимости при помощи чистых тонов.

3.Надпороговая аудиометрия: исследование слуха при помощи звуков надпороговой интенсивности («громких» звуков):

определение дифференциальных порогов слышимости, в частности, по высоте, громкости, длительности;

речевая аудиометрия: оценка разборчивости речи при помощи слогов, слов, фраз в тишине и на фоне шумовой помехи.

Субъективные методы исследования слуха

Акуметрия

Акуметрия основана на проведении исследований слуха с помощью разговорной, шёпотной речи и камертонов, позволяет предварительно дифференцировать нарушение звукопроведения или звуковосприятия, а также степень потери слуха.

Исследование проводится с помощью шепотной и разговорной речи. Врач определяет на каком расстоянии от уха пациент слышит и разбирает шепотную, разговорную и громкую речь.

Требования к исследованию:

1.Исследование должно проводиться в тихом помещении.

2.Исследуются оба уха отдельно, а исследуемое ухо должно быть обращено к говорящему.

3

3.Противоположное ухо заглушается при помощи обтурации наружного слухового прохода прижатием козелка.

4.Необходимо исключить возможность чтения с губ.

5.Исследование шепотной речью производится на резервном воздухе после выдоха.

Удетей исследование начинается с близкого расстояния с постепенным удалением от обследуемого до 6 метров. У взрослых начинают с максимального расстояния 6 метров, с постепенным приближением к пациенту до момента полной разборчивости речи.

Слова, используемые при обследовании должны быть понятны пациенту. Ребенку необходимо объяснить, что его задача – внимательно слушать и повторять услышанные слова.

Для проверки слуха используют слова, включенные в специально разработанные Л. В. Нейманом и A. M. Ошеровичем детские таблицы. При составлении таблиц учитывались основные физические показатели речи: ее амплитудная характеристика (акустическая мощность звука), частотная характеристика (акустический спектр), временная характеристика (длительность звука) и рит- мико-динамический состав речи.

Обследование проводится с помощью низкочастотных и высокочастотных слов (из списков Л. В. Неймана).

Высокочастотные слова: саша, часы, шишка, чай, зайчик, чашка, спичка, чижик, шашка.

Низкочастотные слова: вова, дом, окно, ухо, море, рыба, волк, дым, булка, кукла, утка, молоко, лампа.

Способность преимущественно распознавать высокочастотные или низкочастотные слова является показательной при дифференциации нарушений звукопроведения и звуковосприятия.

Рис. 1. Списки слов Л.В. Неймана, применяемые при исследовании шепотной и разговорной речью.

4

В норме восприятие шепотной речи должно быть на расстоянии не менее 6 метров, а разговорной – 20 метров. Для нарушения звуковосприятия характерна большая разница между восприятием шепотной и разговорной речи (индекс Шварце более 4 метров) для нарушения механизма звукопроведения индекс Шварце меньше 4 метров.

Исследование слуха с помощью камертонов

Изначально камертон был изобретен для настройки музыкальных инструментов, так как при колебании он издает звук, который служит эталоном высоты звука при настройке. Считается, что это сделал придворный музыкант английской королевы Джон Шор в 1711 году. В медицине камертоны стали использоваться со второй половины XIX века, и это связано с такими известными именами как Эрнст Генрих Вебер и Генрих Адольф Ринне.

Метод Вебера (выявление латерализации звука при ассиметрии слуха) впервые был описан в 1825 году. В 1855 году Ринне предложил тест сравнения костной и воздушной проводимости на одном ухе. Сегодня эти тесты включены в стандарт аудиологического обследования.

Набор камертонов обычно включает камертоны с частотой звучания (Гц):

С128, С256, С512, С1026, С2048, С4096.

Исследование при помощи камертонов позволяет ориентировочно определить степень снижения слуха и в ряде случаев тип тугоухости (кондуктивная или сенсоневральная).

Восприятие звука по воздушной проводимости определяют с помощью всего набора камертонов, а по костной проводимости - используется только С128. Восприятие камертонов по воздуху дает представление о слуховом анализаторе в целом (наружное, среднее, внутреннее ухо). Восприятие камертона по кости (костная проводимость) дает возможность оценки только звуковоспринимающего аппарата.

Возбуждение камертона производится ударом его о тенар ладони или щипком за бранши. Камертон держится за ножку двумя пальцами, бранши его располагают вдоль оси слухового прохода на расстоянии 0,5–1 см от входа в слуховой проход. Необходимо следить, чтобы бранши не прикасались к ушной раковине или волосам.

Для исключения возможности адаптации слухового анализатора необходимо относить камертон в сторону каждые 3– 5 секунд на 1–2 секунды.

Опыт Вебера. Камертон ставится на середину темени, пациент отвечает, в каком ухе он слышит звук. В норме латерализации не отмечается. При нарушении звукопроведения звук латерализуется в хуже слышащее ухо. При нарушении звуковосприятия звук латерализуется в здоровое или лучше слышащее ухо.

Рис. 2. Расположение камертона С128 при проведении опыта Вебера.

5

Рис. 3. Расположение камертона С128 при проведении опыта Ринне

Опыт Ринне. Принцип опыта состоит в сравнении костной и воздушной проводимости. Камертон ставят на сосцевидный отросток и, когда звучание перестает восприниматься пациентом, подносят к слуховому проходу. В норме время звучания камертона при проведе-

нии звука по воздуху больше, чем через кости черепа – опыт Ринне положительный. При нарушении звукопроведения время звучания по кости больше, чем по воздуху – опыт Ринне отрицательный. При нарушении звуковосприятия опыт Ринне – малый положительный (время звучания камертона снижается как при воздушном так и при костном проведении, но соотношение значений времени звучания остается таким же как в норме).

