3401
.pdf
|
|
Окончание табл. 8.1 |
|
|
|
|
1 |
2 |
|
|
|
|
Врачи-психиатры и персонал, |
ФЗ РФ «О психиатрической |
16 |
связанный с оказанием |
помощи и гарантиях для граждан |
|
психиатрической помощи |
при ее оказании» от 2 июля |
|
населению |
1992г. |
|
|
|
К обязательному государственному страхованию также относят социальное страхование, осуществляемое через Пенсионный фонд РФ, Фонд обязательного медицинского страхования, Фонд социального страхования.
Обязательное страхование основывается только на федеральных законах.
В рамках системы социальной защиты населения существуют три подсистемы, обеспечивающие благополучие человека путем страхования:
–государственное социальное страхование;
–коллективное личное страхование по месту работы, профессиональной принадлежности или месту проживания;
–индивидуальное личное страхование.
Согласно законодательству личное страхование в РФ охватывает следующие виды страхования, которые наглядно представлены ниже (рис. 8.1):
Личное страхование
Страхование от |
|
Медицинское |
|
Страхование |
несчастных случаев |
|
страхование |
|
жизни |
|
|
|
|
|
Рис. 8.1. Виды личного страхования
181
Страхование жизни проводится на случай смерти страхователя или застрахованного либо потери здоровья застрахованным от несчастного случая, а также на дожитие до определенного срока или события. Эти договоры, как правило, заключаются на длительный период.
Страхование от несчастных случаев предусматривает выплату соответствующей страховой суммы при потере здоровья или в связи с наступлением смерти застрахованного от оговоренных событий. Оно распространяется на взрослых граждан, детей, пассажиров в пути, отдельные категории работников с наиболее опасными условиями труда.
Медицинское страхование является гарантией получения медицинской помощи, объем и характер которой определяется условиями договора медицинского страхования. Непосредственным интересом страхователя и застрахованного здесь является возможность компенсации затрат на медицинские услуги за счет средств страховщика.
Наряду с приведенной выше классификацией при группировке операций личного страхования используются и другие критерии: количество застрахованных и способы организации страхования; формы выплаты страхового обеспечения; степень регламентации и т.д. (табл. 8.2).
Таблица 8.2 Группировка личного страхования
Критерий |
Форма договорных отношений |
|
группировки |
|
|
1 |
|
2 |
По степени |
1. |
Добровольное (как взаимное |
регламентации |
волеизъявление страхователя и |
|
|
страховщика) |
|
|
2. |
Обязательное (в силу закона) |
По объему риска |
1. |
На случай дожития или смерти |
|
2. |
На случай инвалидности |
|
3. |
На оплату медицинских расходов |
182
|
|
Окончание табл. 8.2 |
|
|
|
|
|
1 |
|
2 |
|
По количеству лиц – |
1. |
Индивидуальное страхование |
|
субъектов договора |
(страхователем |
|
|
|
выступает одно отдельно взятое |
|
|
|
физическое лицо) |
|
|
|
2. |
Коллективное страхование |
|
|
(страхователем или застрахованным |
|
|
|
выступает группа физических лиц) |
|
|
По форме выплаты |
1. |
С единовременной выплатой страховой |
|
страхового |
суммы |
|
|
обеспечения |
2. |
С периодической выплатой страховой |
|
|
суммы в форме ренты |
|
|
По форме уплаты |
1. |
С уплатой единовременных взносов |
|
страховых взносов |
(премий) |
|
|
|
2. |
С уплатой взносов (премий) в рассрочку |
|
8.2. Страхование жизни
Общая классификация договоров страхования жизни следующая:
1.Срочное страхование жизни на случай смерти. Предполагает, что страховщик принимает на себя обязательство выплатить выгодоприобретателю установленную договором сумму при наступлении смерти застрахованного, а страхователь принимает на себя обязательство регулярно уплачивать страховые взносы.
2.Страхование на дожитие. Полисы на дожитие предусматривают выплату страховой суммы в определенный момент времени в будущем или в случае смерти до истечения этого срока.
3.Пожизненное страхование. Используется в основном для защиты иждивенцев застрахованного лица на случай его смерти, которая является страховым случаем.
