Лекции ПДФ / 15. Лечебное питание
.pdfОбщая характеристика, кулинарная обработка: диета с ограничением белка до 0,8 г или 0,6 г или 0,3 г/кг идеальной массы тела (до 60, 40 или 20 г/день), с резким ограничением поваренной соли (1,5-3 г/день) и жидкости (0,8-1 л/день). Исключаются азотистые экстрактивные вещества, алкоголь, какао, шоколад, кофе, соленые закуски.
В диету вводятся блюда из саго, безбелковый хлеб, пюре, муссы из набухающего крахмала.
Блюда готовятся без соли, в отварном виде, на пару, не протертые. Рацион обогащается витаминами, минеральными веществами. Ритм питания - дробный, 4-6 раз в день.
5. Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета) вводится взамен диет №№ 8, 8а. 80, 9а, 10 с.
Показания к применению:
-различные степени алиментарного ожирения при отсутствии выраженных осложнений со стороны органов пищеварения, кровообращения и других заболеваний, требующих специальных режимов питания;
-сахарный диабет 2 типа с ожирением;
-сердечно-сосудистые заболевания при наличии избыточного веса.
Общая характеристика, кулинарная обработка: диета с умеренным ограничением энергетической ценности (до 1300-1600 ккал/день) преимущественно за счет жиров и углеводов. Исключаются простые сахара, ограничиваются животные жиры, поваренная соль (3-5 г/день). Включаются растительные жиры, пищевые волокна (сырые овощи, фрукты, пищевые отруби).
Ограничивается жидкость (0,8-1 л/день).
Пища готовится в отварном виде или на пару, без соли. Ритм питания - дробный, 4-6 раз в день.
Наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в ЛПО в соответствии с их профилем используются:
-хирургические диеты (0-I, 0- II, 0- III, 0- IV; диета при язвенном кровотечении; диета при стенозе желудка и др.);
-разгрузочные диеты (чайная, сахарная, яблочная, рисово-компотная, картофельная, творожная, соковая, мясная и др.);
-специальные рационы (диета калиевая, магниевая, зондовая, диета при инфаркте миокарда, рационы для разгрузочно-диетической терапии, вегетарианская диета и др.).
Индивидуализация химического состава и калорийности стандартных диет осуществляется путем подбора имеющихся в картотеке блюд лечебного питания, увеличения или уменьшения количества буфетных продуктов (хлеб, сахар, масло), контроля продуктовых домашних передач для больных, находящихся на лечении в ЛПО, а
11
также путем использования в лечебном и энтеральном питании биологически активных добавок (БАД) к пище и готовых специализированных смесей.
Во всех ЛПО устанавливается как минимум четырехразовый режим питания, по показаниям в отдельных отделениях или для отдельных категорий больных (язвенная болезнь 12-перстной кишки, болезнь оперированного желудка, сахарный диабет и др.) применяется более частое питание. Режим питания утверждается на Совете по лечебному питанию.
Общее руководство диетпитанием в ЛПО осуществляет главный врач, а в его отсутствие - заместитель по лечебной части. Ответственным за организацию лечебного питания является врач-диетолог. В подчинении врача-диетолога находятся
медицинские сестры диетические и все работники пищеблока, обеспечивающие лечебное питание в ЛПО.
На пищеблоке ЛПО контроль за соблюдением технологии приготовления и выходом готовых диетических блюд осуществляет заведующий производством (шеф-
повар, старший повар), контроль за качеством готовых диетических блюд - врач-
диетолог, медицинская сестра диетическая, дежурный врач, разрешающий выдачу готовой пищи в отделения.
Все вопросы, связанные с организацией лечебного питания в ЛПО, систематически (не менее 1 раза в квартал) заслушиваются и решаются на заседаниях Совета по лечебному питанию.
