6 курс / Гастроэнтерология / Актуальные_вопросы_хирургической_гепатологии,_гастроэнтерологии

Г. М. Барванян1, А. В. Усов 1, О. А. Удоратин2, А. В. Раевский 1

Эндоваскулярное лечение кровотечений из псевдоаневризм артерий поджелудочной железы

ГУ «Коми республиканская больница»1, МУЗ «Сыктывкарская городская больница № 1», г. Сыктывкар2

Введение. Кровотечение из псевдоаневризм артерий поджелудочной железы (ПЖ) является редким, но угрожающим жизни осложнением хронического панкреатита [4]. Летальность при этой патологии достигает 60% [1]. Для остановки кровотечения применяют рентгенэндоваскулярное и хирургическое лечение. Большинство исследованийподаннойпроблемепредставленоограниченнымчисломнаблюдений,чтонепозволяетвыявитьпреимущества одного из методов [4]. Цель данной работы – показать возможности рентгенэндоваскулярных методов в диагностике и лечении кровотечений из псевдоаневризм артерий ПЖ.

Материал и методы исследования. В работе проведен анализ 4 случаев рентгенэндоваскулярного лечения кровотечений из псевдоаневризм артерий ПЖ. Больные находились на лечении с 2007 года по 2010 год в Коми республиканской больнице и Сыктывкарской городской больнице №1. Возраст пациентов от 37 лет до 66 лет. Для диагностики кровотечения применяли фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ) брюшной полости с болюсным контрастным усилением, УЗИ с дуплексным сканированиемиселективнуюангиографию чревногостволаиверхнейбрыжеечнойартерии(ВБА).Приангиографии обязательно контрастировали сначала чревный ствол и затем ВБА. При выявлении источника кровотечения в бассейне чревного ствола контрастирование ВБА необходимо для определения возможного ретроградного заполнения аневризмыизветвейВБА.Достовернымпризнакомкровотеченияприангиографииявляетсявыхождениеконтраста за пределы сосуда в замкнутую полость в виде «облака» или «дымки». Выхода контраста в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки мы не наблюдали.

Результаты. Хронический рецидивирующий алкогольный панкреатит в анамнезе отмечен у всех 4 больных. С клиникой желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК) поступило 2 больных. Остальные 2 пациента поступили с анемией,которойпредшествовалоЖКК.ТочныйдиагнозкровотеченияизкистыПЖприФГДСустановленв1случае. Эндоскопистом визуализировано спонтанное цистодуоденальное соустье в проекции раннее выявленного при УЗИ кистозного образования головки ПЖ. У 2 больных, поступивших с анемией, диагностирована «язва» ДПК, состоявшееся кровотечение. У 1 пациента источник кровотечения при ФГДС не выявлен. УЗИ и КТ проведены всем 4 больным. В 3 случаях диагностировано кистозное образование ПЖ. Из них в 1 случае при УЗИ с дуплексным сканированием и КТ был подтвержден диагноз кровотечения из кисты ПЖ.

Всем больным была выполнена ангиография чревного ствола и ВБА. В 2 случаях диагностированы псевдоаневризмы гастродуоденальной артерии (ГДА) и еще в двух – селезеночной артерии (СА). Во всех случаях выполнена эмболизация источника кровотечения. Для эмболизации использовали спирали Gianturco MReye (COOK). Спирали в ГДА устанавливали дистальнее и проксимальнее псевдоаневризмы, в СА – только проксимальнее псевдоаневризмы. Попытка эндоваскулярной остановки кровотечения оказалась успешной в 2 (50%) случаях.

Один больной был переведен из районной больницы с состоявшимся ЖКК «язвенного» генеза и анемией со снижением уровня гемоглобина крови до 30 г/л. Учитывая «панкреатический» анамнез и сохраняющийся выраженный болевойсиндромвверхнихотделахживота,послекоррекциианемиибольномувыполненоУЗИиКТисследование. Полостных образований в проекции ПЖ не выявлено. При ангиографии диагностирована псевдоаневризма ГДА и выполнена эмболизация сосуда. Боли купировались в тот же день. Генез болевого синдрома был обусловлен напряженной гематомой в головке ПЖ. По всей вероятности, сообщение псевдоаневризмы с протоковой системой ПЖ было тромбировано на фоне предшествующей гемостатической терапии.

Увторого пациента с состоявшимся ЖКК при ангиографии диагностирована ложная аневризма СА. Признаков наружного кровотечения на момент пребывания в стационаре не было. Выполнена эмболизация СА. Рецидива кровотечения не было. Ему была выполнена плановая операция по существующим для кистозных образований ПЖ показаниям (болевой синдром). На лапаротомии выявлен плотный инфильтрат в левом поддиафрагмальном пространстве с вовлечением стенки желудка и толстой кишки. Из-за высокой травматичности попыток разделения инфильтрата оперативное вмешательство ограничилось ревизией брюшной полости. Отмечен хороший эффект консервативнойтерапиивпослеоперационномпериоде.Следуетотметить,чтовданномслучаенадежныйгемостаз был достигнут эндоваскулярной окклюзией псевдоаневризмы и операцию можно было не выполнять.

Утретьей больной ЖКК при поступлении было остановлено консервативными мероприятиями. Кровотечение из кистозного образования ПЖ было диагностировано при ФГДС и подтверждено при УЗИ с дуплексным сканированием и КТ. Эмболизация псевдоаневризмы ГДА оказалась неэффективной. Пациентка оперирована с рецидивом ЖКК, который возник через два дня. Поскольку источник кровотечения был верифицирован до операции, выполнена перевязка ГДА, расширение спонтанного цистодуоденального соустья до 3 см и подпривратниковое выключение двенадцатиперстной кишки по Земляному. Выключение дуоденального пассажа произведено из-за опасности сужения просвета двенадцатиперстной кишки.

Четвертый больной поступил в стационар третий раз с ЖКК «неясной» этиологии. Источник кровотечения при ФГДС не выявлен. Полостное образование в проекции хвоста ПЖ выявлено при КТ брюшной полости. При ангиографии диагностирована псевдоаневризма СА. ЖКК в данном случае было обусловлено сообщением псевдоаневризмы с протоковой системой ПЖ. Эндоваскулярная окклюзия сосуда оказалась безуспешной. Пациенту выполнена дистальная резекция ПЖ.

Отдаленные результаты изучены у всех больных в сроки от 6 месяцев до 3 лет. Рецидивов кровотечения после выписки больных не было. Один больной после дистальной резекции ПЖ умер через 2 года от отравления сурро-

гатами алкоголя.

84

Обсуждение. Выделяют два патогенетических механизма возникновения псевдоаневризм артерий в проекции ПЖ: а) аррозия сосуда стенки существующей кисты ПЖ с последующим кровотечением в полость фактически превращает ее в псевдоаневризму; б) деструкция стенки артерий в проекции ПЖ в результате протеолитических процессов при панкреатите. При наличии сообщения полости кисты с просветом желудочно-кишечного тракта возникает ЖКК различной степени тяжести.

