3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Осенний семестр / 6 Повреждения головы, груди и живота

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

"РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЛЕКЦИЯ

Общие вопросы повреждения головы, грудной клетки и живота

Кафедра общей хирургии

Слайд 1. ЧМТ среди всех видов травм является наиболее частой патологией, составляющей от 40 до 50% всех повреждений. В нашей стране частота травм головы колеблется от 2-х до 4-х человек на 1000 населения в год,

и, сожалению, наибольшая часть приходится на детей и лиц молодого возраста,

сопровождаясь высокой летальностью и инвалидизацией. Во всём мире травма,

как причина смерти, стабильно занимает 3-е место после сердечно-сосудистой и онкологической патологии, но у детей и молодых людей она превышает смертность от ССЗ в 10 раз, а от злокачественных новообразований – в 20! В

России травма, как причина смерти также находится на 2-м, 3-м месте. ЧМТ является одной из важнейших проблем общественного здоровья, особенно среди мужского населения в возрасте от 15 до 24 лет, а также среди лиц пожилого возраста старше 75 лет. Дети младше 5-и лет также входят в группу повышенного риска возникновения ЧМТ.

Слайд 2. В России каждый год регистрируется до 1 000 000 пациентом с ЧМТ, 270 000 пострадавших госпитализируется с ЧТТ средней и тяжёлой степени. Ежегодный прирост пациентов с симптоматической посттравматической эпилепсией доходит до 60 000, а 50 000 умирают вследствие ЧМТ. Черепно-мозговая травма является одной из ведущих причин инвалидизации населения.

Слайд 3. В России такая травма как причина смерти выходит на второе место, уступая в этом лидерство лишь сердечно-сосудистым заболеваниям.

Ежегодно черепно-мозговую травму получают около 600 тыс. человек, 50 тыс.

из них погибают, а еще 50 тыс. становятся инвалидами. Частота черепно-

мозговых травм у мужчин в два раза превышает таковую у женщин с сохранением этой зависимости во всех возрастных группах.

По суммарному экономическому и медико-социальному ущербу именно ЧМТ занимают 1-ое место, опережая сердечно-сосудистые и онкологические заболевания. У взрослого населения основным причинами ЧМТ мирного времени являются бытовой, транспортный, производственный, сельско-

хозяйственный, спортивный травматизм, у детей – подвижные игры и падения.

Ведущими причинами ЧМТ являются автодорожный травма и бытовой травматизм. Пострадавшие не везде и не всегда получают адекватную помощь.

Из 32 тысяч человек ежегодно погибающих на дорогах в результате ДТП, 48%

пострадавших не получают первую медицинскую помощь вообще, потому, что до прибытия бригад СМП к месту ДТП (правило «золотого часа»). По материалам НИИ СП им Н.В. Склифософского, около 50% пострадавших погибают спустя несколько минут с момента получения травмы, 30-35% - в

течение первых 3-х часов, 15-20% - в срок до 5-и суток и более.

Слайд 4. Казалось бы, нашему головному мозгу мало что угрожает. Ведь он защищен по полной программе. Его омывает специальная жидкость, которая не только обеспечивает мозгу дополнительное питание, но и служит своеобразным амортизатором. Мозг покрыт несколькими слоями оболочек. В

конце концов, он просто надежно спрятан в черепе. Тем не менее, травмы головы очень часто заканчиваются для человека серьезными проблемами с мозгом. Черепно-мозговая травма является одной из наиболее значимых проблем среди всех видов повреждений.

Закрытая черепно-мозговая травма встречается значительно чаще, чем открытая и составляют около 90% всех травматических поражений головного мозга. Среди всех травм головы сотрясение мозга занимает первое место.

Слайд 5, 6. Черепно-мозговая травма - повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды). Причинами ЧМТ являются дорожно-транспортные происшествия, спортивные травмы,

производственные травмы, драки, бытовые происшествия. Повреждение головного мозга происходит вследствие ударов, ушибов и резких движений:

ускорений или замедлений, например, при падении.

Слайд 7. На сегодняшний день, практически на всём постсоветском пространстве специалисты пользуются систематизированной классификацией ЧМТ, предложенной Л.Б.Лихтерманом в 1999г., основанной на ее биомеханике,

виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде лечения, а также исходе травмы.

