6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2002_№03
.pdfКлинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2002
хирургической патологии, ослож% нением которой является вторич% ный перитонит. Напротив, хирурги% ческое вмешательство при нерас% познанном СБП может привести к выраженной декомпенсации цир% роза печени (Garrison R. et аl. 1984).
Клинические и лабораторные признаки вторичного перитонита изучены на небольшой выборке больных. Патогномоничными при% знаками вторичного перитонита считаются:
а) отсутствие ответа на АБТ (от% сутствие динамики или нарастания количества ПЯЛ в асцитической жидкости, определяемых при по% вторных парацентезах на фоне ле% чения);
б) наличие нескольких этиологи% ческих факторов, выделенных при бактериологическом исследова% нии асцитической жидкости (осо% бенно получение роста анаэробов и грибов);
в) наличие двух из таких призна% ков, выявляемых в асцитической жидкости, как уровень глюкозы < 50 мг/дл, концентрация белка > 10 г/л, активность лактатдегид% рогеназы выше нормальной в сы% воротке крови.
Данные критерии высокочувст% вительны, но низкоспецифичны. Не% обходимы дальнейшие широкомас% штабные исследования с целью ус% тановления клинической значимос% ти различных симптомов при диф% ференциальной диагностике между СБП и вторичным перитонитом.
Рекомендации. Развитие вто% ричного перитонита необходимо исключать в случае отсутствия от% вета на АБТ и/или нарастания при% знаков воспаления в асцитической жидкости. При подозрении на вто% ричный перитонит АБТ должна быть направлена на анаэробы и энтерококки, а первичный очаг ве% рифицирован (рис. 1).
Лечение СБП
Эмпирическая антибактери% альная терапия. Данный тип лече% ния целесообразно начинать сра%
зу после постановки диагноза ин% |
бинация ампициллина + тобрами% |
|||||||
фекции, до получения бактериаль% |
цина. У больных, леченных цефо% |
|||||||
ной культуры и результатов анали% |
таксимом, не было побочных эф% |
|||||||
за на чувствительность выделенных |
фектов в виде нефротоксичности и |
|||||||
микроорганизмов. Наиболее час% |
дисбактериоза. В то же время эти |
|||||||
тыми этиологическими факторами |
два осложнения наблюдались бо% |
|||||||
являются |
грамотрицательные аэ% |
лее чем у 10% больных, леченных |
||||||
робы |
семейства |
Еntеrobacteri% |
ампициллином и тобрамицином. |
|||||
aceae и Streptococcus spp., за ис% |
Результаты двух других рандо% |
|||||||
ключением энтерококков (Rimola A. |
мизированных контролируемых ис% |
|||||||
et аl., 1991; Garsia%Tsao G. et аl., |
следований позволили выбрать оп% |
|||||||
1992). Поэтому исходно АБТ долж% |
тимальную |
дозу и длительность |
||||||
на перекрыть данный микробный |
курса |
лечения |
цефотаксимом |
|||||
спектр. |
|
Фармакокинетические |
больных циррозом печени и СБП. |
|||||
свойства |
антибиотиков должны |
В одном |
из |
этих |
исследований |
|||
подходить |
для лечения перитоне% |
достигнута высокая эффективность |
||||||
альной |
инфекции |
(концентрация |
5%дневного |
курса |
лечения цефо% |
|||
антибиотика в асцитической жид% |
таксимом (2 г/8 ч). Сроки госпита% |
|||||||
кости > МПК90 для предполагаемо% |
льного лечения, процент выздоро% |
|||||||
го этиологического фактора). |
вевших и летальность после данно% |
|||||||
Изучение эффективности раз% |
го курса лечения были сопостави% |
|||||||
личных антибактериальных препа% |
мыми с показателями, полученны% |
|||||||
ратов при лечении СБП показало |
ми после 10%дневного курса лече% |
|||||||
следующие результаты. |
ния такой же дозой (Runyon В., |
|||||||
1. Цефотаксим (клафоран) – це% |
1991). |
|
|
|
|
|||
фалоспорин III поколения. Наибо% |
Во |
в т о р о м |
исследовании |
|||||
лее хорошо изучен при лечении |
изучалась |
эффективность препа% |
||||||
больных СБП. |
|
рата в различных режимах дозиро% |
||||||
Результаты п е р в о г о рандо% |
вания. При режимах дозирования |
|||||||
мизированного сравнительного |
препарата 2 г/6 ч и 2 г /12 ч полу% |
|||||||
исследования цефотаксима пока% |
чены аналогичные показатели вы% |
|||||||
зали более высокую его эффектив% |
здоровления и |
выживаемости |
||||||
ность при лечении СБП, чем ком% |
больных (Rimola А. et аl., 1995). |
Рис. 1. Диагностический алгоритм СБП |
11
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2002
Таким образом, на основании результатов исследований можно сделать вывод, что цефотаксим вы% сокоэффективен при лечении СБП в дозах ниже среднетерапевтиче% ских и коротким курсом, что значи% тельно уменьшает финансовые за% траты на лечение.
Цефотаксим в упомянутых двух режимах дозирования обеспечи% вает адекватную подавляющую концентрацию в асцитической жид% кости больных СБП (Moreau L. et аl., 1980; Runyon В. et аl., 1991). Ле% чение является доступным при ис% пользовании низких доз препарата (средняя стоимость препарата в Москве – 80 руб./г).
2.Другие цефалоспорины. Час% тота разрешения СБП и выживае% мость больных высоки при приме% нении других цефалоспоринов, та% ких, как цефонизид, цефтриаксон, цефтизоксим, цефтазидим (Mer% cader G. et аl., 1989; McCormick P. et аl., 1997). Их эффективность со% поставима с эффективностью це% фотаксима.
3.Комбинированное лечение: аминогликозиды + β%лактамные ан% тибиотики. Малая эффективность данной комбинации показана на примере использования ампицил% лина + тобрамицина в лечении ин% фекций при циррозе печени (Felisart J. et аl., 1985).
Другие комбинации включают
цефалотин + гентамицин или тоб% рамицин, мезлоциллин + нетилми% цин (McCormick P. et аl., 1997). Их применение дает умеренную эф% фективность и высокую частоту
развития нефротоксичности. С учетом этих обстоятельств дан% ная комбинация антибактериаль% ных препаратов не рекомендуется для применения ex juvantibus у больных СБП.
4. Азтреонам является моно% циклическим β%лактамным антиби% отиком, активным в отношении представителей семейства Entero% bacteriaceaе и неактивным к грам% положительным коккам.
Результаты сравнительного применения азтреонама в комби% нации с антибиотиками, подавляю%
щими грамположительные бакте% рии, и цефотаксима показали бо% лее высокую эффективность по% следнего при лечении СБП (Ariza J. et al., 1991). Полученные результа% ты свидетельствуют о непригоднос% ти азтреонама в качестве эмпири% ческого препарата при лечении СБП.