ЭндоскопическаядиагностикакровотеченияизпсевдоаневризмыартерийПЖтрудна[5].Внашемисследовании точный диагноз кровотечения из кистозного образования ПЖ при ФГДС удалось установить только в одном случае. Все кровотечения «неясного» или «язвенного» генеза у больных с «панкреатическим» анамнезом, особенно с предшествующими операциями на ПЖ, должны наводить на мысль о кисте ПЖ, осложненной кровотечением. Следующим шагом в диагностике должны быть УЗИ и КТ брюшной полости. В 3 случаях из 4 мы выявили кистозное образование в проекции ПЖ. УЗИ и КТ с болюсным контрастированием лишь подтвердили наши предположения о возможном кровотечении из кисты ПЖ и только в 1 случае удалось верифицировать источник кровотечения. Для окончательной постановки диагноза выполняется ангиография, информативность которой равна в нашем исследовании 100%, что согласуется с данными литературы [2]. В нашем исследовании ангиография была выполнена по следующим показаниям: а) прямое указание на кровотечение из кисты ПЖ; б) рецидивирующее ЖКК «неясного» генеза и выявленное кистозное образование ПЖ; в) анемия, «панкреатический» анамнез и выявленное кистозное образование ПЖ; г) анемия, «панкреатический» анамнез и выраженный болевой синдром в верхних отделах живота. Хотя есть сообщения об успехе эндоваскулярного гемостаза до 79 – 100% [3,4], нам удалось окончательно остановитькровотечениелишьв2случаях(50%).Воставшихся2случаяхдлядостижениягемостазапонадобилось хирургическое вмешательство. Тем не менее, диагностика источника кровотечения при ангиографии позволила определить объем вмешательства до операции. Не было необходимости интраоперационного поиска источника кровотечения, что нередко в таких случаях является достаточно сложной задачей.

Заключение. Наш небольшой опыт показывает высокую эффективность рентгенэндоваскулярных методов в диагностике и лечении кровотечений из псевдоаневризм артерий ПЖ. Мы не противопоставляем эндоваскулярный и хирургический методы лечения. Считаем рентгенэндоваскулярную окклюзию важным этапом пошагового диагностического и лечебного алгоритма. Успешная эмболизация позволяет надежно остановить кровотечение из псевдоаневризм артерий ПЖ. Верификация источника кровотечения при ангиографии существенно облегчает выполнение последующего хирургического гемостаза при рецидиве ЖКК после безуспешной попытки эндоваскулярной окклюзии.

Список литературы:

1.Корнилов Н. Г. Хирургия хронического кистозного панкреатита, осложненного кровотечением в просвет кисты / Корнилов Н. Г., Чикотеев С. П., Прокопьев М. В. и др. // Хирургия. 2010. № 5. С. 25 – 32.

2.Beattie G., Hardman J., Redhead D. et al. Evidence for a central role for selective mesenteric angiography in the management of the major vascular complications of pancreatitis // Am J Surg. 2003. V. 185. № 1. Р. 96 – 102.

3.Bose S., De Bakshi S., BanerjeeA. et al. Three cases of massive bleeding from pancreatic pseudocysts // HPB. 2003. V 5. N 2. Р. 114

–117.

4 Hsu J., Yeh C., Hung C. et al. Management and outcome of bleeding pseudoaneurysmassotieated with chronic pancreatitis // Gastroenterology. 2006. № 3. Р. 1 – 7.

5. Toyoki Y., Hakamada K., Narumi S., et al. Hemosuccus pancreaticus: Problems and pitfalls in diagnosis and treatment // World J Gastroenterol. 2008. № 7. Р. 2776 – 2779.

В. С. Заугольников1, Н. Н. Теплова1, Т. А. Теплова2

Специфический показатель повреждения скелетных мышц миоглобин как дополнительный критерий эндогенной интоксикации

у больных панкреатитом

1ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, г. Киров, 2ФГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия», г. Пермь

Введение. Наряду с такими жизненно важными органами как легкие, почки, печень, мозг и сердце, скелетные мышцы могут повреждаться у больных хирургического профиля [2]. Кроме того мышцы, составляющие около 40% массы тела, сами могут быть пусковым фактором или одним из прогностических критериев развития осложнений. Мышцы сравнивают со «спящим гигантом».

Ценность миоглобина (МГ) не исчерпывается оценкой повреждения мышечной ткани. В последние годы МГ вполне обоснованно стали рассматривать как показатель эндогенной интоксикации [1]. Независимо от того, обладает ли сам МГ токсическим действием, его появление в крови указывает на поступление других биологически активных и агрессивных субстратов в результате разрушения клеток. Преимущество МГ как маркера метаболического эндотоксикоза обусловлено еще и сравнительной доступностью его количественного определения и высокой достоверностью.

Целью нашего исследования было определить связь между динамикой маркера повреждения скелетных мышц МГ в крови больных панкреатитом и клиническим течением заболевания, определить значимость миоглобинемии как предиктора осложнений раннего послеоперационного периода.

Материалы и методы исследования. Материалом данного исследования послужили результаты обследования и лечения хирургических больных, находившихся на лечении в Областной клинической больнице г. Перми за пе-

85

риод с 1997 по 2000 г.г. Уровень миоглобинемии исследовали у 15 больных деструктивными формами острого панкреатита. Все больные оперированы.

Концентрацию МГ сыворотки крови определяли иммунохимическим методом по реакции гидрозольной агглютинации с использованием тест систем по методике д.т.н., проф. А.Г. Мешандина. Чувствительность метода – 2,5 нг/мл. Нормальные значения миоглобина в сыворотке крови установлены на основании его определения у 20 доноров (9 мужчин и 11 женщин) областного пункта переливания крови г. Перми. Кровь для исследования забиралась венозная перед началом эксфузии при заборе крови. Сыворотку отделяли центрифугированием (3000 оборотов в минуту в течение 10 минут). Концентрация свободного миоглобина в сыворотке крови доноров колебалась в пределах от 12,5 до 50 нг/мл. В среднем уровень “нормальной” миоглобинемии в группе здоровых лиц-доноров составил 33,1±3,7 нг/мл. Полученные показатели миоглобинемии доноров региона г. Перми согласуются с указанными данными нормы для МГ в литературе – от 7 до 80 нг/мл.

По характеру течения послеоперационного периода все больные панкреатитом были разделены нами на 3 группы – группа больных, у которых послеоперационный период протекал без осложнений; больные с осложненным течением послеоперационного периода; больные, у которых заболевание завершилось летальным исходом. Основными критериями выделения групп больных были – выраженность проявлений эндогенной интоксикации, наличие синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), включающего дисфункцию 2-х и более органных систем.

У 7 больных (46,7%) было благоприятное течение заболевания, у остальных 8 (53,3%) пациентов – неблагоприятное. У больных с неблагоприятным течением заболевания послеоперационный период осложнился общим пери- тонитом,гнойно-некротическойфлегмонойзабрюшинногопространства,образованиемстрессовыхязвжелудочно- кишечного тракта с кровотечениями, сепсисом, СПОН. Присоединение осложнений наблюдалось обычно на 5-е сутки послеоперационного периода. Умерло 5 больных (33,3%) в среднем на 10-е сутки после операции. Двое больных умерло на 16-е сутки после операции, одна больная – на 11-е, двое других – на 4-е и 6-е сутки, соответственно. Причинами смерти были эррозивные кровотечения, бактериальный шок, сепсис, СПОН.

Результаты. Средний уровень миоглобинемии у больных при благоприятном течение острого панкреатита составил 1681±,9 нг/мл, что в 50,8 раз превышало нормальные показатели.В 1-е сутки после операции концентрация МГ в сыворотке повышалась до 2708±,2 нг/мл. В дальнейшем уровень миоглобинемии достоверно снижался – к 3-м суткам до 2092±,7 нг/мл, к 5-м – 1138±,9 нг/мл (р<0,05). При переводе из отделения реанимации уровень МГ в среднем составлял 784,6±,5 нг/мл (р<,05).

Средний уровень миоглобинемии при осложненном течение послеоперационного периода составлял 2035±,5 нг/ мл, что превышало нормальные показатели в 61,5 раза. В первые сутки отмечено увеличение концентрации МГ в сыворотке крови до 2637±,7 нг/мл. К 3-м суткам уровень миоглобинемии незначительно снижался (р <,05). На 5-е сутки после операции мы наблюдали “вторую волну” миоглобинемии – 2400±,4 нг/мл (р<,05). Второй пик миоглобинемии соответствовал клиническому ухудшению состояния больных, присоединению гнойно-воспалительных осложнений. К моменту перевода больных из отделения реанимации концентрация МГ сыворотки крови все еще оставалась повышенной – 1488±,8 нг/мл (р<,05).