Слайд 8. По характеру травмы различают закрытую и открытую,

проникающую и непроникающую ЧМТ, а также сотрясение или ушиб головного мозга.

Клиническая картина черепно-мозговой травмы зависит от ее характера и тяжести. Основными симптомами являются головная боль, головокружение,

тошнота и рвота, потеря сознания, нарушение памяти. Ушиб головного мозга и внутримозговая гематома сопровождаются очаговыми симптомами.

Диагностика черепно-мозговой травмы включает анамнестические данные,

неврологический осмотр, рентгенографию черепа, КТ или МРТ головного мозга.

По биомеханике различают следующие виды ЧМТ:

-ударно-противоударная (ударная волна распространяется от места полученного удара и проходит через мозг в противоположную сторону с быстрыми перепадами давления);

-ускорения-замедления (перемещение и ротация больших полушарий по отношению к более фиксированному стволу мозга);

-сочетанная (одновременное воздействие обоих механизмов).

По виду повреждения:

-очаговые (характеризуются локальными макроструктурными повреждениями мозгового вещества за исключением участков разрушений, мелко- и

крупноочаговых кровоизлияний в области удара, противоудара и ударной волны);

-диффузные (натяжение и распространение первичными и вторичными разрывами аксонов в семиовальном центре, мозолистом теле, подкорковых образованиях, стволе мозга);

-сочетанные (сочетание очаговых и диффузных повреждений головного мозга).

По генезу поражения:

-первичные поражения: очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, разрывы ствола, множественные внутримозговые геморрагии;

-вторичные поражения:

- вследствие вторичных внутричерепных факторов (отсроченных гематом,

нарушений ликворо- и гемоциркуляции вследствие внутрижелудочкового или субарахноидального кровоизлияния, отека мозга, гиперемии и др.);

- вследствие вторичных внечерепных факторов (артериальная гипертензия,

гиперкапния, гипоксемия, анемия и др.)

Слайд 9, 10. По своему типу ЧМТ подразделяют на закрытую -

повреждения, не нарушившие целостность кожных покровов головы; переломы костей свода черепа без повреждения прилежащих мягких тканей или перелом основания черепа с развившейся ликвореей и кровотечением (из уха или носа) и

открытую непроникающую ЧМТ - без повреждения твердой мозговой оболочки, а также открытую проникающую ЧМТ - с повреждением твердой мозговой оболочки.

Кроме этого выделяют изолированную (отсутствие каких-либо внечерепных повреждений), сочетанную (внечерепные повреждения в результате механической энергии) и комбинированную (одновременное воздействие различных энергий: механической и термической/лучевой/химической)

черепно-мозговую травму.

Слайд 11. По тяжести ЧМТ делят на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. Легкая черепно-мозговая травма соответствует сотрясению и ушибу мозга легкой степени, среднетяжелая - ушибу мозга средней степени, тяжелая -

ушибу мозга тяжелой степени, диффузному аксональному повреждению и острому сдавлению мозга.

По механизму возникновения ЧМТ бывает первичная (воздействию на мозг травмирующей механической энергии не предшествует какая-либо церебральная или внецеребральная катастрофой) и вторичная (воздействию травмирующей механической энергии на мозг предшествует церебральная или внецеребральная катастрофа). ЧМТ у одного и того же пациента может происходить впервые или повторно (дважды, трижды).

Слайд 12. Выделяют следующие клинические формы ЧМТ:

-сотрясение мозга,

-ушиб мозга легкой степени,

-ушиб мозга средней степени,

-ушиб мозга тяжелой степени,

-диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга.

Течение каждой из них разделяется на 3 базисных периода: острый,

промежуточный и отдаленный.

Слайды 13, 14, 15, 16. Временная протяженность периодов течения черепно-мозговой травмы варьирует в зависимости от клинической формы ЧМТ:

-острый – 2-10 недель,

-промежуточный – 2-6 месяцев,

-отдаленный при клиническом выздоровлении – до 2 лет.

Основными клиническими формами черепно-мозговой травмы являются сотрясение мозга, ушибы мозга (легкой, средней и тяжелой степени), сдавление мозга, переломы костей свода или основания черепа.

