Грип

При гарячці паппатачі спостерігається зв’язок з москітами, катаральний синдром – слабовиражений, виникають різкі болі в литкових м’язах, патогномонічні симптоми Піка і Таусіга.

Орнітоз також супроводжується ураженням верхніх дихальних шляхів, гарячкою, але інтоксикація організму помірна. Збільшуються селезінка та печінка. Епідеміологічний анамнез засвідчує контакт з птахами. Виявляються позитивні шкірна проба і РЗК з орнітозним антигеном.

При ентеровірусній інфекції поряд з клінічною картиною, що нагадує грип, виявляються герпангіна, плевродинія, серозний менінгіт, екзантема, діарея, міокардит.

Інфільтративна форма туберкульозу легень і бронхоаденіт супроводжуються симптомами загальної інтоксикації, підвищенням температури тіла, міалгіями, пітливістю, ураженням легень. Разом з тим, відсутні катаральні зміни верхніх дихальних шляхів, характерний тривалий перебіг. Рентгенологічні дослідження органів грудної порожнини, внутрішньошкірна проба з туберкуліном, знаходження збудника в харкотинні дають можливість правильно встановити діагноз.

При лептоспірозі в перші дні хвороби можуть бути подібні до грипу симптоми: гострий початок з ознобом та швидким підвищенням температури тіла, сильний головний біль, міалгія, одутлість та гіперемія обличчя, ін’єкція склер. Але міалгія при грипі дифузна, а при лептоспірозі переважно локалізується в литкових м’язах; лептоспіроз часто проявляється геморагічним синдромом, ураженням нирок з розвитком у тяжких випадках гострої ниркової недостатності, що супроводжується олігурією, анурією та відповідними змінами в сечі (білок, мікро- та макрогематурія). Постановка діагнозу полегшується за наявності у хворого жовтяниці. Слід враховувати також зміни в аналізі крові при лептоспірозі (лейкоцитоз з вираженим зсувом формули вліво, значне збільшення ШОЕ – до 50 - 60 мм/год). Безумовно, допомагає діагностиці аналіз епідеміологічних даних: літній сезон, купання у водоймах зі стоячою водою, перебування в місцях проживання гризунів.

Менінгококовий назофарингіт супроводжується закладенням носа, відчуттям дертя в горлі, головним болем, іноді сухим кашлем. Але на відміну від грипу при менінгококовому назофарингіті температура тіла порівняно рідко досягає високих показників, катаральний симптом проявляється у формі назофарингіту, а не трахеобронхіту, як при грипі. Характерна блідість обличчя (гіперемія при грипі), виділення з носа частіше слизисто-гнійні, іноді сукровичні (при грипі слизова оболонка носоглотки суха), в аналізі крові – лейкоцитоз.

Нерідко в переджовтяничний період вірусний гепатит А необхідно диференціювати з грипом. Вірусний гепатит А вирізняють такі ознаки: головний біль носить розлитий характер, катаральні прояви відсутні (або мізерні), збільшення печінки та селезінки, висока активність сироваткових трансфераз (АлАТ, АсАТ).

Малярія може мати раптовий початок з ознобом, ломотою у всьому тілі, головним болем. Разом з тим, малярію відрізняють від грипу такі дані: відповідний епідеміологічний анамнез (приїзд із несприятливої щодо малярії місцевості), циклічний перебіг хвороби (озноб, жар, піт), збільшення печінки і селезінки, наявність у крові малярійних паразитів, прогресуюча анемія.

Лікування. Лікування хворих на грип середньотяжкої і легкої форм проводять удома. Госпіталізація хворих здійснюється за клінічними та епідеміологічними показами.

Клінічні покази для госпіталізації:

• тяжкий стан хворих;

• розвиток невідкладних станів (інфекційно-токсичний шок, гостра дихальна недостатність, інфекційно-токсична енцефалопатія, гостра серцево-судинна недостатність);

• наявність ускладнень;

• обтяжений преморбідний стан (наявність хронічних захворювань легень, серцево-судинної, ендокринної систем потребує госпіталізації навіть при середньотяжких формах хвороби з метою профілактики та своєчасної діагностики декомпенсації соматичних захворювань);

• вік хворих (діти раннього віку, престарілі).

За епідеміологічними показами госпіталізації підлягають:

• хворі з організованих та закритих колективів (учні інтернатів, студенти, які мешкають у гуртожитках, військовослужбовці) при неможливості їх ізоляції від оточуючих за місцем проживання;

• хворі, за якими неможливо організувати постійне медичне спостереження (жителі віддалених та важкодоступних районів).