В случае летального исхода динамика миоглобинемии также носила “двухволновый характер”. Средний уровень миоглобинемии у погибших больных составил 2520±,3 нг/мл и превышал нормальные показатели в 76,1 раза.

Обсуждение. Таким образом, показатели МГ у больных острым панкреатитом не зависели от этиологии заболевания, но зависели от тяжести состояния больных и характера течения послеоперационного периода. Повторное повышение концентрации МГ сыворотки крови носило прогностически неблагоприятный характер. Полученные данные позволяют предположить, что динамика миоглобинемии косвенно свидетельствует о характере течения раннего послеоперационного периода у больных хирургического профиля, а МГ можно рассматривать как дополнительный критерий эндогенной интоксикации при остром панкреатите.

Выводы:

1.Изменения уровня миоглобинемии у больных острым панкреатитом коррелировали с характером течения раннего послеоперационного периода и отражали тяжесть гнойно-воспалительных изменений. Двухфазный характер миоглобинемии свидетельствовал о дальнейшем углублении деструктивных процессов в клетках и прогрессировании эндотоксикоза.

2.Значительное повышение (в десятки раз) специфического маркера повреждения мышечной ткани – МГ указывает на возможное участие такого огромного органа (40 % массы тела) как мышцы в комплексе с другими органными системами в формировании синдрома эндогенной интоксикации при остром панкреатите.

Список литературы:

1.Словентантор В. Ю.Послеоперационнаягипермиоглобинемия.Механизм возникновения. Прогностическаязначимость / Словентантор В. Ю., Полуэктова М. В., Поверенный А. М.// Вопросы медицинской химии. – 1995. – №2. – С. 45-49.

2.Теплова Н. Н. Рабдомиолиз у хирургических больных в клинике неотложных состояний: Автореферат диссертации… канд. мед. наук. – Пермь, 2000. – 21с.

86

И. А. Рудинская, В. П. Сухоруков, В. М. Русинов

Оптимизация анестезиологического обеспечения панкреатодуоденальных резекций с целью снижения интра- и послеоперационных осложнений

ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, г. Киров

В последние годы отмечается рост злокачественных заболеваний периампулярной зоны (ПАЗ) и увеличение больных с хроническим панкреатитом. Среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта опухоли периампулярной зоны и головки поджелудочной железы занимают четвертое место – до 7-10% (Кулакеев O.K. 2008, Аксель Е.М. 2004, Давыдов М.И. 2000). Основным оперативным вмешательством при этих видах опухолей является гастропанкреатодуоденальная резекция (Патютко Ю.И. 2008, Копчак В.М. 2008, Кубышкин В.А. 2003, Bartoli F. 2001). Операция технически сложная, травматичная, сопровождается значительным операционным рискомивысокойпослеоперационнойлетальностью:от10до50%(КлимовА.Е2008,КасаткинВ.Ф.2008). Несмотря на то, что в последние годы послеоперационная летальность снизилась до 5-20%, по-прежнему остается высоким уровеньпослеоперационныхосложнений,достигающий40-70%(ГабоянА.С.2008,ПатюткоЮ.И.2007,Кубышкин В.А. 2003, Vargas R. 2004). По мнению большинства хирургов, основные причины послеоперационной летальности: панкреатит культи поджелудочной железы, несостоятельность панкреатоеюноанастомоза, несостоятельность гепатикоеюноанастомоза, печеночная и печеночно-почечная недостаточность.

Если на протяжении последних 50 лет с момента появления первых работ Wipple (1935), Child (1948), Orr (1952) поднимался вопрос снижения риска операции путем улучшения хирургической техники, то в последние десятилетия актуальна оптимизация схем ведения анестезии, позволяющих избежать развития интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений.

Цель исследования: установить оптимальную схему анестезиологического обеспечения панкреатодуоденальной резекции (ПДР) с целью снижения риска операции.

Объект исследования: пациенты (58 больных), которым в 1995-2005 годах были выполнены ПДР по поводу рака головкиподжелудочнойжелезы(27больных)ипериампулярнойзоны(31больной).Возрастпациентовварьировалот 33 до 67 лет. Среди оперированных было 20 женщин и 38 мужчин. Предоперационный объективный статус больных поклассификацииASAотносилсяко II-IIIклассу.У49пациентовимеласьвыраженнаямеханическаяжелтуха(содер- жание общего билирубина в крови отдельных больных превышало 400 ммоль/л и достигало 490 ммоль/л. У 30 больных выявлена гипоальбуминемия (30 г/л и менее). У 49 больных выявлена гиперкоагуляция: протромбиновый индекс находился в границах 82-95%, фибриноген – 6-6,2 г/л. У всех больных отмечено повышение активности аминотрансфераз: активность АсАТ находилась в границах 60-68 ммоль/(ч.л), ммоль/(ч.л), АлАТ – 79-95 ммоль/(ч.л), Снижение

убольных индекса Де Ритиса и соавт до 0,76 и ниже свидетельствовало о большой тяжести поражения печени. ПДР выполнялись по методу Уипля в модификации В.М.Русинова . Продолжительность операций 4-5 часов. Предоперационная подготовка проводилась в интенсивном режиме, корригирующем наиболее тяжелые на-

рушения гомеостаза и обеспечивающем достаточную безопасность операции.

У 49 больных с тяжелой механической желтухой в плане предоперационной подготовки за 4-7 дней до ПДР выполнялась чаще всего лапароскопическая желчеотводящая операция. Хирургическая декомпрессия желчевыводящих путей эффективно улучшала функциональное состояние печени, уменьшала проявления эндоинтоксикации. Все это намного снижало операционно-анестезиологический риск предстоящей ПДР. Индивидуально проводились по показаниям трансфузии растворов альбумина, свежезамороженной плазмы, эритроцитной массы, инфузионных препаратов с детоксикационным и реологическим действием (реополиглюкин, препаратов гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) – 6% или 10% Инфукола или Рефортана, растворы глюкозы, физ.раствора и др.), инфузии растворов калия, аминокислот и др.

В дополнение к традиционной предоперационной коррекции всем больным в день операции назначали октреатид (0,1 мг п/к за 45 минут до операции) и переливали 400 мл реамберина. Проводили антибиотикопрофилактику. Использовали в основном цефалоспорины III генерации (цефтриаксон, цефтазидим и др.) и фторхинолоны (абактал, таваник), обладающие способностью быстро проникать в ткань и сок поджелудочной железы, в том числе – и в некротизированные участки. Антибиотики применяли в терапевтических дозах внутривенно за 15-20 минут до разреза кожи в качестве компонента премедикации.

Всем больным вводили постоянный мочевой катетер.

Интраоперационный период. При выполнении ПДР требовалась мощная анестезиологическая защита больного. Об адекватности проводимой анестезии судили по стабильности гемодинамики (АД, ЧСС, ЦВД, ЭКГ, данные пульсоксиметрии), КЩС, интенсивности диуреза, электролитов и концентрации глюкозы крови.

Установлено, что адекватность анестезии достигалась при ее проведении по следующей схеме.

Премедикация включала внутривенное введение за 5-10 минут до вводного наркоза атропина (0,3-0,5 мг), дормикума (5-10 мг), фентанила (0,1 мг). У больных с выраженной сохраняющейся гипертензией для потенцирования премедикации применяли внутривенно клофелин в дозе 0,05 мг (0.5 мл 0,01 % раствора).

После премедикации вводили внутривенно 40 мг препарата Лосек (омепразол) – ингибитор кислотной помпы париетальных клеток желудка.

Индукция анестезии осуществлялась внутривенным введением 1% раствора тиопентала натрия (2-3 мг/кг) или пропафола (2 мг/кг) и затем кетамина (2 мг/кг). Проводили прекураризацию пипекурониумом (0,01 мг/кг) с последующей тотальной миорелаксацией листеноном (2 мг/кг). После вспомогательной и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) воздухом, обогащенным кислородом (FiO2=0,5) интубировали трахею и переходили на аппаратную ИВЛ (FiO2=0,3).

