Руководство по клинической эндоскопии

230

диагноз, а при уточненном диагнозе четко определить границы гангрены кишечника. При остром панкреатите можно обнаружить признаки прогрессирования болезни (геморраги­ ческий выпот, пятна стеаринового некроза и др.) и обосновать показания к дренированию брюшной полости для последующего проведения диа­ лиза.

Возможность произвести тщатель­ ную ревизию органов брюшной по­ лости и уточнить характер заболева­ ний с помощью эндоскопии обусло­ вила новое направление в лечении больных с острыми хирургическими заболеваниями -— эндоскопическое лечение. Речь идет о дренировании брюшной полости с последующей инфузией лекарственных препаратов при ряде заболеваний (болезнь Крона, панкреатит, острые заболевания ге­ ниталий и др.), о пункции и дрениро­ вании желчного пузыря и т.д.

2.2.3.2.Кровотечения и желудочнокишечный тракт

Кровотечения в пищеварительный тракт являются крайне серьезной проблемой неотложной хирургии. Установить причину кровотечения в последнее время становится все труд­ нее. По данным Института им. Н.В. Склифосовского [Теряев В.Г. и др., 1972], частота недиагностированных («немых») кровотечений составила в 1972 г. 20,1%, а в 1960—1967 гг. — 12 %. Решение этой проблемы связано с внедрением в клиническую практику эндоскопии.

В 1970—1979 гг. мы наблюдали 880 больных, у которых отмечалась клиническая

картина желудочно-кишечного кровотечения или оно было заподозрено. МУЖЧИН было 627

(71,2%), женщин 253 (28,8%), возраст больных 14—86 лет, причем больные старше 60 лет составили 30,9 %.

У 880 больных произведено 2191 эндоско­ пическое исследование: 112 гастроскопии, 1969 дуоденоскопий, 67 колоноекопии и 43 лапароскопии. У 813 из них использован только один вид эндоскопической диагности­ ки, а 67 выполнено комплексное обследова­ ние, в т о м числе эзофагогастродуоденоскопия и колоноекопии применены у 23 больных.

Руководство по клинической эндоскопии

эзофагогастродуоденоскопия и лапароско­ пия — у 25. колоноскопия и лапароскопия —

у10, эзофагогастродуоденоскопин, колоно­

скопия и лапароскопия у 8, тотальная эндо­ скопия пищеварительного тракта — у одного больного.

В проксимальных отделах желудочнокишечного тракта источник кровотечения локализовался у 9 0 % больных, в тонкой кишке — у 0,1%, в ободочной — в 2,9%. Кровотечение исключено у 1,9% больных, причина кровотечения не установлена у 2,3 %.

Выработать рациональную тактику лече­ ния больных с кровотечениями можно лишь при раннем определении их причины. Боль­ шинство исследований (94%) произведено нами в течение первых суток после посту­ пления больных, в том числе у 57 % больных в первые 12 ч с момента госпитализации в клинику.

Выработать правильную тактику эндоскопического исследования при желудочно-кишечных кровотечениях не всегда легко. Выбор первичного метода, необходимость проведения комплексного обследования и поря­ док действий врача определяются не­ сколькими факторами: характером кровотечения (интенсивность, реци­ дивы), предполагаемой причиной кровотечения и тяжестью состояния больного. При решении этих вопро­ сов мы пользуемся следующими пра­ вилами.

1. В большинстве случаев, когда источник кровотечения не был уста­ новлен, обследование начинали с гастродуоденоскопии, так как более чем у 90 % больных источник их располагается в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

2. Колоноскопия должна быть обя­ зательным методом комплексного эндоскопического исследования, при­ менять ее следует после гастродуоде­ носкопии за исключением случаев, когда источник кровотечения распо­ ложен в верхних отделах желудочнокишечного тракта; а также при обнаружении во время гастродуоде­ носкопии новообразований и острых изъязвлений (особенно у больных с хронической интоксикацией, напри­ мер уремией) для исключения нали­ чия их в ободочной кишке.

3. Колоноскопия должна быть пер­ вичным видом эндоскопического об-

Эндоскопия в гастроэнтерологии

231

следования: а) при наличии анамнес­ тических указаний на локализацию источника кровотечения в ободочной кишке, б) в раннем периоде после операций на ободочной кишке; в) при подозрении (на основании физикального обследования) на наличие пора­ жений ободочной кишки. При исклю­ чении источника кровотечения в обо­ дочной кишке и неясности диагноза показана гастродуоденоскопия.

