Пытель А.Я

11

5.особый тип лоханки, когда лоханка как таковая анатомически отсутствует, а мочеточник непосредственно делится на две вытянутые большие чашечки, наблюдается у 1% людей. Приведенное подразделение типов почечной лоханки диктуется интересами как клинической диагностики, так и лечебной тактики; в зависимости от того или другого варианта лоханки может быть избран тот или иной вид оперативного вмешательства. В силу этого выделение только трех типов почечной лоханки, как это предлагалось ранее — внутрипочечный, внепочечный и смешанный, является в настоящее время недостаточным.

Однако необходимо сказать, что не всегда представляется возможность рентгенологически установить тип почечной лоханки, ибо не всегда на пиелограмме или урограмме удается видеть контуры почки.

Рис. 12. Ретроградная Рис. 13. Ретроградная пиелограмма мужчины 35 лет. пиелограмма. Женщина 25 лет. Маленькая внутрипочечная Одни на частых вариантов — лоханка, содержащая микрокаликс. ампулярный тип лоханки.

Рис. 14. Ретроградная Рис. 15. Ретроградная пиелограмма. Женщина 50 лет. пиелограмма. Женщина 27 Древовидный тип лоханки. лет. Один из вариантов чашечно-лоханочной системы.

12

Рис. 16. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 26 лет. Смешанный тип лоханки. Редкий вариант верхней чашечки.

Для ориентировочного определения типа почечной лоханки следует на рентгенограмме провести линию через основание верхней и нижней больших чашечек. Если лоханка значительно выступает медиально за эту линию, то можно говорить о внепочечном типе (И. М. Яхнич, 1957).

Для внепочечного типа характерна округлая, шаровидная форма лоханки, тогда как для внутрипочечного — треугольная, притом малой величины.

Помимо этого, внепочечный тип лоханки характеризуется короткими утолщенными чашечками, тогда как внутрипочечному типу присущи длинные и тонкие чашечки. При гидронефротической трансформации в случае внепочечного типа лоханки наблюдается пиелоэктазия уже в самых первых стадиях болезни, тогда как при внутрипочечном типе имеют место явления гидрокаликоза, а лоханка оказывается почти нерасширенной.

Сама форма почки на рентгенограмме также может помочь решить вопрос о расположении лоханки. Длинная тень ночки с развернутым гилюсом чаще сочетается с экстраренальной лоханкой; круглая тень почки со щелевидным гилюсом более характерна для интраренальной лоханки. Переходная форма говорит в пользу экстраренально расположенной задней поверхности лоханки.

Иногда приходится наблюдать удлиненную лоханку с узкими длинными чашечками, которые отходят под прямым углом от продольной оси почечной лоханки. Такой тип носит название паукообразной Лоханки; его следует иметь в виду при дифференциальной диагностике опухоли почки.

Существующее большое число вариантов строения почечной лоханки породило большое число классификаций. Legueu (1891) предложил различать ампулярную и дендритическую формы, II. М. Яхиич (1957) — ампулярную и чашечковую, А. Б. Топчан и С. И. Финкельштейн (1947) — ампулярную, ветвистую и переходную формы. Существует ряд других классификаций, однако одни из них громоздки, другие не вносят ничего нового (Kncise, Schober, 1963, и др.). Необходимо указать, что во всех существующих классификациях речь идет в основном о строении почечной лоханки, тогда как следует иметь в виду чашечно-лоханочную систему, ибо лоханка и чашечки как анатомически, так н функционально не отделимы друг от друга и представляют собой единое целое.

Большое разнообразие строения чашечно-лоханочной системы часто не позволяет отнести тот или другой наблюдаемый вид ее к какому-либо типу согласно существующим классификациям. Это практически может оказаться не столь существенным. Важнее всего решить следующие задачи: имеет ли место в данном случае нормальная или патологическая рентгенологическая картина, каково взаимоотношение лоханки с почечной паренхимой, т. е. какой в данном случае наблюдается основной вариант лоханки — внепочечный или внутрипочечный. Решение этих вопросов позволяет более правильно интерпретировать результаты экскреторной урографии. Так, при определении степени плотности тени контрастного вещества в лоханке необходимо знать ее вид и размеры, т. е. толщину слоя контрастной мочи в лоханке. При экскреторной урографии вначале концентрация контрастного вещества бывает низкой, поскольку оно разводится мочой в почечных канальцах и лоханке. По мере того как моча удаляется из лоханки, плотность контрастного вещества в ней постепенно нарастает. Но если лоханка имеет малые размеры, то толщина слоя контрастной среды в ней будет мала и, следовательно, плотность тени на рентгенограмме будет небольшой. Наоборот, если лоханка широкая, то слой контрастной жидкости в ней будет толстым и, следовательно, на рентгенограмме тень лоханки и чашечек окажется достаточно плотной.

