Атлас операций на бр стенке и полости

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ СОУСТЬЕ (GASTROENTEBOSTOMIA)

В настоящее время гастроэнтеростомия при-	на, а ушивание прободного отверстия может
меняется довольно редко. К ней прибегают	привести к сужению пилорической части
главным образом в случаях иноперабильного	желудка.
рака антрального отдела желудка, а также при	В зависимости от способа соединения петли
прободных язвах желудка и двенадцатиперст-	тонкой кишки с желудком возможны четыре
ной кишки, когда резекция противопоказа-	варианта желудочно-кишечного соустья: пе-

.

200. Схема гастроэнтеростомий.

а — gastroenterostomia antecolica anterior; б — gastroenterostomia antccolica posterior;

в— gastroenterostomia retrocolica anterior; г — gastroenterostomia rctrocolica posterior.

реднее впередиободочиое — gastroenterostomia antecolica anterior (рис. 200, а), заднее впередиободочное — gastroentferostomia antecolica posterior (рис. 200, б), переднее позадиободочное — gastroenterostomia retrocolica anterior

(рис. 200, в), заднее позадиободочное — gastroenterostomia retrocolica posterior (рис. 200, г). Наложение желудочно-кишечного соустья производят по типу задней позадиободочной или передней впередиободочной гастроэнтеростомий.

-173-

ПЕРЕДНЯЯ ВПЕРЕДИОБОДОЧНАЯ ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ—ОПЕРАЦИЯ БЕЛЬФЛЕРА

		(W0LFLEB)
Этот вид соустья желудка с кишкой техни-			нии 6—8 см одна от другой, которые впослед-
чески более прост, чем другие виды гастроэнтеро-			ствии служат ориентиром для определения
i томии. Однако после него нередко возникает			приводящего и отводящего отрезков кишки
порочный круг. Для устранения развития этого			при наложении анастомоза. Петлю тощей кишки
осложнения необходимо дополнительно наклады-			подводят к передней стенке желудка впереди
вать энтеро-энтероанастомоз по Брауну.			сальника и поперечной ободочной кишки и
Операцию производят под местным или об-			укладывают так, чтобы отводящий конец ее был
щим обезболиванием.			направлен в сторону привратника, а приводя-
Техника операции.	Брюшную	полость	щий — ко	дну желудка, т. е. изоперистальти-
вскрывают верхним срединным разрезом. Отыс-			чески. Брюшную полость тщательно отгоражи-
кивают начальную петлю тощей кишки, ко-			вают салфетками и обе держалки, которые
торую выводят в операционную рану. Через			служили ориентиром, удаляют. Кишку и желу-
оесоосудистое место брыжейки выведенной петли			док по краям будущего анастомоза сшивают
кишки, отступя примерно на 40—50 см от plica			шелковыми	. швами-держалками (рис. 201),
duodenojejunalis (связка	Трейца),	проводят	между которыми накладывают первый ряд
шелковую и кетгутовую держалки на расстоя-			узловых серозно-мышечных шелковых швов

\

201. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Бельфлера). Наложение шелковых швов-держалок.

-174-

202. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Бельфлера). Наложение первого ряда узловых шелковых серозно-мышечных швов.

203. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Бельфлера). Рассечение серозной и мышечной оболочек желудка.

-175-

204.Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Бельфлера). Рассечение слизистой оболочки желудка.

205. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Бельфлера). Наложение непрерывного кетгутового шва на задние губы анастомоза.

-176-

206.Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Бельфлера). Наложение скорняжного шва на передние губы анастомоза.

207. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Бельфлера). Наложение серозно-мышеч- ных швов на переднюю стенку анастомоза.

-177—

" • - -

208. Gasfcroenterostomia antecolica anterior (операция Бельфлера). Между приводящим и отводящим коленом тощей кишки наложен брауновский анастомоз.

(рис. 202) на протяжении 7—9 см. Отступив на							нитки не срезают, а берут на зажим, чтобы
0,5—0,8 см от		наложенного			шва,	скальпелем	впоследствии связать его с конечной нитью
рассекают серозную и мышечную оболочки							шва, наложенного на передние губы анасто-
стенки	кишки		и	желудка	на	протяжении	моза. При накладывании непрерывного шва
б—8 см (рис. 203). Кровоточащие сосуды, рас-							необходимо хорошо затягивать каждый стежок.
положенные в			подслизистом		слое, лигируют		Дойдя до угла анастомоза, нить захлестывают
и место анастомоза отгораживают марлевыми							и переходят на передние губы анастомоза, ко-
салфетками. Затем между двумя пинцетами							торые сшивают скорняжным швом (рис. 206).
рассекают слизистую оболочку кишки и же-							Необходимо, чтобы в каждый стежок кетгу-
лудка	(рис. 204)		и	протирают ее		марлевыми	тового шва была захвачена слизистая оболочка
шариками. После этого на задние губы ана-							желудка и кишки. Начальную нить второго
стомоза, через все слои стенки кишки и желудка,							ряда швов задней стенки анастомоза связывают
накладывают		непрерывный			кетгутовый шов		с конечной нитью первого ряда швов передней
(рис. 205). Завязав первый стежок шва, конец							стенки анастомоза и концы их срезают. После

—178-

смены инструментов, салфеток и обработки рук накладывают второй ряд серозно-мышечных узловых швов (рис. 207). При необходимости накладывают дополнительные узловые швы, особенно по углам анастомоза.