4. Комплексное эндоскопическое исследование может включать: 1) гастродуоденоскопию и колоноскопию; 2) гастродуоденоскопию или колоноскопию и лапароскопию, 3) гастродуодено-, колоно- и лапаро­ скопию.

Комплексное исследование пище­ варительного тракта с помощью гастродуодено- и колоноекопии пока­ зано для диагностики причины крово­ течения, особенно при сочетанных кровотечениях, локализующихся в различных отделах пищеварительно­ го тракта, а также для выявления сопутствующих заболеваний, что не­ обходимо для проведения адекватной терапии.

Комплексное исследование боль­ ных и осмотр пищеварительного тракта со стороны слизистой и серозной оболочек применяют: 1)для определения стадии злокачественного поражения желудка и ободочной кишки (прорастание стенки органа и соседних органов, метастазы); 2) для проведения лечебных мероприятий.

Таким образом, целью комплексно­ го эндоскопического исследования является определение причин крово­ течений, сочетанных поражений и стадии заболеваний, что обеспечивает решение тактических вопросов.

Неотложная эзофагогастродуоденоскопия. Количество излившейся крови и ее внешний вид зависят от времени прошедшего с момента кро­ вотечения, его интенсивности, харак­ тера заболевания, наличия сужения просвета органа выше и ниже источ­ ника кровотечения и других причин. В связи с этим при эндоскопическом исследовании в желудке можно обна­

ружить жидкость цвета кофейной гущи, алую жидкую кровь, большие сгустки крови в просвете органа и мелкие сгустки на его стенках. При этом сгустки крови иногда полностью прикрывают источник кровотечения (рис. 2.222).

Некоторые авторы [Стручков В.И. и др., 1970; КаГг О. ег. а1., 1964; Могпззеу т. е( а1., 1967] считают, что перед экстренной гастродуоденоскопией необходимо промывать желудок ледяной водой с помощью зонда. Используют также различные гемостатические средства (растворы нитра­ та серебра, тромбина, аминокапроновой кислоты).

По нашему мнению, необходи­ мость в п р о м ы в а н и и ж е л у д к а должна определяться только во время эндоскопии и возникает: 1) при невоз­ можности произвести ревизию желуд­ ка из-за большого количества жидкой крови и ее сгустков; 2) в том случае, если осмотр оказался безрезультат­ ным из-за наличия большого коли­ чества мелких сгустков и алой крови на стенках органа; 3) при обнаружении одного поверхностного очага крово­ течения (острая язва или эрозия) и большого количества крови в желудке, не позволяющей детально осмотреть стенки желудка и двенадцатиперстной кишки и исключить наличие других источников кровотечения; 4) при ма­ лейших сомнениях в качестве первич­ ного осмотра.

Промывание желудка не всегда эффективно, так как крупные сгустки крови трудно раздробить, они не проходят через зонд и забивают его. Более того, при промывании в желуд­ ке может накапливаться вода, что затрудняет осмотр.

При локализации источника крово­ течения в пищеводе кровь стекает в желудок и мало препятствует осмот­ ру пищевода. Если в расправленном воздухом желудке половина его объе­ ма занимает кровь или жидкость, то качественный осмотр всей слизистой оболочки произвести трудно (рис. 2.223). В этих случаях необходимо опорожнить желудок.

232	Руководство по клинической эндоскопии

Если жидкая кровь и большие сгустки крови занимают меньше половины объема расправленного желудка, то детальный осмотр можно произвести, изменяя положение боль­ ного. При подъеме ножного конца стола скопившееся в области дна и большой кривизны содержимое не

2.222. Дуоденоскопия. Язва лу­

ковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровоте­ чением: сгусток крови прикры­ вает язвенный дефект двенад­ цатиперстной кишки.

2.223. Гастроскопия. Кровь в

просвете желудка.

