Sovr_lech_SD
.pdfФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА
В лечении больных сахарным диабетом одним из компонентов терапии является дозированная физическая нагрузка. Физические нагрузки дозируются строго индивидуально при 1 и 2 типе сахарного диабета, так как физическая активность сопровождается повышением утилизации глюкозы в работающих мышцах, а так же усилением всасывания инсулина из мест его введения. Режим физических нагрузок отрабатывается в зависимости от уровня гликемии, поскольку могут развиваться гипогликемические состояния, особенно при лабильном течении сахарного диабета, при совпадении с максимумом действия инсулина.
При декомпенсации сахарного диабета физические нагрузки могут привести к развитию кетоацидоза. В условиях дефицита инсулина нарушается утилизация глюкозы мышцами, усиливается ее продукция печенью. Усиление липолиза ведет к повышению в крови недоокисленных продуктов жирового обмена, что способствует гиперкетонемии и кетоацидозу.
У больных сахарным диабетом 2 типа физические нагрузки повышают чувствительность периферических тканей к инсулину, снижают инсулинорезистентность. Назначать ЛФК больным сахарным диабетом 2 типа необходимо осторожно, в зависимости от возраста, состояния сердечно-сосудистой системы, уровня компенсации заболевания в виде утренней гигиенической гимнастики, прогулок. Физические нагрузки противопоказаны больным при декомпенсированном течении сахарного диабета, при ИБС, выраженных стадиях диабетических микроангиопатий.
11
ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА
ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ
Инсулин впервые был получен в 1921 году Бантингом и Бестом в лаборатории профессора Маклеода в Торонто. Использование препаратов инсулина в лечении больных сахарным диабетом начато с 1922-1923 г.г. Джослином в 1924 г. разработана схема инсулинотерапии перед основными приемами пищи и кинетика его всасывания из разных мест введения.
Вначале использовался кристаллический инсулин короткого действия в 3-4х инъекциях. В последующие годы были получены препараты инсулина продленного действия, которые вводились однократно.
Втечение многих лет инсулин короткого и продленного действия вводились в одной инъекции. Использовались препараты инсулина крупного рогатого скота и свиные.
В70-80г.г. прошлого столетия разработаны принципы интенсивной инсулинотерапии – базисно-болюсный метод многократных инъекций инсулина.
Внастоящее время препараты инсулина животного происхождения в лечении больных сахарным диабетом не используются. Все больные сахарным диабетом переведены на человеческие инсулины, полученные с помощью рекомбинантной ДНК-технологии, генноинженерный или биосинтетический метод.
Вподжелудочной железе секреция инсулина осуществляется β-клетками островков Лангерганса, которые расположены
вхвосте и теле и составляют 1-3% массы железы.
Инсулин – белковый полипептидный гормон, молекулярная масса 5750, состоит из 51 аминокислот. Инсулин имеет А и В цепи, которые соединены двумя дисульфидными мостиками. А-цепь содержит 21 аминокислоту, В-цепь – 30 аминокислот.
Предшественником инсулина является проинсулин, в который входит С пептид, при отщеплении последнего под влиянием протеолитических ферментов образуется молекула инсулина (рис. 2).
12
Инсулин циркулирует в крови в свободном состоянии (иммунореактивный инсулин) и связанном с белками плазмы. Иммунореактивный инсулин (ИРИ) и С-пептид находятся в эквимоляроном соотношении, то есть на одну молекулу инсулина приходится одна молекула С-пептида. Деградация С- пептида осуществляется медленно, и исследование его содержания в крови в большей мере, чем ИРИ свидетельствует об остаточной секреции инсулина.
Рис. 2. Структура проинсулина и инсулина.
Мощным стимулятором секреции инсулина является глюкоза. Секреция инсулина происходит в двухфазном режиме, 1- я фаза – быстрая, стимулированная секреция инсулина, 2-я фаза – медленная, базальная секреция инсулина.
Инсулин – единственный гормон, снижающий уровень глюкозы крови, он способствует транспорту глюкозы в клетки инсулинзависимых тканей (печень, мышцы, жировая ткань). В нервных волокнах, хрусталике, эритроцитах, клетках почечных
13
клубочков утилизация глюкозы осуществляется без участия инсулина – по инсулиннезависимому пути.
