Учебники / Клиническая_неврология_Семиотика_и_топическая_диаг_240315_093513
.pdfА. А. Михайленко
КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ:
СЕМИОТИКА И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Учебное пособие
Èç ä à í è å â ò î ð î å ,
ïå ð å ð à á î ò à í í î å è ä î ï î ë í å í í î å
Ðекомендовано ГБОУ ВПО Первый Московский государственный
ìедицинский университет имени И. М. Сеченова в качестве учебного пособия
äля студентов учреждений высшего профессионального образования,
îбучающихся по специальности 060101.65 «Лечебное дело»,
ïо дисциплине «Неврология, медицинская генетика, нейрохирургия»
èпо специальности 060105.65 «Медико-профилактическое дело»,
по дисциплине «Неврология, медицинская генетика»
Санкт-Петербург ФОЛИАНТ
2014
ÓÄÊ 616.8 ÁÁÊ 56.1
Михайленко А. А. Клиническая неврология (семиотика и топическая диагностика): Учебное пособие. — 2-е изд., перераб. и доп. — СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2014. — 432 с.: ил.
ISBN 978-5-93929-220-7
Второе издание «Клинического практикума по неврологии» выходит под новым названием: «Клиническая неврология: семиотика и топическая диагностика», которое более точно отражает содержание книги.
Âкниге нашел отражение многолетний опыт клинической и педагогической работы автора в Военно-медицинской академии и на медицинском факультете Санкт-Петербург- ского государственного университета. Подробно излагаются методы и способы исследования чувствительной, двигательной, вегетативной систем, симптомы поражения проводящих путей и центров на разных уровнях, методики спинномозговой пункции и лечебно-диагностических блокад. Разделы инструментального исследования нервной системы написаны известными специалистами Военно-медицинской академии (рентгенологами, ангиохирургами, нейрофизиологами и неврологами).
Âнастоящем издании значительно переработана и дополнена современными данными глава о методах исследования в неврологии, в главы о чувствительности и экстрапирамидной системе внесены современные классификации гиперкинезов, увеличен объем иллюстративного материала.
Для студентов медицинских вузов, интернов, клинических ординаторов, молодых специалистов — неврологов, нейрохирургов, психиатров.
|
© А. А. Михайленко, 2012 |
ISBN 978-5-93929-220-7 |
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2012 |
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Глава 1. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.1.Рецепция и чувствительность. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.2.Виды чувствительности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.3.Проводящие пути чувствительности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.4.Клинические варианты нарушений чувствительности (виды расстройств чувствительности) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.5.Типы расстройств чувствительности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
1.6.Исследование чувствительности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
1.7.Клинические синдромы поражения чувствительных путей на разных уровнях . . . 30 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Глава 2. ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ. РЕФЛЕКСЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
2.1.Корково-мышечный путь. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
2.2.Симптоматология центральных и периферических параличей . . . . . . . . . . . . 44
2.3.Рефлексы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
2.4.Исследование движений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
2.5.Синдромы поражения корково-мышечного пути на разных уровнях . . . . . . . . . 69 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Глава 3. СПИННОЙ МОЗГ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
3.1.Краткие анатомические сведения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
3.2.Серое вещество спинного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
3.3.Белое вещество спинного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
3.4.Клинические синдромы поражения спинного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Глава 4. СТВОЛ ГОЛОВНОГО МОЗГА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
4.1.Морфология ствола головного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
4.2.Физиология ствола головного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
4.3. Клинические синдромы продолговатого мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
4.4.Клинические синдромы моста мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
4.5.Клинические синдромы среднего мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
4.6.Внестволовые синдромы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Глава 5. ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 5.1. Подъязычный нерв (n. hypoglossus, XII ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
3
À.А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ: СЕМИОТИКА И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
5.2.Добавочный нерв (n. accessorius, XI ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
5.3.Блуждающий нерв (n. vagus, Õ ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
5.4.Языкоглоточный нерв (n. glossopharingeus, IX ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Контрольные вопросы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
5.5.Преддверно-улитковый íåðâ (n. vestibulocochlearis, VIII ïàðà) . . . . . . . . . . . . 106 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
5.6.Лицевой нерв (n. facialis, VII ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
5.7.Отводящий нерв (n. abducens, VI ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
5.8.Тройничный нерв (n. trigeminus, V ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
