4 курс / Акушерство и гинекология / УЗИ_в_гинекологии_Симптоматика_Диагностические_трудности_и_ошибки
.pdfпоступила на госпитализацию. Осмотр в приемном отделении: жалоб нет, гинекологи
ческий анамнез без особенностей, вагинальное исследование патологии не показало. В
госпитализации было отказано и предложено выполнить дополнительное УЗИ
2. Повторное исследование (сразу после очередных месячных): Я не увеличе ны, нормальной мелкофолликулярной эхоструктуры, патологических жидкостных О в
полости МТ нет.
Динамика УЗ-картины (Рис. 8, I и 2) свидетельствует о самоликвидации фол ликулярной кисты правого Я.
Вданном наблюдении повторены ошибки, разобранные в пре дыдущем случае (рис. 7). Есть и специфические моменты.
Вчастности, изображение правой собственной яичниковой связки и растянутого кистой нижнего полюса правого Я (рис. 8. 1) расценены как ножка кисты. Вместе с тем, правильное распозна вание этих нормальных анатомических структур, при углубленном изучении первой эхограммы, не представляет особых затруднений
(рис. 8.3).
Рис. 83. Ретро
спективная схемати ческая реконструкция
эхограммы, представ ленной Г. для кон
сультации (пояснения в
тексте).
160
Интактный нижний полюс правого Я "распластан" вдоль нижне медиальной поверхности кисты в виде мягкотканного О серповидной формы. Плотность его низкая, а по периферии можно различить мел кие антральные фолликулы. Правая яичниковая связка располагается между правым углом М и медиальным краем правого Я; имеет харак терную цилиндрическую форму с воронкообразными расширениями у мест прикрепления к М и Я (длина 23 мм); эхоплотность ее выше ин тенсивности изображения ткани Я, а медиальная поверхность Я четко отграничена от дистального конца связки.
Таким образом, незнание УЗ-анатомии или неумение правильно верифицировать нормальные взаимоотношения: М — собственная яичниковая связка — Я, а также излишне поспешная диагностическая тактика (не назначено повторное УЗИ после месячных), стали причи нами досадной диагностической ошибки, повлекшей серьезные по следствия для больной. Перечисленные сведения еще раз заостряют внимание на актуальности детального анализа нормальной анатомии МТ и тщательного поиска микросимптомов при наличии патологичес кого очага в Я. Они подтверждают настоятельную необходимость фун кционально-морфологического подхода в диагностике кист у женщин репродуктивного периода.
В дополнение к изложенному нельзя не отметить, что врач-УЗИ не должен давать рекомендаций лечебного толка, особенно касаю щихся вопросов хирургического лечения.
Список подобных наблюдений можно продолжить, и, к сожале нию, он был бы весьма многочисленным. У большей части больных фолликулярная (функциональная) природа кисты выявляется до опе рации, так как от момента обнаружения О до поступления в стацио нар обычно проходит определенный промежуток времени, за кото рый наступают месячные, инициирующие самоликвидацию патологи ческой полости в Я. Это ничуть не оправдывает погрешностей в диаг ностике, - за каждым таким-наблюдением стоит тяжелая психическая травма пациентки, маленькая человеческая трагедия...
В тех случаях, когда фолликулярная киста сопровождается дли тельной задержкой месячных, или если О не исчезает после первого цикла, довольно часто осуществляются неоправданные лапароскопи ческие и хирургические операции. Данное положение недопустимо со всех точек зрения и требует продолжения разбора диагностических трудностей, возникающих при распознавании этих О.
Ранее упоминалось, что типичная локализация фолликулярных кист - одна из параметральных областей. Следовательно, нужно проводить дифференциальную диагностику между всеми тонкостенными, однород-
161
ными, жидкостными О, встречающимися в этом месте (гидросальпингс, эндометриоидные кисты). Вопросы дифференциации с различными ва риантами гидросальпингса изложены в главе II.
Эндометриоидные кисты в 10% случаев имеют сходную УЗ-кар- тину с фолликулярными. Отличительные признаки жидкостных О эндометриоидной природы: 1) более выраженный болевой синдром (бо лезненные месячные, постоянные ноющие боли на стороне пораже ния, болезненность при половых контактах и др.); 2) более плотные и толстые стенки, патологический объект не меняет конфигурацию при локальной компрессии (резко болезненна) или перемене положения больной; 3) как правило отсутствует изображение неизмененной овариальной ткани рядом с кистой; 4) жидкостное О может увеличивать ся перед или во время месячных, но феномена самоликвидации не бывает.