13

Таким образом, емкость лоханки является во многом решающей в получении достаточной плотности тени контрастного вещества в мочевых путях.

Далее ...

ПОЧЕЧНЫЕ ЛОХАНКИ И ИХ ЧАШЕЧКИ

Продолжение ...

Различают большие и малые почечные чашечки. Иногда рентгенологически можно выявить чашечки 3-го порядка — calyx minimus. Форма, размеры и число чашечек подвержены значительным вариациям. Хотя анатомически принято выделять две большие чашечки: верхнюю и нижнюю, результаты рентгенографических исследований позволяют выделить третью, среднюю большую чашечку. Иногда встречаются четвертая и даже пятая большие чашечки. Число больших и малых чашечек во многом зависит от типа чашечно-лоханочной системы. Большая чашечка соединяет лоханку с малыми чашечками. В каждой большой чашечке различают: основание — место соединения ее с лоханкой, шейку — среднюю часть чашечки в виде удлиненной трубочки и верхушечку или вершину, от которой отходит одна или несколько маленьких чашечек.

Последние обычно располагаются в два ряда, соответственно передней и задней половинам почки (в дорсальном и вентральном направлении). Поскольку малые чашечки находятся в различных плоскостях, получить изображение всех их на урограмме или пиелограмме не всегда удается: тени ряда чашечек, заполненных контрастным веществом, накладываются друг на друга, а также на тень лоханки. Для получения изображения всех малых чашечек приходится прибегать к пиелографии в различных положениях больного, а иногда и к стереопиелографии.

Вкаждой малой чашечке различаются три части (рис. 17):

1.шейка чашечки, самая узкая часть, место отхождения малой чашечки от большой;

2.собственно чашечка, которая представляет собой трубку, отходящую от вершины большой чашечки;

3.свод (форникс) — часть чашечки, окружающая у основания конусовидный сосочек (4).

Рис. 17. Схема малой чашечки.

1 — малая чашечка; 2 — форникс; 3 — шейка чашечки; 4 — почечный сосочек

4.Рис. 18. Варианты малых чашечек.

5.I — простая чашечка; II — удвоенная чашечка; III — чашечка, содержащая двойной сосочек и комбинированный форникс; IV — сложная чашечка, содержащая двойной сосочек и комбинированный форникс. а — собственно чашечка; б — форникс; в — шейка чашечки.

Число малых чашечек обычно колеблется от 4 до 20, чаще всего встречается 6—8 чашечек. Поскольку в почке нередко имеют место сложные пирамиды, оканчивающиеся множеством сосочков, на пиелограмме они бывают представлены сложными фигурами (рис. 18, 19, 20). Такие сложные пирамиды располагаются преимущественно в полюсах почки, чаще в нижнем. Благодаря этому малая чашечка может иметь не один, а больше сосочков, а следовательно, и большее число форниксов. Чаще всего для каждого отдельного сосочка имеется отдельный форникс, реже — для нескольких сосочков общий форникс, являющийся комбинированным и имеющий на рентгенограмме вид кленового листа. На урограмме или пиелограмме при наличии сложных пирамид малые чашечки приобретают Т-образную или выпуклую форму. Это обстоятельство следует иметь в виду, так как порой бывает весьма трудно решить вопрос о патологических изменениях в области сосочков, особенно при папиллите. В таких случаях приходится прибегать к рентгенографии в различных проекциях, ибо только это обеспечивает отчетливое изображение каждой малой чашечки в отдельности.

14

Рис. 19. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 42 лет. Один из частых вариантов лоханки смешанного типа. Верхняя чашечка сложного вида, содержит двойной сосочек и комбинированный форникс.

15

Рис. 20. Ретроградная пиелограмма. Женщина 29 лет. Лоханка внутрипочечного типа. Верхняя чашечка содержит двойной сосочек и комбинированный форникс.