5.Амоксициллин + клавулано% вая кислота (ингибитор β%лактама% зы). В пилотном исследовании ком% бинация амоксициллина в дозе 1 г/сут + 200 мг клавулановой кис% лоты эффективность наблюдалась
в85% случаев из 27 эпизодов СБП (Grange J. et al., 1990). По данным другого исследования, эффектив% ность комбинации амоксициллина и клавулановой кислоты сопоста% вима с эффективностью цефотак% сима при лечении СБП (Ricart Е. et al., 2000).
При применении амоксицилли% на + клавулановой кислоты суще% ственных побочных эффектов не отмечалось. Преимущество комби% нации – низкая стоимость курса лечения.
6.Препараты, применяемые per os. Удовлетворительное само% чувствие большинства больных СБП дает возможность назначать антибактериальные препараты per os. Эффективность этого способа лечения показана в двух исследо% ваниях. В одном использована схе% ма лечения таблетированным пеф% локсацином (абакталом) самостоя% тельно или в комбинации с другими пероральными антибиотиками – ко%тримоксазолом, амоксицилли% ном, цефодроксилом и ко%тримок% сазолом + метронидазолом (Silvain С. et al., 1989). Получены следую% щие результаты: разрешение СБП
в87% случаев, в 13% наблюдалась суперинфекция. Выживаемость со% ставила 60% больных.
В другом контролируемом ран% домизированном исследовании применяли офлоксацин (400 мг/12 ч) и внутривенно цефотаксим (2 г/6 ч) у больных неосложненным СБП – при отсутствии шока, кишечной не% проходимости, кровотечений из ЖКТ, глубокой энцефалопатии и
уровнем креатинина выше 3 мг/дл (Navasa М. et al., 1996). Частота выздоровления больных, длитель% ность курса лечения и выживае% мость не отличались в двух группах сравнения. При применении оф% локсацина per os не отмечено раз% вития серьезных побочных эффек% тов, а стоимость последнего суще% ственно ниже стоимости цефотак% сима.
В настоящее время профилак% тика развития СБП проводится хинолонами. Результаты последних исследований указывают на высо% кую частоту распространения грамположительных кокков и хино% лонорезистентных грамотрица% тельных бактерий (Llovet J. et al., 1997). Эту микрофлору активно подавляет цефотаксим (Novella М. et al., 1997).
Рекомендации. Эмпирическая АБТ показана больным циррозом печени, у которых количество ПЯЛ в асцитической жидкости больше 250/мм3. Могут быть использованы несколько антибактериальных пре% паратов, сопоставимых по эффек% тивности: цефотаксим (клафоран), другие цефалоспорины (цефонни% цид, цефтизоксим, цефтриаксон, цефтазидим), или амоксициллин + клавулановая кислота.
Исследования соотношения эф% фективность / стоимость проведе% ны только для клафорана. Опти% мальная доза этого препарата – 2 г/12 ч, а минимальный курс лече% ния – 5 дней. Для остальных препа% ратов рекомендуется средняя те% рапевтическая доза, применяемая при других инфекциях. Дозу препа% ратов необходимо корригировать при признаках почечной недоста% точности.
Больным с неосложненным СБП, не получавшим профилакти% ческого лечения, показано назна% чение офлоксацина в дозе 400 мг/12 ч (табл. 3).
Больным, у которых СБП разви% вается на фоне профилактическо% го курса терапии хинолонами, по% казано лечение клафораном.
Нет сведений об эффективнос% ти хинолонов у больных с аллерги%
12
|
|
|
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2002 |
||
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 3. Эмпирическое лечение СБП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Побочные |
Рандомизированное |
|
|
Препараты |
Спектр |
эффекты |
исследование |
Доза |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Kлафоран |
Грам (+/–) |
Значимых нет |
Runyon, 1991 |
2 г/8 ч/5 дней |
|
|
|
|
Rimola, 1995 |
2 г/6 ч |
|
|
|
|
|
2 г/12 ч |
|
Другие цефалоспорины |
Грам (+/–) |
Значимых нет |
Mercader, 1989 |
Средняя терапевтическая |
|
|
|
|
Gormick, 1997 |
|
|
Аминогликозиды + пенициллины |
Грам (+/–) |
Нефротоксичность |
Felisart, 1985 |
Средняя терапевтическая |
|
|
|
|
Gorvick, 1997 |
|
|
Азтреонам |
Грам (–) |
Значимых нет |
Ariza, 1991 |
Средняя терапевтическая |
|
Аугментин |
Грам (+/–) |
Значимых нет |
Grande, 1990 |
1 г/сут + 200 мг |
|
|
|
|
Ricart, 2000 |
|
|
Применяемые per os (фторхинолоны) |
Грам (–) |
Значимых нет |
Silvain, 1989 |
400 мг/12 ч |
|
|
|
|
Navasa, 1996 |
|
|
|
|
|
|
|
ей к β%лактамным антибиотикам. |
цитической жидкости. Лечение ма% |
ния больных развиваются инфекци% |
||||||||||
Эмпирическое применение |
ами% |
лоэффективно в случаях быстрого |
онные осложнения (Rimola A. et |
|||||||||
ногликозидов нецелесообразно. |
ухудшения |
состояния больного |
аl.,1985; Hsieh W. et al., 1998). |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
(в первые сутки после начала лече% |
Основная часть инфекционных |
|||||
Оценка ответа |
|
|
|
ния) или при отсутствии динамики |
агентов – представители кишечной |
|||||||
|
|
|
количества |
ПЯЛ в асцитической |
микрофлоры. Это обстоятельство |
|||||||
на антибактериальную |
||||||||||||
жидкости при повторном парацен% |
определяет направленность ле% |
|||||||||||
терапию |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
тезе. Показателем неэффективной |
чебных |
мероприятий, в первую |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
СБП |
разрешатся |
у |
90% |
терапии считается количество ПЯЛ |
очередь |
на деконтаминацию ки% |
||||||
больных на фоне лечения упомяну% |
в асцитической жидкости, отличаю% |
шечника. Результаты |
двух рандо% |
|||||||||
тыми препаратами и режимов до% |
щееся менее чем на 25% от исход% |
мизированных |
контролируемых |
|||||||||
зирования. |
|
|
|
|
ного уровня. |
|
исследований |
показали высокую |
||||
Элиминация инфекции |
сопро% |
В случаях неудовлетворитель% |
эффективность |
селективной пер% |
||||||||
вождается исчезновением местных |
ного результата лечения необхо% |
оральной деконтаминации кишеч% |
||||||||||
и системных |
признаков |
воспале% |
димо быстро заменить препараты |
ника у больных циррозом печени и |
||||||||
ния, уменьшением количества ПЯЛ |
с учетом чувствительности к ним |
с кровотечением. |
|
|||||||||
(ниже 250/мм3) и отсутствием рос% |
выделенной микрофлоры, а при от% |
В п е р в о й работе проведен |
||||||||||
та бактерий при посеве асцитиче% |
сутствии ее роста – в зависимости |
сравнительной |
анализ различных |
|||||||||
ской жидкости, нормализацией ко% |