мешает ревизии других отделов же­ лудка, а при подъеме головного конца стола освобождаются для осмотра проксимальные отделы желудка. Не­ большие сгустки крови на поверх­ ности слизистой оболочки легко смы­ ваются струей воды из катетера. Необходимость в этом возникает при расположении сгустка крови на воз­ вышении слизистой оболочки или, наоборот, в ее углублении, а также при наличии гиперемии и инфильтра­ ции слизистой оболочки либо внутрислизистых кровоизлияний.

Сгустки крови особенно затруд­ няют осмотр двенадцатиперстной кишки вследствие небольшого ее размера. Если сгусток крови пере­ местился в кишку из желудка, то его легко смыть со слизистой оболочки струей воды или сдвинуть с помощью биопсионных щипцов. При обнару­ жении хотя бы. края язвенного дефек­ та, прикрытого сгустком, диагноз ясен, и нет необходимости в смеще­ нии сгустка.

Эффективность экстренных эндо­ скопических исследований зависит от модели применяемого прибора. Не­ обходимо всегда осматривать всю поверхность слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта. Диагноз устанавливают на основании прямых эндоскопических признаков, т.е. при непосредственном осмотре. В связи с этим первичное исследование лучше выполнять при­ бором с торцевым расположением оптики (нанэндоскоп).

При кровотечении изменяется	э н ­
д о с к о п и ч е с к а я к а р т и н а	сли­

зистой оболочки желудка и патологи­ ческих образований. Это обусловле­ но, с одной стороны, наличием тонкого слоя крови и фибрина на стенках, поглощающего значитель­ ное количество световых лучей, с другой — бледностью слизистой оболочки вследствие развившейся постгеморрагической анемии. При отсутствии анемии на высоте кровоте­ чения тонкий слой крови, покрывая слизистую оболочку желудка и две­ надцатиперстной кишки, придает ей

2 . 2 2 3 .

Эндоскопия в гастроэнтерологии

233

розовый цвет и маскирует дефекты. При средней и тяжелой степени анемии слизистая оболочка, наобо­ рот, становится бледной, матовой, безжизненной, уменьшается и совсем исчезает воспалительная гиперемия вокруг источника кровотечения.

Уменьшение и исчезновение конт­ растности между «больной» и «здоро­ вой» тканями обусловливают одно­ образную окраску слизистой оболоч­ ки, что затрудняет поиск источника кровотечения и искажает эндоскопи­ ческую картину. Это может привести к диагностическим ошибкам: либо не удается обнаружить источник крово­ течения (чаще при поверхностных изъязвлениях — эрозиях, острых язвах), либо его неправильно интер­ претируют (при доброкачественных и злокачественных изъязвлениях).

Диагностическая ценность экстрен­ ного эндоскопического исследования при варикозном расширении вен пищевода и желудка объясняется тем, что удается, во-первых, быстро и безошибочно диагностировать эту болезнь как причину кровотечения (рис. 2.224), во-вторых, исключить наличие изъязвлений, развивающих­ ся на фоне варикозного расширения вен и приводящих к развитию смер­ тельных кровотечений.

Трудности обследования больных с этим заболеванием на высоте крово­ течения состоят в том, что кровь из пищевода или проксимального отде­ ла желудка стекает сплошной струей. После остановки кровотечения лока­ лизацию дефекта в вене определяют по наличию подслизистого кровоиз­ лияния в проекции сосуда.

В последние годы среди причин желудочных кровотечений все чаще упоминают спонтанные разрывы стенки проксимального отдела же­ лудка — синдром Маллори-Вейсса. Они возникают при рвотных движе­ ниях в результате некоординирован­ ных сокращений стенок желудка. Синдром Маллори-Вейсса может со­ провождаться профузными кровоте­ чениями и приводить к летальному исходу.

При синдроме Маллори-Вейсса эн­ доскопическая картина весьма харак­ терна. При осмотре на высоте крово­ течения в кардиальном отделе желуд­ ка обнаруживают продольные рваные раны длиной до 2—3 и даже 4—5 см и шириной до 1—5 мм. Чаще разрывы одиночные, но их может быть два три и более (рис. 2.225). Они распола­ гаются, как правило, в глубине борозд между продольными склад-

2.224. Эзофагоскопия.	Вари­
козное расширение вен	пищево­
да (эндофото).
2.225. Гастроскопия.	Синдром
Маллори — Вейсса.

2.225.

