4 курс / Акушерство и гинекология / Гришин_И_И_Эмболизация_маточных_артерий_Новые_технологии_в_оперативной

выявлены неразвивающиеся беременности в анамнезе, тогда как среди 80 пациенток I(т) и II(т) групп данная патология выявлена в 1,25%.

По частоте самопроизвольных выкидышей достоверных различий выявлено не было. Также у пациенток III(т) группы более чем в два раза чаще встречались такие акушерские осложнения, как угроза прерывания беременности, преэклампсия и экстренное родоразрешение путем операции Кесарево сечения.

При определении степени риска развития тромбозов нами также учитывалось наличие меноррагий и менометроррагии, приводящих к анемии. Являясь одним из клинических проявлений миомы матки, менометроррагии отмечались 63,3% пациенток III(т) группы, в отличие пациенток I(т) группы

– 22%, II(т) – 36,7%, с отсутствием тромбоза в системе нижней полой вены. Это было связано с особенностями локализации миоматозных узлов, но и отчасти этому способствовал хронический ДВС синдром (О.В. Макаров,

Л.А. Озолиня,	Л.А. Филатова 2001).
		Таблица 4.10
Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических
	осложнений у больных миомой матки.
Риск	Факторы риска, обусловленные:
	Операцией	Состоянием больного
Минимальный	I. Малоинвазивные	А.
(IА)	вмешательства	- Отсутствуют
	продолжительностью от	B.
	45 до 60 мин.	- Возраст >40 лет
	(трансцервикальная	- Варикозная болезнь
	миомэктомия,	- Прием эстрогенов
	лапароскопическая	- НК
	миомэктомия до 5	- Пост. реж. > 4 дней
	см,субсерозные на	- Инфекция
	ножке,субсерозные I-го	- Метаболический синдром
	типа, ЭМА.)	- Посл/род. пер. (6 нед.)
		- Индивидуальные факторы

131

Средний	II. Сложные оперативные	риска (отяг. семейный тромб.
(IВ, IС,	вмешательства:	анамнез,НБ в анамнезе,осл.
IIА, IIВ)	миомэктомия открытым	течение бер, менометроррагии			,
	доступом,	приводящие к анемии, наличие
	лапароскопическим более	быстрорастущей миомы).
	5 см (II тип,	C.
	интрамуральные),	- ТГВ и ТЭЛА в анамнезе
	супрацервикальная	- Паралич н/кон.
	гистерэктомия.	- Тромбофилии
	Продолжительностью
	более 60 мин.
Максимальный	III. Расширенные
(IIС, IIIА,	вмешательства
IIIВ, IIIС)	(гистерэктомия с
	придатками или без
	придатков.)
	Продолжительностью
	более 90 минут
Хроническая кровопотеря за счет гипоксии тканей,			повреждения
эндотелия сосудов, активации тромбоцитов, а также				снижение
концентрации	факторов свертывания крови и фибринолиза		способствует

активации прокоагулянтной системы, и как следствие, увеличивает риск развития тромбозов.

Как видно из таблицы 4.10, такие показатели как, индивидуальные факторы риска (отягощенный семейный и тромботический анамнез, наличие неразвивающихся беременностей осложненное течение беременности в анамнезе, наличие быстрорастущей миомы матки и менометроррагии приводящие к анемии) отнесены к средней степени риска.

В связи с небольшой продолжительностью манипуляции, типом анестезиологического пособия, ранней активацией после вмешательства, все пациентки после ЭМА отнесены к минимальной степени риска развития послеоперационных тромбозов. 50% (25 пациенток) больных из I(т) группы отнесены к минимальной и 50% (25 пациенток) - к средней степени риска развития тромботических осложнений, из них 30% (15 пациенток) отнесены к IB степени риска и 20% (10 пациенток)- к IC степени (таблица 4.11).

132

Таблица 4.11 Распределение в группах пациенток с учетом степеней риска развития

тромботических осложнений в послеоперационном периоде.