87

Поддержаниеанестезии.Использовалитотальнуювнутривеннуюанестезиюпоосновнойсхеме– кетамин(2мг/ кг/час), фентанил (5 мкг/час/кг), пипекуроний (0,05 мг/кг через 45 мин).

Проведение адекватной анестезии при ПДР требуют учета травматичности отдельных этапов операции. Исследование показало, что наиболее шокогенными этапами ПДР являются парапанкреатическая лимфодиссекция и удаление головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Эти этапы ПДР связаны с хирургическими манипуляциями в зоне, имеющей чрезвычайно высокую плотность нервных сплетений, окончаний и проводников, что вызывает наиболее мощный поток ноцицептивной импульсации и требуют усиления антиноцицептивной защиты. Последнее достигалось увеличением введения фентанила до 7-10 мкг/кг/час.

Особое внимание уделяли интенсивной терапии октреатидом – сильнейшим ингибитором экзокринной функции поджелудочной железы. Октреатид вводили подкожно в дозе 0,1 мг в премедикацию, затем внутривенно капельно 0,1 мг во время операции за 10-15 минут до пересечения поджелудочной железы и до конца операции, а в дальнейшем п/к по 0,1 мг 3 раза/сут в течение 3-5 послеоперационных дней.

При разработке программы интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии ПДР разделено на два этапа: на этап, имеющий риск возникновения интенсивного операционного кровотечения, и на этап, не несущий в себе такой угрозы. Первый этап, по данным нашего исследования, имеет длительность 2-3 часа – от момента разреза кожи и завершается резекцией и удалением головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Второй этап (1,5-2 часа) является завершающим, на нем формируются анастомозы, дренируется и ушивается брюшная полость.

По данным исследования, ПДР ни в одном случае не протекали с кровопотерей, то есть утратой крови с возникновением патологических реакций, и которая требовала бы компенсирующих трансфузий эритроцитсодержащих сред. Однако высокая травматичность и длительность ПДР с несомненностью свидетельствуют о том, что при ней развиваются гиповолемия и дегидратация, связанные с большими потерями жидкостей в зоне операции (формирование обширного «третьего водного пространства», перспирация из раны и др.). Возникающая гиповолемия, которая имеет как абсолютный генез (следствие дегидратации, ДВС-синдрома, той или иной операционной утраты крови), так и относительный генез (расширение сосудистого русла под воздействием цитокинов, других вазодилятирующих субстанций, неизбежно появляющихся в крови больного при высокотравматичной операции, развития недостаточности надпочечников и др.). Изложенные патологические изменения адекватно корригируются прежде всего средствами ИТТ, что придает этой терапии первостепенную важность, а ее совершенствование делает актуальным.

Интраоперационная ИТТ должна не только предотвращать и корригировать, возникающие при ПДР волемические и иные нарушения, но и не образовывать новых нарушений и прежде всего нарушений свертывающей системы, повышения кровоточивости тканей. Это побудило подразделить интраопеопционную ИТТ на этапы в соответствии с уже указанными этапами ПДР – с риском осложнения операции кровотечением и без такового. На этапе, угрожающем кровотечением, была избрана схема ИТТ, которая была направлена на создание гиперволемической гемодилюции. Определяющими критериями ИТТ были ЦВД ( 12 см вод.ст.) и диурез не выше средней нормы (1 мд/ кг/час). Важно было исключить эффект гемодилюционной коагулопатии. При проведении на этом этапе операции ИТТ применялись инфузии солевых кристаллоидных и коллоидных препаратов в ориентировочном соотношении 3 : 1. Использовались кровезаменители не оказывающие непосредственного ослабляющего воздействия на прокогулянты (изотонический раствор натрия хлорида – 1500 мл, гелофузин – 500 мл или инфукол ГЭК (200/0,5) 6% – 500 мл). Применялся реамберин (400 мл) – инфузионный препарат энергопротекторного антигипоксического детоксикационного действия. Для предотвращения ослабления гемостаза переливалась СЗП в количестве 1-2 доз (250-400 мл). Общий объем ИТТ на этом этапе ПДР составил от 2000 до 3000 мл за 3 часа. Показатель гематокрита не падал ниже 33-35%.

На заключительном этапе операции (1,5-2 часа), когда уже отсутствует угроза интенсивного операционного кровотечения соотношение солевых кристалоидных и коллоидных растворов 2:1. Критериями были ЦВД (10-12 см.вод. ст.) и диурез, превышающий норму в 2 и более раз (2 мл/кг/час и более). Показатель гематокрита сохранялся на уровне выше 30%. ИТТ включала переливания изотонического раствора натрия хлорида – 1000 мл и, в большинствеслучаев,инфуколаГЭК(200/0,5)6%–500мл.Участибольныхприменялисьтетракрахмалы волювен (ГЭК 130/0,4) 6% – 500 мл или венофундин (ГЭК 130/0,42) 6% – 500 мл. При особо травматичных ПДР переливали инфукол ГЭК (200/0,5) 10% -500 мл. Под контролем ЭКГ, содержания калия в плазме и интенсивности диуреза переливались различные дозы 4% раствора хлористого калия.

В конце операции всем больным вводили подкожно 0,5 мл (2500 ЕД) гепарина. При отсутствии появления или после устранения появившегося кровотечения брюшную стенку ушивали.

Послеоперационный период. Больные наблюдаются в палатах реанимационного отделения. Неотступный мониторинг – основа безопасности. В центре внимания – гемодинамика, дыхание, реакция на интубационную трубку. Экстубацию трахеи производили при самостоятельном неистощающем больного дыхании, способности больного выполнять инструкции врача и его реакции на интубационную трубку, при отсутствии кровотечения и какого-либо иного осложнения операции. Обязательно согревание больного после операции и оксигенотерапия.

Обеспечение послеоперационного периода имело такие отличительные особенности как проведение глубокой аналгезии (применяли опиаты с НПВП), назначение комбинированной антибиотикопрофилактики (назначали цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, метронидазол; при угрозе панкреонекроза – включали в этот комплекс цефалоспорин IV поколения цефепим), применение, как уже ранее указано, больших доз октреатида, назначение суммарно большого объема переливаний – до 60 мл/кг/сут (обусловлено большими потерями после операции лимфыидругихжидкостейизложаподжелудочнойжелезы),включениевсхемуинфузионнойтерапиипрепаратовГЭК

88

и реамберина, обязательная в течение минимум 3 дней профилактика стрессовых язв посредством назначения блокаторов протонной помпы(лосек),назначение гепарина дляпрофилактики тромботическихосложнений. Минимум на 3 послеоперационных дня обязательно установление постоянного назогастральнго зонда. Всесторонний мониторинг состояния больного (ЧСС, АД, ЦВД, диурез, ЭКГ, пульсоксиметрия, коагулограмма, гликемия, гемоглобин крови, биохимические параметры, объем и характер отделяемого по гастродуоденальному зонду и дренажам и др.) был постоянно в центре внимания, что позволяло в известной мере управлять состоянием больного.

Заключение. Применяемая нами схема периоперационного обеспечения ПДР несомненно сыграл свою роль в снижении числа послеоперационных осложнений, а также послеоперационной летальности.

Положительные стороны анестезиологического обеспечения, сыгравшие свою роль в снижении риска ПДР:

-раннее и интенсивное применение октреатида,

-включение в комплекс периоперационных лечебных мероприятий интенсивной инфузионной терапии энергопротектора реамберина, гперволемическую гемодилюцию на начальных этапах,

-проведение общей анестензии и интраоперационной ИТТ адекватно особенностям этапов ПДР,

-применение мощной антибиотикопрофилактики, гепаринопрофилактики и профилактика стресс-язвенного поражения ЖКТ.

Список литературы:

1.Акимаса Накао. Хирургическое лечение и онкологические проблемы рака поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии.- 2001.Т. 6, № 1.-С. 59-68.