от личного опыта врача. |
комбинаций невсасывающихся ан% |
||||||||||
личества |
лейкоцитов |
в |
|
крови |
Летальность больных, не отве% |
тибиотиков (гентамицин, ванкоми% |
||||||
(Follo A. et аl., 1994; Rimola A. et al., |
тивших на эмпирическое АБТ, оста% |
цин и нистатин, неомицин, колистин |
||||||||||
1995). |
|
|
|
|
|
ется высокой, что определяет не% |
+ нистатин). Применение этих пре% |
|||||
Несмотря |
на достигнутые ре% |
обходимость дальнейшего поиска |
паратов сопровождалось достовер% |
|||||||||
зультаты, высокой остается леталь% |
чувствительных методов ранней |
ным снижением частоты возникно% |
||||||||||
ность больных СБП, что определя% |
оценки эффективности лечения. |
вения инфекции с 35% в контроль% |
||||||||||
ет необходимость быстрой и ран% |
|
|
ной группе до 16% в группе лечения. |
|||||||||
ней оценки |
эффективности |
тера% |
Профилактика СБП |
Частота |
бактериемии |
и/или СБП |
||||||
пии. Ранний показатель эффектив% |
(рис. 2) снизилась с 21 до 9% соот% |
|||||||||||
|
|
|||||||||||
ности АБТ – уменьшение количест% |
Эффективность препаратов, |
ветственно (Rimola А. et al.,1985). |
||||||||||
ва ПЯЛ в асцитической жидкости |
применяемых с целью профилакти% |
Во в т о р о й работе изучалась |
||||||||||
через 48 ч после начала курса ле% |
ки развития СБП, изучена на двух |
эффективность |
применения нор% |
|||||||||
чения. Данный критерий |
можно |
группах больных циррозом печени: |
флоксацина per os. В опытах in vitro |
|||||||||
считать прогностическим при опре% |
а) госпитализированных по по% |
данный |
препарат показал очень |
|||||||||
делении исхода лечения (Fong T.%L. |
воду кровотечения из ЖКТ; |
высокую активность в отношении |
||||||||||
et аl., 1989). |
|
|
|
|
б) с асцитом. |
микробов, являющихся этиологиче% |
||||||
Рекомендации. Оценка эффек% |
Больные циррозом печени, у ко% |
скими |
факторами |
осложнений |
||||||||
тивности |
терапии проводится пу% |
торых возникло кровотечение из |
(Bleichner G. et аl., 1986). Благода% |
|||||||||
тем динамического наблюдения за |
верхних отделов ЖКТ, независимо |
ря клиническому применению нор% |
||||||||||
воспалительными тестами |
и по% |
от наличия у них асцита входят в |
флоксацина по 400 мг/12 ч в тече% |
|||||||||
вторных парацентезов через 48 ч |
группу высокого риска инфекцион% |
ние 7 дней уменьшилась частота |
||||||||||
после начала курса лечения с оп% |
ных осложнений. У 50% госпитали% |
инфекционных осложнений с 37% у |
||||||||||
ределением количества ПЯЛ в ас% |
зированных по поводу кровотече% |
лиц контрольной группы до 10% у |
13
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии |
■ |
3, 2002 |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
является норфлоксацин, применяе% |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мый внутрь в дозе 400 мг/12ч в те% |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
чение 7 дней. Его введение являет% |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ся удобным, а стоимость невысо% |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кая. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Большинство больных инфици% |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
руется во время кровотечения. Пе% |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ред началом профилактического |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
курса лечения необходимо исклю% |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
чить СБП или другие очаги инфек% |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ции. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Больные циррозом печени и ас% |
||
Рис. 2. Профилактическое лечение per os |
|
|
|
|
|
|
цитом без кровотечения. Высокий |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
риск развития СБП определяется |
||
леченных больных. Частота бакте% |
группе (Bernard В. et аl., 1999). Зна% |
следующими условиями: |
|
||||||||||
риемии и/или СБП снизилась с 17 |
чимых |
отличий |
эффективности |
а) повторными эпизодами СБП |
|||||||||
до 3% соответственно. |
|
|
перорального и парентерального |
в анамнезе – у 40–70% больных |
|||||||||
Результаты двух |
исследований |
режимов введения |
антибиотиков |
данной группы СБП возникают в |
|||||||||
показали |
значительное |
снижение |
не выявлено. |
|
|
|
течение года (Tito L. et аl., 1988; |
||||||
частоты |
инфекционных |
осложне% |
Оценка |
влияния |
препаратов, |
Silvain С. et al., 1991); |
|
||||||
ний, вызванных бактериями кишеч% |
входящих в профилактический курс |
б) отсутствием данных о СБП в |
|||||||||||
ного происхождения. В то же время |
лечения, на частоту возникновения |
анамнезе, но наличием высокого |
|||||||||||
частота инфекций, вызванных мик% |
СБП не проводилась, так как во |
уровня |
билирубина |
сыворотки |
|||||||||
роорганизмами |
внекишечного |
всех исследованиях больные с бак% |
крови и/или низкой концентрацией |
||||||||||
происхождения, не изменилась. |
териемией и СБП входили в одну |
белка в асцитической жидкости. |
|||||||||||
Эффективность |
антибиотиков |
группу. Полученные результаты |
По данным Andreu и соавт. |
||||||||||
при парентеральном введении в |
подтвердили |
необходимость на% |
(1993), риск возникновения СБП у |
||||||||||
целях профилактики инфекционных |
значения АБТ в целях профилакти% |
больных циррозом с уровнем били% |
|||||||||||
осложнений у больных циррозом и |
ки СБП всем больным циррозом |
рубина крови выше 2,5 мг/дл со% |
|||||||||||
с кровотечениями из ЖКТ изучена |
печени и с кровотечением из ЖКТ. |
ставляет 43%. Необходимо учиты% |
|||||||||||
в трех контролируемых исследова% |
Рекомендации. Профилактиче% |
вать, что реальная частота не% |
|||||||||||
ниях. Применялись три режима до% |
ский курс АБТ показан всем боль% |
сколько меньше, так как больным, у |
|||||||||||
зирования препаратов (Soriano G. |
ным циррозом печени и с кровоте% |
которых |
возникало кровотечение |
||||||||||
et al., 1992; Bernard В. et al., 1995; |
чением из верхних отделов ЖКТ не% |
из ЖКТ, АБТ с профилактической |
|||||||||||
Hsieh W. et al., 1998): |
|
|
зависимо от наличия или отсутст% |
целью не назначалась. СБП во |
|||||||||
– офлоксацин (сначала внутри% |
вия асцита. Данная мера является |
время госпитализации развился у |
|||||||||||
венно, затем per os) и амоксицил% |
