4 курс / Акушерство и гинекология / Копылова_Ю_В_Роль_проангиогенных_и_антиангиогенных_факторов_в_развитии
.pdfвстречалось в I триместре, у 20% (10) во II триместре и лишь у 7,3%(5) в
III триместре. Перенесенные ОРВИ беременные контрольной группы отмечали данное заболевание в I триместре в 25% (2) случаев, во II
триместре в 12,5 %(1) случаев и в III триместре в 62,5% (5) случаев.
Таким образом, пациентки, которые перенесли ОРВИ в I
триместре, более угрожаемы по развитию ПН и СЗРП, по сравнению с беременными, которые перенесли ОРВИ во II или III триместре.
Достоверно чаще у беременных основной группы диагностировали урогенитальные инфекции, по сравнению с пациентками контрольной группы: у 45,7% (53), по сравнению с 9,6% (5)
беременных (p<0,05). При этом только 29,3% (34) беременных основной группы получали лечение выявленных инфекций, тогда как все 9,6% (5)
пациенток контрольной группы прошли полный курс лечения.
Антибактериальную терапию получили 20,7% (24) беременных основной группы в связи с выявленными УГИ. Пациенткам контрольной группы антибактериальная терапия не проводилась.
Достоверно чаще беременные основной группы получали прогестерон в I половине беременности в связи с угрозой прерывания беременности, по сравнению с контрольной группой: в 44% (51) и 17,3%
(9) наблюдений, соответственно (p<0,05). При этом пациентки с СЗРП II
степени и с СЗРП III степени достоверно чаще получали прогестерон,
чем беременные с СЗРП I степени: в 58% (22), 55,9% (19) и 22,7% (10)
наблюдений, соответственно (p<0,05).
Периферические отеки встречались без статистически значимого различия среди обследуемых беременных основной группы и группы контроля: у 16,4% (19) и 23% (12) беременных, соответственно.
Все наблюдаемые беременные поступали в стационар в удовлетворительном состоянии.
51
Данные лабораторных методов обследования
При сравнении показателей клинического анализа крови статистически значимых различий между беременными основной группы и здоровыми беременными выявлено не было. Уровень лейкоцитов в I и II группах достоверно не отличался: 9,11±0,62 и 8,3±0,74 х 109/л. Показатели гемоглобина в I и II группах также достоверно не отличались: 115,2±4,82 г/л и 124,1±5,12 г/л. Однако, в IВ
подгруппе основной группы среднее значение гемоглобина было ниже нормальных показателей и составило 109,6±3,72 г/л, по сравнению с IБ и
IА подгруппами, где среднее значение гемоглобина находилось в пределах 118,4±4,22 г/л и 117,8±3,51г/л, соответственно. Достоверных отличий в количестве эритроцитов, показателях гематокрита и уровня тромбоцитов выявлено не было.
При анализе показателей биохимического анализа крови не было выявлено достоверных отличий. Общий белок в среднем составил у беременных основной и контрольной групп: 64,2±4,11 г/л и 67,32±3,32
г/л, соответственно. Среднее значение альбумина также достоверно не различалось в основной группе и группе контроля: 38,71±0,64 г/л и
39,43±0,72 г/л. Также не было выявлено достоверных отличий в уровне печеночных ферментов у пациенток основной и контрольной групп.
Уровень АЛТ и АСТ в I группе и группе контроля составил: 18,31±3,42
Ед/л, 23,92±3,24 Ед/л и 19,58±3,18 Ед/л, 24,12±4,22 Ед/л. Среднее значение уровня глюкозы плазмы натощак в I и II группах составил
4,02±0,24 ммоль/л и 4,34±0,42 ммоль/л. Также не было выявлено достоверных отличий между I и II группы в показателях мочевины и креатинина: 2,12±0,51 ммоль/л, 70,62±4,23 мкмоль/л и 3,25±1,35
ммоль/л, 74,38±4,44 мкмоль/л, соответственно.
Анализ данных гемостазиограммы также не выявил достоверных отличий между I и II группой. Среднее значение фибриногена в I и II
группах составило: 3,41±1,23 г/л и 3,32±0,82 г/л, соответственно.