2.Аксель Е. М. Статистика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в 2000 году / Аксель Е. М., Давыдов М. И.// Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г.- М.: РОНЦ им. H.H. Бло-хинаРАМН.- 2002.- С. 85-106.

3.АлиевМ.А. Результатыпанкреатодуоденальныхрезекцийубольныхракомподжелудочнойжелезыипанкреатодуоденальной зоны / Алиев М. А., Баймаханов Б. Б., Рамазанов М. Е., Нусратдинов Р. П. // Анналы хирургической гепатологии.- 2005.- Т. 10,

№2.- С. 139.

4.Артемьева H .H. Панкреатодуоденальная резекция после лапаротомий и декомпрессий желчных протоков// Анналы хирургической гепатологии / Артемьева H .H., Коханенко Н. Ю./- 2005.- Т. 10, № 2.- С. 140.

5.Базин И. С. Современные подходы к терапии рака поджелудочной железы // Российский медицинский журнал / Базин И. С.,

ГаринA. M.- 2006.- Т. 14, № 6,-С. 488-494.

6.БеджанянА.Л.БлижайшиеиотдаленныерезультатылеченияракаФатеровасоска/БеджанянА.Л.,РатниковН.П.,Шатверян Н. П., Скипенко О. Г. // Анналы хирургической гепатологии,- 2005.- Т. 10, № 2.- С. 139.

7.Климов А. Е., Базилевич Ф. В., ГабоянA. C. и др. Радикальное хирургическое лечение билиопанкреатодуоденального рака // Анналы хирургической гепатологии.- 2005.- Т. 10, № 2.- С. 147.

8.КочатковA. B. Предоперационное стадирование и факторы прогноза при раке поджелудочной железы: Автореф. дисс. . канд.

мед. наук.-М., 2005.- 20 с.

9.Кубышкин В. А. Рак поджелудочной железы // Consilium-Medicum приложение. 2003.- Т.5, № 8.

10.Малярчук В. И. Билиопанкреатодуоденальный рак / Малярчук В. И., Климов А. Е., Пауткин Ю. Ф.- М.: Издательство РУДН, 2006.- 444 с.

11.Alexakis N. Current standards of surgeiy for pancreatic cancer/Alexakis N., Halloran C., Raraty M. et al.// Br J Surg.- 2004,- 91(11).- P. 1410-1427.

12.AubeA. Evaluationofthepermeabilityofpan-creaticogastricanastomosis(PGA)withdynamicmagneticresonancepancreatography after secretin stimulation (secretin MRCP)/AubeA., Lebigot J., Pessaux P. et al. //Abdom. Imaging.-2003.- 28(4).- P. 563-570.

13.Brown K.M. Increased preoperative platelet count is associated with decreased survival after resection for adenocarcinoma of the

pancreas / Brown K. M., Domin C.,Aranha G. V. et al.//Am J Surg.- 2005.- 189(3).- P. 278-282.

А. А. Головизнин, Н. А. Никитин, М. А. Онучин

Хирургическая тактика при перфоративных гастродуоденальных язвах у больных старше 60 лет

ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, г. Киров

Введение. Проблема перфоративных гастродуоденальных язв (ПГДЯ) не утратила своей актуальности до настоящего времени [2,4]. Особую категорию сложности для диагностики и лечения ПГДЯ представляют больные пожилого и старческого возраста, на долю которых приходится 12-16%. Послеоперационная летальность (ПЛ) у этой категории больных достигает 36% [2,7]. Сложности в лечении ПГДЯ у пациентов старше 60 лет обусловлены поздним обращением за медицинской помощью, наличием тяжелой сопутствующей патологии, высоким процентом сочетанных с перфорацией осложнений [1,2,5,6,8]. Традиционная хирургическая тактика при ПГДЯ у больных старше 60 лет предусматривает отказ от радикальной операции резекции желудка (РЖ) в пользу паллиативной операции – ушивания перфорации (УП). Однако, особенности современных ПГДЯ, характеризующиеся тенденцией к увеличению числа форм, требующих выполнения РЖ, диктуют необходимость дальнейшего изучения вопроса о возможностях выполнения РЖ у больных пожилого и старческого возраста [3,5,6].

Цель исследования: определить выбор хирургической тактики при ПГДЯ у больных пожилого и старческого возраста путем анализа непосредственных результатов хирургического лечения и причин послеоперационной летальности.

Материалы и методы. На базе Северной городской клинической больницы г. Кирова за период с 1997 по 2008 гг. оперировано 1312 больных ПГДЯ в возрасте от 16 до 92 лет. Мужчин было 1161 (88,5%), женщин – 151 (11,5%) (соотношение 8:1). Для определения выбора хирургической тактики при ПГДЯ у больных пожилого и старческого возраста нами проведен сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения и причин

89

ПЛ в двух группах пациентов: (1-я группа – до 60 лет, 2-я группа – старше 60 лет). В 1-й группе было 1147 (87,4%)

больных, из них мужчин – 1042 (90,9%), женщин – 105 (9,1%) (соотношение 10:1); во 2-й группе – 165 (12,6%): мужчин – 119 (72,1%), женщин – 46 (27,9%) (3:1).

Сопутствующая патология (СП) в 1 группе отмечена у 271 (23,6%) пациента; во 2 группе – в 100% случаев. Тяжесть перитонита у больных ПГДЯ оценивалась с использованием Мангеймского перитониального индекса (МПИ). Анализ МПИ проводился согласно четырех зон риска для летального исхода: 1) до10 баллов – зона минимального риска, 2) от 10 до 20 – зона умеренного риска, 3) от 20 до 30 – зона высокого риска, 4) свыше 30 – зона

максимального риска.

Статистическая обработка полученных данных выполнена на ПЭВМ в средеWindows XPв программах Statistica 6 и Biostat. Оценка достоверности проводилась с использованием t-критерия Стьюдента, χ2 с поправкой Йейтса и точного критерия Фишера. Статистически значимыми считали различия при p ≤ 0,05.

Результаты исследования. Сроки госпитализации с момента перфорации и оценка тяжести перитонита у больных ПГДЯ представлены в таблице 1.

Таблица 1. Мангеймский перитонеальный индекс и объем операции в зависимости от времени с момента перфорации гастродуоденальной язвы

			Объем хирургического вмешательства и ПЛ
Время	1-я группа < 60 лет (МПИ* 7,1±0,7; n=1147),				2-я группа > 60лет (МПИ* 24,5±0,4; n=165),
с момента	ПЛ – 2,4% (МПИ*умерших 20,1±0,7;				ПЛ – 24,8% (МПИ*умерших 30,4±0,5; n=41)
перфорации		n=28)
	УП	ПЛ	РЖ	ПЛ	УП	ПЛ	РЖ	ПЛ
До 6 часов	731(90,1%)	11(1,5%)	312(92,9%)	4(1,3%)	41(40,2%)	6(14,6%)	19(30,2%)	4(21,1%)
МПИ 7,4±0,5	МПИ*	МПИ*	МПИ*	МПИ*	МПИ*	МПИ*	МПИ*	МПИ*
n=1103(94,1%)	6,3±0,8	14,8±0,5	7,4±0,1	11,8±0,4	20,3±0,2	28,3±0,5	20,9±0,3	28,4±0,8
6-12 часов	31(3,8%)	1(3,2%)	13(3,9%)		12(11,8%)	1(8,3%)	13(20,6%)	1(7,7%)
МПИ 15,1±0,8	МПИ*	МПИ*	МПИ*	–	МПИ**	МПИ**	МПИ**	МПИ**
n=69 (5,3%)	9,9±0,7	27	11,3±0,7		24,3±0,8	29	22,8±0,3	29
12 – 24 часа	25(3,1%)	2(8%)	9(2,6%)		12(11,8%)	3(25%)	6(9,5%)	2(33,3%)
МПИ 16,2±0,2	МПИ*	МПИ*	МПИ*	–	МПИ*	МПИ*	МПИ**	МПИ**
n=52(3,9%)	11,4±0,8	24	16,7±0,4		21,1±0,5	28,6±0,6	25,9±0,2	29
> 24 часов	24(3%)	8(33,3%)	2(0,6%)	2(100%)	37(36,2%)	18(48,6%)	25(39,7%)	6(24%)
МПИ=24,5±0,2	МПИ*	МПИ**	МПИ**	МПИ**	МПИ**	МПИ**	МПИ**	МПИ **
n=88(6,7%)	11,9±0,5	27,7±0,8	28	28	31,2±0,2	32,1±0,7	26,5±0,6	30,5±0,4
Итого	811(70,7%)	22(2,7%)	336(29,3%)	6(1,8%)	102(61,8 %)	28(27,4%)	63(38,2%)	13(20,6%)
МПИ=9,3±0,4	МПИ*	МПИ*	МПИ *	МПИ*	МПИ*	МПИ*	МПИ*	МПИ*
n=1312(100%)	6,8±0,7	20,9±0,7	7,9±0,3	17,2±0,2	24,8±0,4	30,8±0,5	23,9±0,3	29,5±0,3