Таблица 1 - Характеристика, химический состав и энергетическая ценность стандартных диет, применяемых в ЛПО
Стандартные диеты |
Белки, в т.ч. |
Жиры общие, в |
Углеводы |
Энергетическая |
|||||
|
|
|
животные (г) |
т.ч. |
общие, в т.ч. |
ценность (ккал) |
|||
|
|
|
|
|
растительные (г) |
моно- и ди- |
|
||
|
|
|
|
|
|
сахариды (г) |
|
||
1. Основной вариант |
85 |
– 90 |
70 – 80 |
300 |
– |
330 |
2170 – 2400 |
||
стандартной диеты |
|
40 |
– 45 |
25 – 30 |
30 |
– |
40 |
|
|
2. Вариант |
диеты |
с |
85 |
– 90 |
70 – 80 |
300 |
– |
330 |
2170 – 2480 |
механическим |
и |
40 |
– 45 |
25 – 30 |
50 |
– |
60 |
|
|
химическим |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
щажением |
|
|
|
|
|
250 |
– |
350 |
|
3. Вариант |
диеты |
с |
110 |
– 120 |
80 – 90 |
2080 – 2690 |
|||
повышенным |
|
45 |
– 50 |
30 |
30 |
– |
40 |
|
|
количеством |
белка |
|
|
|
|
|
|
|
|
(высокобелковая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
диета) |
|
|
|
|
|
350 |
– |
400 |
|
4. Вариант |
диеты |
с |
20 |
– 60 |
80 – 90 |
2120 – 2650 |
|||
пониженным |
|
15 |
– 30 |
20 – 30 |
50 – 100 |
|
|||
количеством |
белка |
|
|
|
|
|
|
|
|
(низкобелковая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
диета) |
|
|
|
|
|
130 |
– |
150 |
|
5. Вариант |
диеты |
с |
70 |
– 80 |
60 – 70 |
1340 - 1550 |
|||
пониженной |
|
|
|
40 |
25 |
|
0 |
|
|
калорийностью |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(низкокалорийная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
диета)
Основные задачи совета:
1)разработка мероприятий по улучшению организации лечебного питания;
2)утверждение новых диет и рецептур блюд, плановых 7-дневных меню диет;
3)обсуждение вопросов снабжения пищеблока продуктами и технологическим оборудованием, выполнение продуктовых норм, качества готовой пищи;
4)обсуждение организации питания больных в отделениях;
5)утверждение планов повышения квалификации диетологической службы;
6)разработка мероприятий по повышению знаний по лечебному питанию всех работников больницы.
4. ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ПИТАНИЕ, ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ
Одним из направлений современного развития науки о питании, оказывающих непосредственное влияние на состояние здоровья населения, является изучение, разработка и корректировка физиологических норм питания отдельных групп населения, дифференцированных по полу, возрасту, характеру трудовой деятельности и климатогеографическим зонам.
Известно, что медико-социальная эффективность сбалансированных рационов питания способствует нормализации клинико-биохимического и антропометрического статуса различных контингентов населения.
Среди комплекса мероприятий, направленных на охрану здоровья населения, важнейшая роль отводится научному обоснованию и внедрению питания лечебнопрофилактической направленности, основанному на изучении особенностей воздействия тех или иных неблагоприятных факторов окружающей и производственной среды.
Лечебно-профилактическое питание предназначено для охраны внутренней среды организма человека от вредного воздействия химических, физических и биологических факторов производства и неблагоприятного влияния факторов окружающей среды на население, проживающего в экологически неблагополучных районах.
13
Приказ Минздравсоцразвития России от 16.02.2009 N 46н (ред. от 27.02.2019) Об утверждении Перечня производств, профессий и должностей, работа в которых дает право на бесплатное получение лечебно-профилактического питания в связи с особо вредными условиями труда, рационов лечебно-профилактического питания, норм бесплатной выдачи витаминных препаратов и Правил бесплатной выдачи лечебно-профилактического питания.
3.Гигиенические принципы лечебно-профилактического питания
Лечебно-профилактическим называется питание, которое выдается рабочим
ислужащим с вредными условиями труда.
Основное назначение лечебно-профилактического питания (ЛПП) повысить защитные функции физиологических барьеров организма (кожи, слизистых желудочнокишечного тракта, верхних дыхательных путей), препятствуя проникновению чужеродных химических, радиоактивных, биологических и других веществ внутрь организма или воздействию неблагоприятных физических факторов производства. Это
достигается путем включения в рацион питания продуктов, блюд и отдельных пищевых веществ, способствующих:
а) улучшению состояния рогового слоя и функции сальных и потовых желез кожи;
б) снижению проницаемости кожи, слизистых оболочек верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта;
14
в) снижению активности гнилостной микрофлоры кишечника;
г) нормализации перистальтики и уменьшению всасывания эндотоксинов и других вредных веществ из желудочно-кишечного тракта.