эффективной профилактикой бак% |
15% больных с уровнем белка в ас% |
|||||||||||
лин + клавулановая кислота (внут% |
териальных осложнений, а ее при% |
цитической жидкости менее 10 г/л |
|||||||||||
ривенно перед проведением эндо% |
менение увеличивает продолжи% |
(Runyon В. et аl., 1986). |
|
||||||||||
скопических исследований); |
тельность жизни больных. |
По результатам других иссле% |
|||||||||||
– ципрофлоксацин |
и |
амокси% |
Профилактический курс можно |
дований, частота СБП у больных с |
|||||||||
циллин + клавулановая |
кислота |
осуществлять |
несколькими анти% |
кровотечениями, получивших курс |
|||||||||
(внутривенно после купирования |
биотиками, а препаратом выбора |
профилактической АБТ, составила |
|||||||||||
кровотечения per os); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
– ципрофлоксацин per os. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Частота инфекционных ослож% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
нений у леченных больных состави% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
ла 10–20% против 45–66% у боль% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
ных контрольной группы (рис. 3). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
У пациентов, получавших АБТ, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
не отмечены побочные реакции на |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
используемые препараты, не уве% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
личивалась частота инфекций, вы% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
зываемых резистентными микроба% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
ми. Выживаемость больных, полу% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
чавших курс профилактического |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
лечения, выше, чем в контрольной |
Рис. 3. Профилактическое лечение парентеральными препаратами |
|
14
|
|
|
|
|
|
|
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии |
■ 3, 2002 |
||||||||||
20% (Llach J. et al., 1992), а у непо% |
больных, получавших норфлокса% |
Через 5 мес после назначения |
||||||||||||||||
лучавших антибиотики была в 2 ра% |
цин в дозе 400 мг/сут в течение |
профилактического курса выжива% |
||||||||||||||||
за выше (Andreu et аl., 1993). |
|
6 мес. В группе сравнения частота |
емость составила 82% в группе ле% |
|||||||||||||||
У пациентов с высоким уровнем |
СБП составила 9% (Grange J. et al., |
чения и 73% – в контрольной груп% |
||||||||||||||||
белка в асцитической жидкости без |
1998). СБП, вызванный грамотри% |
пе. Разделение по факторам риска |
||||||||||||||||
эпизодов СБП в анамнезе риск |
цательной микрофлорой, наблю% |
(высокий и низкий уровни белка в |
||||||||||||||||
развития СБП составляет от 0 до |
дался в 5% случаев. |
|
|
асцитической жидкости, отсутствие |
||||||||||||||
3% в течение года. Проведение |
Вывод: короткий период наблю% |
или наличие эпизодов СБП в анам% |
||||||||||||||||
профилактических курсов лечения |
дения, |
отсутствие |
статистически |
незе) не проводилось. |
|
|
||||||||||||
антибиотиками при эпизодах кро% |
достоверных отличий частоты СБП |
Анализ экономической целесо% |
||||||||||||||||
вотечения из ЖКТ позволяет сни% |
в различных группах и небольшая |
образности показал, что проведе% |
||||||||||||||||
зить частоту СБП (Llach J. et al., |
частота СБП, вызванного грамот% |
ние профилактического курса те% |
||||||||||||||||
1992). |
|
|
|
|
рицательной |
микрофлорой, |
не |
рапии более экономично, чем диа% |
||||||||||
|
|
|
|
|
позволяют рекомендовать |
нор% |
гностические процедуры и лечеб% |
|||||||||||
Профилактика развития |
флоксацин в качестве препарата |
ный курс антибиотиков (Inadoni J. |
||||||||||||||||
выбора |
при |
проведении профи% |
et al., 1997). |
|
|
|
|
|||||||||||
СБП у больных |
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
лактического курса лечения. |
|
|
Длительные курсы лечения ан% |
||||||||||||||
циррозом и с асцитом |
|
|
||||||||||||||||
Другие режимы АБТ. А. Rola% |
тибактериальными препаратами |
|||||||||||||||||
без кровотечения |
|
|||||||||||||||||
|
chon и соавт. в 1995 г. изучали эф% |
приводят к возникновению резис% |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Селективная |
деконтамина% |
фективность |
6%месячного профи% |
тентных |
штаммов |
|
бактерий |
|||||||||||
ция кишечника достигается назна% |
лактического курса лечения ципро% |
(Piddock L. et al., 1998). Назначе% |
||||||||||||||||
чением внутрь норфлоксацина. |
|
флоксацином в дозе 750 мг/нед у |
ние фторхинолонов с профилакти% |
|||||||||||||||
Результаты трех рандомизиро% |
больных с эпизодами СБП в анам% |
ческой целью приводит к уменьше% |
||||||||||||||||
ванных |
контролируемых исследо% |
незе. Результаты исследования по% |
нию |
количества |
грамотрицатель% |
|||||||||||||
ваний |
показали |
эффективность |
казали уменьшение частоты СБП у |
ных аэробов в кишечнике и увели% |
||||||||||||||
применения норфлоксацина per os |
пациентов с циррозом и низким |
чению |
доли |
грамположительных |
||||||||||||||
с профилактической целью. |
|
уровнем белка в |
асцитической |
бактерий, в |
частности |
Staphylo% |
||||||||||||
В п е р в о м исследовании изу% |
жидкости с 22% в контрольной |
coccus aureus, и появлению резис% |
||||||||||||||||
чалась эффективность длительного |
группе до 4% у леченных больных. |
тентных к данной группе препара% |
||||||||||||||||
курса лечения препаратом в дозе |
N. Singh и соавт. в 1995 г. с про% |
тов |
представителей |
семейства |
||||||||||||||
400 мг/сут у больных с эпизодами |
филактической целью применили |
Enterobacteriaceae и P. aeruginosa |
||||||||||||||||
СБП в анамнезе. Рецидивы СБП в |
длительный курс сульфаметоксазо% |
(Antonio D. et al., 1994; Terg R. et al., |
||||||||||||||||
течение года сократились с 68% у |
лом – триметопримом в дозе по |
1998). |
|
|
|
|
|
|||||||||||
больных, |
получавших плацебо, |
и |
2 таблетки в течение 5 дней в неде% |
Результаты профилактических |
||||||||||||||
до 20% у леченных норфлоксаци% |
лю у больных циррозом печени и |
курсов |
лечения |
фторхинолонами |
||||||||||||||
ном. Частота СБП, вызванного |
асцитом. Частота |
возникновения |
больных, у которых выделялась хи% |
|||||||||||||||