5.9.Блоковой нерв (n. trochlearis, IV ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Контрольные вопросы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
5.10.Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius, III ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
5.11.Зрительный нерв (n. opticus, II ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
5.12.Обонятельный нерв (n. olfactorius, I ïàðà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Глава 6. МОЗЖЕЧОК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
6.1.Общие сведения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
6.2.Афферентные пути мозжечка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
6.3.Эфферентные пути мозжечка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
6.4.Клинический синдром поражения мозжечка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
6.5.Исследование функций мозжечка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Глава 7. ЭКСТРАПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
7.1.Общие сведения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
7.2.Семиотика экстрапирамидных расстройств . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
7.3.Внутренняя капсула (capsula interna) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
7.4.Таламический мозг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
7.5.Исследование функций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Глава 8. КОРА ПОЛУШАРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ВЫСШИЕ МОЗГОВЫЕ ФУНКЦИИ . . 184
8.1.Анатомо-эволюционная характеристика головного мозга. . . . . . . . . . . . . . . 184
8.2.Локализация функций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
8.3.Нарушение высших мозговых функций. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
8.4.Функциональная асимметрия головного мозга. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
8.5.Клинические синдромы поражения отдельных долей головного мозга . . . . . . . 197
8.6.Исследование функций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Глава 9. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 9.1. Общие сведения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
4
ОГЛАВЛЕНИЕ
9.2.Шейное сплетение (plexus cervicalis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
9.3.Плечевое сплетение (plexus brachialis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
9.4.Симптомы поражения нервов руки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
9.5.Симптомы поражения нервов плечевого пояса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
9.6.Межреберные нервы (nn. intercostales) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
9.7.Поясничное сплетение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
9.8.Крестцовое сплетение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
9.9.Половое и копчиковое сплетения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Глава 10. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
10.1.Сегментарная вегетативная нервная система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
10.2.Надсегментарная вегетативная нервная система . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
10.3.Синдромология вегетативных нарушений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Глава 11. ОБОЛОЧКИ МОЗГА И СПИННОМОЗГОВАЯ ЖИДКОСТЬ . . . . . . . . . . . . . . 257
11.1.Оболочки головного и спинного мозга. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
11.2.Желудочки головного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
11.3.Спинномозговая жидкость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
11.4.Нарушение ликвородинамики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
11.5.Исследование спинномозговой жидкости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
11.6.Менингеальные симптомы и способы их исследования . . . . . . . . . . . . . . . 268
Контрольные вопросы и ситуационные задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Глава 12. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
12.1.Лучевые методы исследования (проф. В. М. Черемисин, проф. Г. Е. Труфанов) . 273
12.2.Электроэнцефалография (проф. Г. Ф. Семин) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
12.3.Электромиография (проф. Г. Ф. Семин) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
12.4.Магнитная диагностика (проф. С. А. Живолупов). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
12.5.Эхоэнцефалография (÷ë.-êîðð. РАМН проф. М. М. Одинак). . . . . . . . . . . . . 352
12.6.Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головного мозга (проф. А. Н. Кузнецов) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
12.7.Дуплексное сканирование магистральных артерий головного мозга
(доцент А. А. Ерофеев, канд. мед. наук О. В. Линькова) . . . . . . . . . . . . . . 375
12.8.Методы исследования вегетативной нервной системы (канд. мед. наук С. А. Котельников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
Глава 13. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ В НЕВРОЛОГИИ . . . . . . . . . . . 410
Семантический словарь распространенных неврологических терминов . . . . . . . . . . . . . 418
Эпонимы в неврологии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
ПРЕДИСЛОВИЕ
Нервная система недоступна для непосредственного осмотра, поэтому обнаружение и правильная оценка неврологических симптомов — один из основных разделов клинической неврологии, а умение внимательно, последовательно, методически грамотно обследовать больного — одна из вершин врачебного искусства. Фрагментарный и неполный осмотр пациента, равно как и придание диагностической значимости случайной реакции на наносимое раздражение, сомнительным рефлексам («намекам на тенденцию», по остроумному замечанию А. Г. Панова), чреваты ложными умозаключениями и выводами.