Інтенсивна терапія хворих на тяжкий грип та інші ГРЗ повинна розпочатись на догоспітальному етапі.

Вдома, в машині швидкої допомоги, в поліклініці у випадках вкрай важкого перебігу грипу невідкладна терапія повинна включати (В.П. Ліхопоєнко, Н.І. Львов, І.М. Юркаєв, 2005):

• введення протигрипозного (нормального) імуноглобуліну дорослим – 6 мл, дітям – 0,2 мл/кг маси тіла внутрішньом’язово;

• при температурі тіла вище 39,5⁰С – 2 мл 50 % розчину анальгіну внутрішньом’язово;

• 60 мг преднізолону внутрішньом’язово або внутрішньовенно;

• при вкрай тяжких формах грипу та ГРЗ для профілактики вторинної бактеріальної суперінфекції після проби на чутливість вводять антибіотики (бензилпеніцилін );

• 2 мл кордіаміну та 1мл 10 % розчину кофеїну підшкірно;

• дають зволожений кисень, тепле пиття;

• при психомоторному збудженні внутрішньом’язово вводять «літичну суміш» (по 1 мл 2,5 % розчину аміназину, 1 % розчину димедролу, 1 % розчину промедолу) або 10 мл 20 % розчину натрію оксибутирату внутрішньовенно повільно.

Хворих транспортують в інфекційний стаціонар на ношах у супроводі лікаря швидкої допомоги.

Режим. Обов’язковою умовою правильного лікування є дотримання ліжкового режиму. Ліжковий режим показаний протягом усього періоду лихоманки та інтоксикації, а також до ліквідації гострого періоду ускладнень. Після нормалізації температури тіла та зникнення симптомів інтоксикації призначають напівліжковий режим, через три дні – загальний режим. У гарячковий період рекомендується молочно-рослинна дієта, збагачена вітамінами, зі значною кількістю підкисленої рідини.

Доцільно призначати потогінні засоби (тепле молоко, напар з квітів липи, чебрецю, гарячий чай з ягід калини, малини, чай з медом і лимоном).

Противірусний препарат ремантадин ефективний при лікуванні грипу, спричиненого вірусом типу А, і лише при ранньому його використанні – у перші години та добу від початку захворювання (призначають всередину за схемою: у перший день по 0,1г 3 рази, на 2-й і 3-й дні – по 0,1г 2 рази на день, на 4-й день – 0,1г. Ремантадин протипоказаний дітям до 14 років, вагітним, хворим на гострі (або загострення хронічних) захворювання печінки та нирок.

Ефективним при грипі, спричиненому як вірусом типу А, так і В, є озелтамівір (таміфлю), який застосовується для лікування дорослих та дітей, старших 12 років по 0,075 г 2 рази на день протягом 5 днів.

Призначають ліки, які стимулюють вироблення своїх ендогенних інтерферонів, тобто інтерфероніндукуючих та імуномодулюючих препаратів (арбідол, аміксин, неовір, циклоферон).

Арбідол, таблетки по 0,1 та 0,05 г, ефективний як проти вірусів грипу, так і проти збудників інших ГРВІ. Застосовують для лікування дорослих та дітей, старших 12 років по 0,2 г 3-4 рази на добу перед їжею 3-5 днів.

Аміксин, таблетки по 0,125 та 0,06 г, також ефективний як проти вірусів грипу, так і проти збудників всіх ГРВІ. Лікувальні дози для дорослих складають по 0,125 г 1 раз на добу всередину після їжі протягом 2 днів, потім по 0,125 г через день (але не більше 6 таблеток на курс лікування).

Неовір застосовується для лікування грипу та ГРВІ, спричинених вірусами парагрипу, риновірусами, РС-вірусом, аденовірусами, герпесвірусами. З лікувальною метою рекомендується від однієї ін’єкції внутрішньом’язово 2 мл 12,5 % розчину (250 мг), всього від 1 до 4 ін’єкцій з інтервалом 24 - 48 год. в залежності від тяжкості захворювання.

Циклоферон випускають в ампулах 12,5 % по 2 мл, в таблетках по 0,15 г та у вигляді рідкої мазі – 5 % лініменту циклоферону по 5 мл (для зовнішнього, інтраназального застосування). Лікувальні дози при неускладненому грипі: в 1-й день 4 таблетки одномоментно, на 2, 4 та 6 дні по 2 таблетки (по 0,15 г) 1 раз на день перед їжею. Лінімент циклоферону використовується як зовнішній інтраназальний засіб.