Проксимальная часть малой чашечки, ее свод и соответствующий сосочек с форникальным сфинктером, а также прилегающие к ним нервная, сосудистая и лимфатическая системы представляют собой так называемый форникальный аппарат. Этот аппарат играет большую роль в процессах мочевыведения и резорбции мочи. На пиелограммах следует обращать на эту зону проксимальной части чашечек, форниксов и сосочков пристальное внимание, ибо здесь начинается ряд патологических процессов, таких как пиелонефрит, туберкулез, сосочковый некроз, форникальновенозный канал и др., а также развитие рефлюксов, которые могут быть одним из ранних признаков болезненного процесса.

Поскольку проекция почечных чашечек может быть разнообразной, на пиелограммах изображения их могут быть различными. При боковой проекции малая чашечка обычно имеет треугольную форму с колбообразным расширением на периферии. При прямой проекции тень чашечки на пиелограмме представлена кольцом, в центре которого имеется округлый дефект наполнения соответственно сосочку; иногда он ошибочно принимается за конкремент, опухоль и др. При наличии сложных пирамид и нескольких рядом расположенных сосочков, имеющих один листовидный форникс, на пиелограмме можно наблюдать несколько дефектов наполнения, которые не всегда имеют строго округлую форму; это порой создает большие диагностические затруднения.

В случае, если тень чашечки накладывается в прямой проекции на тень лоханки, на пиелограмме может иметь место усиление тени строго округлой формы, что без обзорного рентгеновского снимка ошибочно может быть расценено как камень лоханки.

На пиелограмме наряду с формой и проекцией чашечек следует обращать внимание на расположение как больших, так и малых чашечек. Это позволяет судить о степени ротации почки вокруг продольной ее оси и дает возможность диагностировать различные виды аномалий, когда чашечки направлены в медиальную сторону. Однако следует иметь в виду, что иногда и в нормальных почках некоторые чашечки могут располагаться по направлению к средней линии; чаще это наблюдается со стороны чашечек верхнего и нижнего полюса при ветвистом типе чашечно-лоханочной системы. Поскольку это является вариантом расположения чашечек, на основании одного этого признака нельзя говорить об аномалии. Для аномальной чашечно-лоханочной системы характерно латеральное отхождение мочеточника, отклоненные к наружной стороне и к передней поверхности чашечки и лоханка.

16

МОЧЕТОЧНИКИ

Мочеточник имеет длину 25—30 см. Просвет его в норме не одинаков на всем протяжении. От лоханки, мочеточник отходит медиально и с легким изгибом идет вдоль m. psoas, а затем более или менее параллельно и почти вплотную к позвоночнику до lin. innominata. Здесь он перекрещивается с подвздошными сосудами и далее располагается по внутренней стенке малого таза, делая небольшой изгиб в латеральную сторону. Затем мочеточник направляется медиально ко дну мочевого пузыря, в который впадает почти под прямым углом. Каждый мочеточник имеет три физиологических сужения:

1.у места перехода лоханки в мочеточник;

2.у места перекреста с подвздошными сосудами на lin. innominata;

3.в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь.

Нижнее сужение выражено наиболее резко и диаметр просвета мочеточника в этом месте равен 2,5—3,5 мм.

Лоханочно-мочеточниковый сегмент имеет различные формы, зависящие от типа лоханки. При внутрипочечной лоханке порой трудно бывает по рентгенограмме определить точное расположение лоханочно-мочеточникового сегмента, так как в этих случаях лоханка, имея удлиненную форму, непосредственно переходит в мочеточник.

Место впадения мочеточника в мочевой пузырь может иметь различные варианты, особенно у женщин, когда в результате латеропозиции матки наблюдается отклонение мочеточника, а вследствие давления матки на мочевой пузырь приподнимается его дно и, следовательно, угол впадения мочеточника резко изменяется.

На уретерограмме мочеточник имеет веретенообразную форму и несколько небольших сужений. Обычно различают три веретенообразных расширения мочеточника, но число их может колебаться в пределах 2—4. Наличие этих расширений мочеточника на его протяжении есть нормальное физиологическое явление. Оно обусловлено цистоидным строением мочеточника. Нельзя принимать физиологические сужения в мочеточнике за какие-либо патологические процессы, стриктуры; диагноз стриктуры мочеточника может быть установлен лишь в том случае, если над сужением имеет место расширение мочеточника на всем протяжении.