Инсулин является мощным анаболическим гормоном. Он усиливает белковосинтетические процессы в организме, стимулирует поступление аминокислот в клетки, синтез гликогена в печени. Под действием инсулина в организме снижаются процессы глюконеогенеза, гликогенолиза и липолиза.
Лечение инсулином при сахарном диабете 1 типа проводится по абсолютным показаниям в качестве постоянной заместительной терапии.
Европейской группой по изучению диабета были разработаны терапевтические цели при сахарном диабете 1 типа (табл. 3). Достижение целевых значений гликемии, показателей липидного обмена и контрольных цифр артериального давления значительно снижает риск развития и прогрессирования диабетических микро- и макроангиопатий.
Таблица 3
Терапевтические цели при сахарном диабете 1 типа
(European Diabetes Policy Group, 1998)
1. Показатели углеводного обмена
|
Показатели |
Адекватный |
Неадекватный |
|
|
|
|
уровень |
уровень |
HBA1c (%) при норме 4,0-6,0% |
6,1-7,5 |
>7,5 |
||
|
|
|
|
|
Самоконтроль |
Натощак, |
5,1-6,5 |
>6,5 |
|
глюкозы в |
ка- |
перед едой |
(91-120) |
(>120) |
пиллярной |
кро- |
|
|
|
ви, ммоль/л |
|
Через 2 часа |
7,6-9,0 |
>9,0 |
(мг%) |
|
после еды |
(136-160) |
(>160) |
|
|
|
|
|
|
|
Перед сном |
6,0-7,5 |
>7,5 |
|
|
|
(110-135) |
(>135) |
|
|
|
|
|
14
2. Показатели липидного обмена
Показатели |
Риск сердечно-сосудистых осложнений |
|||
ммоль/л |
Целевые |
Низкий |
Умеренный |
Высокий |
(мг%) |
значения |
|
|
|
Общий |
<4,4 |
<4,8 |
4,8-6,0 |
>6,0 |
холестерин |
(<175) |
(<185) |
(185-230) |
(>230) |
ЛПНП |
<2,5 |
<3,0 |
3,0-4,0 |
>4,0 |
холестерин |
(<100) |
(<115) |
(115-155) |
(>155) |
ЛПВП |
Муж. |
>1,2 |
1,0-1,2 |
<1,0 |
холестерин |
Жен. |
(>46) |
(35-46) |
(<35) |
|
>1,0 |
|
|
|
|
>1,2 |
|
|
|
|
(>35) |
|
|
|
|
(>46) |
|
|
|
Триглицериды |
<1,7 |
<1,7 |
1,7-2,2 |
>2,2 |
|
(<150) |
(<150) |
(150-200) |
(>200) |
|
|
|
|
|
Целевые значения показателей липидного обмена предложены NCEP III (CША) (2001) приняты ВНОК (Россия) (2004).
3. Показатели контроля артериального давления
|
Низкий риск ан- |
Умеренный |
Высокий риск |
|
гиопатии |
риск |
ангиопатии |
|
|
ангиопатии |
|
Уровень АД |
<130/80 |
130-140/80-85 |
>140/85 |
(мм.рт.ст.) |
|
|
|
Показания: абсолютным показанием для инсулинотерапии является сахарный диабет 1 типа.
В настоящее время для лечения СД 1 типа и профилактики сосудистых осложнений в РФ применяются только генно-
инженерные инсулины человека или аналоги инсулина чело-
века. Инсулины свиные и человеческие полусинтетические, полученные из свиных, в настоящее время не рекомендуются.
Препараты инсулина классифицируются в зависимости от продолжительности действия на 3 группы:
15
а) препараты инсулина короткого (в т. ч. ультракороткого) действия;
б) препараты инсулина средней продолжительности действия;
в) препараты инсулина длительного действия.
Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно на основании данных самоконтроля гликемии в течение суток.