Принципы организации ППП сводятся к следующему:
I. ЗАЩИТА ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ БАРЬЕРОВ
|
II. РЕГУЛЯЦИЯ ПРОЦЕССОВ |
|
III. ВЫВЕДЕНИЕ ЯДОВ ИЗ ОРГАНИЗМА |
|
|
|
|
БИОТР АНСФОРМАЦИИ ЯДОВ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. НОРМАЛИЗАЦИЯ ФУНКЦИИ |
|
V. УСИЛЕНИЕ АНТИТОКСИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ |
|
||
|
ОРГАНОВ И СИСТЕМ |
|
|
ОРГНОВ И СИСТЕМ (ПЕЧЕНИ, ЛЕГКИХ, КОЖИ |
|
|
|
|
|
|
И ДР.) |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
VI. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ДЕФИЦИТА |
|
VII. ОГРАНИЧЕНИЕ ПРОДУКТОВ, |
|
||
|
НЕЗАМЕНИМЫХ ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВ |
|
УСИЛИВАЮЩИХ ВРЕДНОЕ ДЕЙСТВИЕ ЯДОВ |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
VIII. НОРМАЛИЗАЦИЯ АУТОРЕГУЛЯТОРНЫХ РЕАКЦИЙ И ПОВЫШЕНИЕ ОБЩЕЙ СОПРОТИВЛЯЕМОСТИ ОРГАНИЗМА
IX. ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ РЕГИОНАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
Схема 1.- Научная концепция обоснования лечебно-профилактического питания
1.Лечебно-профилактическое питание оказывает регулирующее влияние на процессы биотрансформации промышленных ядов различными путями, направленными на образование в организме менее токсичных метаболитов. В тоже время, если при метаболизме возможно образование продуктов обмена, более токсичных, чем исходные,
лечебно-профилактическое питание должно блокировать, тормозить процесс биотрансформации.
2.ЛПП активизирует связывание и выведение из организма ядов или продуктов их обмена. Одним из механизмов является связывание ядов природными комплексообразователями или хелатообразующими соединениями. К естественным комплексообразователям относятся некоторые аминокислоты (метионин,. цистеин, гистидин, глутаминовая кислота и др.), окси- и нуклеиновые кислоты, некоторые витамины. Хорошим хелатообразующим свойством обладают пектины, которые способны связывать соли тяжелых металлов (свинца, хрома, никеля, кобальта, ртути, меди и др.) и выводить их из организма. Механизмом дезинтоксикации могут служить реакции
15
связывания токсичных веществ и их метаболитов с глутатионом, глюкуроновой или серной кислотами. В результате этих реакций образуются водорастворимые соединения, которые, в отличие от исходных веществ, нетоксичны и легко выводятся из организма с мочой.
3.ЛПП способствует нормализации функционального состояния тех органов и систем организма, на которые преимущественно воздействуют вредные факторы производства. Например, при воздействии неорганических соединений ртути, кадмия, сульфаниламидных и ряда других веществ поражается мочевыводящая система. В этой связи в рационе питания лиц, контактирующих с этими производственными факторами, ограничивают поваренную соль, экстрактивные вещества, щавелевую кислоту.
4.ЛПП повышает антитоксическую функцию отдельных органов и систем организма (печени, легких, кожи, почек и др.). При воздействии гепатотропных ядов в рационы необходимо вводить продукты, обогащенные липотропными веществами (метионин, цистеин, лецитин, холин, ниацин, пиридоксин, полиненасыщенные жирные кислоты).
5.ЛПП направлено на компенсацию возникающего под действием вредных производственных факторов дефицита некоторых пищевых веществ, в особенности тех, которые недостаточно или вообще не синтезируются в организме - незаменимых аминокислот, ПНЖК, витаминов, минеральных макро- и микроэлементов.