В главе I упоминалось о том, что у некоторых женщин отмеча ется удлиненная собственная яичниковая связка, предопределяю щая расположение Я на значительном удалении от М. Если в таком Я возникает фолликулярная киста, то она также лоцируется далеко от М (над ней, чаще слева). Такая локализация требует проведе ния дифференциальной диагностики с "простыми" серозными ки стами, которые встречаются у женщин более старшего возраста (часто в менопаузе), имеют более плотные стенки (не изменяют формы при гидродинамических пробах), в окружающих тканях час то видны спайки; не исчезают после месячных. Достоверным диф ференциальным признаком фолликулярных кист, расположенных высоко над М, служит визуализация интактной части Я в области одной из стенок кисты (рис. 9. 10), чего никогда не наблюдается при серозных О.
Рис. 9.
Фолликулярная кис та, расположенная на
значительном удале
нии от М (две изолиро
ванные эхограммы ки
сты).
I . Над М. слева,
имеется жидкостное О
(90 х 54 мм): форма правильная овальная, структура содержимо го однородная, стенки
тонкие. В области ниж-
162
не-медиальной стенки О лоцируется неизмененная часть левого Я (Я как бы "сидит" на
стенке кисты).
2. В результате дозированной компрессии УЗ-датчиком через переднюю брюшную стенку киста легко деформировалась - стала округлой, прочие характеристики njx
При контрольном УЗИ после месячных зарегистрирован факт самоликвидации кисты.
Иногда фолликулярные кисты достигают очень больших разме ров (более 100 мм в Д), но даже при таком объеме патологического объекта детализированный УЗ-поиск обычно позволяет увидеть ос тавшуюся интактную часть Я, что убедительно свидетельствует о фол ликулярном генезе кисты (рис. 10).
Рис. 10. Крупная фолликулярная киста, расположенная далеко
от М (лоцируется отдельно от нее) из-за длинной собственной
яичниковой связки! 1, 2).
I. Изолированная зхограмма кисты. Над М, слева (на расстоянии 65 -70 мм от
левого угла) имеется тонкостенное жидкостное О неправильной овальной формы, 110 х 64 мм: внутрикистозных включений нет, жидкость однородная. В области нижнего полю
са кисты кнаружи от ее стенки выявляется левый Я, "распластанный" вдоль стенки О; в
периферических участках овариальной ткани видны множественные мелкие фолликулы. Данная киста не исчезала на протяжении двух менструальных циклов, и только после
интенсивной гормонотерапии зафиксирована самоликвидация патологической полости.
2. Та же боль
ная. На эхо-
грамме М и лево го Я кистозных О
нет. Левый Я име ет обычный вид.
Из особенностей - длинная соб ственная яични ковая связка сле ва (вариант нор мы), протяженно
стью 60 мм.
163
Известны случаи, когда ткань Я. смещенная и растянутая от дав ления фолликулярной кисты, рассматривается как патологическое утолщение ее стенки; то есть, как мягкотканный компонент кистозной опухоли Я. Это требует дифференциации с тератодермоидными О и папиллярной серозной кистой (рис. 11).
О., 30 лет. Обратилась к гинекологу с подозрением на БРС, задержка месячных 8
дней. При осмотре обнаружено увеличение левого Я.
Выписка из проюколаУЗИ':"... MaiKa не увеличена, плодного яйца не выявляется
(два исследования с интервалом в одну неделю). Эндометрий 6 мм. Правый яичник не
изменен. Рядом с левым ребром матки - киста 50 х 40 мм, нижняя стенка которой утол щена до 10-12 мм. Заключение: дкрмоидная киста левого яичника".
В женской консультации пациентке предложено хирургическое лечение, дано на правление в стационар. Перед госпитализацией О. решила еще раз, "на всякий случай",
пройти УЗИ.
Рис. 11. Диагностическая ошибка (I, 2).
1. При эхолокации МТ опре деляется такая же УЗ-картина,
как и при первом исследовании.
Только жидкостное О слева рас ценено как фолликулярная кис
та (40 мм в Д). а "утолщение ниж
ней стенки" ее - как интактная часть левого Я.
Для уточнения диагноза назначе
но повторное УЗИ после месячных. Пациентке рекомендовано обра
титься к гинекологу-эндокринологу.
Проведена гормонотерапия. Месячные пришли с 24-дневной задержкой (выпал один менструальный цикл), обильные и длительные, сопровождались болевыми ощущениями
внизу живота.
' При демонстрации наблюдений из практики не всегда удается иллюстрировать
их эхограммами. выполненными в других медицинских учреждениях: графические мате риалы либо отсутствуют (не сделана распечатка), либо больная не желает расстаться со своими "фотографиями".