грамотрицательной аэробной мик% |
СБП за время исследования соста% |
нолонорезистентная |
микрофлора |
|||||||||||||||
рофлорой, уменьшилась с 60 до |
вила 3% у леченных больных и 27% |
(Pseudomonas spp. и грамположи% |
||||||||||||||||
3% (Gines P. et аl., 1990). |
|
у больных контрольной группы. Не% |
тельные бактерии), показали неэф% |
|||||||||||||||
Во в т о р о е исследование бы% |
большое количество испытуемых |
фективность |
этих |
препаратов |
||||||||||||||
ли включены больные циррозом с |
(30 в каждой группе) и отсутствие |
(Rolachon А., 1995). |
|
|
||||||||||||||
уровнем |
белка в |
асцитической |
группирования по факторам риска |
Campillo В. и соавт. в 1998 г. |
||||||||||||||
жидкости ниже 15 г/л, у которых |
возникновения СБП (высокий |
и |
изучали спектр бактерий, вызыва% |
|||||||||||||||
имелись эпизоды СБП в анамнезе. |
низкий уровни белка в асцитиче% |
ющих инфекцию у больных, полу% |
||||||||||||||||
Данной группе назначались курсы |
ской жидкости, отсутствие или на% |
чавших и неполучавших профилак% |
||||||||||||||||
лечения |
норфлоксацином |
по |
личие эпизодов СБП в анамнезе) |
тический курс лечения фторхино% |
||||||||||||||
400 мг/сут. Риск |
возникновения |
затрудняют |
интерпретацию |
ре% |
лонами. В 67% случаев инфекция у |
|||||||||||||
внутрибольничного СБП снизился |
зультатов исследования. |
|
|
больных, неполучавших профилак% |
||||||||||||||
с 22% у больных контрольной груп% |
Анализ результатов четырех |
тическое лечение, вызывались гра% |
||||||||||||||||
пы до нуля в группе лечения |
рандомизированных контролируе% |
мотрицательной |
микрофлорой, |
|||||||||||||||
(Soriano G. et al., 1991). |
|
мыых исследований эффективности |
тогда как у пациентов, леченных |
|||||||||||||||
В т р е т ь е исследование во% |
применения хинолонов и сульфа% |
фторхинолонами, в 79% случаев |
||||||||||||||||
шли больные циррозом с уровнем |
метоксазола |
– триметоприма |
с |
этиологическим фактором явились |
||||||||||||||
белка в асцитической жидкости ме% |
профилактической целью показал |
грамположительные |
бактерии, в |
|||||||||||||||
нее 15 г/л и без эпизодов СБП в |
увеличение |
продолжительности |
том числе метициллинорезистент% |
|||||||||||||||
анамнезе. Возникновения СБП в |
жизни |
леченных |
больных |
(Ber% |
ный Staphylococcus aureus. Встает |
|||||||||||||
течение 6 мес не наблюдалось у |
nard В. et al., 1998). |
|
|
|
вопрос о необходимости проведе% |
15
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2002
Таблица 4. Препараты и схемы лечения больных циррозом и асцитом без кровотечения
Препараты |
|
Схема ведения per os |
Частота СБП, |
Исследование |
|
леченные/контроль |
|||
|
|
|
|
|
Норфлоксацин |
400 |
мг/сут при госпитализации |
0/22 |
G. Soriano и соавт., 1990 |
Норфлоксацин |
400 |
мг/сут в течение месяца |
20/68 |
P. Gines и соавт., 1990 |
Норфлоксацин |
400 |
мг/сут в течение 6 мес |
0/9 |
J. Grange и соавт., 1998 |
Ципрофлоксацин |
750 мг/нед в течение 6 мес |
4/22 |
A. Rolachon и соавт., 1995 |
|
Сульфаметоксазол + триметоприм |
960 мг/5 дней в неделю |
|
|
|
|
в течение 6 мес |
3/27 |
N. Singh и соавт., 1995 |
ния мониторинга за возникновени% ем хинолонорезистентных штам% мов, которые могут явиться причи% ной увеличения частоты СБП.
Продолжительность жизни па% циентов после эпизода СБП со% ставляет 1 год в 30–50% случаев и 2 года – в 25–30% (Altaian С. et аl., 1995; Вас D.J., 1996).
Больные СБП должны рассмат% риваться как потенциальные кан% дидаты на трансплантацию печени (Kilpe V. et аl., 1993).
Рекомендации. Длительное на% значение норфлоксацина в дозе 400 мг/сут рекомендуется больным циррозом и с наличием эпизодов СБП в анамнезе.
С учетом короткой продолжи% тельности жизни после эпизода СБП необходимо ставить вопрос о постановке фамилии пациента в лист ожидания на трансплантацию печени.
Список литературы
1.Буеверов А.О. Асцит и спонтанный бактериальный перитонит // Болезни пече% ни и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. – М.:
ООО «Издат. дом «М%Вести», 2002. –
С.156–161.
2.Bernard B. et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cir% rhotic patients with gastrointestinal bleeding: a meta%analysis // Hepatology. – 1999. – Vol. 29. – P. 1655–1661.
3.Campillo B. et al. Epidemiology of severe hospital%acquired infections in patients with liver cirrhosis: effect of long%term adminis%
Назначение антибактериаль% ных препаратов больным без эпи% зодов СБП в анамнезе и с высоким уровнем белка в асцитической жидкости (>10 г/л) нецелесообраз% но, но необходимо при возникно% вении кровотечения из ЖКТ.
Нет единого мнения в отноше% нии больных, у которых в анамнезе отсутствуют данные о СБП и низок уровень белка в асцитической жид% кости (< 10г/л).
Целесообразность назначения профилактического курса должна обсуждаться в каждом конкретном случае (табл. 4).
Выводы
1. Эмпирическая антибакте% риальная терапия показана боль% ным циррозом печени, у которых количество ПЯЛ в асцитической жидкости больше 250/мм3. Могут
tration of norfloxacin // Clin. Infect. Dis. – 1998. – Vol. 26. – P. 1066–1070.
4. Hsieh W.%J. et al. The effect of ciprofloxacin in the prevention of bacterial infection in patients with cirrhosis after upper gastrointestinal bleeding // Amer. J. Gastroenterol. – 1998. – Vol. 93. –
P.962–966.
5.Navasa M. et al. Randomizet, compa% rative study of oral ofloxacin versus intra% venous cefotaxime in spontaneous bacterial peritonitis // Gastroenterology. – 1996. – Vol. 111. – P. 1011–1017.
6.Rimola A. et al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document // J. Hepatol. – 2000 – Vol. 32. – P. 142–153.
быть использованы клафоран по 2 г/12 ч в течение 5 дней или ципрофлоксацин по 750 мг/24 ч
втечение недели.
2.Профилактический курс ан% тибактериальной терапии показан всем больным циррозом печени и с кровотечением из верхних отделов желудочно%кишечного тракта не% зависимо от наличия или отсутст% вия асцита. Препаратами выбора являются фторхинолоны (норфлок% сацин внутрь в дозе 400 мг/12 ч в течение 7 дней).
3.Длительное назначение фторхинолонов (норфлоксацина – 400 мг/сут) рекомендуется боль% ным циррозом и с наличием эпизо% дов СБП в анамнезе.
4.После установления диагно% за СБП целесообразно ставить вопрос о записи пациента в лист ожидания трансплантации печени.