Опыт Швабаха. Принцип опыта состоит в сравнении длительности костной проводимости у пациента с нормой камертона или с костной проводимостью исследующего, при наличии у него хорошего слуха. Опыт Швабаха при нарушении звуковосприятия укорочен, а при нарушении звукопроведения нормальный или даже удлинен.

Опыт Бинга. Принцип опыта состоит в сравнении абсолютной (при закрытом слуховом проходе) и относительной (при открытом слуховом проходе) костной проводимости. Звучащий камертон ставится на сосцевидный отросток, далее производится периодическая обтурация наружного слухового прохода влажным пальцем. В норме и при нарушении звуковосприятия – громкость и время звучания камертона при закрытом слуховом проходе увеличивается (опыт Бинга положительный). При нарушении звукопроведения изменения громкости не наблюдается (опыт Бинга отрицательный).

Опыт Федеричи. Это сравнение костной и хрящевой проводимости. Камертон ставится сначала на сосцевидный отросток, а затем на козелок. В норме и при нарушении звуковосприятия звук с козелка слышится как более громкий (опыт Федеричи положительный), при нарушении звукопроведения разницы в громкости нет (опыт Федеричи отрицательный).

Опыт Желле. Цель опыта – определение подвижности стремени в овальном окне. Звучащий камертон устанавливают на сосцевидный отросток, и повышают давление в наружном слуховом проходе баллоном Политцера или пневматической воронкой Зигле. В норме и при нарушении звуковосприятия интенсивность звука меняется (опыт Желе положительный). При нарушении звукопроведения (отосклероз, тимпаносклероз, окклюзии наружного слухового прохода различного генеза) колебаний интенсивности звука не отмечается (опыт Желе отрицательный).

6

Все полученные данные записываются в слуховой паспорт.

Таблица 2

Слуховой паспорт при левосторонней кондуктивной тугоухости

Тональная пороговая аудиометрия

Задачами тональной пороговой аудиометрии является определение порогов слышимости на различных частотах на каждом ухе в отдельности.

Порогом слышимости называется наименьший уровень интенсивности акустического сигнала, который может быть воспринят пациентом.

Тональная пороговая аудиометрия включает в себя исследование порогов слышимости по воздушной и костной проводимости.

Результаты обследования фиксируются на специальном бланке в виде графического изображения – аудиограммы. По аудиометрическим кривым определяют тип тугоухости (кондуктивная, сенсоневральная, смешанная) и ее степень.

Методика проведения

Аудиометрии должна предшествовать отоскопия для исключения обтурации наружного слухового прохода.

Во время исследования необходимо исключить возможные подсказки со стороны врача (слуховые, зрительные и тактильные). Пациент не должен видеть, когда подаются стимулы, и в то же время врач должен видеть реакцию пациента. Перед проведением исследования необходимо проинструктировать пациента. Инструктаж должен быть ясным и коротким.

7

Порядок исследования: обследование как воздушной, так и костной проводимости начинается с лучше слышащего уха. Последовательность исследуемых частот следующая: 1000, 2000, 4000, 8000, 500, 250, 125 Гц. Длительность то-

нального сигнала примерно 1 сек. Исследование начинается с заведомого слышимого уровня интенсивности сигнала (с комфортного уровня).

Определение порога слышимости. При нормальном слухе рекомендуется начинать с тона интенсивности 30–40 дБ, при выраженной тугоухости 70 дБ. Если не получено ответа, то интенсивность тона увеличивается на 20 дБ. Если ответ на первый стимул получен, то дальше используется метод «лестниц» или правило «-10, +5». Т.е. при получении ответа на звуковой стимул следующая интенсивность на 10 дБ меньше предыдущей. Если ответа на акустическую стимуляцию нет, то интенсивность повышается на 5 дБ. На аудиограмме обозначается порог слышимости как минимальный уровень, при котором пациент отвечает на 50% предъявленных стимулов.

Маскировка воздушной проводимости. При выраженной асимметрии слуха при исследовании воздушной проводимости может возникнуть проблема переслушивания лучше слышащим ухом. Если разница восприятия между ушами превышает 40 дБ, то необходимо использовать маскировку (заглушение) лучше слышащего уха широкополосным «белым» или узкополосным шумами. Интенсивность маскера должна быть достаточной, но не чрезмерной. Уровень маскера не исследуемого уха должен составлять 40 дБ на порогом слуха, полученном на данной частоте. Маскировка не обязательно проводится во всем диапазоне частот, а лишь на тех частотах, где межушная разница превышает указанные значения.

Маскировка костной проводимости. При исследовании костной проводи-

мости переслушивание может происходить даже при минимальной разнице между ушами. Заглушение следует использовать, если разница между порогами правого и левого уха превышает 10 дБ. Показания к маскировке определяются избирательно для каждой частоты, как и при маскировке воздушной проводимости.

Интерпретация результатов аудиометрии

Анализ аудиограммы проводит врач сурдолог или оториноларинголог. Существуют общепринятые условные обозначения, используемые на аудио-

граммах.

Пороги воздушной проводимости обозначаются сплошной линией, а пороги костной проводимости – пунктирной

В норме пороги слышимости по воздуху не должны превышать 25 дБ, а по кости – 15 дБ.

При кондуктивной тугоухости (нарушение звукопроведения) отмечается повышение порогов слышимости по воздушной проводимости, в то время как пороги костной проводимости остаются нормальными. Всегда присутствует кост- но-воздушный разрыв (указан черной стрелочкой на рис. 5).

8