6.В рационах ЛПП не должны использоваться продукты, усиливающие неблагоприятное действие производственных факторов. Так, при воздействии аллергенов не рекомендуются продукты, содержащие пестициды, консерванты, красители, ароматизаторы, фармакологические активные соединения, серотонин, гистамин, тирамин и др., а также продукты, обладающие высоким сенсибилизирующим потенциалом (яйца, рыба семейства скумбриевых, острые сыры, шоколад).
При контакте с амино- и нитросоединениями бензола не рекомендуются продукты, богатые нитритами, нитратами (колбасные изделия, мясные консервы, некоторые корнеплоды - свекла и др.), усиливающие мет- и сульфгемоглобинообразующие действия промышленного яда.
7. ЛПП должно оказывать благоприятное действие на ауторегуляторные реакции
организма, на нервную и эндокринную регуляцию иммунной системы, обмен веществ, а также способствовать повышению общей сопротивляемости организма.
Таким образом, ЛПП обладает лечебным действием, в тоже время оно призвано содействовать повышению общей резистентности организма, функциональных способностей органов и систем, уменьшению всасываемости токсических веществ и быстрейшему выведению их из организма.
3. Рационы ЛПП и их характеристика
16
Рационы ЛПП учитывают оптимальные пределы физиологических колебаний любого патогенетически оправданного в каждом конкретном случае пищевого и биологически активного нутриента, так как для организма человека вреден не только его недостаток, но и избыток. Например, дефицит витаминов приводит вначале к гиповитаминозу, затем к авитаминозу, значительный избыток витаминов приводит к гипервитаминозу, который может завершиться летальным исходом.
Особую актуальность это положение приобретает в связи с бурным ростом производства биологически активных добавок к пище (нутрицевтиков, перафармацевтиков, эубиотиков), обладающих не только общеукрепляющим, тонизирующим, адаптогенным свойствами, но и влияющих на ЦНС и эндокринную системы, обмен веществ, микрофлору ЖКТ и др. регулирующие системы организма.
Рабочие, контактирующие с особо вредными химическими веществами, получают один из 5 лечебно-профилактических рационов.
17
Рацион 1 - характеризуется содержанием продуктов, богатых липотропными веществами (метионин, лецитин), стимулирующих жировой обмен в печени и повышающими ее антитоксическую функцию (молоко, молочные продукты, печень, яйцо). Он предназначен
для работающих с радиоактивными веществами и источниками ионизирующих излучении.
Профилактическая направленность рациона № 2 обеспечивается обогащением его полноценными белками (мясо, рыба, молоко), ПНЖК (растительное масло), кальцием (молоко, сыр), тормозящими накопление в организме различных химических соединений.
Этот рацион используется при работах с соединением фтора, щелочными металлами, хлором и его неорганическими соединениями, цианистыми соединениями, окислами азота, фосгеном.
Рацион ЛПП № 2а. Гипосенсибилизирующий рацион ослабляет или замедляет реакцию организма на химические аллергены, улучшает обмен веществ, повышает сопротивляемость организма. Рацион предназначен для работников, контактирующих с хромом и его соединениями. В рационе ограничивается количество углеводов, повышается общее содержание жира. Продуктовый набор подобран с учетом повышенного содержания серосодержащих аминокислот для усиления процессов метилирования серотонина, гистамина и тирамина. Ограничивается использование яиц, морской и океанической рыбы, бобов, клубники, малины, шоколада, какао, острых и экстрактивных веществ. Рекомендуются отварные и паровые блюда. Дополнительно к рациону выдается витамин А - 2 мг, витамин С - 100 мг, витамин РР - 15 мг, витамин - 25 мг, минеральная столовая вода «Нарзан» - 100-150 мл.
18
Рацион ЛПП № 3. Предназначен для профессий, контактирующих с неорганическими соединениями свинца при производстве керамических красителей, лаков и красок, в цветной металлургии при производстве свинца и олова. В рацион включены молоко и молочные продукты, предусматривается ежедневная выдача свежих овощей. Дополнительно к рациону выдается 150 мг аскорбиновой кислоты.