7.Runyon B.A. Ascites and spontaneous bacterial peritonitis // M. Feldman et al., edi% tors. Sleinger & Fordtrans. Gastrointestinal and liver disease. – 6th ed. – Vol. 2. – Philadelphia: Saunders W.B. Co, 1998. – P. 1310–1313.
8.Runyon B.A. Management of adult patients with ascites caused by cirrhosis // Hepatology. – 1998. – Vol. 27. – P. 264–272.
9.Terg R. et al. Effects of oral ciprofloxacin on aerobic gram%negative fecal flora in patients with cirrhosis: results of short% and long% term administration with daily and weekly dosages // Hepatology. – 1998 – Vol. 29. – P. 437–442.
16
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2002
УДК 616.361 009 07
! "
*.1. :$
( ! " # # ! $% # ! $ $. '.". ( ) )
В статье представлены основы физиологии желчного пузыря и желчевыводящих путей, имеющих важное значение в развитии желчнокаменной болезни. Рассматривается патогенез желчнокаменной болезни и нехирургические методы лечения ее. Раскрыта роль анатомо%физиологических особенностей сфинктера Одди в патологии желчевыводящих пу% тей и поджелудочной железы. Приведена классификация гипертонических расстройств сфинктера Одди в желчном и панкреатическом сегментах, методы диагностики и подходы к лечению.
Ключевые слова: желчевыводящие пути, физиология, дисфункция, диагностика, лечение.
|
1. Физиология |
желчи в ЖП зависит от тонуса |
Таким образом, энтерогепати% |
||||||||
|
желчевыводящих |
сфинктера Одди и разности давле% |
ческий цикл продолжается и вне |
||||||||
|
путей |
|
|
|
ния между желчным протоком и |
пищеварительного периода. В нем |
|||||
|
|
|
|
|
просветом |
ЖП. |
Накопительная |
участвует как печеночная желчь, |
|||
|
|
|
|
|
|||||||
|
Желчный пузырь (ЖП), со% |
способность ЖП у человека варьи% |
которая, минуя ЖП, попадает в |
||||||||
единяющийся с помощью пузырно% |
рует от 25 до 50 мл. |
двенадцатиперстную кишку, так и |
|||||||||
го протока с общим желчным про% |
Всасывание в желчном пузыре. |
желчь, поступающая при периоди% |
|||||||||
током, работает как сократитель% |
ЖП способен абсорбировать от |
ческом опорожнении ЖП, синхро% |
|||||||||
ный резервуар, |
регулирующий |
10 до 30% своего содержимого в |
низированного с прохождением |
||||||||
прохождение |
печеночной желчи |
результате активного всасывания |
ММК по тонкой кишке. |
|
|||||||
через сфинктер Одди в двенадца% |
NaCl и NаНСО3 вместе с водой. |
Прием пищи инициирует сокра% |
|||||||||
типерстную кишку. |
|
|
Это приводит к 50%кратному увели% |
щение ЖП посредством нервных |
|||||||
Таким образом, попадание жел% |
чению |
концентрации оставшихся |
(центральных цефалических и ло% |
||||||||
чи в двенадцатиперстную кишку за% |
органических компонентов (солей |
кальных |
гастродуоденальных ре% |
||||||||
висит от работы двух гладкомышеч% |
желчных кислот, липопротеидного |
флексов) |
и гуморальных влияний, |
||||||||
ных структур: ЖП и сфинктера Одди. |
комплекса, пигментов). |
главным образом холецистокини% |
|||||||||
ЖП выполняет |
три различные |
Сокращение желчного пузыря. |
на (ХЦК), вызывая попадание в две% |
||||||||
функции: накопление желчи в меж% |
Вне приема пищи ЖП спонтанно |
надцатиперстную кишку более 3/ |
4 |
||||||||
пищеварительный период, абсорб% |
выделяет около 1/ своего содер% |
содержимого ЖП. В цефалическую |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
цию воды и электролитов, сокра% |
жимого с интервалом примерно в |
фазу высвобождается около 25% |
|||||||||
щение, с помощью которого желчь |
120 мин, синхронно с поздней час% |
его содержимого. Медиаторами |
|||||||||
порциями подается в двенадцати% |
тью II фазы кишечного мигрирую% |
этого процесса служат холинерги% |
|||||||||
перстную кишку. |
|
|
щего моторного комплекса (ММК) |
ческие волокна блуждающего нер% |
|||||||
Накопительная функция желч% |
и повышением уровня мотилина в |
ва. Степень опорожнения ЖП во |
|||||||||
ного пузыря. Печень человека вы% |
плазме |
крови. |
Периодическое |
время еды определяется в основ% |
|||||||
рабатывает около 1000 мл желчи |
поступление желчи в двенадцати% |
ном составом пищи. |
|
||||||||
ежедневно. Более половины (от 50 |
перстную кишку совпадает с про% |
ХЦК является основным гормо% |
|||||||||
до 90%) попадает в ЖП в концент% |
пульсивными |
движениями тонкой |
ном, ответственным за опорожне% |
||||||||
рированном |
виде. Накопление |
кишки. |
|
|
|
ние ЖП, происходящего после |
17
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ |
3, 2002 |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
3) рост и накопление кристал% |
|||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
лов в макроскопически заметные |
|||||
|
|
|
|
камни (рис. 1). |
|
|
|
||
|
|
|
|
Наибольшее значение имеют |
|||||
|
|
|
|
процессы, происходящие в ЖП, а |
|||||
|
|
|
|
на конечном этапе – желчный стаз. |
|||||
|
|
|
|
Застой в ЖП приводит к преципи% |
|||||
|
|
|
|
тации холестериновых кристаллов, |
|||||
|
|
|
|
их накоплению |
и |
последующему |
|||
|
|
|
|
формированию камней. |
|
||||
|
|
|
|
Преципитат состоит из кристал% |
|||||
|
|
|
|
лов холестерина, |
гранул |
билиру% |
|||
|
|
|
|
бината кальция, а иногда и неболь% |
|||||
|
|
|
|
шого количества кристаллов кар% |
|||||
|
|
|
|
боната кальция, фосфата кальция |
|||||
Рис. 1. Формирование холестериновых желчных камней |
|
или ионов кальциевых солей жир% |
|||||||
|
|
|
|
ных кислот. Это нередко дает кар% |
|||||
|
|
|
|
тину «осадка» желчи при ультра% |
|||||
приема пищи. Его освобождение |
ЖП, таким |
образом, является |
звуковом |
исследовании |
(УЗИ). |
||||
из слизистой оболочки верхнего |
важным фактором энтерогепатиче% |
В большинстве |
случаев |
сгустки |
|||||
отдела тонкой кишки стимулирует |
ской циркуляции желчных кислот. |
желчи (сладж) самостоятельно ис% |
|||||||
поступление туда аминокислот и |
Вне приема пищи ММК может дей% |
чезают. Однако предположитель% |
|||||||
жирных кислот. ХЦК вызывает со% |
ствовать как «мусорщик», удаляя |
но у 15% людей они приводят к |
|||||||
кращение ЖП путем прямого воз% |
остатки желчи из ЖП, стимулируя |
формированию желчных камней. |
|||||||
действия на гладкие мышцы. Кроме |
энтерогепатическую циркуляцию и |
Нарушенное опорожнение ЖП |
|||||||
того, сокращение частично обус% |