52
Среднее значение протромбинового индекса и АЧТВ в I и II группах составило 9,92±0,44 сек. и 10,23±0,78 сек., 28,94±1,62 и 30,98±2,61 сек.,
соответственно.
Показатели в однократно взятой порции мочи в исследуемых группах достоверно не отличались. Анализ мазков на флору выявил достоверные отличия в исследуемых группах. Общее количество лейкоцитов в поле зрения достоверно выше в основной группе, по сравнению с группой контроля: 24,43±7,85 и 6,27±2,41, соответственно
(p<0,05). Кандидозный кольпит достоверно чаще выявляли у беременных I группы, по сравнению со здоровыми пациентками: у 24,14% (28) и у 5,84% (3) беременных, соответственно (p<0,05). При этом достоверно чаще дрожжеподобные клетки обнаруживали в мазках беременных IБ и IВ подгрупп, по сравнению с пациентками IА
подгруппы: у 28,93% (11), у 35,31% (12) и 11,42% (5) соответственно
(p<0,05).
Таким образом, у пациенток основной группы достоверно чаще диагностировали кандидозный кольпит и неспецифический вульвовагинит по результатам мазков на флору по сравнению со здоровыми беременными.
2.3 Тактика ведения беременности, родов и послеродового
периода
2.3.1 Ведение беременности
Для лечения ПН использовали парентеральные и пероральные препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток, улучшающие метаболизм. В ходе лечения для парентерального введения использовали такие препараты, как актовегин в суточной дозировке 200
мг, пентоксифиллин (трентал) в суточной дозировке 200 мг и аскорбиновая кислота в дозировке 250 мг в сутки. Препараты применяли
53
в составе инфузионной терапии в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия.
У беременных IВ и IБ подгруппы пентоксифиллин применяли достоверно чаще, по сравнению с пациентками IА подгруппы: у 52,9% (18), у 47,4% (18) и 9,1% (4) беременных, соответственно (p<0,05).
Аскорбиновую кислоту назначали у 6,8% (3) беременных IА
подгруппы, 8,4% (7) беременных IБ подгруппы и 14,7% (5) пациенток IВ
подгруппы. Актовегин достоверно чаще назначали пациенткам IВ
подгруппы, по сравнению с IБ и IА подгруппой: 82,4% (28), 65,8% (25)
и 34% (15) беременным, соответственно (p<0,05). Продолжительность курса инфузионной терапии составляла в среднем 14,3±1,6 дней. Объем инфузионной терапии в IВ группе был достоверно выше, по сравнению со IБ и IА группой и составил 820±41,8 мл, по сравнению с 681,5±73,6
мл и 411,4±40,6, соответственно (p<0,05).
Таблетированный препарат актовегин (600 мг/сутки) достоверно чаще принимали беременные IВ подгруппы, по сравнению с беременными IБ и IА подгрупп в 76,5% (26), 47,4% (18) и 45,5% (20)
случаев, соответственно (p<0,05). Частота назначения дипиридамола
(курантила) в суточной дозировке 75 мг у беременных IА, IБ и IВ не имела достоверно значимых различий: 93,2% (41), 84,2% (32) и 97% (33),
соответственно.
Низкомолекулярные гепарины получали 20,7% (24) беременных основной группы.
Профилактику респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода дексаметазоном в курсовой дозировке 24 мг достоверно чаще проводили беременным IВ подгруппы по сравнению с пациентками IБ и IА
подгрупп: 64,7% (22), 31,6% (12) и 18,2% (8) беременным,
соответственно (р<0,05). Беременным IБ подгруппы профилактику РДС плода проводили достоверно чаще, по сравнению с беременными IА
подгруппы (р<0,05). Пациенткам группы контроля профилактику
54
респираторного дистресс-синдрома плода за время беременности не проводили.
По поводу угрозы преждевременных родов пациентки основной группы получали гексопреналин (гинипрал) достоверно чаще, чем беременные группы контроля: в 89,6% (104) и 46,2% (24) случаев,
соответственно (p<0,05). Частота назначения гексопреналина среди пациенток IА, IБ, и IВ подгрупп составила – 88,6%(39), 92,1% (35) и 85,3 (29), соответственно и достоверно не отличалась.
