6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2005_№06

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2005

(ГГТП), уровня IgA в крови, цветово0 го показателя. Условием адекват0 ного контроля за течением ПЭП была сохраненная способность пациента и его близких выполнять предписания врача по режиму до0 зирования Гепа0Мерца.

Дозу контролировали как вра0 чи нашей клиники при визитах па0 циентов, так и отчасти сами паци0 енты и их родственники, которые были обучены принципам самокон0 троля по состоянию психомотор0 ных функций, почерку, ритму сна (см. ниже).

План наблюдения пациентов

Контроль физикальных по0 казателей, включая выражен0 ность ПЭП, проводили при осмот0 ре в клинике каждые 3 мес. (табл. 3).

Выраженность признаков ПЭП оценивали также по принци0 пу «самоконтроля», который про0 водили на дому родственники или близкие пациентов путем оценки основных проявлений болезни, изменений почерка, скорости вы0 полнения теста связи чисел (ТСЧ). Обучение принципам «самоконт0 роля» и выявление возможных разрешающих факторов осуще0 ствляли лечащие врачи.

При латентной ПЭП пациенты принимали 6–9 г орнитин0аспарта0 та (2–3 пакетика Гепа0Мерца) в сутки. При появлении признаков ПЭП I стадии дозу увеличивали до 15–18 г (5–6 пакетиков Гепа0Мер0 ца) в сутки. При признаках ПЭП II–III стадий пациента госпитали0 зировали в клинику.

Контроль лабораторных пока0 зателей – активности сывороточ0 ных аминотрансфераз, ферментов холестаза, уровней билирубина, альбумина и протромбинового ин0 декса (ПИ) – осуществляли каждые 6 мес. Кроме того, с интервалом в 6 мес проводили УЗИ органов брюшной полости и эзофагогаст0 родуоденоскопию (ЭГДС).

При обобщении данных поста0 вили задачи оценить:

Таблица 3. Физикальные признаки, оценивавшиеся на фоне применения препарата «Гепа0Мерц»

Общее самочувствие (слабость, утомляемость) Способность к самообслуживанию Ритм сна Состояние сознания

Интеллектуальный статус Поведение Нейромышечные функции

Время выполнения теста связи чисел

1)эффективность гранулята Гепа0Мерц в снижении частоты ре0 цидивов хронической ПЭП и свя0 занной с ней частоты госпитализа0 ции больных;

2)динамику лабораторных по0 казателей, характеризующих синд0 ромы цитолиза, холестаза, состоя0 ние синтетической функции печени на фоне лечения;

3)переносимость и безопас0 ность препарата в режиме поддер0 живающей многомесячной терапии.

Эффективность Гепа0Мерца

оценивали по снижению числа эпи0 зодов нарастания ПЭП с появле0 нием симптомов I и II стадий: изме0 нения походки, почерка, тремора, эмоциональных реакций, наруше0 ния концентрации внимания и спо0 собности к логическому мышле0 нию, ритма сна и бодрствования, дезориентации.

Безопасность лечения оценива0 ли по частоте возникновения дис0 пепсических явлений и прекраще0 ния приема препарата больными в связи с появлением нежелательных эффектов. Также отслеживались не0 известные нежелательные явления.

Данные обрабатывали с приме0 нением статистической программы

«Statistica V5.5A» для персонально0

го компьютера (параметрических и непараметрических методов).

Динамика клинических проявлений на фоне поддерживающей терапии Гепа Мерцем

Всех пациентов наблюдали согласно приведенному плану (си0 стематическое физикальное и ла0 бораторное обследования, УЗИ печени, ЭГДС).

К моменту обобщения данных продолжительность систематиче0 ского приема Гепа0Мерца состави0 ла 21,5±6,4 (6÷36) мес. По истече0 нии 30месячного приема препарата все пациенты и их близкие отмечали стойкое снижение выраженности астении, уменьшение шаткости по0 ходки, улучшение памяти и способ0 ности к концентрации внимания, улучшение ночного сна, повышение способности к самообслуживанию. Примерно у четверти пациентов по0 явилась возможность реализации своих профессиональных навыков (восстановили способность рабо0 тать на дому).

Случаев развития сопорозных состояний и комы за исследуемый период не отмечалось.

