6 курс / Анестезиология и реаниматология / Obschaya_anesteziologia_Schegolev

Глава 3. Регионарная анестезия

181

Вначале выполняют УЗИ области от проксимальных отделов к дистальным и от латеральных к медиальным. Определяют костные ориентиры седалищной кости (гиперэхогенная линия с соответствующей кости тенью снизу). Находят самую широкую часть седалищной кости (область нижней задней подвздошной ости). Седалищный нерв располагается между большой ягодичной мышцей и седалищной костью (рис. 3.69). В подгрушевидной области косонаправленный седалищный нерв залегает примерно на глубине 6–12 см от кожи задней поверхности бедра, что делает сложным получение оптимальной ультразвуковой картинки. Глубже большой ягодичной мышцы, седалищный нерв следует дорсальнее сухожилий трицепса таза (верхняя и нижняя близнецовые мышцы, внутренняя запирательная мышца) и квадратной мышцы бедра. Он визуализируется как гиперэхогенное, плоское или эллиптическое образование. Вводят 15–30 мл МА. Нужно иметь в виду, что уже в этой области формируются порции нервных волокон: медиально располагаются нервные волокна большеберцового нерва, а латерально — малоберцового. Поэтому важно отслеживать движение иглы в режиме реального времени и ход введения МА, поскольку может возникнуть одностороннее подведение МА к нерву. В этом случае требуется позиционирование иглы для обеспечения равномерного подведения МА к седалищному нерву со всех сторон.

Блокада седалищного нерва подъягодичным доступом

Каудальнее грушевидной мышцы седалищный нерв изгибается и, начиная с верхней части малого вертела бедренной кости до подколенной ямки, он проходит по прямой кпереди от двуглавой мышцы бедра. При сгибании ноги в подъягодичной области седалищный нерв натягивается и располагается между костными ориентирами — большим вертелом и седалищным бугром, ближе к седалищному бугру (рис. 3.70).

Блокаду выполняют в положении больного в боковой позиции по Симсу. Ориентировочная линия соединяет бугристость седалищной кости и большой вертел (рис. 3.71). Делится пополам. Дополнительным ориентиром является пальпация кожной борозды, образованной двуглавой мышцей бедра и полусухожильной мышцей. Иглу направляют перпендикулярно

Рис. 3.70. Анатомические ориентиры для блокады седалищного нерва подъягодичным доступом. Isch — n. ischiadicus; TrM — trochanter major; TI — tuber ischia

182 Общая анестезиология

Рис. 3.71. Блокада седалищного нерва подъягодичным доступом. TrM — trochanter major; TI — tuber ischii

коже. Нерв находится на глубине 4–8 см. Необходимо получить парестезии или индуцированную мышечную реакцию (тыльное или подошвенное сгибание стопы). Вводят 20 мл раствора МА.

При применении нейростимуляции аппарат должен быть изначально настроен на силу тока 0,8–1,0 мА (0,1 мс, 2 Гц). При продвижении иглы можно получить сокращения ягодичной мышцы от ее прямой стимуляции. Иглу продвигают, пока не будет получена стимуляция седалищного нерва. Это происходит на глубине 5–12 см. Сила тока снижается до 0,2–0,4 мА. При использовании нейростимуляции добиваются сокращения мышц голени с подошвенным или дорсальным сгибанием стопы движения стопы. Объем вводимого МА 10–30 мл.

Анатомические ориентиры для УЗ подъягодичной блокады седалищного нерва представлены на рис. 3.72. Целесообразно использовать трапециевидный низкочастотный датчик (2–5 МГц). Возможно как продольное (in plane), так и поперечное (on plane) положение иглы по отношению к датчику. УЗИ-аппарат оптимизируют для исследования на глубине 4–8 см (глубина резкости, диапазон фокусировки и усиления). Продвижение иглы возможно с латеральной, медиальной и каудальной стороны датчика. Больного укладывают в боковую позицию по Симсу. Проводят линию, соединяющую бугристость седалищной кости и большой вертел. Датчик устанавливают на середину расстояния между ними. Определяют костные ориентиры медиально бугристость седалищной кости, латерально — большого вертела бедренной кости. В поперечной плоскости визуализируют седалищный нерв под большой ягодичной мышцей кпереди от двуглавой мышцы бедра, между костными ориентирами. Седалищный нерв в подъягодичной области появляется

Глава 3. Регионарная анестезия		183

Рис. 3.72. УЗ-ориентиры для блокады седалищного нерва подъягодичным доступом. GM — m. gluteus maximus; Isch — n.ischiadicus; TrM — trochanter major; TI — tuber ischii

как гиперэхогенное плоское или эллиптическое образование (рис. 3.72). Вводят 15–20 мл МА. Нужно отслеживать движение иглы и ход введения МА, поскольку может возникнуть одностороннее подведение МА к нерву. В этом случае требуется позиционирование иглы для обеспечения равномерного подведения МА к седалищному нерву со всех сторон.