234

Руководство по клинической эндоскопии

ками

кардиального

отдела

желудка.

вание больных не в момент их

Дно

разрывов

заполнено

сгустками

поступления, а через несколько дней.

крови, из-под которых подтекает

Изменения эндоскопической карти­

свежая кровь. Слизистая оболочка у

ны хронических язв при кровотече­

краев ран пропитана кровью. Разры­

ниях из них заключаются в том, что

вы

могут

захватывать

слизистую

уменьшается глубина язв и высота

оболочку, подслизистый и мышечный

краев, плохо видны рубцы. Эти

слои,

иногда

наблюдаются

полные

изменения

являются причиной

диаг­

разрывы стенки желудка. Слоистость

ностических ошибок: хронические яз­

краев разрыва легко определить при

вы расценивают как острые.

умеренном постоянном введении воз­

Диагностика хронических доброка­

духа в желудок: хотя применение

чественных и злокачественных язв как

этого приема таит в себе угрозу

причин гастродуоденальных кровоте­

усиления

или

возобновления крово­

чений в большинстве случаев неслож­

течения. Края раны расходятся и

на ввиду типичных для них эндоско­

стенки се обнажаются. В глубине

пических признаков. Однако при вы­

раны

удается

увидеть

отдельные

раженной

анемии дифференцировать

мышечные волокна с нарушенными и

доброкачественные

и

злокачествен­

сохранившимися структурами,

кото­

ные изъязвления очень трудно из-за

рые перекинуты в виде узких полосок

обескровливания слизистой оболочки.

между стенками.

Особое внимание необходимо уделять

Если с момента кровотечения прош­

обнаружению тромбировапных сосу­

ло достаточно много времени (4—7

дов в дне дефектов, что позволяет

дней), то при проведении эндоскопии

определить угрозу рецидива кровоте­

обнаруживают

продольные

полосы

чения. Уточнению диагностики спосо­

желтовато-белого цвета — раны

бствует цитологическое

и гистологи­

слизистой оболочки,

покрытые

фиб­

ческое исследование материала, полу­

рином. Они имеют вид желобков с

ченного при биопсии.

невысокими краями. При нагнетании

Неотложная

колоноскопия.

При

воздуха поверхность их не увеличи­

проведении колоноекопии при крово­

вается.

Глубокие

разрывы

стенки

течениях возникают такие же техни­

желудка заживают в течение 10—14

ческие трудности, как при выполне­

дней, нередко с образованием про­

нии

неотложной

гастродуоденоско-

дольного желтоватого рубца, а по­

пии. По нашим данным,

проведение

верхностные — в течение 7—10 дней,

качественного

экстренного

исследо­

не оставляя никаких следов.

вания удается в 86 % наблюдений. В

Эффективность

эндоскопической

остальных случаях наличие крови и

диагностики

острых изъязвлений тем

каловых

масс

мешает

произвести

выше, чем меньше времени прошло с

тщательную ревизию слизистой обо­

момента

возникновения

кровотече­

лочки ободочной кишки и выявить

ния и чем меньше выражена постге­

источник кровотечения. При наличии

моррагическая

анемия. Уменьшение

признаков кровотечения в желудочно-

со

временем

диагностической

цен­

кишечный

тракт,

общепризнанные

ности

эндоскопии объясняется

быст­

методы подготовки больных к иссле­

рым

заживлением

поверхностных

дованию применять нельзя и прихо­

изъязвлений, исчезновением воспали­

дится

ограничиваться

лишь

очисти­

тельной гиперемии вокруг дефекта и

тельной или сифонной клизмой, что,

отсутствием

признаков кровотечения

естественно,

не

обеспечивает

каче­

в момент осмотра. Острые эрозии

ственную подготовку больных.

могут

эпителизироваться

в

течение

Эффективность неотложной

эндо­

2—5

дней.

Исходя

из

этого, мы

скопии и

ее

значение

в

выборе

считаем

неправильной тактику неко­

тактики лечения. Количество недиаг-

торых

хирургов,

предпочитающих

ностированных

и

неясных

случаев

применять эндоскопическое

обследо­

кровотечений

в

пищеварительный

Эндоскопия в гастроэнтерологии

235

тракт, по данным литературы, коле­ блется в пределах от 2 до 17,6%, причем отмечаются две наиболее часто приводимые границы коле­ баний этих данных — 2—7 и 13,9— 17,6%. Д и а г н о с т и ч е с к и е

о ш и б к и , по нашим данным (табл. 2.19), составили 2,2% (у 39 из 880 больных).