Слайды 17, 18. Сотрясение мозга (commotio celebri) - травма,

характеризующаяся симптомами диффузного поражения без выраженных анатомических изменений мозгового вещества. Сотрясение мозга наблюдается почти при всех случаях закрытой черепно-мозговой травмы, причем на фоне сотрясения могут проявиться симптомы ушиба и сдавления мозга.

Слайд 19. Основным симптомом сотрясения мозга является потеря сознания продолжительностью от нескольких секунд до 1-2 суток. Наряду с потерей сознания отмечается ретроградная амнезия (пострадавшие не помнят о событиях перед травмой и в момент ее), появляется рвота (чаще однократная),

бледность кожных покровов, развиваются нарушения дыхания, сердечной деятельности, речи, слуха.

Слайды 20, 21, 22. После возвращения сознания у пострадавших отмечаются головная боль, чувство жара, потливость, шум в ушах,

раздражительность. Эти явления могут держаться довольно продолжительное время (иногда месяцы).

Длительное (свыше 1-2 часов) бессознательное состояние обычно указывает на более серьезные повреждения - ушиб или сдавление мозга.

Однако непродолжительная потеря сознания не исключает возможности сочетания ушиба мозга с его сдавлением. Это бывает в тех случаях, когда при ушибе происходит разрыв кровеносных сосудов в оболочках или веществе мозга и образуется внутричерепное кровоизлияние, которое постепенно увеличивается и вызывает сдавление мозга.

Характерны побледнение или покраснение лица, учащение пульса, общая слабость, повышенная потливость. Жизненно важные функции не нарушены,

очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Все эти симптомы постепенно исчезают, обычно за 1-2 недели. Но это не значит, что сотрясение мозга прошло бесследно. У некоторых больных надолго сохраняются общая слабость, головные боли, неустойчивость сосудистой системы, повышенная эмоциональность, снижение трудоспособности.

В первые часы после сотрясения мозга у пострадавшего расширены или сужены зрачки - черепно-мозговая травма любой степени тяжести приводит к нарушению нервных путей, ответственных за работу глаз. При легком сотрясении мозга зрачки реагируют на свет, но вяло, а при тяжелом реакция отсутствует вовсе. При этом расширение только одного из зрачков и отсутствие реакции у второго является грозным симптомом и может говорить о тяжелом ушибе мозга.

Слайд 23. Госпитализация обязательна, поскольку поначалу симптомы сотрясения и более тяжелых травм мозга (например, ушиб мозга или внутричерепное кровоизлияние) могут быть идентичны. Только врач может определить, какая конкретно травма была получена. Не исключено, что может потребоваться рентгенологическое обследование (снимок костей черепа) с

целью исключения перелома костей черепа. Постоянное наблюдение как минимум в течение 24 часов после травмы с целью своевременной диагностики сдавления головного мозга.

Слайд 24. При сотрясении головного мозга проводят консервативное лечение: назначают ненаркотические анальгетики при болях,

антибактериальные средства при наличии ран мягких тканей, седативные и снотворные средства, постельный режим на 7-10 суток.

Слайд 25. Больным с сотрясением мозга необходимо соблюдать постельный режим, при этом нельзя читать, слушать музыку и даже смотреть телевизор. Следует помнить, что у человека, перенесшего даже легкое сотрясение мозга, может развиться посттравматический невроз или другие,

более серьезные осложнения, например, эпилепсия. Поэтому через некоторое время после выздоровления обязательно следует пройти электроэнцефалографию и посетить невропатолога.

Слайды 26-27. Ушиб головного мозга (contusio cerebri) - травматическое повреждение мозга, возникающее как в месте прямого воздействия, так и с противоположной стороны (противоудар).

Слайд 28. Ушиб мозга сопровождается сложной клинической картиной,

нередко в сочетании с симптомами сотрясения и сдавления. Ушиб мозга характеризуется более глубокой и продолжительной потерей сознания,

многократной рвотой, расстройствами дыхания, сердечной деятельности и глотания. Характерными признаками являются симптомы, связанные с локальными повреждениями мозга, которые появляются сразу после травмы.