Искривления мочеточника рентгенологически могут наблюдаться при некоторых физиологических состояниях. В первую очередь это наблюдается во второй половине беременности, когда наряду со значительным расширением мочеточника отмечаются его искривления и даже перегибы, что зависит от значительно сниженного тонуса верхних мочевых путей и сдавления мочеточника маткой. Подобная рентгенологическая картина может наблюдаться у лиц пожилого возраста, что также обусловлено значительным снижением тонуса мочевых путей вследствие возрастных изменений в них. Чаще это наблюдается у женщин и не должно расцениваться как патологическое явление.

В отличие от указанных физиологических состояний перегибы мочеточника могут наблюдаться при нефроптозе, когда он становится извилистым, нередко образуя петлеобразные искривления. Изгибы мочеточника при нефроптозе следует рассматривать как патологический процесс. В основе его значительную роль играет нарушение нервно-мышечного тонуса.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Формы и размеры мочевого пузыря на цистограмме могут быть весьма разнообразны и в основном зависят от пола и возраста. Нормальный мочевой пузырь обычно имеет округлую, продолговатую или пирамидальную форму; нижняя граница его расположена на уровне верхнего края лобкового сочленения или несколько ниже его, верхняя достигает уровня III крестцового позвонка.

У детей на цистограмме тень мочевого пузыря несколько приподнята над лонным сочленением, имеет грушевидную форму и суженной своей частью направлена вниз. У женщин поперечный диаметр мочевого пузыря обычно больше продольного. При незначительном наполнении мочевого пузыря контрастной жидкостью в момент урографии нормальный мочевой пузырь приобретает у женщин характерную седлообразную форму, зависящую от давления матки. При асимметричном расположении матки тень мочевого пузыря на цистограмме соответствующим образом меняет свою форму. Обычно стенки мочевого пузыря имеют ровные, гладкие контуры, но если цистография производится при переполненном мочевом пузыре, в момент его спастического сокращения, то контуры пузыря на цистограмме будут иметь зазубренный фестончатый рисунок. От степени наполнения мочевого пузыря контрастной жидкостью во многом зависят вид и форма его рентгенологического изображения. При малом наполнении пузыря контуры его на цистограмме могут оказаться неровными за счет неодинаковой мобильности стенок и появятся даже дефекты наполнения, что может повлечь за собой диагностическую ошибку.

УРЕТРА

Мужская уретра в рентгеновском изображении в момент мочеиспускания (цистоуретрография) представляется в виде широкой полосы с ровными, гладкими контурами, но не одинакового на всем протяжении диаметра. Задняя уретра образует с передней уретрой прямой или слегка тупой угол. В средней части задней уретры бывает виден небольшой овальный дефект наполнения, соответственно местонахождению семенного бугорка. Передняя уретра в луковичной ее части имеет некоторое расширение, образуя здесь дугу выпуклостью книзу.

17

Женская уретра значительно короче мужской. На цисто-уретрограмме она выявляется в виде широкой однородной полосы с ровными гладкими контурами.

УРОДИНАМИКА МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Уродинамика мочевых путей:

Почечная лоханка и мочеточник

Мочевой пузырь стр. 27

За последние годы благодаря применению таких физиологических рентгенологических методов исследования, как экскреторная урография, пиелоскопия, кимография, особенно рентгенокинематография и др., представилась возможность обстоятельнее изучить функциональные особенности верхних и нижних мочевых путей человека, пересмотреть прежние воззрения о законах уродинамики и в итоге более правильно интерпретировать повседневные результаты обычных рентгенодиагностических методов в урологии.

Широко применяемые для урографии различные рентгеноконтрастные вещества элиминируются почкой по-разному. Одни из них экскретируются преимущественно путем клубочковой ультрафильтрации, другие— преимущественно канальцевым эпителием. Количество контрастного вещества, выделяемого тем или иным путем, зависит от химического его состава, молекулярной концентрации. Во время экскреторной урографии увеличивается выделение мочи вследствие диуретического эффекта двух- и трехатомных йодистых контрастных препаратов.

Экскреция почкой контрастного вещества во многом зависит от секреторного и внутрилоханочного давления. У человека при экскреторной урографии прекращается выделение почкой контрастного вещества, когда максимальное артериальное давление снижается до 70—80 мм рт. ст. (Wickbom, 1950; Olsson, 1962). Увеличение внутрилоханочного давления может в одних случаях усилить экскрецию контрастного вещества, в других, что бывает чаще, ослабить ее.