Дорсо-дорсальная блокада седалищного нерва по Реджу является вариантом подъягодичной блокады в положении пациента на спине.

Анестезируемая конечность максимально сгибают в тазобедренном суставе (на 90–120°) и на 90°в коленном суставе (рис. 3.73). Ногу можно поместить на специальную подставку (позиция для литотомии). Ориентировочная линия соединяет бугристость седалищной кости и большой вертел. Делится пополам. Середина линии является точкой пункции. Иглу длиной 9–12 см продвигают в краниальном направлении. На глубине 5–10 см находится седалищный нерв. Добиваются появления парестезии или индуцированного движения стопы. Вводят 20 мл раствора МА.

184	Общая анестезиология
			При применении нейростимуля-
			ции аппарат изначально настраивают
			на силу тока 0,8–1,0 мА (0,1 мс, 2 Гц).
			Иглу продвигают, пока не будет по-
			лучена стимуляция седалищного не-
			рва. Это обычно происходит на глу-
			бине 5–10 см. Силу тока снижают до
			0,2–0,4 мА. При использовании ней-
			ростимуляции добиваются сокраще-
			ния мышц голени с подошвенным
			или дорсальным сгибанием стопы
			движения стопы. Объем вводимого
			МА 10–30 мл.
			Анатомические ориентиры для
			УЗ дорсо-дорсальной блокады
			седалищного нерва по Реджу пред-
			ставлены на рис. 3.74. Используют
			трапециевидный низкочастотный
			датчик (2–5 МГц). Возможно как
	Рис. 3.73. Дорсо-дорсальная блокада		продольное (in plane), так и попереч-
	седалищного нерва по Реджу. Isch —		ное (on plane) положение иглы по от-
	n. ischiadicus; TrM — trochanter major;		ношению к датчику. УЗИ-аппарат
	TI — tuber ischii		оптимизируют для исследования на
			глубине 5–10 см (глубина резкости,

диапазон фокусировки и усиления). Продвижение иглы возможно с латеральной, медиальной и каудальной стороны датчика.

Проводят линию, соединяющую бугристость седалищной кости и большой вертел. Датчик устанавливают на середину расстояния между ними. Определяют костные ориентиры: медиально бугристость седалищной кости, латерально — большой вертел бедренной кости. В поперечной плоскости визуализируют седалищный нерв под большой ягодичной мышцей кпереди от двуглавой мышцы бедра, между костными ориентирами (рис. 3.74). Седалищный нерв в подъягодичной области появляется как гиперэхогенное плоское или эллиптическое образование. Вводят 15–20 мл МА. Необходимо отслеживать движение иглы и ход введения МА, поскольку может возникнуть одностороннее подведение МА к нерву. В этом случае требуется позиционирование иглы для обеспечения равномерного подведения МА к седалищному нерву со всех сторон.

Дистальные блокады седалищного нерва Дистальную блокаду седалищного нерва используют для оперативных

вмешательствах на лодыжках и стопе изолированно или дополняя блокадой

Глава 3. Регионарная анестезия		185

Рис. 3.74. УЗ-ориентиры для дорсо-дорсальной блокады седалищного нерва по Реджу. GM — m. gluteus maximus; Isch — n. ischiadicus; TrM — trochanter major; TI — tuber ischii

подкожного нерва. Чтобы выполнить блокаду седалищного нерва на бедре одной инъекцией, иглу необходимо ввести на 8–10 см выше подколенной складки. Выделяют задний и боковой доступы.

Дистальную блокаду седалищного нерва задним доступом выполняют в положении пациента на животе, на боку — нога, на которой производится анестезия, находится сверху, нижняя нога согнута в коленном суставе, верхняя разогнута и расслаблена и литотомическом положении — пациент лежит на спине, анестезируемая нога поднята и согнута в тазобедренном и коленном суставах (рис. 3.75).