поддерживая желчеобразование в |
– неотъемлемая часть формирова% |
|||||||
ловлено холинергическими влияни% |
печени. Во время еды эвакуация |
ния и начального роста желчных |
|||||||
ями. Это может быть связано с по% |
содержимого ЖП и усиленные со% |
камней, так как в случае нормаль% |
|||||||
вышением тонуса блуждающего |
кращения кишки увеличивают цир% |
ной эвакуации желчи микрокрис% |
|||||||
нерва и локальными рефлексами |
куляцию пула желчных кислот и по% |
таллы холестерина и мелкие камни |
|||||||
из желудка и тонкой кишки, вызван% |
вышают печеночную секрецию. |
свободно из него эвакуируются. |
|||||||
ными их растяжением и воздейст% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вием компонентов пищи. |
|
2. Расстройства |
2.1. Расстройства |
||||||
ЖП остается в сокращенном |
|
||||||||
|
функции желчного |
опорожнения желчного |
|||||||
состоянии до тех пор, пока продол% |
|
||||||||
|
пузыря |
пузыря и образование |
|||||||
жается поступление химуса из же% |
|
||||||||
|
|
|
желчных камней |
|
|||||
|
|
|
|
||||||
лудка в двенадцатиперстную киш% |
|
Образование холестерино% |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||
ку. Заполнение ЖП начинается че% |
вых камней в ЖП происходит в три |
Нарушение |
опорожнения |
||||||
рез 1–2 ч после переваривания |
этапа: |
|
ЖП при определенных состояниях |
||||||
жидкой пищи и через 3–4 ч – после |
1) продукция печенью перена% |
связано с |
повышенным |
риском |
|||||
смешанной пищи. |
сыщенной холестерином желчи; |
развития желчнокаменной болез% |
|||||||
Энтерогепатическая циркуля% |
2) преципитация микрокристал% |
ни – ЖКБ (см. таблицу). |
|
||||||
ция: роль желчного пузыря. Транзит |
лов холестерина, вызванная одним |
ЖКБ чаще встречается у жен% |
|||||||
желчных солей через печень зави% |
или несколькими факторами нукле% |
щин, чем у мужчин, особенно у не% |
|||||||
сит от их поступления из тонкой |
ации; |
|
однократно |
рожавших. Беремен% |
|||||
кишки. Энтерогепатическая цирку% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Состояния, сочетающиеся с повышенной частотой образования |
|||||||||
ляция осуществляется за счет двух |
|||||||||
желчных камней и нарушением опорожнения желчного пузыря |
|||||||||
видов активного транспорта – в |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
печени и конечном отделе под% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Холестероз желчного пузыря |
|
|
|
|
|
||||
вздошной кишки и двумя механиче% |
Беременность |
|
|
|
|
|
|
||
скими насосами – ЖП и тонкой |
Длительное голодание и парентеральное питание |
|
|
|
|
||||
Соматостатинома и терапевтическое применение аналогов соматостатина |
|||||||||
кишкой. Ограничителями работы |
|||||||||
Ожирение |
|
|
|
|
|
|
|||
этой системы служат депонирова% |
|
|
|
|
|
|
|||
Стволовая ваготомия |
|
|
|
|
|
||||
ние в ЖП, где осаждается боль% |
|
|
|
|
|
||||
Сахарный диабет (гипогликемия, нейропатия) |
|
|
|
|
|||||
шинство желчных кислот в проме% |
Серповидно%клеточная гемоглобинопатия |
|
|
|
|
||||
жутки между приемами пищи, и |
|
|
|
|
|
|
|||
Повреждения спинного мозга |
|
|
|
|
|
||||
транзит по тонкой кишке [7]. |
Целиакия (?) |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2002
ность, использование гормональ% ных контрацептивов и прием про% гестерона нарушают биохимиче% ские свойства желчи, уменьшают внутрипеченочную циркуляцию желчных кислот и опорожнение ЖП.
Во время беременности объем ЖП увеличивается, а сокращения становятся более редкими. Прием прогестерона нарушает опорож% нение ЖП. Сладж в ЖП может по% являться во время длительного го% лодания, у пациентов, находящихся на парентеральном питании, у бе% ременных, а также при использо% вании лекарственных препаратов, которые осаждаются в концентри% рованной пузырной желчи (цеф% триаксон). Сгустки можно опреде% лить с помощью ультразвука (низ% коамплитудные эхосигналы, не имеющие акустической тени, как зрелые желчные камни). Эхогенным веществом являются холестерино% вые камни, которые окружены муцином.
Атония желчного пузыря. Осно% вой формирования сгустков желчи является нарушение моторики или механическая обструкция ЖП. Это приводит к субклиническим воспа% лительным изменениям, вызываю% щим избыточную продукцию слизи
– матрицы, на которой кристаллы холестерина образуют ядро.
Кроме того, воспалительный процесс может привести к высво% бождению гидролитических фер% ментов, которые вызывают деконъ% югацию билирубина.
В результате образуются пре% ципитаты билирубината кальция. В свою очередь, это может приво% дить к расщеплению жирных кис% лот, образующих кальциевые соли ненасыщенных кислот (пальмитаты и стеараты) из лецитина. Стаз на% рушает выделение желчи из ЖП, способствует формированию сла% джа и осаждению твердых веществ.
У больных после ваготомии по% вышается частота формирования желчных камней и застоя желчи в ЖП. Холинергическая вагусная ин% нервация ЖП играет решающую роль в цефалическую фазу опо%
рожнения и обеспечивают влияние ХЦК на ЖП. Поражение гладкой мускулатуры характерно для ЖП и развивается рано, еще до появле% ния микрокристаллов и камней.
В исследованиях in vivo выявля% ют застой желчи в ЖП и некоторое повышенное сопротивление току в пузырном протоке. Последнее, возможно, вторично и возникает вследствие частичной обструкции пузырного протока скоплением кристаллов холестерина и слизи. Увеличение размеров желчного пузыря у таких больных можно сравнить с расширением сердца при сердечной недостаточности.
3. Значение сфинктера Одди при болезнях желчных путей и поджелудочной железы
3.1. Анатомия сфинктера Одди
Сфинктер Одди – мышечная структура, регулирующая давление в дистальной части общего желчно% го и панкреатического протоков в месте их выхода в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки.
В большинстве случаев сфинк% тер Одди имеет Y%образную фор% му: дистальный конец общего желчного протока (sphincter ductus choledochi) образует одну ветвь, а дистальный сегмент панкреатичес% кого протока (sphincter ductus pan% creatici) – другую. Манометричес% кие исследования [18] показали, что сфинктер Одди способен под% держивать постоянное давление, в том числе независимо – в своем панкреатическом сегменте (рис. 2).