Т А Б Л И Ц А 2.19. ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ЖЕЛУ­ ДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИХЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

	Число	Из НИХ
Локализация источника и		больные с
	бопь-	правильным
причина кровотечения	Н Ь | Х	диагнозом
		абс.	%
		число
Пищевод, желудок,
двенадцатиперстная кишка;
хроническая язва	387	383	99
пептическая язва
анастомоза	9	9	100
острые язвы	132	131	99,1
эрозивно-геморрагиче-
ские гастродуодениты	88	87	98,8
доброкачествен ные
опухоли	16	16	100
злокачественные опухоли	89	86	97,7
синдром Маллори-Вейсса	45	43	96,1
варикозное расширение
вен	28	26	90,3
	829	814	98,2
Тонкая кишка	1	1
Ободочная кишка:
рак	14	14	100
полипы	4	4	100
язвенный полил	3	3	100
прочие заболевания	5	4	80
	26	25	95,4
Источник вне пищевари­
тельного тракта	24	21	87,5
Кровотечение не обнару­
жено	16	—	—
Причина неясна	19
В с е г о ...	880	861	97,6

Причинами установления ошибоч­ ных эндоскопических диагнозов мо­ гут быть: 1) неправильная интерпре­ тация эндоскопической картины, обусловленная: а) отсутствием ти­ пичных эндоскопических признаков болезни; б) изменением эндоскопи­ ческой картины заболеваний в ре­ зультате обескровливания слизистой оболочки; 2) неполноценное обсле­ дование больных, вызванное: а) ана­

томическими изменениями (сужение просвета органа) и невозможностью произвести осмотр очага кровотече­ ния, из-за чего диагноз ставят на основании косвенных эндоскопиче­ ских признаков; б) наличием крови в просвете органов; в) отсутствием соответствующей модели эндоскопа; г) кратковременностью исследования и прекращением его из-за тяжелого состояния и беспокойного поведения больного; 3) недостаточный опыт исполнителя.

Обращаясь к опыту доэндосконического периода и анализируя совре­ менные данные, можно сделать не­ сколько выводов, касающихся раз­ личных сторон проблемы кровоте­ чений.

1. В настоящее время имеется тенденция к увеличению количества причин гастродуоденальных крово­ течений, перераспределению их часто­ ты за счет уменьшения числа хрони­ ческих язв, считавшихся ранее причи­ ной кровотечений более чем в 70% случаев, и увеличению количества острых изъязвлений. Согласно со­ временным статистикам, хрониче­ ские язвы составляют 33 58 %, а острые изъязвления — 11—26% среди причин кровотечений. Объяснением этой тенденции могут быть несомнен­ ный рост медикаментозных пораже­ ний желудка и двенадцатиперстной кишки и улучшение качества диаг­ ностики на основании результатов эндоскопического исследования, бо­ лее эффективного по сравнению с рентгеноскопией. Немаловажную роль играет и то обстоятельство, что хирургическая операция раньше яви­ лась окончательным и единственно правильным методом диагностики, ее производили лишь при массивном кровотечении, а у неоперированных больных причина кровотечений, в первую очередь острые поражения — эрозии и острые язвы, не выявлялись.

2. Внедрение неотложной эндоско­ пии и контрольных исследований позволило по-новому взглянуть на некоторые особенности кровотечений при известных заболеваниях. Уста-

236	Руководство по клинической эндоскопии

новлено [Дмитриев А.Н., 1978; ОНег А., СЫега Е., 1974; ЗопЬакХ Р. и соавт., 1977], что при варикозном расширении вен пищевода и желудка лишь у 47—68 % больных кровоте­ чение обусловлено разрывом вен, а у остальных отмечаются другие причи­ ны кровотечения (острые изъязвления, хронические язвы и др.). Этот факт может быть ведущим в определении тактики лечения больных и вида операции.