Таблица 4
Перечень инсулинов, рекомендуемых к применению у больных сахарным диабетом 1 типа
(И.И. Дедов с соавт., 2006)
Инсулины |
Перечень |
Начало |
Пик дей- |
Длитель- |
|
препаратов |
действия |
ствия |
ность дей- |
|
|
|
|
ствия |
Ультракороткого |
Хумалог |
через |
через |
3-4 часа |
действия |
(ЛизПро), |
15 мин |
0,5-2 ча- |
|
(аналоги инсулина |
Новорапид |
|
са |
|
человека) |
(Аспарт), |
|
|
|
|
Апидра |
|
|
|
|
(Глулизин) |
|
|
|
Короткого |
Актрапид |
через |
через 1-3 |
6-8 часов |
действия |
НМ, |
30 мин |
часа |
|
|
Хумулин |
|
|
|
|
R, Инсуман |
|
|
|
|
рапид |
|
|
|
Средней |
Протафан |
через |
через 4- |
24 часа |
продолжительности |
НМ |
1,5 часа |
12 ч |
|
действия |
Хумулин Н |
через |
через 2-8 |
18-20 часов |
|
|
1 час |
часов |
|
|
Инсуман |
через |
через 3-4 |
11-20 часов |
|
базал |
1 час |
часа |
|
|
Детемир |
через 1-2 |
10-14 ча- |
16-20 часов |
|
|
часа |
сов |
|
Длительного |
Лантус |
через |
нет |
24-29 часов |
действия (аналоги |
|
1 час |
|
|
инсулина человека) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16
В клинике для лечения сахарного диабета имеют применение полуавтоматические инъекторы инсулина – «шприцыручки» (табл. 5).
Таблица 5
Устройства для инъекций инсулина
Шприцы инсулиновые |
По 40 ед. |
|
По 100 ед. |
Шприцы-ручки |
НовоПен |
картриджи – 3 мл-300 ЕД |
ХумаПен |
(1 мл-100ЕД) |
ОптиПен |
|
Левемир Флекс Пен |
|
НовоРапид Флекс Пен |
|
Биосулин Пен |
|
|
Все дети и подростки, страдающие сахарным диабетом, а также беременные женщины, страдающие диабетом, больные с ослабленным зрением и ампутацией нижних конечностей вследствие диабета должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц-ручками).
Режимы инсулинотерапии
На протяжении многих лет в лечении сахарного диабета использовалась традиционная инсулинотерапия – введение инсулина короткого действия и средней продолжительности действия 2 раза в сутки – перед завтраком и перед ужином. Но после длительного применения традиционной инсулинотерапии оказалось, что при данном методе лечения не достигается удовлетворительная компенсация заболевания. Это обусловлено тем, что очень трудно достигнуть соответствия инсулинемии и гликемии в крови, поскольку прием пищи не всегда совпадает с максимальной концентрацией инсулина в крови. Отрицательными сторонами данного метода является развитие феномена Сомоджи (хроническая передозировка инсулина): ночные гипогликемии, постгипогликемическая гипергликемия
17
натощак, инсулинорезистентность, прогрессирование сосудистых осложнений сахарного диабета.
В последние годы в лечении сахарного диабета использу-
ется метод интенсивной (интенсифицированной) инсулино-
терапии. Сущность данного метода заключается в введении 2- х компонентов инсулина – базального, обеспечивающего потребность в инсулине в периоды вне приема пищи, и болюсного, соответствующего приему пищи. Применение данного метода позволяет имитировать секрецию инсулина -клетками здорового человека. У здоровых людей динамическое равновесие между количеством глюкозы, продуцируемой печенью и утилизируемой тканями в состоянии голодания, обеспечивается базальной секрецией инсулина. В ответ на посталиментарную гипергликемию после приема пищи увеличивается стимулированная секреция инсулина (болюсный компонент) (рис.3).
Завтрак
|
|
Обед |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ужин |
|
|
|
|
|
|
|
Пищевая секреция |
|
|
|
|
|
|
Базальная секреция |
|
|
|
|
|
|
|
|
7.00 |
12.00 |
|
19.00 |
24.00 |
|
|
Рис. 3. Секреция инсулина в норме. |
|
|
Результаты многоцентрового рандомизированного иссле-
дования Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) убеди-
тельно доказали преимущества интенсивной инсулинотерапии при сахарном диабете 1 типа. Риск развития диабетической ретинопатии снижался на 76%, нейропатии – на 60%, микроальбуминурии – на 54%. На основании этих данных Европейской группой по изучению сахарного диабета были предложены следующие критерии компенсации сахарного диабета (табл. 6).