При легкому і середньотяжкому перебігу неускладненої форми грипу застосовують препарати альфа-інтерферону. Людський лейкоцитарний інтерферон (ЛЛІ) з низькою провірусною активністю (до 10 000 МО) закапують в носові ходи по 3-5 крапель не менше 5 - 6 разів на добу або вводять у вигляді інгаляцій 2 рази на день (протягом 2 - 3 днів) при появі перших клінічних ознак грипу та інших ГРЗ. ЛЛІ з високою противірусною активністю (100 000 – 1 000 000 МО) використовується в ін’єкціях при тяжкому та середньотяжкому перебігу грипу та інших ГРЗ у дорослих.

Застосовують також рекомбінантні інтерферони (реаферон, роферон, лаферон, інтрон А) у вигляді аерозолю. Крім зазначених засобів при тяжкому перебігу дорослим вводять протигрипозний імуноглобулін по 3 мл внутрішньом’язово одноразово, при потребі повторно через 6 - 12 год. (дітям в розрахунку 0,15 - 0,20 мл на 1 кг маси тіла на добу). У разі відсутності протигрипозного імуноглобуліну призначають сироватковий поліглобулін по 3 мл внутрішньовенно або внутрішньом’язово.

При тяжких формах грипу з вираженими токсичними проявами призначають внутрішньовенно кортикостероїдні препарати – преднізолон 90 – 120 мг/доб або еквівалентні дози інших глюкокортикоїдів, інгібітори протеаз – 10 000 - 20 000 ОД контрикалу (або трасилолу) у поєднані з гепарином (5 000 ОД) внутрішньовенно крапельно, а також серцеві засоби (0,06 % розчин корглікону або 0,05 % розчин строфантину 1 мл внутрішньовенно, у крапельниці). Здійснюють оксигенотерапію зволоженим киснем через носові катетери.

У разі дихання, частіше 40 за 1 хвилину, при порушеннях ритму дихання, хворих переводять на штучну вентиляцію легень.

Патогенетична терапія включає також призначення аскорбінової кислоти, рутину, глюконату кальцію, антигістамінних препаратів у звичайних терапевтичних дозах. Тяжкі форми грипу потребують розширення патогенетичної терапії. Для дезінтоксикації, в умовах стаціонару, застосовують внутрішньовенні крапельні інфузії альбуміну, реосорбілакту в дозі 200 - 400 мл розчинів, 5 % глюкози з аскорбіновою кислотою, Рінгер-лактату (лактосіль) – всього до 1,5 л/добу на фоні форсованого діурезу за допомогою 1 % розчину лазіксу (фуросеміду) 2 – 4 мл внутрішньом’язово.

Антибактеріальні препарати застосовуються лише при дуже тяжкому перебігу грипу з менінгеальними розладами, дітям перших двох років життя, хворим похилого віку, за наявності ускладнень (пневмонія, синуїт і т. п.) та вогнищ хронічної інфекції. При тяжких бактеріальних ускладненнях грипу призначають цефалоспорини 3-го покоління – цефатоксим (1-2 г внутрішньовенно кожні 6 – 8 год.) або цефтриаксон (роцефін, лендацин) по 1-2 г внутрішньовенно 1 раз на добу. Рекомендується ширше призначати макроліди 2 - 3-го покоління (сумамед, кларитроміцин), фторхінолони.

За наявності тенденції до гіперкоагуляції застосовують гепарин під контролем коагулограми. Також призначають глауцин, амброксол, содо-парові інгаляції, бромгексин, мукалтин, відвари трав-листя підбілу, корінь алтеї, трава термопсису, відхаркувальна мікстура. Разом з тим, В.П. Ліхопоєнко і співав. (2005) вважають призначення відхаркувальних засобів для «пом’якшення кашлю» при локалізації ураження у верхніх відділах респіраторного тракту необґрунтованим, тому що ці препарати свою дію виявляють у бронхах та легеневій тканині.

У зв’язку з тим, що лихоманка є одним із самих важливих захисних механізмів у боротьбі з інфекцією, шаблонне застосування жарознижувальних засобів при грипі не тільки не виправдане, але й шкідливе. До того ж, багато антипіретиків та анальгетиків суттєво впливають на імунну систему, пригнічуючи фагоцитоз. Тому, за даними В.П. Ліхопоєнко, Н.І Львова, І.М. Юркова (2005), показаннями для призначення антипіретиків є: гіперпіретична лихоманка (температура тіла 39,5⁰С і більше у дорослих і 38,5⁰С у дітей та осіб похилого віку); лихоманка, яка супроводжується проявами інфекційно-токсичної енцефалопатії (виражений головний біль, нудота та блювання центрального характеру, сплутаність свідомості, марення, галюцинації); лихоманка у дітей, що супроводжується судомами або загрозою їх розвитку (судоми в анамнезі); лихоманка у хворих з супутньою патологією серцево-судинної системи, яка супроводжується порушенням ритму, провідності та скоротливої функції серця.