Таблица 4. Динамика средних по группе показателей тяжести цир0 роза печени по шкале Child–Pugh, частоты углублений эпизодов ПЭ до I–II стадии и частоты госпитализации

в год на фоне поддерживающей терапии Гепа0Мерцем

	Показатель	До начала	В момент	р
		лечения	обобщения данных
	Средний по группе балл			> 0,05
	по шкале Child–Pugh	10,00±2,39	7,43±1,70
	Частота эпизодов углубления
	до I–II стадии ПЭП в год	6,80±2,45	3,30±1,56	< 0,05
	Частота госпитализации в клинику	3,20±1,09	1,90±0,90	< 0,05
	в год

21

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2005

В табл. 4 представлена динами0 ка средних по группе показателей тяжести течения ЦП по шкале Child–Pugh (в баллах), частоты углублений эпизодов ПЭП в год до I–II стадии и частоты госпитализа0 ции в год на фоне поддерживаю0 щей терапии Гепа0Мерцем.

За период поддерживающей терапии достоверно снизилась ча0 стота эпизодов углубления ПЭП и связанная с этим частота госпита0 лизации.

Показатель тяжести ЦП по шка0 ле Child–Pugh также снизился. Од0 нако различие оказалось недосто0 верным.

К 60му и 120му месяцам лечения достоверно сократилось время вы0 полнения ТСЧ (рw<0,05, рис. 1).

Динамика лаборатор ных показателей на фо не поддерживающей терапии Гепа Мерцем

При оценке изменений био0 химических параметров крови к 60му и 120му месяцам приема Гепа0Мерца достоверной динамики показателей сывороточных амино0 трансфераз не отмечено (рw>0,05, рис. 2). Достоверных изменений уровня ГГТП и щелочной фосфата0 зы (ЩФ) не выявлено. Уровень об0 щего билирубина также существен0 но не измененился (рw>0,05, рис. 3).

К 120му месяцу терапии отмече0 на тенденция к повышению уровня сывороточного альбумина (рw>0,05, рис. 4). Показатели ПИ, фибриноге0 на и холинэстеразы существенно не измененились.

Переносимость препа рата «Гепа Мерц»

Диспепсические явления преходящего характера в виде не0 приятных ощущений в эпигастраль0 ной области после приема препа0 рата, умеренно выраженной тош0 ноты и неприятного вкуса во рту выявлены в 10% (n=2) случаев. Эти нежелательные явления известны и ранее зарегистрированы. Диспеп0 сия была выражена умеренно и

18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Исходно	Через 6 мес	Через 12 мес
Рис. 3. Динамика уровня общего билирубина в сыворотке крови на фоне
поддерживающей терапии Гепа Мерцем, мг%

4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
Исходно	Через 6 мес	Через 12 мес
Рис. 4. Динамика уровня сывороточного альбумина на фоне поддерживающей
терапии Гепа Мерцем, г%

разрешилась спонтанно. Назначе0 ния дополнительных препаратов для их купирования или отмены Ге0 па0Мерца не требовалось. Неиз0 вестных нежелательных явлений не отмечено.

Не было случаев отказа паци0 ентов от приема препарата по ка0 ким0либо причинам. Привержен0 ность больных к лечению оказа0 лась высокой.

Обсуждение результа тов исследования

Анализ эффективности и бе0 зопасности препарата «Гепа0 Мерц» в форме гранулята провели в режиме многомесячной поддер0 живающей терапии у пациентов с ЦП и синдромом хронической пор0 тосистемной энцефалопатии.

Данных больных трудно вести

22

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 6, 2005

как в стационарных, так и особен0

трации внимания, улучшались

ных и неизвестных нежелательных

но в амбулаторных условиях. Это

память и выполнение психометри0

явлений не наблюдалось. Эти да0

связано с высокой частотой разви0

ческих тестов. Обращает на себя

ные свидетельствуют

о

хорошей

тия эпизодов манифестной ПЭП, в

внимание повышение социальной

переносимости Гепа0Мерца (гра0

большинстве случаев спонтанных,

адаптации больных, которое в час0

нулята) в стандартных дозах в ре0

без видимых и предсказуемых раз0

ти случаев сопровождалось воз0

жиме многомесячной терапии.

решающих факторов.

вращением к профессиональной

Высокая актуальность пробле0

деятельности, пусть и в ограничен0

Выводы

мы контроля нервно0психического

ном объеме.