Выше складки подколенная ямка ограничена с латеральной стороны сухожилием двуглавой мышцы бедра, с медиальной стороны полумембранозной мышцей и сухожилием полусухожильной мышцы. Пункцию производят у латеральной границы подколенной ямки (соответственно внутри от сухожилия двуглавой мышцы бедра) на 8–12 см выше подколенной складки.

186 Общая анестезиология

а

б

в

Рис. 3.75. Дистальная блокада седалищного нерва задним доступом: а — положение на животе; б — положение на боку; в — литотомическое положение). Isch — n. ischiadicus; BicF — m. biceps femoris

Точка пункции при дистальной блокаде седалищного нерва задним доступом располагается непосредственно медиальнее сухожилия двуглавой мышцы бедра, на 10 см выше подколенной складки. Нужно учитывать, что артерия идет латеральнее средней линии, а седалищный нерв — латеральнее артерии. Используется игла длиной 6–10 см. Ее продвигают краниально и несколько медиально под углом 30–45°. При прохождении фасции часто возникает ощущение потери сопротивления («щелчок»). Седалищный нерв или его ветви достигаются на глубине 4–6 см. У тучных пациентов это расстояние может составлять более 6 см. Вследствие латерального расположения точки пункции первым обычно достигают малоберцового

Глава 3. Регионарная анестезия

187

нерва, затем, по мере дальнейшего, более медиального продвижения иглы — большеберцового. Далее вводят 20–30 мл МА.

Дистальную блокаду седалищного нерва боковым доступом (рис. 3.76) выполняют в положении пациента на спине, нога в нейтральном положении. Пальпируют и маркируют промежуток между двуглавой мышцей бедра и широкой латеральной мышцей бедра. Окружная линия рисуют на бедре на 8 до 10 см проксимальнее верхней части коленной чашечки. Точка вкола иглы находится на пересечении этой линии с межмышечной линией. Ориентируются на получение парестезии или индуцированного движения стопой.

Рис. 3.76. Дистальная блокада седалищного нерва боковым доступом. BicF — m.biceps femoris; Pat — Patella

При применении нейростимуляции аппарат должен быть изначально настроен на силу тока 0,8–1,0 мА (0,1 мс, 2 Гц). Иглу продвигают, пока не будет получена стимуляция седалищного нерва на глубине 4–8 см. Силу тока снижают до 0,2–0,4 мА. Положение иглы считается оптимальным, если двигательная реакция в ответ на стимуляцию малоберцовой порции седалищного нерва (пронация и тыльное сгибание стопы) или большеберцовой порции (супинация и подошвенное сгибание стопы) возникает при силе тока 0,2–0,3 мА и длительности импульса 0,1 мс. Оба двигательных ответа часто могут быть достигнуты минимальным смещением кончика иглы.

Анатомические ориентиры для УЗ дистальной блокады седалищного нерва представлены на рис. 3.77. Можно использовать как трапециевидный низкочастотный датчик (2–5 МГц), так и линейный высокочастотный (5–10 МГц). Возможно как продольное (in plane), так и поперечное (on plane) положение иглы по отношению к датчику. УЗИ-аппарат оптимизируют для исследования на глубине 3–8 см (глубина резкости, диапазон фокусировки и усиления). Продвижение иглы возможно с латераль-

ной, медиальной и каудальной стороны датчика.

Исследование и блокаду седалищного нерва задним доступом выполняют в положении пациента на животе, на боку и в литотомическом

188 Общая анестезиология

Рис. 3.77. УЗ-ориентиры для дистальной блокады седалищного нерва. Isch — n. ischiadicus; BicF — m. biceps femoris; Fem — corpus femoris; MSM — m. semimembranosus; MST — m.semitendinosus

положении. Датчик устанавливают в поперечном положении на заднюю поверхность бедра на 8–12 см выше подколенной складки. Проводят сканирование области проксимально и дистально для оценки анатомии нерва и точки, в которой седалищный нерв делится на ветви. Основная цель: блокировать седалищный нерв до его деления. Седалищный нерв в нижней трети бедра появляется как гиперэхогенное плоское или эллиптическое образование (рис. 3.77). Вкол производят либо задним, либо боковым доступом. Вводят 15–20 мл МА. Нужно отслеживать ход введения МА, поскольку может возникнуть одностороннее подведение МА к нерву. В этом случае требуется позиционирование иглы для обеспечения равномерного подведения МА к седалищному нерву со всех сторон.