При гіперпірексії, а також у дітей з порушенням периферичного кровообігу жарознижуючі вводять внутрішньом’язово у складі «літичних сумішей» (антипіретик + гістамінолітик + периферичний вазодилятатор), наприклад, анальгін 50 % - 2 мл + димедрол 1 % - 1 мл + дибазол 1 % - 2 мл.

Для зменшення головного болю, болю у м’язах, зниження токсикозу, запальних змін у дихальних шляхах, покращення самопочуття рекомендується «антигрипін» (ацетилсаліцилова кислота 0,5 г + аскорбінова кислота 0,3 г + кальцію лактат 0,1 г + рутин і димедрол по 0,002 г) або його аналоги (метилурацил 0,5 г + аскорбінова кислота та анальгін по 0,1 г + кофеїн 0,05 г + ефедрин та рутин по 0,02 г). Їх приймають по 1 порошку 3 рази на день протягом 3 - 4 днів.

У разі тяжкої форми стафілококової пневмонії, що ускладнила грип, застосовують протистафілококовий імуноглобулін або стафілококову плазму.

Виписка реконвалесцентів здійснюється за клінічними показаннями. Хворий на грип має перебувати в стаціонарі або залишатися дома до повного клінічного видужання. Бажано, щоб загальний термін лікарняного листка був не менше ніж 7 - 10 днів (Ж.І. Возіанова, 2001).

При підвищеній захворюваності на грип дуже важливо надати медичну допомогу всім хворим, зменшити їх епідеміологічну небезпеку, запобігти ускладненням. Існують рекомендації (М.А. Андрейчин, 2007) з моменту оголошення епідемії в поліклініці розгорнути грипозне відділення на чолі з досвідченим завідувачем і медичною сестрою. Автономного функціонування його досягають відкриттям окремого входу з реєстратурою, кабінету долікарського огляду, страхового столу, кімнати для взяття крові. Відділення працює в 2 зміни з 30-хвилинною перервою для вологого прибирання, провітрювання, ультрафіолетового опромінення. На допомогу дільничним лікарям залучають інших фахівців, лікарів-інтернів, студентів старших курсів медичних університетів, їх забезпечують готовим набором рецептів на ліки, що часто використовуються, і бланками направлень на дослідження.

Для запобігання ускладненням необхідно забезпечити відвідування лікарем хворого в день виклику; в наступні дні за хворим може спостерігати медсестра, яка виконує призначення, стежить за станом хворого, дотриманням заходів протиепідемічного захисту. Листок непрацездатності видається терміном на 5 днів, за необхідності його продовжують.

Диспансерне спостереження здійснюють лише за реконвалесцентами з ускладненими формами грипу. Протягом місяця проводиться контроль сімейного або дільничного лікаря після перенесеної пневмонії. Після ускладнень з боку ЛОР-органів необхідне спостереження отоларинголога, з боку нервової системи – невропатолога.

Профілактика та заходи в осередку. До важливих заходів запобігання поширенню грипу є раннє виявлення хворого, його ізоляція в домашніх умовах, в ізоляторі гуртожитку, інтернату або госпіталізація. Необхідно відокремити хворого від здорових, особливо дітей молодшого віку. Нерідко в період епідемії виникає потреба розгорнути тимчасовий стаціонар для хворих на грип. Приміщення, де знаходиться хворий, слід провітрювати, а для дезінфекції його необхідно застосувати хлорні препарати, ультрафіолетове опромінення. Посуд, постільна білизна, рушники, носові хустинки, використані хворим, підлягають кип’ятінню. Під час підвищеної захворюваності забороняється проведення фестивалів, дитячих ранків, відвідування кінотеатрів та інші масові заходи. На лікувальні заклади накладають карантин. У медичних, торгових закладах, аптеках та інших сферах обслуговування, на транспорті, а також у будинках для самотніх літніх людей персонал повинен працювати в масках з 4 - 6 шарів марлі. В палатах лікувальних закладів, лікарських кабінетів та коридорах в поліклініках слід систематично включати ультрафіолетові лампи.