Для проверки проходимости анастомоза в его просвет пальцем вдавливают стенку кишки. Анастомоз должен пропускать два поперечных пальца.

Следующим этапом операции является на-

ложение энтеро-энтероанастомоза по Брауну (рис. 208). Межкишечный анастомоз следует накладывать между приводящим и отводящим коленами петли кишки на расстоянии 15—20 см от гастроэнтероанастомоза. Этим устраняется возможность развития порочного круга, а также забрасывание пищевых масс в приводящее колено петли кишки и желчи в желудок.

Техника наложения межкишечного соустья такая же, как и гастроэнтероанастомоза.

ЗАДНЯЯ ПОЗАДИОВОДОЧНАЯ ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ—ОПЕРАЦИЯ ГАККЕРА (HACKER) В МОДИФИКАЦИИ ПЕТЕРСЕНА (PETEBSEN)

Преимущество этой операции состоит в том, что использование короткой петли для наложения анастомоза, а также фиксация приводящего колена кишки выше соустья предупреждают образование порочного круга.

Операцию производят под местным обезболиванием или под наркозом.

Техника операции. Переднюю брюшную стенку рассекают по срединной линии живота от мечевидного отростка до пупка. В рану выводят большой сальник вместе с поперечной ободочной кишкой и оттягивают их кверху так, чтобы обнажить нижнюю поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки. Затем хирург указательным пальцем правой руки у основания корня брыжейки, слева от позвоночника, захватывает начальную петлю тощей кишки и извлекает ее в рану. Чтобы убедиться в том, что захвачена начальная петля тощей кишки, ее необходимо подтянуть, дабы отчетливо была видна plica duodenojejunalis (рис. 209). В бессосудистом месте брыжейки поперечной ободочной кишки, слева от a. colica media, производят вертикальный разрез длиной 0—7 см. Затем хирург, захватив двумя пальцами левой руки поперечную ободочную кишку и сальник, натягивает их, а остальными тремя пальцами надавливает на переднюю стенку желудка так, чтобы вывести его заднюю стенку в окно mesocolon (рис. 210). Заднюю стенку желудка вытягивают в виде конуса и накладывают на нее мягкий кишечный жом в поперечном направлении по отношению к оси желудка

(рис. 211). Такой же жом накладывают на петлю тонкой кишки на расстоянии 10 см от plica duodenojejunalis.

Петлю тощей кишки подводят к желудку так, чтобы ее приводящее колено располагалось у малой кривизны, а отводящее у большой (рис. 212). Анастомоз накладывают так же, как при операции переднего впередиободочного же- лудочно-кишечного соустья (см. рис. 202—207). Перед наложением узлового серозно-мышечного шва на переднюю полуокружность анастомоза снимают жомы.

С целью предотвращения порочного круга приводящее колено кишки следует подшить к стенке желудка выше анастомоза рядом узловых серозно-мышечных швов.

Анастомоз фиксируют в отверстии брыжейки поперечной ободочной кишки, подшивая рядом узловых шелковых швов край разреза брыжейки к стенке желудка вокруг анастомоза (рис. 213, 214). Проходимость анастомоза проверяют таким же образом как и при передней гастроэнтеростомии.

После наложения анастомоза удаляют салфетки, опускают поперечную ободочную кишку в брюшную полость и послойно зашивают рану передней брюшной стенки. Схематическое изображение операции Гаккера в модификации Петсрсена представлено на рис. 215.

Во избежание излишней травматизацни стенки желудка и кишки операцию можно производить без наложения жомов. В таких случаях кишку подшивают к желудку двумя

12'

-179-

209. Gastroenterostomia retrocolica posterior (операция Гаккера в модификации Петерсена). Извлечение начальной петли тощей кишки.

'

210.Gastroenterostomia retrocolica posterior (операция Гаккера в модификации Петерсена). Выведение задней стенки желудка через разрез брыжейки поперечной ободочной кишки.

211.Gastroenterostomia retrocolica posterior (операция Гаккера в модификации Петерсена). Наложение мягкого кишечного жома на заднюю стенку желудка.

212.Gastroenterostomia retrocolica posterior (операция Гаккера в модификации Петерсена). Наложение швовдержалок между желудком и тонкой кишкой.