Современные рентгеноконтрастные вещества имеют такое высокое содержание йода, что это обеспечивает в большинстве случаев хорошую контрастную плотность теней верхних мочевых путей даже в тех случаях, когда плохо функционирует значительная часть почечной паренхимы. Olsson (1962) показал, что со снижением клиренса более чем на 50% контрастная плотность верхних мочевых путей при экскреторной урографии может оказаться еще достаточной для диагностической оценки результатов исследования.

Во всяком случае о почечной функции можно прекрасно судить по результатам экскреторной урографии, т. е. по плотности теней контрастного вещества, содержащегося в моче верхних мочевых путей.

ПОЧЕЧНАЯ ЛОХАНКА И МОЧЕТОЧНИК

Обстоятельные морфологические исследования верхних мочевых путей, произведенные Schneider (1938), Narath (1940), Babies и Renyi-Vamos (1950), С. А. Баяловой (1951), Ю. А. Пытелем (1955, 1960), Leutert, Flex и Strobel (1960),

позволяют по-новому представить процесс уродинамики.

Гладкая мускулатура верхних мочевых путей не имеет правильно расположенных обособленных слоев, как это наблюдается в других гладкомышечных органах, а напоминает сплетения из мышечных пучков различной толщины, идущих в косом, продольном и поперечном направлениях (рис. 21, 22). Ход мышечных волокон напоминает удлиненные спирали, которые, будучи завиты влево и вправо, переходят из одного слоя в другой, взаимно переплетаясь. В некоторых местах верхних мочевых путей эти мышечные спирали становятся мощными, компактными и приобретают характер сфинктеров.

18

Рис.	21.	Схематическое		Рис.	22.	Схематическое
изображение общей конструкции				изображение общей конструкции
гладкой	мускулатуры		почечной	гладкой	мускулатуры почечной
лоханки	ампулярного		типа	лоханки		древовидного.типа
(Leiitert, Flex u. Strobel, 1960 )				(Leutert, Flex u. Strobel, 1960

В мускулатуре проксимального сегмента верхних мочевых путей различают ряд мышечных образований

(А. Я. Пытель, 1959; Narath, 1940, 1951, 1962; Renyi-Vamos, 1960). Сейчас же за форникальной зоной чашечки в клетчатке почечного синуса располагается пучок гладких мышечных волокон, идущих в продольном направлении в мозговое вещество почки. При сокращении этой мышцы происходит натяжение и поднятие форникса чашечки, в силу чего она носит название m. levator fornicis (рис. 23, 1). В стенке чашечки, примерно на уровне сосочка, в поперечно-косом направлении проходят широкие мышечные пучки; это сфинктер, описанный Генле. Сокращения этой мышцы способствуют приближению форникса и стенок чашечки к сосочку, закрывая при этом шейку чашечки. Мышца эта названа m. .sphincter fornicis (рис. 23, 2). От этого сфинктера в стенке чашечки идут продольные мышечные пучки, которые, дойдя до лоханки, переплетаются с мышечными пучками ее. Эти мышечные пучки в средней части чашечки названы in. longitudinally calycis (рис. 23, 3). При сокращении этой мышцы шейка укорачивается и просвет чашечки уменьшается. В области шейки чашечки имеется второй сфинктер, менее мощный, чем первый. Этот сфинктер носит название m. sphincter calycis (рис. 23, 4); волокна его переплетаются как с m. longitudinalis calycis, так и с мышцами стенки лоханки.

Рис. 23. Схематическое изображение мускулатуры почечной чашечки (по Narath с дополнениями).

а — fornix calycis; б — артерия и вена в области свода чашечки; в — нерв; г — sinus renalis; 1 — m. levator fornicis; 2 — m. sphincter fornicis; з — m. longitudinalis calycis; 4 — m. sphincter calycis.

Своеобразная мышечная архитектоника чашечек и лоханки, спиральное расположение волокон мышечных сфинктеров, богато снабженных мякотными и безмякотными нервными волокнами, обеспечивают гармоническую деятельность проксимального отдела верхних мочевых путей в отношении как оттока мочи из почки в чашечки и лоханку, так и продвижения ее далее по мочеточнику/

Поступление мочи из почечной паренхимы в чашечку, а затем в лоханку осуществляется

ввиде двух фаз:

1.фазы диастолической — накопление мочи в чашечке;

2.фазы систолической — опорожнение чашечки.