Это:

-параличи

-судороги

-парезы

-нарушения чувствительности и рефлексов

-нарушения речи

Слайды 29, 30, 31. Ушиб головного мозга лёгкой степени. Отличается выключением сознания до 1 часа после травмы, жалобами на головную боль,

тошноту, рвоту. В неврологическом статусе отмечаются ритмическое подёргивание глаз при взгляде в стороны (нистагм), менингеальные знаки,

асимметрия рефлексов. На рентгенограммах могут быть выявлены переломы костей свода черепа. В ликворе - примесь крови (субарахноидальное кровоизлияние).

Слайды 32, 33, 34, 35. Ушиб головного мозга средней степени.

Сознание выключается на несколько часов. Выражено выпадение памяти

(амнезия) на события, предшествовавшие травме, саму травму и события после неё. Жалобы на головную боль, неоднократную рвоту. Выявляются кратковременные расстройства дыхания, частоты сердечных сокращений,

артериального давления. Могут быть нарушения психики. Отмечаются менингеальные знаки. Очаговая симптоматика проявляется в виде неравномерной величины зрачков, нарушений речи, слабости в конечностях и т.д. При краниографии часто констатируются переломы свода и основания черепа. При люмбальной пункции - значительное субарахноидальное кровоизлияние.

Слайды 36, 37, 38, 39, 41, 42.Ушиб головного мозга тяжёлой степени.

Характеризуется длительным выключением сознания (продолжительностью до

1-2 недель). Выявляются грубые нарушения жизненно важных функций

(изменения частоты пульса, уровня давления, частоты и ритма дыхания,

температуры).

Необходимая помощь при ушибе головного мозга: срочно вызовите

«скорую помощь», придайте пострадавшему стабильное боковое положение, в

котором улучшается снабжение мозга кровью, а следовательно и кислородом,

устраняется опасность западения языка и затекания в дыхательные пути слизи,

крови, содержимого желудка, пострадавший быстрее приходит в сознание. Для этого пострадавшему, лежащему на спине - согните правую ногу в коленном суставе, подведя стопу к ягодице

-положите правую руку вдоль тела так, чтобы кисть расположилась под ягодичной областью

-за левую руку осторожно поверните пострадавшего на бок вдоль оси тела;

-уложите голову пострадавшего на тыльную поверхность левой кисти,

высвободите его правую руку из-под тела Окончательный диагноз ставят по результатам рентгенографии черепа в

прямой и боковой проекциях (наличие повреждения костей), КТ и МРТ.

Основной метод лечения - консервативный: госпитализация обязательна,

постельный режим, поддержание жизненно важных функций, при

необходимости - реанимационные мероприятия; терапия отёка мозга;

анальгетики при необходимости; при судорогах - противосудорожные средства;

средства, улучшающие мозговое кровообращение и метаболизм, ноотропные средства.

Длительность постельного режима при ушибе легкой степени составляет

10-14 суток, при ушибе средней степени от 2-х до 3-х недель в зависимости от клинического течения и результатов инструментальных исследований. При субарахноидальном кровоизлиянии проводят гемостатическую терапию.

Спинномозговую пункцию с лечебно-диагностической целью производят при отсутствии признаков сдавления и дислокации мозга. Хирургическое лечение показано при ушибе мозга с размозжением его ткани (наиболее часто возникает в области полюсов лобной и височной долей).

При легких ушибах мозга двигательные, чувствительные и другие расстройства обычно полностью исчезают в течение 2-3 недели. При более тяжелых ушибах, как правило, остаются стойкие последствия: парезы и параличи, нарушения чувствительности, расстройства речи, могут возникать эпилептические припадки.

Слайды 43-60. Сдавление головного мозга (commpressio cerebri) -

прогрессирующий патологический процесс в полости черепа, вызывающий компрессию головного мозга, возникающий в результате травмы. При любом морфологическом субстрате может произойти истощение компенсаторных механизмов, что приводит к сдавлению, дислокации, вклинению ствола мозга и развитию угрожающего жизни состояния. Вдавленные переломы свода черепа -

причина локальной компрессии мозга.

Основной причиной сдавления мозга при черепно-мозговой травме является скопление крови в замкнутом внутричерепном пространстве. В

зависимости от отношения к оболочкам и веществу мозга выделяют:

эпидуральные (расположенные над твёрдой мозговой оболочкой, в 20%

случаев)

субдуральные (между твёрдой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой, 7080%)