Время пребывания в стационаре на момент лечения в среднем составило для пациенток основной группы – 14,3±0,6 дня (от 2 до 34),
что достоверно больше, по сравнению со здоровыми беременными, у
которых среднее количество койко-дней было 4,1±0,3 дня.
2.3.2 Методы родоразрешения. |
|
|
|
|||
В |
структуре |
родоразрешения |
в |
основной |
группе |
|
преждевременные роды составили |
40,5% (47), своевременные роды – |
|||||
59,5% (69). При этом в IA подгруппе преждевременные роды составили |
||||||
–13,6% |
(6), своевременные роды |
– 86,4% (38); в IБ подгруппе |
||||
преждевременные роды составили |
26,3% (10) , своевременные роды – |
|||||
73,7% (28); в IВ подгруппе преждевременные роды составили |
91,2% |
|||||
(31), своевременные |
- 8,8% |
(3). В |
группе |
контроля |
у всех |
обследованных беременных роды были своевременными. В IА, IБ и IВ
подгруппе своевременные роды были достоверно реже, по сравнению с группой контроля (p<0,05). Преждевременные роды у беременных IВ
подгруппы достоверно чаще, по сравнению с IБ и IА подгруппой
(p<0,05). Преждевременные роды в IБ подгруппе были достоверно чаще,
чем в IА подгруппе (p<0,05) (Рис. 8).
55
Рис.6 Структура родоразрешения в исследуемых группах.
Примечание: * - р<0,05 по сравнению со здоровыми беременными.
Срок родоразрешения в основной группе составил 35,8±1,42
недель и был достоверно ниже по сравнению с контрольной группой,
где срок родов составил в среднем 39,4±0,9 недель (p<0,05). При анализе сроков родоразрешения в подгруппах основной группы выявлены достоверные отличия. Срок родоразрешения у беременных IВ
подгруппы был достоверно ниже, по сравнению с беременными IБ и IА
подгруппы и составил 32,7±2,1 недель, по сравнению с 36,3±0,9 недель и
38,3±0,6 недель, соответственно (p<0,05). При этом срок родоразрешения у беременных IБ подгруппы достоверно ниже, чем у беременных IА подгруппы (p<0,05) (Рис. 9).
56
Рисунок 7. Срок родоразрешения у обследованных беременных.
Примечание * - разница достоверна по сравнению с контрольной группой
(p<0.05), ◊ - разница достоверна по сравнению с беременными с IА и IБ
подгруппой (p<0.05), ∆ - разница достоверна по сравнению с беременными IА
подгруппы (p<0.05).
Средняя продолжительность родов в I и II группах достоверно не отличалась и составила 7,4±0,4 часа и 9,2±0,3 часа, соответственно.
Роды по периодам в обследованных группах также не имели статистически значимых различий. В основной группе I период родов составил 6,9±0,3 часа, II период – 34,4±0,3 минут, III период - 22,2±0,2
минут. В контрольной группе: I период родов составил - 8,9±0,2 часа, II
период – 38,5±0,4 минут, III период – 18,4±0,2 минут.
Слабость родовой деятельности достоверно чаще осложняла течение родов основной группы, по сравнению с контрольной группой: в 8,6%(10) и 3,8%(2) случаев, соответственно (p<0,05). Дискоординация родовой деятельности диагностирована только в основной группе - 3,4%
(4) беременных. Быстрые роды достоверно чаще имели место в основной группе, по сравнению с группой контроля: у 6%(7) и 1,9% (1)
беременных, соответственно (p<0,05).
Несвоевременное излитие вод достоверно чаще диагностировали в I группе, по сравнению со II группой: у 16,4% (19) и 11,5% (6)
57
беременных, соответственно (p<0,05). При этом частота дородового излития вод достоверно выше у пациенток основной группы (8,6%), по сравнению с контрольной группой (3,8%) (p<0,05), а частота раннего излития вод не имела статистически значимых различий в обследуемых группах: 7,8% и 7,7%, соответственно.
Длительность безводного промежутка в основной группе была достоверно больше, чем в контрольной группе – 7,3±0,6 часа и 2,4±0,3
часа, соответственно (p<0,05).