Первоначальный опыт преимущественно теоретического обучения на медицинских факультетах европейских университетов довольно быстро обнаружил бесперспективность такого способа изучения медицины. Отечественная медицина с первых шагов становления государственных медицинских учреждений (госпитальных школ) во главу угла ставила обучение у постели больного, а школы создавались при крупных госпиталях.
Особое значение придавалось необходимости «разобрание анатомиче- ское чинить», так как «от анатомии мертвых телес для изыскания причины болезни, неуспешного лечения и смерти великое бывает всей медицине просвещение». В «Инструкции» (1742 г.), составленной при активном участии П. З. Кондоиди, профессору рекомендовалось «при своих наставлениях взять в разсуждение: чтобы учащиеся получали понятие о частях человече- ского тела, о медикаментах и хирургических инструментах больше очным опознанием, нежели трудно понимаемыми описаниями».
В «Генеральном регламенте о госпиталях» (1735 г.) определено: «Понеже учреждение госпиталей двоякого намерения и плода имеет: первое и которое начальственное имеет быть — пользование страждущих больных, второе — произвождение и утверждение медиков и лекарей к большому искусству, произвождение лекарей, которые... империи при армиях на море и сухом пути полезные службы чинили».
Отечественные врачи всегда отличались искусством сбора анамнеза и клинического обследования больного при минимальном использовании методов дополнительного обследования, поэтому в книге последовательно и подробно излагаются методы, способы, приемы клинико-неврологического исследования и симптоматология поражения на разных уровнях чувствительных, пирамидных, мозжечковых, экстрапирамидных, вегетативных путей и центров.
6
ПРЕДИСЛОВИЕ
Для оказания больным немедленного лечебного пособия могут быть оперативно востребованы лечебно-диагностические блокады и спинномозговая пункция. Это побудило нас включить их детальное описание в соответствующие разделы.
Сегодня неврология располагает широким спектром высокоинформативных инструментальных и аппаратных методов исследования нервной системы (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковая допплерография, электроэнцефалография, электронейромиография и др.), поэтому данная книга включает в себя объемную главу с изложением этих методов известными специалистами (рентгенологами, ангиохирургами, нейрофизиологами и неврологами).
История санкт-петербургских госпитальных школ и Военно-медицинской (Медико-хирургической) академии исчисляется 275 годами. Авторы — сотрудники Военно-медицинской академии, излагая материал в рамках учебной программы по неврологии для медицинских вузов, стремились использовать клинический и педагогический опыт своих предшественников: анатомо-физиологический принцип изучения неврологии, широкое использование иллюстративного материала, по возможности оптимальную систематизацию большого объема сведений и единый алгоритм изложения материала, которые способствуют формированию клинического мышления. Из их опыта может быть позаимствовано и отношение к ученикам, и требования к профессии. В «Инструкции об экзаменах», составленной П. З. Кондоиди, рекомендовалось «вопросы чинить велегласно, кратко и ясно <...> неискусных ответов поправлять вопрошающему благоискусно и ясно, при том же ласково и как возможно просто, не отдаляясь от настоящей речи <...> твердить токмо то, что им <...> прежде показано и толковано было, не мешая излишних мнений <...> дабы тем юность в наипущую конфузию не привесть». Требования к профессорам в «Предварительном постановлении о должностях учащих и учащихся» (1795 г.) сформулированы так:
«1) иметь основательное той науки знание, к преподаванию которой назначается;
2)обладать даром слова к изъяснению своих мыслей, что при обучке необходимо нужным почитается;
3) бысть испытан в благонравии и прилежании к своей должности;
4)знать совершенно русский язык для точного и вразумительного выражения своих на оном мыслей при преподавании учения».
Профессорам настоятельно рекомендовалось «всемерно удалиться от бесполезных обширностей и отступлений, каковы позволяют себе профессоры, худой план начертавшие».