Блокаду ветвей седалищного нерва в подколенной ямке используют при оперативных вмешательствах на стопе изолированно или дополняя блокадой подкожного нерва.

	Глава 3. Регионарная анестезия		189
Седалищный нерв разделяется на две основные ветви (большеберцовый
и общий малоберцовый нервы), как правило, при входе в подколенную
ямку или перед ней. При этом в подколенной ямке общая фасциальная
оболочка уже отсутствует, что требует раздельной блокады большеберцо-
вого и общего малоберцового нервов.
Пациента помещают в положение на живо-
те. Подколенную ямку обозначают линиями,
нанесенными над нижними краями двуглавой
мышцы бедра и сухожилием полусухожильной
мышцы (рис. 3.78). Основание треугольника
образует кожная складка позади коленного
сустава. Если мышцы плохо дифференциру-
ются, пациент может помочь сгибанием ко-
лена на 20–30°. Треугольник разделяют над-
вое перпендикулярной линией, идущей от его
основания до верхушки. На 5–6 см вверх по
этой линии и на 1 см латеральнее отмечают
точку пункции. Используют иглу длиной 5–9
см. Иглу вводят в точке пункции на глубину
приблизительно 2–4 см до возникновения па-
рестезий или индуцированной двигательной
реакции (тыльное или подошвенное сгибание	Рис. 3.78. Блокада ветвей седа-
стопы). Вводят 15-20 мл раствора МА. Иногда	лищного нерва в подколенной
возникает необходимость отдельно блокиро-	ямке. Isch — n. ischiadicus;
вать общий малоберцовый нерв, поскольку он	BicF — m. biceps femoris
отходит от седалищного нерва в верхнем отде-

ле подколенной ямки. Нерв располагается подкожно сразу ниже коленного сустава на границе между головкой и шейкой малоберцовой кости, где его можно блокировать инъекцией 5 мл раствора МА.

При применении нейростимуляции аппарат должен быть изначально настроен на силу тока 0,8–1,0 мА (0,1 мс, 2 Гц). Иглу продвигают, пока не будет получена стимуляция седалищного нерва. Силу тока снижают до 0,2– 0,4 мА. Положение иглы считают оптимальным, если двигательная реакция в ответ на стимуляцию малоберцовой порции седалищного нерва (пронация и тыльное сгибание стопы) или большеберцовой порции (супинация и подошвенное сгибание стопы) возникает при силе тока 0,3 мА и длительности импульса 0,1 мс. Оба двигательных ответа часто могут быть достигнуты минимальным смещением кончика иглы. Далее вводят 20–30 мл МА.

Анатомические ориентиры для УЗ-блокады ветвей седалищного нерва в подколенной ямке представлены на рис. 3.79. Используют линейный датчик (5–10 МГц). Возможно как продольное (in plane), так и поперечное (on

plane) положение иглы по отношению к датчику. УЗИ-аппарат оптимизируют

190 Общая анестезиология

Рис. 3.79. УЗ-ориентиры для блокады ветвей седалищного нерва в подколенной ямке. Isch — n. ischiadicus; BicF — m. biceps femoris; APop — a. poplitea; MST — m. semitendinosus; PC — n. peroneus communis; Tib — n. tibialis

для исследования на глубине 2–5 см (глубина резкости, диапазон фокусировки и усиления). Продвижение иглы возможно с латеральной, медиальной и каудальной стороны датчика. Больной может лежать на животе, на боку или находиться в литотомическом положении. Датчик устанавливают в поперечном положении в подколенную ямку. Визуализируют подколенные сосуды. Непосредственно над ними или рядом лежит большеберцовый нерв. Оставляя его в центре фокуса, проводят сканирование в проксимальном направлении до места разделения седалищного нерва на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Постоянно визуализируя седалищный нерв и удерживая его по средней линии экрана возможно дальнейшее проксимальное сканирование на протяжении всего бедра. В зависимости от выбранной точки выполняют раздельную блокаду большеберцового и общего малоберцового нервов или блокаду седалищного нерва (рис. 3.79). Вкол производят задним либо боковым доступом. Вводят по 10–15 мл МА к каждому нерву. Нужно отслеживать ход введения МА, поскольку возможно внутрисосудистое введение.

Блокада нервов на уровне голеностопа Стопу иннервируют пять нервов (рис. 3.80). Четыре из них отходят от седа-

лищного нерва (большеберцовый, поверхностный малоберцовый, глубокий