164
2. Повторное УЗ И сделано в первый день после окончания месячных. Кист нет. Я
не изменены. Позади М IB retrollexio) лоцируетси свободная жидкость - результат само
ликвидации фолликулярной кисты.
В н а б л ю д е н и и О. л е в ы й Я, с м е щ е н н ы й в н и з и р а с т я н у т ы й д а в л е н и е м ф о л л и к у л я р н о й к и с т ы , п р и н я т з а м я г к о т к а н н ы й к о м п о н е н т (бугор)
тератодермоидного О. Подобные ошибки происходят из-за небрежной и поспешной оценки УЗ-картины. В отличие от бугра тератодермоидной кисты, который обычно вдается в просвет патологической полости в виде круглого или выступообразного массивного внутрикистозного включе ния, в данном случае Я располагается вдоль наружной поверхности обо лочки фолликулярной кисты; четко отграничен от полости тонкой стен кой, серповидно охватывает ее (прилегает), не деформируя просвета. Самый же характерный признак нормальной овариальной ткани, присут ствующий в разбираемом наблюдении, но не замеченный первым ис следователем, - наличие мелких (единичных или множественных) антральных фолликулов, обнаружение которых разрешает дифференциаль но-диагностические противоречия. Кроме того, нужно помнить, что стен ки фолликулярных кист очень тонкие, мягкие и легко деформируются во время гидродинамических проб, изменяя конфигурацию полости, чего никогда не бывает при кистах Я другого происхождения. Особенно хо рошо все указанные выше нюансы эхокартины выявляются в процессе ТВ-исследования, применение которого в таких случаях высокоинфор мативно.
В отличие от мягкотканной части (ткань Я) фолликулярной кисты структура бугра тератодермоидных О однородная, иногда с фиброз ными и костными фрагментами; плотность средняя или высокая. В самой же полости часто выявляются дополнительные эхопозитивные включения (линейные, волокнистые, точечные).
Аналогичные принципы лежат в основе дифференциации между фолликулярными и папиллярными серозными кистами.
Неизменно диагностические затруднения возникают при распоз навании многокамерных фолликулярных кист, которые необходимо отличать от многокамерного гидросальпингса и "простой" псевдомуцинозной кисты.
Многокамерные фолликулярные кисты развиваются редко. Наи более характерны двух-, трехкамерные варианты. У единичных паци енток приходилось сталкиваться с 4 - 6 - камерными жидкостными О этого генеза, впоследствии самоликвидирующимися под воздействи ем гормонального лечения. Можно обозначить два механизма фор мирования таких полостей: 1 (рис. 12). При наличии нескольких зре ющих фолликулов один из них (доминантный), в случае ановуляции,
165
превращается в кисту (1). Остальные, плотно прилегая к основной полости, сливаются с ней (2) вследствие очень мягких соприкасаю щихся стенок, что и приводит к появлению единой многокамерной кисты (3). Основной объем составляет одна крупная полость, другие, более мелкие, отделены от нее тонкими (прямыми или выпуклыми) перегородками.
Рис. 12. Схема формирования многокамерной фолликулярной кисты, I вариант
(пояснения в тексте).
2 (рис. 13). Многокамерное жидкостное О может возникнуть при условии, если первично развившаяся фолликулярная киста не самоликвидировалась, а затем, в том же Я, образовалась новая (1), такая же киста (кисты). Совмещение, суммация (2) этих полостей, примерно одинакового объема, приводит к появлению многокамер ного О (3).
Рис. 13. Процесс образования многокамерной фолликулярной кисты. II вариант (пояснения в тексте).
166
С момента возникновения "поведение" многокамерных фолли кулярных О отличается непостоянством и многообразием. Некоторые мелкие полости исчезают из-за естественной атрезии (регресса) об разующих их фолликулов, другие, более крупные, опорожняются при месячных (по типу овуляторного разрыва). Возможно появление но вых полостей. При отсутствии гормонального лечения одномомент ная самоликвидация всего жидкостного О происходит редко. Чаще всего заболевание приобретает затяжной характер (поликистоз) и не предсказуемую УЗ-картину в процессе динамического наблюдения, когда от цикла к циклу регистрируются два одновременно протекаю щих противоположных процесса: с одной стороны, появление новых полостей и, с другой стороны, произвольное опорожнение или обрат ное развитие ранее выявленных камер. С помощью квалифицирован ной гормонотерапии почти всегда удается добиться неоперативной ликвидации патологического очага, которая протекает либо путем од номоментного опорожнения всего многокамерного жидкостного О. либо составляющие его камеры исчезают постепенно, В любом слу чае, это требует упорства от гинеколога и высокой объективности от врача-УЗИ.