Риск	I(т) Группа после ЭМА	II(т) Группа после ГЭ
Минимальный	25 (50%)	-
I A
Средний
I B	15 (30%)	-
I C
	10 (20%)	-
II A
	-	-
II B
	-	-
Максимальный
II C	-	-
III A
	-	-
III B
	-	23(76.6 %)
III C
	-	7 (23.3%)

Пациентки, перенесшие экстирпацию матки, с учетом объема и продолжительности оперативного лечения, и индивидуальных факторов были отнесены к максимальной степени риска развития тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде с соответствующим, в последствии, комплексом профилактических мероприятий. C учетом факторов риска, связанных с состоянием пациенток, к III B степени отнесены 23 пациентки (76,6% случаев), а 7 пациенток (23,3%) к III C степени риска

(Таблица 4.11).

При рассмотрении гематологических показателей (среднего количества эритроцитов и гемоглобина) в группах исследования отмечается достоверное снижение данных показателей у пациенток с острым тромботическим процессом и миомой матки, в отличие от больных без тромбоза в системе НПВ (p<0,05). Эту закономерность можно объяснить

133

частотой менометроррагий, приводящих к анемии у больных III(т) группы, хотя были предположения о том, что такая тенденция еще может быть связана с наличием острого тромботического процесса и участием эритроцитов в образовании тромбов за сет их адгезии. Последнее не подтвердилось в связи с тем, что у некоторых больных с массивными тромбозами до инфраренального отдела нижней полой вены при отсутствии менометроррагий количество эритроцитов и уровень гемоглобина был в норме.

Количество тромбоцитов у больных III(т) группы было достоверно выше, чем у больных I(т) и II(т) групп (p<0,05), что можно объяснить увеличением их количества за счет компенсаторных механизмов. Участие тромбоцитов в образовании тромбов приводит уменьшению их количества в периферической крови, за счет чего происходит ускорение их образования и выброса в периферическую кровь.

У пациенток III(т) групп на момент исследования изменения показателей гемостазиограммы имели очень выраженные, статистически достоверные изменения по отношению к больным I(т) и II(т) групп. Заметное снижение одного из естественных антикоагулянтов АТ III, в результате избыточного потребления, можно считать одним из пусковых механизмов развития острого тромботического процесса. В этом случае повышение другого показателя прокоагулянтного звена – Протеин C, оказывающего первичное тормозящее действие путем ингибирования фV фVIII – двух составляющих, необходимых для активации тромбина и фХ, изменение уровня которого является ответной реакцией организма на возникшее патологическое состояние. В III(т) группе так же отмечено наличие резко положительных показателей РКМФ и уровня Д-димера, являющемся продуктом фибринолиза, которые усугублялись через 48 часов после проведении симультанных операций, но на фоне проводимых лечебных

134

манипуляций на 7-й день послеоперационного периода - отмечалась выраженная положительная динамика.

По сравнению с ЭМА, после гистерэктомии отмечены статистически более выраженные изменения в показателях гемостазиограммы, с преобладанием маркеров фибринолиза, хотя при сравнительном анализе этих же показателей между собой, перед гистерэктомией и ЭМА, достоверных различий не отмечено.

Конечно же, появление гиперфибриногенемии, повышения РКМФ, повышению Д-димера, гиперкоагуляции по внешнему и внутреннему путям свертывания крови, снижение (АТ III) у больных II(т) группы связано с операционной агрессией, в связи с чем, все пациентки были разделены по разным группам, в зависимости от степеней риска развития тромботических осложнений с учетом дополнительных индивидуальных факторов риска.

4.6.2 Особенности лечебно-профилактические мероприятия в раннем послеоперационном периоде с учетом степени риска развития тромботических осложнений.

Профилактика тромбозов проводилась в зависимости от степени риска развития ранних послеоперационных осложнений (таблица 4.9), которая оценивалась исходя из объема и продолжительности оперативного вмешательства, метода анестезиологического пособия, сопутствующих экстрагенитальных патологий, наличия эпизодов ТГВ и ТЭЛА в анамнезе, тромбофилических состояний, изменений показателей гемостаза, длительности постельного режима, уровня гидратации и наличия гнойносептических осложнений [424].