3.Эндоскопия нашла широкое применение как метод обследования больных, у которых кровотечения развиваются в раннем послеопера­ ционном периоде [Полуэктов В.Л., 1979; Мопасо О. ех а1., 1974]. В доэндоскопический период устано­ вить причину кровотечений в подоб­ ных случаях было невозможно. Мы обследовали 23 больных с кровотече­ ниями в раннем послеоперационном периоде и у всех определили его причину.

4.Эндоскопия позволила отказать­ ся от проведения диагностических лапаротомий, а применение ее во время оперативных вмешательств — позволяет обойтись без вскрытия просвета органов. В доэндоскопи­ ческий период количество диагности­ ческих лапаротомий при кровотече­ ниях различной этиологии достигало 12% [Мсогта О. ег а!., 1975] и даже 26,2 % [ Ш а й е X е! а1., 1973]. Наиболее частым поводом к лапаротомий явля­ ются острые изъязвления [ПтДап)1

М.,	И т т е г т а п п С,	1977], а между
тем	диагностическая	эффективность

лапаратомии невелика. 3. КеСграй" и соавт. (1961) на 100 лапаротомий добились успеха в 30 % случаев, отрицательные результаты получили в 5 3 % и сомнительные — в 17% случаев. В течение 1970—1979 гг. благодаря внедрению в клинику эк­ стренной эндоскопии нами не было произведено ни одной диагности­ ческой лапаротомий.

5. Уменьшение количества недиагностированных желудочно-кишеч­ ных кровотечений связано с проведе­ нием интраоперационных эндоскопи­

ческих исследований [5щ*аша С. е1а1., 1973; ОгеепЬег§ О. ег а1., 1976]. Использование современных эндо­ скопов во время операции позволяет осмотреть пищеварительный тракт на значительном протяжении. К.. Муегз (1976) с помощью перорально введенного колоноскопа длиной 187 см в двух случаях с успехом обследовал тонкую кишку во время операции. Нам в одном случае удалось в поисках источника кровотечения осмотреть весь желудочно-кишечный тракт путем поочередного введения дуоденоскопа и колоноскопа во время лапаротомий и диагностировать яз­ венный энтерит.

6.Решающее значение при устано­ влении причин кровотечений имеют лишь ранние (в первые сутки после поступления больных) исследования

ипри необходимости контрольные осмотры. Несмотря на то что этот тезис широко пропагандируют, он еще не претворен в жизнь. Р.Т. Панченков и соавт. (1975), анализируя опыт работы 14 больниц Москвы, отметили, что лишь 24,4% больным выполнены экстренные исследования. По нашему мнению это в какой-то мере обусловило недостаточно высо­ кую диагностическую эффективность (80,7%) эндоскопии.

7.Колоноскопия как метод неот­ ложной диагностики причин толсто­ кишечных кровотечений не получила столь широкого применения, как гастродуоденоскопия. Это вполне естественно и, как мы считаем, объясняется следующими причинами; небольшим (до 8—10%) удельным весом заболеваний ободочной кишки среди причин кровотечений в пищева­ рительный тракт; применением ректороманоскопии, которая позволяет диагностировать часто встречаю­ щиеся у больных поражения дистальных отделов толстой кишки (гемор­ рой, полип, проктит); негативным от­ ношением к экстренной колоноеко­ пии; недостаточной пропагандой не­ отложных исследований.

Колоноскопия является достаточно эффективным методом установления

Эндоскопия в гастроэнтерологии				237
причин кровотечений в		ободочной	зовании результатов неотложной эн­
кишке. Из 26 наблюдений правиль­			доскопии при кровотечениях в пище­
ный диагноз был поставлен в 25,			варительный тракт свидетельствуют
ошибка была допущена в одном			и материалы XXVII Конгресса Меж­
случае, когда при выраженной воспа­			дународного общества хирургов, со­
лительной инфильтрации стенки сиг­			стоявшегося в 1977 г. в Японии. В
мовидного отдела	ободочной кишки		докладах,	посвященных диагностике
и наличии большого количества со­			и лечению кровотечений, не приведе­
держимого в кишке было высказано			ны данные, которые отражали бы
ошибочное предположение о наличии			значение эндоскопии в выборе такти­
инфильтративной	формы	рака при	ки и видов лечения больных, опреде­
колите. Верификация диагноза произ­			лении характера оперативных вмеша­
ведена по данным биопсии, ирриго-			тельств и главное в улучшении
скопии и последующего контрольно­			результатов лечения.
го исследования.			Каковы	же причины отсутствия

Вцелом при эндоскопическом значительных изменений тактики ле­

исследовании причина кровотечений была установлена нами у 861 (97,8 %) из 880 больных. Столь высокая э ф ­

ф е к т и в н о с т ь	достигнута	благо­
даря применению	повторных	иссле­

дований. При первичных обследова­ ниях правильный диагноз установлен у 805 (91,5%) больных.