Виникненню ГРВІ сприяють імунодефіцитні стани організму. Низка засобів і методів сприяють підвищенню резистентності організму до збудників грипу та інших ГРВІ. Рекомендуються загартовуючі процедури, як місцеві (полоскання горла прохолодною водою, ходіння босоніж, сон з відкритими фрамугами), так і загальні (ранкова гімнастика, прогулянки, повітряні та сонячні ванни, обтирання, обмивання, душ, басейн). Застосовуються полівітамінні препарати «Гексавіт», «Декамевіт», «Ундевіт» по 1 драже 2 - 3 рази на день; екстракт елеутерококу (по 20 - 40 крапель на прийом 2 - 3 рази на день протягом 25 - 30 днів). Екстракт елеутерококу підвищує неспецифічну резистентність організму, має загальнозміцнюючі та тонізуючі властивості. З індукторів інтерфероногенезу можна застосовувати мефенамінову кислоту по 0,25 г 3 рази в день після їжі протягом 7 - 10 днів.

Екстрена профілактика здійснюється у період епідемії грипу тими самими противірусними препаратами, що й з лікувальною метою. Ремантадин рекомендують контактним в епідемічних осередках грипу А (у сім’ях, гуртожитках, на виробництві) по 0,05 г на добу протягом 5 днів. Екстрену профілактику проводять серед персоналу закладів охорони здоров’я, дітей у дошкільних дитячих установах, школах, школах-інтернатах, працівників промислових підприємств, у вогнищах грипу (за місцем проживання, навчання, у стаціонарах і т. п.) з використанням також таких перевірених препаратів, як оксолінова мазь, продигіозан, дибазол, та нових сучасних протигрипозних засобів – амізону, аміксину, арбідолу, до початку зниження захворюваності у колективі та населеному пункті. Проводять профілактику інтерфероном (лафероном), який пригнічує репродукцію вірусу. Лейкоцитарний інтерферон рекомендують закапувати в ніс тричі на добу протягом усього періоду небезпеки зараження. Осередкову профілактику здійснюють від 2 (при негайному припиненні контакту з джерелом інфекції) до 5 - 7 діб (в умовах продовження контакту).

Специфічна профілактика проводиться інактивованими та живими вакцинами згідно з інструкцією до препарату, частіше застосовують (Ю.Д. Гоц, І.П. Колеснікова, Г.А. Мохорт, 2007) для щеплення проти грипу інактивовані спліт-вакцини «Ваксигрип», «Флюарикс» та субодиничну вакцину – «Інфлувак», які містять антигени 3 типів вірусу грипу. Ці вакцини відрізняються від інших інактивованих вакцин високим ступенем очищення від баластних речовин, у зв’язку з чим вакцини майже аректогенні. Рекомендується проведення вакцинопрофілактики грипу цими вакцинами таким контингентам ризику: школярам, починаючи із семи років; учням ПТУ, технікумів; студентам вищих навчальних закладів; медичним працівникам; персоналу дитячих дошкільних закладів; викладачам шкіл та ВНЗ; працівникам транспорту, торгівлі, сфери обслуговування; особам із хронічними захворюваннями серцево-судинної та дихальної систем; особам, які часто хворіють на ГРЗ; особам віком понад 60 років. Обов’язковій вакцинації проти грипу підлягають діти групи ризику з хронічними захворюваннями бронхолегеневого тракту; хворобами серця зі зміненою гемодинамікою; гемолітичними анеміями; цукровим діабетом; метаболічними захворюваннями; ВІЛ-інфекцією; хронічними захворюваннями нирок.

Вакцинацію слід проводити не пізніше ніж за 2 міс. до передбачуваного початку епідемії.

Питання для самоконтролю та підготовки до заняття

1. Загальна характеристика групи інфекційних хвороб із повітряно-крапельним механізмом передачі.

2. Етіологія грипу.

3. Джерело інфекції та механізм зараження при грипі.

4. Періодичність епідемій грипу.

5. Патогенез грипу.

6. Клінічна класифікація грипу.

7. Клініка неускладненого грипу.

8. Ускладнення грипу.

9. Лабораторні методи діагностики та їх клінічна оцінка.

10. Диференціальна діагностика грипу.

11. Клінічні особливості грипу у дітей та осіб похилого віку.

12. Лікування грипу на догоспітальному етапі.

13. Специфічні протигрипозні препарати та методика їх призначення.

14. Патогенетичні передумови комплексного лікування хворих на грип.

15. Дезінтоксикаційна та симптоматична терапія грипу.

16. Показання для призначення антибіотиків та глюкокортикоїдів.

17. Лікарська тактика ведення хворих на грип вдома.

18. Методи специфічної та неспецифічної профілактики грипу.

19. Профілактика грипу в лікувальних закладах.

34