У больных с острым тромботическим процессом для определения локализации и характера тромбоза большая роль отводилась комплексному ультразвуковому исследованию, включающему ультразвуковое ангиосканирование и допплерографию в сочетании с диагностическими пробами. Диагноз тромбоза глубоких вен с помощью УЗАС был подтвержден

135

у 30 (100%) больных III(т) группы. Однако, данное исследование было малоинформативным при больших размерах миоматозных узлов, так как вены таза не визуализируются из-за объемного образования, исходящего из органов малого таза и с помощью УЗИ удается осмотреть лишь вены нижних конечностей ниже пупартовой связки. Так при исследовании пациенток с подозрением на тромбоз в системе глубоких вен у 7 (23,3%) пациенток проксимальный уровень тромбоза не визуализировался из-за размеров матки и для установления точной локализации и распространенности тромбоза, решения вопроса в отношении хирургической тактики была выполнена ретроградная илиокавография (РИКГ).

В результате проведенных ультразвуковых и флебографических исследований у 24 (80 %) пациенток был выявлен флотирующий, а у 6 (20%) неокклюзивный венозный тромбоз.

У 10 (33,3%) пациенток III(т) группы была выявлена ТЭЛА, для подтверждения которой проводилось КТ-ангиопульнография (рентгеноконтрастное исследование лёгочных артерий с применением компьютерной томографии) и радионуклидная перфузионная сцинтиграфия легких.

Профилактические мероприятия у пациентов после ЭМА с минимальной степенью риска развития тромбозов заключались в эластической компрессии нижних конечностей и ранней активации пациенток. При средней степени риска: IB - вводились дезагреганты, при IС степени - добавлялись НМГ (таблица 4.12).

Таблица 4.12 Лечебно-профилактические мероприятия у пациенток после ЭМА и

гистерэктомии с учетом степеней (манимальной, средней, максимальной) риска тромботических осложнений.

Операции	Степени риска	Способы профилактики
ЭМА	Минимальная	- Ранняя активизация пациенток*
	IА	- Эластическая компрессия нижних конечностей*

136

	Средняя IB		- Дезагрегантная терапия.
	Средняя	IC	-Профилактические дозы НМГ через 8 часов после
	IIА IIВ		проведения ЭМА 1 раз п/к – 10 (IC) до 30 (IIА IIВ)
			дней.
			(надрапарин кальций 0,3 мл, эноксапарин 20 мг).
	Максимальная		-Профилактические дозы НМГ за 12 часов до
Гистерэктомия IIC IIIA		IIIB	операции и через 8 часов после нее1 раз п/к- до 30
			дней ** (при регионарной анестезии - через 12 часов
			после операции).
			(надрапарин кальций 0,3 - 0,6 мл, эноксапарин 40 мг.
			- Консультация и наблюдение флеболога
			- Непрямые антикоагулянты (в обязательном
			порядке).
	Максимальная		-Профилактические дозы НМГ1 раз в день п/к – до 30
	IIIC		дней.
			(надрапарин кальций 0,6 мл, эноксапарин 80мг).
			- Переливание аутоплазмы.
			- Консультация и наблюдение флеболога.
			- Непрямые антикоагулянты (в обязательном
			порядке).

*Необходимые мероприятия проводились у всех пациенток. ** Необходимые мероприятия при максимальной степени риска IIIC.

Применение НМГ начинали через 8 часов после процедуры ЭМА и продолжали от 10 до 30 суток. У 3 пациенток, страдавших посттромботической болезнью, с отменой НМГ после консультации флеболога, лечение продолжалось непрямыми антикоагулянтами. У 8 пациенток без отягощенного тромботического анамнеза, но имевших генетические факторы тромбофилии (гетерозиготные) профилактика тромбозов прекращалась после введения прямых антикоагулянтов.