Рацион ЛПП № 4. Для рабочих и служащих, занятых в производстве нитро- и аминосоединений бензола и его гомологов, хлорированных углеводородов, соединений мышьяка, теллура, ртути, фосфора, при работах в условиях повышенного атмосферного давления, а также при погрузке и выгрузке апатита в морских и речных портах. Основное назначение рациона - повышение устойчивости печени и кроветворной системы. В
рацион включены молоко и молочные продукты, растительное масло, благотворно влияющие на функцию печени. Ограничивается употребление блюд с высоким содержанием животного жира, рыбных, грибных супов, соусов и подлив. Ограничивается использование копченостей и солений. При работе с фосфором ограничиваются жиры, усиливающие всасывание его из кишечника. С целью предупреждения нарушений со стороны нервной системы у работающих с соединениями мышьяка, телура и фосфора дополнительно к рациону дается тиамин-хлорид. Дополнительно выдается: витамин C - 150 мг, а на работах с соединениями мышьяка, фосфора, ртути и теллура, кроме того, витамин В1 - 4 мг.
Рацион ЛПП № 4а. Применяется при работах по производству фосфорной кислоты, фосфорного ангидрида, желтого и красного фосфора, треххлористого фосфора. В рационе ограничивается использование тугоплавких жиров, способствующих всасыванию фосфора в кишечнике.
Рацион ЛПП № 4б. Используется при производстве анилина, ксилидинов, анилиновой и толуидиновой солей, динитробензола, нитробензола, аминоазобензола и др.
Рацион ЛПП № 5. Используется при производстве сероуглерода, перманганата калия, солей бария, диоксида марганца, этиленгликоля, фосфорорганических пестицидов, бутулиновых спиртов и др. Состав рациона повышает общую устойчивость организма, обеспечивает защиту ЦНС и печени от действия токсичных веществ. Составлен с учетом влияния вредных веществ на нервную систему (лецитин яичного желтка, полиненасыщенные жирные кислоты растительного масла, тиамин хлорид), выдается дополнительно (печень, полноценные белки творога, нежирного мяса, рыбы, яйца). Дополнительно выдается: витамин C-150 мг, витамин В1 - 4 мг.
Во всех рационах уменьшено количества хлорида натрия (поваренной соли), жирных и соленых продуктов, тугоплавких жиров.
При производстве бензола, хлорированных углеводородов, мышьяка и др. показано обильное питье.
Приготовлением и выдачей ЛПП занимаются столовые промышленных предприятий или по договоренности с администрацией предприятий, специальные
диетические столовые.
19
Лечебно-профилактическое питание рекомендуется выдавать в виде завтраков, однако в тех случаях, когда рабочие приходят на работу, предварительно позавтракав дома, можно ЛПП выдавать в обеденный перерыв.
В тех же столовых производится и витаминизация завтраков или обедов. Витамины вводятся под контролем врача или медицинской сестры в виде водного раствора в соответствии с инструкцией. Растворы одновременно готовятся не более чем на 50 порций, вводятся в первое или третье блюдо (кофе, чай) непосредственно перед раздачей пищи. Растворы витаминов хранить не следует, их готовят перед употреблением.
На некоторых производствах рекомендуется дополнительная выдача витаминов:
-при действии на организм фтора, хрома, цианистых соединений и щелочных металлов выдается витамин А в количестве 2 мг;
-при действии мышьяка, теллура, тетраэтилсвинца, бромистых углеводородов, сероуглерода, тиофоса, ртути, марганца - витамина В1 в количестве 4 мг.
При действии канцерогенных веществ, в том числе селена, дополнительная выдача витаминов не рекомендуется!
- на работах по выплавке и про кату горячего металла на предприятиях черной металлургии, а также пекарям в хлебопекарном производстве ежедневно выдают: 2 мг витамина А, 3 мг витамина В1, 3 мг витамина В2, 20 мг витамина РР и 150 мг витамина С;
рабочие, занятые в табачном и никотиновом производстве, подвергающиеся воздействию пыли, содержащей никотин, ежедневно получают 2 мг витамина В1 и 150 мг витамина С.
В лечебно-профилактическом питании широко используется молоко и другие равноценные продукты. Являясь защитным продуктом, молоко повышает общие
20