Диастолическая фаза, во время фазы накопления мочи в чашечке (рис. 24) m. levator fornicis находится в расслабленном состоянии, в силу чего свод чашечки опускается. М. sphincter fornicis также расслаблен, чему содействует верхняя часть m. longitudinalis, находящаяся в стадии сокращения. Одновременно с этим m. sphincter calycis замкнут, что предупреждает обратное затекание мочи из лоханки в чашечку. Такое соотношение всех четырех мышц чашечки приводит к созданию как бы вакуума непосредственно под сосочком, благодаря чему осуществляется отсасывающее действие на канальцы сосочка (рис. 25).

19

Рис. 24. Уродинамика почечных чашечек. а, б — диастолическая фаза; в, г — систолическая фаза

Рис. 25. Схема спиральной мускулатуры чашечек почки в различных последовательных фазах их деятельности.

Несомненно, что одного только секреторного давления в канальцевом аппарате почки, притом весьма незначительного (примерно 30 мм рт. ст.), еще недостаточно для продвижения мочи из канальцев в чашечку, так как даже в нормальных условиях давление в лоханке может быть больше, чем в канальцах. Только благодаря достаточному сокращению мышечного аппарата чашечки при наличии определенного давления в собирательных канальцах моча начинает постепенно поступать в чашечку н медленно ее растягивать.

Систолическая фаза. После того как верхняя часть чашечки в достаточной степени наполнится мочой, наступает фаза опорожнения (см. рис. 24). M. sphincter calycis открывается и моча начинает вытекать в лоханку. Одновременно с этим замыкается m. sphincter fornicis, чему содействует верхняя часть m. longitudinalis, находящаяся теперь в расслабленном состоянии. Все это способствует приближению стенок верхней части чашечки вплотную к сосочку, а наступающее вслед за этим сокращение m. levator fornicis еще больше прижимает стенки чашечки и форникс к сосочку, чтобы предупредить обратное затекание мочи в тубулярную систему почки. В это время нижняя часть m. longitndinalis сокращается, способствуя полному расслаблению m. sphincter calycis и тормозя тем самым начало фазы накопления.

Периодическим чередованием диастолических и систолических фаз осуществляется физиологический процесс выделения мочи из почечной паренхимы в систему чашечек и лоханку (рис. 26, 27, 28).

20

Рис. 26. Экскреторная урограмма. Женщина 27 лет. На одном снимке два изображения — диастолы и систолы лоханки.

Рис. 28. Ретроградная пиелограмма (длительная экспозиция). Одновременный спазм сфинктеров трех чашечек. Женщина 32 лет.

Урографические и рентгенокинематографические наблюдения показывают, что в области перехода лоханки в мочеточник — в лоханочно-мочеточниковом сегменте— периодически наступает отшнуровка контрастного вещества перед проникновением его далее в мочеточник. Вначале полагали, что в этой области имеется лоханочно-мочеточниковый сфинктер, открывающийся тогда, когда сокращается m. sphincter calycis, и, наоборот, замыкающийся тогда, когда расслабляется m. sphincter calycis. Тщательные гистологические исследования, однако, показывают, что в лоханочно-мочеточниковом сегменте сфинктера не имеется и что ритмическая отшнуровка этого сегмента в момент опорожнения верхнего цистоида обеспечивается другим механизмом (см. ниже).

Представленная выше концепция о ритмической деятельности сфинктерного аппарата чашечек и лоханки, как о неотъемлемом факторе нормальной мочевыделительной функции почки, находит полное подтверждение в пиелоскопических и рентгенокинематографических картинах, где ясно удается разграничить фазу накопления от фазы опорожнения, фазу систолы от фазы

диастолы.

Рис. 27. Ретроградная пиелограмма. Женщина 52 лет. Динамика чашечно-лоханочной системы мобильной почки.

а — диастола; б — систола.

опорожнения чашечки не наступило вследствие давления на нее контрастного вещества.

Нередко при пиелограммах можно наблюдать разрыв контрастной тени между лоханкой и чашечками, несмотря на полное растяжение лоханки введенной в ее полость контрастной жидкостью. Локализация этого разрыва позволяет отнести его происхождени е за счет сокращения сфинктерной мышцы чашечки: мышца сократилась, но полного

Далее на пиелограммах можно видеть действие сфинктеров в различных фазах их динамики, сразу на нескольких чашечках. Не все чашечки почки функционируют в одно и то же время; они чаще всего сокращаются поочередно. Иногда наблюдается сокращение только одной чашечки, иногда двух и более. Это, вероятно, зависит от количества выделяющейся в данный момент мочи. Опорожнение чашечки происходит весьма быстро, так что даже короткая