Несмотря на высокую разрешаю­ щую способность эндоскопии при кровотечениях в пищеварительный тракт, она не сыграла еще решающей роли в изменении лечебной тактики. Прогресс в хирургическом лечении кровотечений в прошлом сдержи­ вался именно недостаточной диаг­ ностикой. Финстерер, например, счи­ тал, что золотой век желудочной хирургии наступит тогда, когда все случаи язвенных кровотечений будут оперироваться в первые 48 часов от начала кровотечения. Основополож­ ник желудочной хирургии в нашей стране С И . Спасокукоцкий пропаган­ дировал ранние оперативные вмеша­ тельства при кровоточащих язвах и считал установкой будущего не от­ кладывать операцию не только на день, но даже на часы.

При анализе данных литературы нами установлено, что в настоящее время, несмотря на решение пробле­ мы диагностики источника кровоте­ чений, остаются неразработанными вопросы практического использова­ ния диагностической информации и выбора тактики лечения больных. О недостаточном практическом исполь­

чения больных с кровотечениями в период клинического применения эн­ доскопии? На наш взгляд, главными из них являются следующие: 1) необ­ ходимо было время, чтобы хирурги оценили диагностическую эффектив­ ность эндоскопии и стали применять ее на практике; 2) потребовалась разработка соответствующих реко­ мендаций, определяющих индиви­ дуальный подход к лечению больных, и проверка их на практике; 3) активная хирургическая тактика огра­ ничивалась разработкой и внедре­ нием эндоскопических методов оста­ новки и профилактики кровотечений.

Опыт проведения неотложных эн­ доскопических обследований боль­ ных и контрольных исследований показал, что во время эндоскопии можно получить объективные крите­ рии, определяющие прогноз гастродуоденальных кровотечений и такти­ ку лечения больных. Они легли в основу разработанной нами эндо­ скопической классификации изъяз­ влений желудка и двенадцатипер­ стной кишки, осложненных кровотече­ нием. К этим критериям относятся: 1) макроскопические признаки, харак­ теризующие особенности изъязвле­ ний и повреждений органов (глубина, площадь, количество, локализация, сочетанность); 2) характер источника кровотечения (сосуды слизистой обо­ лочки, подслизистого и мышечного слоев, дна и краев дефектов); 3) факт кровотечения (отсутствие и продол-

238	Руководство по клинической эндоскопии

жение его, наличие тромбированного сосуда); 4) характер изменений тканей органа, окружающих источник крово­ течения.

По результатам эндоскопического исследования выделены (рис. 2.226) три группы гастро дуоденальных изъязвлений: I — кровотечения нет и вероятность его рецидива минималь­ ная, II кровотечения нет, но есть угроза его рецидива при локализации глубоких одиночных дефектов в проекции крупных сосудов, наличии множественных дефектов, наличии тромбированного сосуда в дне дефек­ та, III —кровотечение продолжается: I) из краев одиночных дефектов, 2) множественных, 3) из сосуда в дне дефекта.

Возможность прогнозирования кровотечений мы считаем главной

задачей предложенной классифика­ ции, которая позволяет выбрать так­ тику лечения больных. Лечение изъяз­ влений I группы должно быть консер­ вативным, II условно хирурги­ ческим (у врачей есть время для подготовки больных к операции), 111 группы хирургическим. Подобную тактику должен избрать хирург, если он не может использовать эффектив­ ные методы гемостаза (эндоскопи­ ческая терапия, эмболизация артерий и др.).

Приведенная классификация по­ зволяет также индивидуализировать выбор способов и средств лечения. Например, в I группе нет необходи­ мости применять различные способы и средства местной гемостатической терапии и воздействия на системы свертывания крови.

2.226. Эндоскопическая группировка кровотечений и лечебная тактика при них (схема).