Примечание: *- p < 0,05 различие достоверно ** -p> 0,05 различие недостоверно

В1-й группе абсолютное большинство пациентов поступили в первые 6 часов с момента перфорации язвы, во 2-й группе позднее 24 часов с момента перфорации госпитализировано 62 (37,5%) больных.

В1-й группе УП выполнено 811 (70,7%) больным, РЖ – 336 (29,3%); во 2-й группе УП – у 102 (61,8%), РЖ – у 63 (38,2%).

Показаниями для УП у 69 (67,6%) больного ПГДЯ в старшей возрастной группе явился распространенный пери- тонит,у33(32,4%)–СПвстадиидекомпенсации.ПоказаниямидляРЖу37(58,7%)пациентовпослужилисочетан- ные с перфорацией осложнения, у 23 (36,5%) – калезный характер и большие размеры язвы, у 3 (4,8%) – повторный характер перфорации.

В1-й группе локализация перфоративной язвы в желудке была у 48 (4,2%) больных, ДПК – у 1099 (95,8%); во 2-й группе желудочная локализация язвы отмечена в 42 (25,5%) случаях, дуоденальная – в 123 (74,5%).

Послеоперационныеосложнения(ПО)в1-йгруппеотмеченыу58(5,1%)больныхиз1147:у24(2,1%)–раневые осложнения, у 12 (1,1%) – интраабдоминальные, у 22 (1,9%) – экстраабдоминальные. Общая ПЛ составила 2,4%,

после РЖ – 6 (1,8%), после УП – 22 (2,7%).

Во 2-й группе ПО отмечены у 88 (53,3%) пациентов из 165: у 12 (7,3%) – раневые, у 19 (11,5%) – интраабдоминальные, у 57 (34,5%) – экстраабдоминальные. Общая ПЛ составила 24,8% (41 из 165), после РЖ – 20,6% (13 из

63), после УП – 27,4% (28 из 102).

Анализ МПИ (M±m) показал, что независимо от сроков госпитализации с момента перфорации гастродуоденальной язвы, больные старше 60 лет находятся в зоне высокого и максимального риска для летального исхода. У больных старше 60 лет в разные сроки с момента перфорации достоверного различия МПИ при УП и РЖ, а также

уумерших больных, поступивших позднее 24 часов с момента перфорации, независимо от объема операции, нами

90

не выявлено. Пациенты 2-й группы с УП при позднем поступлении с момента перфорации находились в зоне максимального риска. У больных 1-й группы отмечено увеличение риска летального исхода в зависимости от сроков с момента перфорации и увеличением объема хирургического вмешательства в поздние сроки поступления с момента перфорации. Стирается различие в риске летального исхода в поздние сроки с момента перфорации между группами, при этом РЖ в 1-й группе выполнена в 0,6% случаев, во 2-й группе – в 39,7%.

Непосредственной причиной неблагоприятных результатов хирургического лечения ПГДЯ у 62 (37,5%) больных старше 60 лет, поступивших позднее 24 часов с момента перфорации, явились: позднее обращение – 57; врачебные ошибки на догоспитальном этапе – 3; врачебные ошибки на госпитальном этапе – 2. УП произведено у 37 (59,7%) пациентов. Операцию УП выполняли как операцию спасения при распространенном гнойном перитоните и СП. РЖ выполнена25(40,3%)пациентам.Увсех25больныхРЖносилахарактероперацииотчаяния.КвыполнениюРЖприбегали при наличии к ней абсолютных морфологических показаний: у 21 – сочетанные с перфорацией осложнения,

у3 – атипичная перфорация каллезной язвы задней стенки желудка в сальниковую сумку, в 1 случае РЖ выполнена при несостоятельности швов ранее ушитой перфорации дуоденальной язвы. ПО отмечены у 51 (82,3%) пациента из 62, поступивших позднее 24 часов с момента перфорации: у 8 (17%) – раневые, у 15 (29,8%) – интраабдоминальные,

у28 (53,2%) – экстраабдоминальные. Причинами 6 летальных исходов из 25 больных после РЖ явились: полиорганная несостоятельность (ПОН) на фоне перитонита – у 3 больных с интраабдоминальными осложнениями, ПОН на фоне СП – у 3 пациентов с экстраабдоминальными осложнениями. После УП из 37 умерли 18 больных. Причиной гибели явились: ПОН на фоне перитонита – у 5 больных с интраабдоминальными осложнениями, ПОН на фоне СП и перитонита – у 13. ПЛ у больных ПГДЯ старше 60 лет с поздним обращением составила 38,7% .

ПО отмечены у 88 (53,3%) пациентов старше 60 лет из 165. У 12 (7,3%) больных с раневыми осложнениями летальности не отмечено. Релапаротомия (РЛ) потребовалась 19(11,5%) больным с интраабдоминальными осложнениями: после РЖ – в 9 (14,3%) наблюдениях, после УП – в 10 (9,8%).

Показаниями для РЛ после РЖ были: несостоятельность дуоденальной культи – 3 случая, несостоятельность гастроэнтероанастомоза – 1, абсцесс брюшной полости – 1, тромбоз в бассейне верхнебрыжеечной артерии – 1, атония культи желудка – 1, кровотечение из острой язвы культи желудка – 1, внутрибрюшное кровотечение – 1. Показаниями для РЛ после УП явились: несостоятельность ранее ушитой перфорации – 1 случай, прогрессирование перитонита – 7, перфорация другой язвы – 1, тромбоз мезентериальных сосудов – 1.

ПЛ у больных ПГДЯ старше 60 лет с интраабдоминальными осложнениями составила 47,4% (9 из 19). После РЖ от ПОН умерли 4 больных. После УП от ПОН на фоне перитонита умерли 5 пациентов.

Из 57 (33,9%) больных ПГДЯ старше 60 лет с экстраабдоминальными осложнениями умерли 32 (54,4%). Причинами ЛИ после РЖ явились: острая сердечная недостаточность – 4, пневмония – 1, ОНМК – 2, ТЭЛА – 1; после УП ПОН на фоне перитонита – 15, пневмония – 2, ОНМК – 2, острая сердечная недостаточность – 3, ПОН на фоне рака печени – 2.

Обсуждение результатов исследования. Полученные результаты исследования показали, что больные старше

60 лет представляют группу с максимальным риском для хирургического лечения ПГДЯ: 37,5% больных поступили позднее 24 часов с момента перфорации гастродуоденальной язвы, СП выявляется в 100% случаев. Процент ПО составил 53,3% (88 из 165). При всех этих неблагоприятных факторах в 38% случаев больным старше 60 лет выполнялась РЖ, что диктовалось запущенностью язвенного процесса: в 58% случаев имелись сочетанные с перфорацией осложнения, когда другие хирургические вмешательства технически были невыполнимы. Операция УП использовалась как операция спасения при распространенном гнойном перитоните и декомпенсации СП. Анализ МПИ показал, что больные 2-й группы поступают, независимо от сроков с момента перфорации, в интервалах высокого и максимального риска для развития летального исхода. В связи с этим, на первый план при выборе хирургической тактики у пациентов ПГДЯ старше 60 лет необходимо брать во внимание показания к РЖ и условия

для ее выполнения, основным из которых является компенсация СП и полиорганных изменений при перитоните.