Эпизиотомию достоверно чаще производили в основной группе,
учитывая срок гестации и/или обострение хронической гипоксии плода в 20,7% (24) случаев, по сравнению с контрольной группой, где данное оперативное пособие было произведено в 11,5% (6) случаев, учитывая угрозу разрыва промежности (p<0,05) .
Эпидуральную анальгезию в родах, проведенных через естественные родовые пути, применяли у 92,4% беременных (61/66), что достоверно чаще по сравнению с пациентками группы контроля, где ЭДА применяли в 84,4% случаев (38/45) (p<0,05).
Объем кровопотери не имел статистически значимых различий в I
и II группах и составил – 196,1±70,4 мл и 176,2±42,8 мл, соответственно.
Оперативные роды путем операции кесарева сечения достоверно чаще были в основной группе, по сравнению с контрольной группой: у 43,1% (50) и 13,5%(7) беременных, соответственно (p<0,05). При этом частота кесарева сечения в IВ подгруппе была достоверно выше, по сравнению с IБ и IА подгруппой: 70,6%(24), 58%(22) и 9,1%(4),
соответственно. Частота кесарева сечения в IБ подгруппе была достоверно выше, чем в IА подгруппе (p<0,05).
58
Рис. 8. Частота кесарева сечения в исследуемых группах.
В основной группе операция кесарева сечения была произведена в
43,1% (50) случаев. В экстренном порядке прооперированы 68% (34)
беременных: по поводу ухудшения функционального состояния плода
50% (25) пациенток, учитывая критические значения индекса
амниотической жидкости (выраженное маловодие) |
- 14% (7) |
беременных, учитывая отслойку нормально расположенной плаценты -
4% (2) беременных. В плановом порядке беременные основной группы были прооперированы в 32% (16) случаев: по сумме относительных показаний – 14% (7) беременных, учитывая неполноценный рубец на матке - 10% (5) беременных и учитывая тазовое предлежание и сопутствующие акушерские показания - 8% (4) беременных.
В контрольной группе операция кесарева сечения была произведена 13,5% (7) беременных. Все пациентки были прооперированы в плановом порядке: учитывая тазовое предлежание и крупные размеры плода в 14,3 %(1) случаев, учитывая осложненную миопию высокой степени в 85,7%(6) случаев (Табл. 2).
59
Таблица. 2 Структура показаний к операции кесарево сечение
в обследуемых группах.
Показания к операции |
IА |
IБ |
IВ |
Основная |
Норма, |
|||
кесарево сечение |
группа, |
% |
||||||
(n=4) |
(n=22) |
(n=24) |
||||||
|
|
|
% (n=50) |
(n=7) |
||||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Острая |
|
гипоксия, |
0 |
9 |
16 |
50% (25) |
0 |
|
обострение |
|
хронической |
|
|
|
|
|
|
гипоксии |
|
плода, |
|
|
|
|
|
|
ухудшение |
|
|
|
|
|
|
|
|
функционального |
|
|
|
|
|
|||
состояния плода |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||
Выраженное |
маловодие |
0 |
2 |
5 |
14% (7) |
0 |
||
(критические |
значения |
|
|
|
|
|
||
ИАЖ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Сумма |
относительных |
2 |
3 |
2 |
14% (7) |
0 |
||
показаний |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Неполноценный рубец на |
2 |
3 |
|
10% (5) |
0 |
|||
матке |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отслойка |
|
нормально |
0 |
1 |
1 |
4% (2) |
0 |
|
расположенной плаценты |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
Тазовое предлежание или |
0 |
4 |
0 |
8% (4) |
14,3%(1) |
|||
неправильное |
положение |
|
|
|
|
|
||
плода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Осложненная миопия |
0 |
0 |
0 |
0 |
85,7%(6) |
|||
|
|
|
|
|
|
|||
В экстренном порядке |
|
|
|
68% (34) |
0 |
|||
|
|
|
|
|
|
|||
В плановом порядке |
|
|
|
32% (16) |
100%(7) |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
2.3.3. Послеродовый период.
Послеродовый период у большинства пациенток протекал без
осложнений. В основной группе течение послеродового периода
60