3.2. Физиология сфинктера Одди
Сфинктер Одди отвечает за поддержание градиента давления в системах общего желчного и пан% креатического протоков (около 10 и 15 мм рт. ст. соответственно).
В зоне сфинктера наблюдается два типа моторной активности: ба% зальное давление и фазовая со% кратительная активность [7]. Ба% зальное давление сфинктера Одди
– наиболее важный компонент ак% тивности сфинктера. В первую оче% редь оно отвечает за регуляцию оттока секрета из желчных и пан% креатических протоков. При дли% тельных манометрических исследо% ваниях было обнаружено, что ба% зальное давление подвержено медленным колебаниям.
Фазовые сокращения сфинкте% ра Одди накладываются на ба% зальное давление. Они возникают с частотой около 4 в минуту и, как правило, перемещаются от про% ксимальных отделов к дистальным (антеградно). Быстрые фазовые со% кращения сфинктера Одди наблю% дались при прохождении через двенадцатиперстную кишку треть% ей фазы миоэлектрического двига% тельного комплекса [21].
Фазовые сокращения сфинкте% ра Одди, возможно, необходимы для того чтобы периодически вы% брасывать из зоны сфинктера на% капливающийся в нем «мусор». Сфинктер Одди представляет со% бой адаптивный механизм для под% держания оптимального давления перфузии в общем желчном и пан% креатическом протоках. Когда ско% рость потока увеличивается во время еды, базальное давление в сфинктере Одди понижается, уве% личивая отток секретов.
Рис. 2. Варианты строения сфинктера Одди
19
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2002
3.3. Значение гиперто нии сфинктера Одди
Гипертония сфинктера Одди
(ГСО) может иметь серьезные по% следствия для функции панкреато% билиарной системы. Например, у 60% больных с частичной билиар% ной обструкцией имеется патоло% гически повышенное базальное давление сфинктера Одди в обла% сти общего желчного протока, тог% да как у 77% больных с острым ре% цидивирующим панкреатитом ба% зальное давление повышено ис% ключительно в сегменте панкреа% тического протока.
Результаты недавних исследо% ваний показали, что для подтверж% дения диагноза ГСО могут быть не% обходимы селективное канюлиро% вание и манометрия желчного или панкреатического сегмента.
3.4. Подозрение на гипертоническое рас стройство сфинктера Одди: классификация
ГСО как панкреатической, так и билиарной системы условно разделяется на три группы по кли% нической картине (в соответствии с наличием «типичной» абдоминаль% ной боли) и объективным призна% кам [11].
Гипертонические расстройства сфинктера Одди в желчном сег% менте:
–1%й тип билиарной дисфункции сфинктера Одди (определенный); это больные с типичной билиарной болью, у которых определяется рас% ширенный желчный проток (> 12 мм) или нарушение оттока желчи – время выделения контраста при эн% доскопической ретроградной хо% лангиопанкреатографии (ЭРХПГ)
>45 мин, а также отклонения пока% зателей функциональных проб пе% чени (более чем двукратное повы% шение активности щелочной фос% фатазы или аминотрансфераз при двух и более исследованиях;
–2%й тип билиарной дисфунк% ции сфинктера Одди (предположи% тельный); больные имеют типичные
боли, а также один или два крите% рия типа 1;
–3%й тип билиарной дисфунк% ции сфинктера Одди (возможный); больные имеют только типичные боли без каких%либо объективных данных, свидетельствующих о име% ющихся нарушениях.
Нарушения функции панкреа% тического сегмента сфинктера Од% ди. Гипертонические расстройства сфинктера Одди в панкреатиче% ском сегменте также разделяются на три типа:
–1%й тип панкреатической дис% функции сфинктера Одди (опреде% ленный); к этой группе относятся больные с идиопатическим рециди% вирующим панкреатитом и/или ти% пичными панкреатическими боля% ми при повышении активности ами% лазы/липазы в 2 раза выше нормы (двукратно или более), расширен% ным протоком поджелудочной же% лезы (> 5 мм) и увеличенным време% нем поступления секрета по пан% креатическому протоку (> 10 мин);
–2%й тип панкреатической дис% функции сфинктера Одди (предпо% ложительный); больные имеют ти% пичные панкреатические боли и один или два критерия типа 1;
–3%й тип панкреатической дис% функции сфинктера Одди (возмож% ный); больные жалуются на панкре% атические боли, но не имеют ка% ких%либо расстройств, подтверж% денных объективно (вирзунгодиски% незия) [2].
Пациенты с 1%м типом функцио% нальных расстройств сфинктера Одди имеют структурные наруше% ния самого сфинктера или зоны фатерова соска (например, скле% роз); у больных со 2%м и 3%м типами выражены и так называемые функ% циональные нарушения сфинктера Одди [9, 11].
3.5. Диагностика дис функции сфинктера Одди в клинической практике
Обследование пациентов, страдающих заболеваниями под% желудочной железы или желчевыво%
дящих путей, при подозрении на дисфункцию сфинктера Одди про% водится с использованием биохими% ческих и провокационных тестов, сцинтиграфии, УЗИ, манометрии по приведенной классификации.
Провокационные тесты Дебрея
иНарди. ГСО – это клинический синдром, вызванный временным спазмом сфинктера Одди. Спазм может также захватывать панкреа% тический проток, что может быть причиной идиопатического реци% дивирующего панкреатита. У боль% ных, перенесших холецистэктомию
иимеющих характерные симпто% мы, может быть поставлен предпо% ложительный диагноз ГСО, однако для его подтверждения требуются положительные результаты прово% кационных тестов.
Для диагностики дискинетиче% ских расстройств панкреатобили% арной системы P.C. Debray и со% авт. [6] предложили вводить боль% ному морфин и холеретик, а G.L. Nardi и соавт. [16] позже ис% пользовали морфин и неостигмин. Полезность этих методик подвер% галась критике [23], поскольку они не отличаются высокой воспроиз% водимостью и достаточно высок уровень ложноположительных ре% зультатов. Кроме того, эти тесты основаны на субъективных ощуще% ниях больных – появлении типичных болей после стимуляции.
Многие пытались сделать прово% кационные тесты более объектив% ными. Морфинхолеретиковый тест использовали в сочетании с опре% делением активности сывороточных аминотрансфераз. Результат тако% го теста считается положительным, если спустя несколько часов после инъекции значительно повышается активность аминотрансфераз и/или амилазы [12].
Сцинтиграфия, совмещенная с тестом Дебрея. V. Varro и соавт.
[25] визуализировали желчные протоки с помощью 99mTc%HIDA и показали, что у дебрейположи% тельных больных отток секрета на уровне сфинктера Одди прекра% щается одновременно с появлени% ем боли. Амилнитрит и ХЦК%8 пере%
20