Необходимо помнить, что, за исключением многокамерное™ просвета, указанные О сохраняют все остальные типичные УЗ-при- знаки, присущие однокамерному варианту заболевания. И все же, в подавляющем большинстве случаев такие больные направляются на хирургическое лечение с диагнозом "двухтрехкамерная киста яич ника", "кистома", "псевдомуцинозная киста", "многокамерная кистома" и др. (рис. 14, 15).
Б., 28 лет. Решила обследоваться по поводу бесплодия. Гинекологом была запо дозрена киста правого Я. Для уточнения выполнено УЗИ.
Рис. 14. Диагностическая ошибка (1. 2. 3. 4).
1. Эхограмма и выписка из протокола исследова
ния представлены пациенткой для консультации: "...В правой половине малого таза выявляется патологи
ческая полость, заполненная однородной жидкостью
и разделенная тонкой внутренней перегородкой на дие одинаковые камеры. ... Заключение: двухкамер
ная киста правого яичника".
С этим диагнозом Б. была отправлена на операцию. Перед госпитализацией, ретроспективный анализ
(2) представленной эхограммы убедительно показал
наличие нормальной овариальной ткани по наружной поверхности верхнего полюса двухкамерной тонко стенной кисты. Причем между медиальной поверхно стью интактной части Я и правым углом М отчетливо видна собственная яичниковая связка.
167
2 . Графическая реконструкция первой эхограммы (пояснения в тексте*.
Вновь полученная дополнительная информация позволила высказать предположение о фоллику
лярной природе кисты.
Начато гормональное лечение. После окончания
очередных месячных сделано контрольное УЗИ (3).
3. Справа от М имеется однокамерная киста с тонкими стенками и однородным содержимым (36
мм в Д), что свидетельствовало о частичной само
ликвидации (опорожнилась одна из двух камер) фолликулярной кисты в процессе гормонотерапии.
Ж
Следующее исследование, проведенное на фоне продолжающегося лечения, еще через один менструальный цикл, показало полное исчезновение функционального жидкостного О.
4. Правый Я = 30 х 20 мм, содержит 7 антральных фолликулов. Кист нет.
Характерно, что через 6 месяцев после начала лечения бесплодия (хроническая
ановуляция) при очередном УЗИ зарегистрирована БРС.
На приведенных иллюстрациях показана положительная динами ка течения двухкамерной фолликулярной кисты под влиянием гормо нотерапии, характеризующаяся постепенной самоликвидацией обе их камер патологической полости. Настоящий пример отражает все традиционные диагностические погрешности, обычно имеющие ме сто при распознавании таких О: 1. Не учтена возможность фоллику-
168
лярного генеза обнаруженной (при первом УЗИ) двухкамерной кис ты, о чем косвенно свидетельствовали молодой возраст пациентки, факт бесплодия, отсутствие субъективных жалоб; типичная локали зация, тонкие стенки и однородность содержимого. 2. Не осуществ лен детальный, качественный анализ взаимоотношений: киста — Я — собственная яичниковая связка — М. В результате не отмечено нали чие интактной части Я рядом с кистой; а именно этот симптом, выяв ленный при ретроспективной оценке, принесенной на консультацию э х о г р а м м ы , стал о с н о в о й п р а в и л ь н о г о д и а г н о з а . 3. Не проведены гидродинамические пробы во время эхолокации. 4. Не назначено повторное УЗИ, что является самым серьезным упуще нием, так как только доказанная при динамическом исследовании са моликвидация жидкостного О окончательно завершает диагностичес кий процесс.
В., 25 лет. С жалобами на постоянные, умеренно выраженные боли в левой поло вине МТ обратилась к участковому гинекологу, который обнаружил патологическое О эластической консистенции. Для уточнения диагноза назначено УЗИ.
Выписка из протокола исследования: "...На уровне левого угла матки имеется ки ста, 5,6 см в Д, с множественными внутренними перегородками. Заключение: многока
мерная (псевдомуцинозмая) кистома левого яичника".
Рекомендовано хирургическое лечение, дано направление в районную больницу.
Нужно отметигь, что в течение двух лет В. наблюдалась и лечилась (нерегулярно) в спе циализированной клинике по поводу эндометриоза М, куда она и обратилась для кон сультации и возможной операции Выполнено повторное УЗИ.
Рис. 15. Диагностическая ошибка (1, 2. 3. 4).
Слева от М лоцируется жидкостное О правильной округлой формы, с тонкими стен ками. Просвет его складывается из нескольких, примерно одинаковых камер с однород ным содержимым. Примечательно, что в разных УЗ-сечениях строение и число внутри-
полостных перегородок и камер разное.
1.Внутри кисты (три камеры) видны две тонкие перегородки, расположенные косо
ипараллельные друг другу.
169