4.Страхование жизни с выплатой аннуитетов. Иначе данный вид страхования называется страхованием ренты или
183
пенсионным страхованием. Договор признан обеспечить в старости или при иных обязательствах сохранение того уровня дохода, который возможен при активной трудовой деятельности. При дожитии страхователя до определенного срока, установленного в договоре, страховщик обязуется выплачивать страхователю страховое обеспечение в определенной сумме с определенной периодичностью в течение определенного времени.
Базовыми характеристиками стандартных типов страхования жизни являются тарифы и резервы премий. Расчет тарифных ставок по видам страхования жизни имеет определенные особенности, связанные с объектами личного страхования. На основании массовых данных демографической статистики и теории вероятности выявлена подчиняющаяся закону больших чисел зависимость смертности от возраста людей и выведены соответствующие формулы для расчета. С помощью данных формул составлены
таблицы смертности населения. Они содержат конкретные цифры смертности для каждого возраста (в полных годах) в расчете на 100 000 населения с последовательным уменьшением доживающих при переходе от одной возрастной группы в другую группу, имеющую возраст, больший на один год.
8.3.Сущность медицинского страхования
иисточники финансирования здравоохранения
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
В Законе РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» основная цель медицинского страхования
сформулирована следующим образом: «…гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия» [4].
184
Исходя из общей цели, можно выделить несколько частных задач.
Социальные задачи: охрана здоровья населения,
обеспечение |
воспроизводства |
населения, |
развитие |
|
медицинского обслуживания. |
|
|
|
|
Экономические |
задачи: |
финансирование |
здравоохранения, улучшение его материальной базы, защиты доходов граждан и их семей, перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг между различными группами населения.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах:
обязательном и добровольном.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.
Добровольное медицинское страхование (ДМС).
Добровольное медицинское страхование аналогично обязательному медицинскому страхованию и преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами.
Во-первых, ДМС, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС наряду со
185
страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного страхования.
Во-вторых, как правило, ДМС выступает дополнением к системе ОМС, обеспечивая гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах ОМС или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.
В-третьих, несмотря на то, что и та, и другая системы страховые, ОМС использует принцип солидарности, а ДМС – принцип страховой эквивалентности. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.
В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.
С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая.
Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.
Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ являются:
–средства республиканского бюджета, бюджетов республик в составе РФ и бюджетов нижестоящих уровней;
–средства государственных и общественных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов;
–личные средства граждан;
–безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;
–доходы от ценных бумаг;
–кредиты банков и других кредиторов;
–иные источники, не запрещенные законодательством РФ и республик в составе РФ.
186
Из этих средств формируются самостоятельные фонды здравоохранения и фонды медицинского страхования. Из этих источников формируются финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения и финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.
Обязательное медицинское страхование:
–является всеобщим для населения РФ. Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора;
–гарантирует объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам;
–реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования [1 ст. 22] – базовой программой (утверждается Правительством РФ) и территориальными программами (утверждаются на основе базовой соответствующими органами государственного управления);
–тарифы на услуги медицинских учреждений [1 ст. 24] определяются соглашением между СМО, правительствами республик в составе РФ (или органами государственного управления соответствующего уровня) и профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинского учреждения и современный уровень медицинской помощи.
Виды обязательного медицинского страхования:
1. Страхование |
работающего |
населения. |
|
Страхователями |
являются |
предприятия, |
учреждения, |
организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью (предприниматели), лица свободных профессий. Плательщиками страховых взносов являются предприятия, учреждения и организации. От уплаты взносов освобождаются общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия, объединения и учреждения, созданные для осуществления уставных целей, а
187
также предприятия, учреждения и организации, в которых инвалиды и пенсионеры составляют не менее 50 % от общего
числа работников. |
|
|
2. Страхование |
неработающего |
населения. |
Страхователями являются правительства республик в составе РФ, органы государственного управления административнотерриториальных образований, местная администрация. Вышеперечисленные структуры являются плательщиками страховых взносов, при этом местная администрация производит уплату страховых взносов за счет соответствующих бюджетов с учетом индекса цен. При недостатке средств местного бюджета страховые взносы дотируются за счет соответствующих бюджетов, (порядок устанавливается Правительством РФ).
Страховые взносы [13 ст. 3] на обязательное медицинское страхование обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.
Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе Правил обязательного медицинского страхования [15], и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Для установления тарифов могут использоваться следующие методы определения затрат [15, глава XI]:
1)нормативный;
2)структурный;
3)экспертный.
Согласно ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является
188
Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования [4 ст. 17].
Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
1)застрахованные лица;
2)страхователи;
3)Федеральный фонд.
Участниками обязательного медицинского страхования являются:
1)территориальные фонды;
2)страховые медицинские организации;
3)медицинские организации.
Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»
.
189
ЗАСТРАХО
ВАННЫЕ
|
СТРАХОВАТЕЛИ |
СТРАХОВЫЕ |
МЕДИЦИНСКИЕ |
|||||
|
||||||||
|
Правительства |
МЕДИЦИНСКИ |
УЧРЕЖДЕНИЯ |
|||||
|
ОРГАНИЗАЦИИ |
|
|
|||||
республик |
в составе РФ, |
|
|
|||||
органы Государственного |
|
(СМО) |
|
|
||||
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
||||
управления, |
|
местная |
юридические лица, |
|
|
|||
администрация |
|
|
||||||
осуществляющие |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|||
|
Предприятия, |
медицинское |
|
|
||||
учреждения, организации |
страхование по |
|
|
|||||
|
Предприниматели, лица |
государственным |
|
|
||||
свободных |
профессий (не |
лицензиям |
|
|
||||
объединенные в творческие |
|
|
|
|
|
|||
союзы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СТРАХОВОЙ |
|
ДОГОВОР |
|
|
ДОГОВОР |
|
|||||||||
МЕДИЦИНСКИЙ |
МЕДИЦИНСКОГО |
|
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ |
|
|||||||||||
ПОЛИС |
|
|
|
||||||||||||
|
СТРАХОВАНИЯ |
|
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||
- документ, |
удостоверяющий |
является соглашением |
является |
соглашением |
|||||||||||
заключение |
|
договора |
по |
||||||||||||
|
между |
страхователем |
и |
между СМО и медицинским |
|||||||||||
обязательному |
|
|
СМО, по которому СМО |
учреждением, |
по |
которому |
|||||||||
(добровольному) |
|
обязуется |
организовывать |
медицинское |
учреждение |
||||||||||
медицинскому |
страхованию |
и |
|
финансировать |
обязуется |
|
предоставлять |
||||||||
граждан; |
|
|
|
предоставление |
|
|
застрахованному контингенту |
||||||||
|
|
|
застрахованному |
|
|
помощь |
|
определенного |
|||||||
выдается гражданам на руки; |
|
|
|
||||||||||||
контингенту |
медицинской |
объема |
и |
качества |
в |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
имеет |
силу на |
всей |
помощи |
|
определенного |
конкретные сроки |
|
|
|||||||
объема и качества; |
|
|
Содержание: |
|
|
|
|||||||||
территории РФ, а также |
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
других |
государств, |
с |
вступает |
в |
силу |
с |
наименование сторон; |
|
|||||||
которыми |
|
РФ |
имеет |
момента |
уплаты |
первого |
численность |
|
|
||||||
соглашения |
о |
медицинском |
страхового |
взноса, если |
|
|
|||||||||
страховании |
|
|
иное не |
предусмотрено |
застрахованных; |
|
|
||||||||
|
|
договором. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
виды |
|
|
лечебно- |
||||
|
|
|
|
Содержание: |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
профилакти-ческой |
помощи |
||||
|
|
|
|
наименование сторон; |
(медицинских услуг); |
|
|||||||||
|
|
|
|
сроки |
|
действия |
стоимость |
работ |
и |
||||||
|
|
|
|
договора; |
|
|
|
|
порядок расчетов; |
|
|
||||
|
|
|
|
численность |
|
|
порядок |
|
контроля |
||||||
|
|
|
|
застрахованных; |
|
|
качества |
|
медицинской |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
помощи |
и |
использования |
|||
|
|
|
|
размер, |
сроки |
и |
страховых средств; |
|
|
||||||
|
|
|
|
порядок |
|
|
внесения |
ответственность сторон; |
|||||||
|
|
|
|
страховых взносов; |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
перечень |
|
|
|
иные условия |
|
|
|||||
|
|
|
|
медицинских услуг; |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
права, |
|
обязанности, |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
ответственность сторон; |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
иные условия |
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 8.2. Субъекты медицинского страхования
190