Выводы.

1.Больные пожилого и старческого возраста представляют группу максимального риска для хирургического лечения ПГДЯ, что обусловлено наличием СП, поздним обращением, запущенностью язвенного процесса, высоким риском возникновения ПО и высокой вероятностью летального исхода.

2.РЖ при сочетанных с перфорацией осложнениях язвенной болезни у пациентов старше 60 лет является оправданным хирургическим вмешательством и не увеличивает риск летального исхода.

3.При распространенном гнойном перитоните и декомпенсации сопутствующей патологии у больных пожилого

истарческого возраста операцией спасения остается ушивание перфорации.

Список литературы:

1.Асадов С. А. Хирургическое лечение «трудных» и осложненных гастродуоденальных язв// Хирургия, 2002, №11, с. 64-69.

2.Гостищев В. К. Перфоративные гастродуоденальные язвы: взгляд на проблему / Гостищев В. К., Евсеев М. А., Головин Р. А. // Русский медицинский журнал, 2005 №25, с. 3-7.

3.Гостищев В. К. Радикальные вмешательства в лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами / Гостищев В. К., Евсеев М. А., Головин Р. А.// Хирургия, 2009, №3, с. 10-16.

4.Кузин М. И. Актуальные проблемы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки// Хирургия, 2001, №1,

с. 27-32.

5.Курбонов К. М. Хирургическая тактика при перфоративных гастродуоденальных язвах, сочетающихся с пенетрацией и стенозом / Курбонов К. М., Назаров Б. О.// Хирургия, 2005, №12, с. 33-35.

6.Мидленко В. И. Выбор оперативного лечения гастродуоденальных язв при больших перфоративных отверстиях и с сочетанными ульцерогенными осложнениями / Мидленко В. И., Чарышкин А. Л. // Вестник хирургии, 2007, №2, с. 72-74.

7.Репин В. Н. Диагностика и выбор операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки / Репин В. Н., Поляков С. Н., Артмеладзе М. С. . Пермь, 2006; 100с.

8.Чернооков А.И. Хирургическое лечение больных с перфоративными пептическими язвами / Чернооков А.И., Наумов Б.А.,

Котаев А. Ю.// Хирургия, 2007, №6, с. 34-39.

91

Т. П. Коршунова, Н. А. Никитин, Е. Н. Касаткин, Е. С. Прокопьев

Особенности хирургической тактики при гастродуоденальных язвенных кровотечениях

ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, г. Киров

Введение. Несмотря на достижения современной гастроэнтерологии гастродуоденальные язвенные кровотечения (ГДЯК) остаются одной из наиболее сложных проблем неотложной хирургии. Кровотечения из гастродуоденальных язв, развивающиеся у 15-30% больных, занимают первое место в структуре летальности при язвенной болезнижелудкаидвенадцатиперстнойкишки(ДПК) [1,5,6].УбольшинствабольныхсГДЯКпричинойлетальных исходов является запоздалое хирургическое вмешательство на фоне безуспешного консервативного лечения [2].

Хирургическая тактика при ГДЯК должна носить упреждающий развитие рецидива кровотечения характер. Для этого необходимы конкретные и в то же время доступные широкому кругу практических хирургов критерии, позволяющие с высокой степенью вероятности прогнозировать не только риск развития рецидива кровотечения, но и определять наиболее оптимальные сроки выполнения операции у каждого конкретного больного. Кроме того, в генезе развития ГДЯК и его рецидивов не выяснена роль Helicobacter pylori (Hp) и ассоциированной с ним микрофлоры. По мнению ряда исследователей, наличие Hp в слизистой оболочке желудка и ДПК повышает риск развития язвенного кровотечения [3].

Цель работы. Оптимизировать лечебную тактику при ГДЯК на основе балльной оценки прогноза риска рецидива кровотечения в стационаре и учета роли ассоциированной с Hp микрофлоры в их генезе.

Материал и методы исследования. С 1999 г. по 2007 г. в хирургических стационарах Северной городской клиническойбольницыг.Кировапролечено1498больныхГДЯК.Больныепредставленыдвумясравнимымигруппами:

1-я группа (основная) – 795 больных, проходивших лечение в 2003-2007гг.., у которых применялась лечебная тактика, основанная на балльной оценке прогноза риска рецидива кровотечения в стационаре, определяющей сроки выполнения операции, и роли ассоциированной с Hp микрофлоры в генезе рецидивов кровотечения;

2-я группа (сравнения) – 703 больных, проходивших лечение в 1999-2002гг.., у которых применялась активноиндивидуализированная тактика, принятая на VIII Всероссийском съезде хирургов в 1995 году, при которой сроки выполнения операций в основном определялись вариантом локального гемостаза в язве.

В 1-й группе мужчин было 578 (70,1%), женщин – 217 (29,9%), средний возраст больных составил 51,3±0,35 года. Во 2-й группе мужчин было 498 (70,9%), женщин – 205 (29,1%), средний возраст составил 52,1±0,34 года. Больных пожилого и старческого возраста в 1-й группе было 231 (29,5%), во 2-й группе – 222 (31,6%). Позднее 24 часов госпитализированы 498 (62,7%) больных 1-й и 373 (53,1%) – 2-й группы. Тяжелая сопутствующая патология выявлена у 372 (46,8%) больного 1-й и у 285 (40,6%) – 2-й группы. Язвенный анамнез в 1-й группе имел место у 407 (51,2%) больных, во 2-й – у 378 (53,7%). Желудочные язвы I типа по Джонсону отмечены у 167 (21,0%) больных 1-й

группы и у 122 (17,4%) – 2-й, II типа – у 26 (3,3%) и 25 (3,6%), III типа – у 58 (7,3%) и у 55 (7,8%), дуоденальные язвы – у 544 (68,4%) и у 501 (71,2%) соответственно. По степени тяжести кровопотери больные распределились следующим образом: легкая – 494 (62,1%) больных в 1-й и 357 (50,8%) – во 2-й группе; средняя – 145 (18,3%) и 148 (21,0%); тяжелая – 156 (19,6%) и 198 (28,2%) соответственно.

По данным эндоскопического исследования при поступлении в стационар в обеих группах преобладали варианты нестабильного гемостаза в язве (Forrest IIAи IIB): в 1-й группе – у 486 (61,2%) больных, во 2-й группе – у 363 (51,7%). Продолжающееся артериальное кровотечение (Forrest IA) было у 45 (5,6%) и 57 (8,1%) больных, продолжающееся венозное кровотечение (Forrest IB) – у 42 (5,3%) и 21 (3,0%), стабильный гемостаз (Forrest IIC) – у 222 (27,9%) и 262 (37,2%) больных соответственно.

Из 251 больных 1-й группы с желудочной локализацией процесса язвы малых и средних размеров отмечены у 238 (94,7%) больных, больших и гигантских размеров – у 13 (5,3%). Во 2-й группе из 202 больных – у 181 (89,6%) и 21 (10,4%) соответственно. Средние размеры желудочных язв в 1-й группе составили 1,57±0,12см, во 2-й – 1,64±0,13см. При дуоденальной локализации из 544 больных 1-й группы язвы малых и средних размеров отмечены у 512 (94,2%), больших и гигантских размеров – у 32 (5,8%). Во 2-й группе из 501 больных – у 456 (91,1%) и 45 (8,9%) соответственно. Средние размеры дуоденальных язв в 1-й группе составили 0,83±0,04см, во

2-й – 0,85±0,04см.