Пациенткам, перенесшие гистерэктомию и имевшим максимальную (III B и III C) степень риска тромботических осложнений, с профилактической целью получали низкомолекулярные гепарины (1 раз в сутки, п/к) до 30 дней., при диагностики острых тромботических состояний после оперативного лечения НМГ назначались в лечебных дозах. Использование прямых антикоагулянтов начиналось за 12 часов до операции и возобновлялось через 8 часов после нее. При проведении регионарной анестезии (эпидуральной или спинальной анестезии) применение НМГ начиналось через 12 часов после оперативного вмешательства.

137

Двум пациенткам, поступившим в отделение интенсивной терапии с тромбозом глубоких вен, осложненным ТЭЛА в остром периоде применялись фибринолитические препараты, оказывающие влияние на свертываемость крови и агрегацию тромбоцитов (препараты стрептокиназы), в дальнейшем примененялись НМГ (зависимые от антитромбина III ингибиторы тромбина) в лечебых дозах. С целью предотвращения массивной ТЭЛА пациенткам с миомой матки была произведена симультанная операция «Парциальная окклюзия нижней полой вены» (Пликация), и гистерэктомия с придатками или без придатков. В связи с проведением дополнительных диагностических и лечебных процедур и учетом тяжести состояния пациенток, оперативное лечение было произведено на 2-5 сутки.

Время применения низкомоллекулярных гепаринов в лечебных дозах носило индивидуальный характер, и продолжалось в зависимости от процессов тромболизиса и реканализации вен. В последующем с целью профилактики в течении 6 месяцев назначались непрямые антикоагулянты, доза которых контролировалась показателями МНО. Все находились на диспансерном учете во флебологическом отделении Клиникодиагностического центра ГКБ№1.

В результате проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий у пациенток с острым тромботическим процессом на 7-е сутки после операции отмечалась выраженная положительная динамика в показателях гемостаза.

По сравнению с ЭМА, после экстирпации матки отмечены статистически более выраженные изменения в показателях гемостазиограммы, хотя при сравнительном анализе этих же показателей между собой, перед гистерэктомией и ЭМА, достоверных различий не отмечено. Конечно же, появление гиперфибриногенемии, увеличение РКМФ, гиперкоагуляции по внешнему и внутреннему путям свертывания крови, снижение естественного антикоагулянта (АТ III) у больных II(т) группы

138

связано с операционной агрессией, в связи с чем, все пациентки и были разделены по разным группам, в зависимости степеней риска развития тромботических осложнений.

139

ГЛАВА V

ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЛЕЧЕНИЯ МЕТОДОМ ЭМА. 5.1. Урогенитальные расстройства после ЭМА и гистерэктомии.

Для исследования состояния и функции урогенитального тракта (УГТ) было проведено обследование 120 пациенток в возрасте от 35 до 45 лет включительно, средний возраст составил 43,6±1,2. В исследование были включены пациентки позднего репродуктивного возраста, перенесшие гистерэктомию без придатков по поводу миомы матки и эмболизацию маточных артерий. Яичники оставались интактны в 100% случаев.

В зависимости от объема и давности оперативного вмешательства пациентки были разделены на две (II) группы:

I(у) группа (ЭМА) – 60 пациенток c миомой матки перенесших эмболизацию маточных артерий.

II(у) группа (ГЭ) – 60 пациенток после гистерэктомии матки без придатков. Обследование проводилось через один и три года после операции. Анамнестические данные, гинекологический анамнез, сопутсвующая экстрагенитальная патология, инструментальная характеристика пациенток представлена в I главе.

5.1.1 Клиническое течение урогенитальных расстройств у пациенток после эмболизации маточных артерий и гистерэктомии.

Проведя анализ 60 пациенток I(у) группы через 1 год после ЭМА жалобы со стороны урогенитального тракта отметили у 3(5%) пациенток, из них из них у 2(3,3%) пациенток отмечены явления атрофического вагинита; а у 1(1,7%) пациентки выявлены урологические симптомы. Сочетание урологических и гинекологических проблем нами отмечено не было (рисунок 5.2).

Через 3 года жалобы со стороны урогенитального тракта сохранились у одной пациентки 1(1,7%) , явления атрофического вагинита (АВ) у 3(5%) пациенток. Сочетание урологических и гинекологических проблем не выявлено (рисунок 5.1).

140