à ë à â à 1
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
1.1. РЕЦЕПЦИЯ И ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Среди проводящих путей нервной системы выделяют афферентные (центростремительные) и эфферентные (центробежные) системы. Афферентные системы — совокупность восходящих проводников спинного и головного мозга, проводящих импульсы от рецепторов всех тканей и органов, в том числе от органов чувств. Эфферентные системы — совокупность проводников, несущих импульсы от различных отделов ЦНС на периферию — к эффекторам и рабочим органам (мышцам, железам, сосудам, внутренним органам).
Вся совокупность афферентных систем в физиологии определяется как рецепция. Не все, что воспринимается, ощущается (мозжечковая рецепция, интероцепция и др.), хотя и сопряжено с возникновением определенных реакций (изменения мышечного тонуса и координации движений, секреторные и сосудистые, биохимические и психические реакции). Лишь часть воспринимаемых раздражений достигает коры головного мозга и входит в поле сознания, т. е. вызывает ощущение. Именно эта часть рецепции в клинике обозначается как чувствительность.
1.2. ВИДЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
На схеме 1.1 представлен вариант систематизации видов чувствительности. Болевая, температурная (тепловая и холодовая) и тактильная чувствительность объединяются понятием поверхностной (экстероцептивной) чувствительности. Остальные виды простой чувствительности относятся к глубо-
кой (проприоцептивной) чувствительности.
Выделяют также интероцептивную чувствительность (ощущения, возника-
ющие при раздражении внутренних органов, стенок кровеносных сосудов). В нормальных условиях импульсы от внутренних органов не ощущаются (не осознаются), т. е. интероцепция «работает» в режиме рецепции. В случаях развивающегося патологического состояния возникают интероцептивные ощущения (боль, дискомфорт и т. д.).
8
Глава 1. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Схема 1.1. Систематизация видов чувствительности
Сложная чувствительность — это филогенетически поздно развившаяся
чувствительность, связанная, вероятно, не только с первичными, но и со вторичными корковыми полями.
9
А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ: СЕМИОТИКА И ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
1.3. ПРОВОДЯЩИЕ ПУТИ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
1.3.1. Проводящие пути поверхностной чувствительности
Принципиально путь общей чувствительности образован цепью из трех нейронов.
Тела периферических (рецепторных) нейронов (I нейрон) поверхностной
чувствительности располагаются в спинномозговых узлах. Периферические отростки псевдоуниполярных клеток узла проходят в составе сплетений и нервов и оканчиваются рецепторами в коже и слизистых оболочках. Рецепторы в большинстве случаев носят мономодальный (специфичный для каждого вида чувствительности) характер (рис. 1.1) и располагаются на поверхности неравномерно (внутренняя поверхность щеки лишена болевых рецепторов; в слизистой оболочке глаза отсутствуют холодовые рецепторы; наибольшее число тактильных рецепторов сосредоточено на кончиках пальцев и языка, ладонях и подошвах). Рецепторы в стенках кровеносных сосудов и внутренних органов полимодальны.
Ðèñ. 1.1. Задний корешок и сегмент спинного мозга:
1 — мышечный проприоцептор; 2 — пластинчатое тельце; 3 — осязательное тельце; 4 — свободное нервное окончание; 5 — медиальная порция заднего корешка; 6 — латеральная порция заднего корешка; 7 — тонкий пучок; 8 — клиновидный пучок; 9 — латеральный спинно-таламический пучок; 10 — передний спинно-таламический пучок; 11 — передний корешок
Центральные отростки рецепторных нейронов проходят в составе задних корешков, достигают спинного мозга, вступают в задние рога и образуют синаптические окончания на дендритах клеток собственных ядер задних рогов (II нейрон). Аксоны последних в области передней белой спайки переходят
на противоположную сторону, поднимаясь косо и вверх на 2–3 сегмента. Волокна, проводящие болевую и температурную чувствительность, проходят в боковые канатики и формируют боковой спинно-таламический путь (tr. spinothalamicus lateralis) (рис. 1.2). Проводники тактильной чувствитель-
ности от туловища и конечностей направляются в передние канатики, обра-
10