С целью определения достоверных и доступных для применения в практическом здравоохранении критериев риска рецидива ГДЯК в стационаре нами на основе ретроспективного интегрального анализа историй болезни 250 пациентов, оперированных по поводу ГДЯК при активно-выжидательной тактике в начале 90-х годов прошлого столетия, была разработана балльная оценка прогноза риска рецидива кровотечения в стационаре. Минимальная суммабалловпритакойоценкеравнялась6,максимальная–13.Среднийбаллубольныхсрецидивомкровотечения составил 12,1±0,6 балла, без рецидива – 9,7±0,8. Интервал от 10 до 11 баллов явился пограничным между низким и высоким риском рецидива кровотечения и при графическом расчете составил 60%. Это позволило конкретизировать положения лечебной тактики с выделением четырех основополагающих принципов.

1.Больные с оценкой кровотечения Forrest IA, больные с рецидивом кровотечения в стационаре и больные в состоянии геморрагического шока с клинико-анамнестическими указаниями на кровотечение язвенной этиологии подлежат хирургическому вмешательству в экстренном порядке. Интенсивная терапия им проводится на операционном столе.

2.Больные с оценкой кровотечения Forrest IB подлежат консервативному лечению, направленному на остановку кровотечения (включая эндоскопический гемостаз), восполнение объема циркулирующей крови и кровопотери с обязательным контрольным эндоскопическим исследованием через 6 час. Вопрос о сроках оперативного вмеша-

92

тельства решается на основании оценки характера гемостаза и вероятности риска рецидива кровотечения. При отсутствии признаков стабилизации гемостаза, а также при остановившемся кровотечении, но риске его рецидива, превышающем 60%, выполняется срочное оперативное вмешательство. При стабилизации гемостаза и риске рецидива кровотечения менее или равном 60% больные подлежат оперативному вмешательству в отсроченном или плановом порядке.

3. Больные с оценкой гемостаза Forrest IIAи IIB подлежат консервативному лечению с обязательным контрольным эндоскопическим исследованием через 24 часа. При отсутствии признаков стабилизации гемостаза в язве, а также при стабилизации гемостаза, но риске рецидива, превышающем 60%, показана срочная операция. При стабилизации гемостаза и риске рецидива кровотечения менее или равном 60% больные подлежат оперативному вмешательству в отсроченном или плановом порядке.

4.БольныесоценкойгемостазаForrestIICподлежатконсервативномулечениюсконтрольнымэндоскопическим исследованием в сроки 48-72 часа. При признаках дестабилизации гемостаза, а также при сохраненном стабильном гемостазе, но риске рецидива кровотечения, превышающем 60% показана срочная операция. При сохраненном стабильном гемостазе и риске рецидива кровотечения менее или равном 60% больные подлежат оперативному вмешательству в отсроченном или плановом порядке.

ДиагностикаНриассоциированнойсниммикрофлорыпроведенау61больного2-йгруппы,изниху43(70,5%)– с дуоденальной язвой, у 18 (29,5%) – с желудочной. Консервативное лечение при этом проведено 35 (57,4%) больным, хирургическое – 26 (42,6%): экстренные операции выполнены 7 пациентам, срочные – 11, отсроченные – 8. Диагностику Нр проводили с применением бактериологического метода и уреазного теста с гастробиоптатом. Выделениеиидентификациюсопутствующеймикрофлорывыполняливсоответствиисметодическимиуказаниямиот 1985г. и классификационными схемами Берджи. Чувствительность к антибактериальным препаратам определяли методом серийных разведений.

Результаты и их обсуждение. Рецидив кровотечения в стационаре развился у 28 больных: в основной группе – у 12 (1,5%) (средний балл риска рецидива кровотечения составил 11,8±0,37), в группе сравнения – у 16 (2,3%) (средний балл риска рецидива кровотечения составил 12,1±0,34). Использование активной индивидуализированной тактики позволило уменьшить количество рецидивов в 1,6 раза.

Из 61 больного, обследованного на предмет Нр и ассоциированной с ним микрофлоры, Нр отсутствовал у 17 (27,8%) больных, при этом в 11 (64,7%) наблюдениях отсутствовала и другая микрофлора, т.е. слизистая желудка была стерильной, а у 6 (35,3%) больных микрофлора высевалась. Нр диагностирован у 44 (72,2%), ассоциированная с ним микрофлора выявлена у 32 (72,7%) пациентов. Необходимо отметить, что при консервативном лечении Нр определялся в 54% наблюдений, а ассоциированная микрофлора выявлена в 42% случаях: Lactobacterium – в 26,5%, Staphylococcus aureus – в 15,8%; при хирургическом лечении Нр был выявлен в 96%

наблюдений, при чем во всех случаях с ассоциированной микрофлорой: Staphylococcus spp. – в 54% наблюдений и грибы Candida spp. – в 46%.

Изучение биологических свойств Staphylococcus aureus, ассоциированного с Нр, позволило выявить ряд особенностей. В ассоциации чаще высевался коагулазоположительный Staphylococcus aureus с ускоренной плазмокоагулазной реакцией, обладающий более выраженной гемолитической активностью, чем в монокультуре. При этом повышенная гемолитическая активность Staphylococcus aureus наблюдалась у всех больных при экстренных хирургических вмешательствах и почти у половины больных, оперированных в срочном порядке. Следовательно, высокаячастотавстречаемостиубольныхГДЯКвкачествеассоциированнойсHpмикрофлорыштаммовStaphylococcus aureus,обладающихускореннойплазмокоагулазнойреакциейивыраженнойгемолитическойактивностью,является фактором, препятствующим стабилизации гемостаза в язве и способствующим развитию рецидива кровотечения.

ПриопределениичувствительностиНркантибактериальнымпрепаратамбылаустановленаеговысокаячувствительность к амоксициллину клавуланату (аугментину). При определении чувствительности Staphylococcus aureus внимания заслуживает факт широкого распространения штаммов с множественной устойчивостью к антибиотикам. Мультирезистентные штаммы Staphylococcus aureus из ассоциации с Hp встречались достоверно чаще, чем в монокультуре. В группе неоперированных больных Staphylococcus aureus был более чувствителен к ампициллину, оксациллину и гентамицину, чем у оперированных больных. У оперированных больных он был чувствителен к амоксициллину, высокая чувствительность отмечалась к амоксициллину клавуланату (аугментину) и рифампицину.

Полученные данные заставили нас дополнить консервативное лечение у больных 1-й группы c оценкой кровотечения Forrest IВ и Forrest IIAи IIВ амоксициллином или амоксициллина клавуланатом непосредственно с момента их госпитализации в стационар.

Консервативное лечение проведено в 1-й группе 606 (76%) больным с 21 (3,5%) летальным исходом, во 2-й группе – 466 (66,3%) с 13 (2,8%) летальными исходами. Все умершие больные в обеих группах были старше 60 лет.

Хирургические вмешательства выполнены в 1-й группе у 200 (25,2%) больных с 22 (11,0%) летальными исходами, во 2-й группе – у 237 (33,7%) с 34 (14,8%) летальными исходами. При этом в 1-й группе экстренные операции составили 29,3%, срочные – 53,4%, отсроченные – 17,3%; во 2-й группе 36,4%, 26,1% и 37,5% соответственно.

Приведенные данные отчетливо показывают увеличение более чем в 2 раза числа срочных операций и аналогичное уменьшение числа отсроченных операций в 1-й группе при общем снижении оперативной активности на 8,5% по сравнению со 2-й группой. Этот момент свидетельствует о более дифференцированном подходе к срокам выпол- ненияоперацийв1-йгруппе.Нарядусновымподходомкконсервативномулечениюонспособствовалдвукратному снижению числа рецидивов кровотечения в стационаре.

Общая летальность в 1-й группе составила – 4,4% (35 летальных исходов), во 2-й группе – 7,8% (55 летальный исход).

93