Эндоскопические группы

1-нет угрозы рецидива нровотечения

-есть угроза рецидива крово­ течения

А-из одиночных источников

В-из громбированных сосудов

-продолжающееся нровотечение

А-ларенхиматозное из одиночных источников

Б-паренхиматоэное из нескольких источников

В-артериальное

		Лечение
		виды
	Ускорение	Медикамен-
	сроков	тозное
	эпители-	Эндоскопиче­
	зацик	ское
	Профилак­
	тика ре­
	цидива
	нровоте-	Медикамен -
	чения
		тозное
		Эндоскопиче-
		сное
		Отсроченная
		экстренная
		операция
		Эндоскопиче­
		ское
		Эмболизация
		артерий
	Остановка
	кровоте­	Эндоскопиче-
	чения
		ское
		Экстренная
		операция
		Эндоскопиче­
		ское
		Эмболизация
		артерий
		Отсроченная
		экстренная
		операция

Примечание

Состояние больных удовлетворительное или средней тяжести

Тяжёлое состояние больных

Состояние больных удовлетворительное или средней тяжести

Тяжёлое состояние больных

После остановки кровотечения

Эндоскопия в гастроэнтерологии

239

Задачей лечения изъязвлений II группы является профилактика реци­ дивов кровотечения. Ее можно ре­ шать различными путями: консерва­ тивным, включая эндоскопические мероприятия, и оперативным. Выбор средств лечения во многом опре­ деляется особенностями источника кровотечения. Например, при хрони­ ческой язве малой кривизны прокси­ мального отдела желудка с тромбированным сосудом в ее дне (рис. 2.227) лучше применить эмболизацию ле­ вой желудочной артерии, так как эндоскопические вмешательства ма­ лоэффективны. При хронической язве задней стенки луковицы двенадцати­ перстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы и имеющей в дне тромбированный сосуд, предотвратить рецидив крово­ течения можно только с помощью хирургического вмешательства.

Анализ собственного материала подтверждает правильность такого подхода к созданию эндоскопической классификации кровотечений и успеш­ ность ее клинического применения. Из больных с желудочно-кишечными кровотечениями к I группе отнесли 461 больного (58,2%), ко II — 226 (28%), к III группе — 107 (13,8%) больных. Таким образом, из всех больных с кровотечениями группу риска (возможность рецидивов и продолжающееся кровотечением) со­ ставили 41,8% больных. Этим боль­ ным показана либо экстренная опера­ ция, либо отсроченная с предопера­ ционной подготовкой. Более полови­ ны (58,2 %) больных, поступающих в хирургическую клинику, не нуждают­ ся в операциях, строгом динами­ ческом контроле и гемостатической терапии.

Подтверждением правильности этой классификации является течение заболеваний у поступивших больных. В I группе рецидивы кровотечения отмечены только у 11 (2,4 %) больных, во II — у 35 (15,5 %), причем в группе ИВ — у 20%, в III у 21 (19,6%), причем в группе ШВ — у 16 (25%). В общем рецидивы кровотечений на­

блюдались у 67 из 794 больных, т.е. частота их достигала 8,4 %.

О правильности наших доводов свидетельствует анализ результатов лечения больных в зависимости от сроков операции. После экстренных операций, произведенных у 65 боль­ ных сразу же после эндоскопического исследования умерло 2 (3,7%), а при операциях по поводу рецидивов кро­ вотечений — 8 (12,1 %) из 57 больных.

Данных эндоскопического иссле­ дования достаточно для решения тактических вопросов при доброка­ чественных поражениях (хронические язвы, синдром Маллори-Вейсса, по­ липы и др.), при которых ведущим критерием является прогноз болезни. При злокачественных поражениях, кроме того, необходимо определить возможность резекции органа.

В хирургии опухолей желудка, осложненных кровотечением, актив­ ную тактику применяют редко. Боль­ шинство больных оперируют при рецидиве кровотечений. Накопив оп­ ределенный опыт, мы, как и некото­ рые другие авторы [Ганичкин А.М., Поташов Л.В., 1976], перешли от выжидательной тактики лечения кро­ воточащих опухолей к проведению

2.227. Гастроскопия. Кратер хронической язвы желудка с тромбированным сосудом.