18
Таблица 6
Критерии компенсации углеводного обмена при сахарном диабете 1 типа
(Федеральная целевая программа «Сахарный диабет», Москва, 2002)
Показатели |
|
Компенса- |
Субком- |
Деком- |
|
|
ция |
пенсация |
пенсация |
HBA1c (%) |
< 7,0 |
7,1-7,5 |
>7,5 |
|
Самокон- |
Гликемия |
5,0-6,0 |
6,1-6,5 |
>6,5 |
троль глюкозы |
натощак |
(90-109) |
(110-120) |
(>120) |
в капиллярной |
Пост- |
|
|
|
крови, |
пранди- |
7,5-8,0 |
8,1-9,0 |
>9,0 |
ммоль/л |
альная |
(136-144) |
(145-160) |
(>160) |
(мг%) |
гликемия |
|
|
|
|
(2 ч после |
|
|
|
|
еды) |
|
|
|
|
Гликемия |
6,0-7,0 |
7,1-7,5 |
>7,5 |
|
перед сном |
(110-120) |
(127-135) |
(>135) |
|
|
|
|
|
Для достижения компенсации сахарного диабета необходимо определить адекватную суточную дозу инсулина. Потребность в инсулине определяется у больных сахарным диабетом 1 типа из расчета 0,5–1,0 ЕД/кг массы тела в сутки. Доза инсулина зависит от длительности сахарного диабета, потребность в инсулине увеличивается на фоне пубертатного периода, при декомпенсации сахарного диабета, на фоне присоединения инфекции, при стрессовых ситуациях (табл. 7).
После определения суточной дозы инсулина, рассчитанной по массе тела в зависимости от длительности сахарного диабета, необходимо рассчитать количество базального и болюсного компонентов инсулина. У здоровых людей для метаболизма необходимо 40-50 ЕД инсулина в сутки. Установлено, что базальная секреция инсулина составляет 1 ЕД/час, то есть 24 ЕД в сутки. Это соответствует 60% суточной дозы инсулина, 40% оставшейся дозы инсулина приходится на болюсный компонент. У больных сахарным диабетом в качестве базального инсулина применяются препараты инсулина средней про-
19
должительности действия и длительного действия; в качестве болюсного компонента – инсулины короткого и ультракороткого действия.
Таблица 7
Суточная потребность в инсулине
|
Дебют |
«Медо- |
Дли- |
Деком- |
Пре- |
Пубер- |
|
диабета |
вый |
тель- |
пенса- |
пубер- |
тат |
|
|
месяц» |
ный |
ция |
тат |
|
|
|
|
диабет |
(кето- |
|
|
|
|
|
|
ацидоз) |
|
|
Суточная |
0,5- 0,6 |
< 0,5 |
0,7 - 0,8 |
1,0 - 1,5 |
0,6-1,0 |
1,0 - 2,0 |
потреб- |
|
|
|
|
|
|
ность в |
|
|
|
|
|
|
инсулине, |
|
|
|
|
|
|
ед/кг мас- |
|
|
|
|
|
|
сы тела |
|
|
|
|
|
|
Наиболее оптимальным является следующий режим инсулинотерапии. Перед завтраком (в 8 часов) и перед ужином (в 17.30) вводится базальный инсулин (Протафан, Хумулин Н, Инсуман базал) в количестве 60% от суточной дозы: 2/3 перед завтраком и 1/3 перед ужином (инсулин длительного действия – Лантус в качестве базального компонента обычно вводится 1 раз в сутки – перед завтраком или на ночь). Болюсный компонент – инсулин короткого действия (Актрапид, Хумулин Р, Инсуман рапид) или ультракороткого действия (Хумалог, Новорапид) в количестве 40% суточной дозы распределяется в 3 инъекции инсулина перед основными приемами пищи - перед завтраком (8 час.), перед обедом (13 час.), перед ужином (17.30) (рис. 4). Данный расчет является ориентировочным, поскольку индивидуальная доза может колебаться и зависит от количества принятой пищи, самочувствия больного, изменения режима и может меняться в связи с этим. При наличии у больного высокой гипергликемии в ранние утренние часы – «феномен утренней зари», при отсутствии ночных гипогликемий вечернюю дозу пролонгированного инсулина рекомендуется переносить на более позднее время – 21-22 часа.
20