статуса подобных больных и послу0

Помимо стабилизации состоя0

1. Гепа0Мерц (гранулят) яв0

жила предпосылкой проведения

ния пациентов и улучшений нерв0

ляется эффективным

средством

данного исследования.

но0психического статуса прояви0

поддерживающей терапии боль0

Прием

препарата

«Гепа0

лась тенденция к снижению пока0

ных циррозом печени с явлениями

Мерц» (гранулят)

длился

21,5±6,4

зателя декомпенсации функции пе0

хронической печеночной

энцефа0

(6÷36) мес. Доза

варьировала в

чени по шкале Child–Pugh, повы0

лопатии. Длительный

его прием

зависимости от выраженности симп0

шению уровня сывороточного аль0

позволяет достоверно снизить час0

томов энцефалопатии и составила

бумина, что, возможно, служит от0

тоту спонтанных рецидивов энце0

6–18 г/сут.

ражением анаболического потен0

фалопатии и связанную с этим час0

Анализ предполагал использо0

циала орнитин0аспартата. Кроме

тоту госпитализации.

вание показателей у тех же паци0

того, согласно экспериментальным

2. Длительное применение Ге0

ентов за аналогичный период до

данным, препарат способен повы0

па0Мерца способствует

улучше0

начала систематического приема

шать энергетический потенциал ге0

нию качества жизни больных, со0

Гепа0Мерца в качестве контроля.

патоцитов благодаря восстановле0

храняет их социальную адаптацию

В процессе поддерживающей

нию запасов АТФ, улучшать транс0

и способность к самообслужива0

терапии

Гепа0Мерцем отчетливо

портные процессы в клетках.

нию, а у части пациентов – восста0

проявлялось

его

положительное

Частота нежелательных явле0

новлению профессиональной дея0

влияние на состояние нервно0пси0

ний в виде умеренно выраженных и

тельности.

хических функций больных: умень0

преходящих симптомов диспепсии,

3. В режиме многомесячной те0

шалась

выраженность

астении,

зарегистрированная на фоне ле0

рапии Гепа0Мерц характеризуется

повышалась способность к концен0

чения, не превышала 10%. Опас0

хорошей переносимостью.

Список литературы

3. Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю., Буеве0

6. Jeppsson B., Kjallman A., Aslund U. et

ров А.О. Печеночная энцефалопатия и мето0

al. Effect of vegan and meat protein diets in

1. Буеверов А.О., Маевская М.В. Труд0

ды ее метаболической коррекции // Бол.

mild chronic portal systemic encephalopathy

ные вопросы диагностики и лечения пече0

орг. пищевар. – 2001. – № 3. – С. 25–27.

// L. Capocaccia, J.E. Ficher, F. Rossi0Fanelli,

ночной энцефалопатии. // Клин. перспекти0

4. Надинская М.Ю. Печеночная энцефа0

еds. Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver

вы гастроэнтерол., гепатол. – 2005. – № 1.

лопатия: патогенетические подходы к лече0

Failure. – New York: Plenum Press, 1984. –

– С. 25030.

нию // Consilium Medicum. – 2004. – N 2. –

Р. 359–368.

2. Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю., Зо0

С. 12–16.

7. Kuntz E., Kumtz H.0D. Hepatology: prin0

лотаревский В.Б. // Болезни печени и жел0

5. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания

ciples and practice: history, morphology, bio0

чевыводящих путей. – 20е изд., испр. и доп./

печени и желчных путей: Пер. с англ./ Под

chemistry, diagnostics, clinic, therapy. – Berlin;

Под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: ООО «Изд.

ред. З.Д. Апросиной, Н.А. Мухина.– М.:

Heidelberg: Springer0Verlag, 2002.

дом «М0Вести», 2005. – С. 150–151.	ГЕОТАР Медицина, 1999.

23

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2005

24

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2005

УДК [616.12 008.331.1 06:616 008.93] 085

Применение препарата «Эссливер форте» у больных с метаболическим синдромом Х

О.М. Драпкина1, Д.С. Гацолаева1, А.В. Калинин2

(1Клиника пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, 2Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко)

Метаболический синд0 ром Х (МС) по праву можно назвать одной из актуальных про0

блем медицины. В первую очередь это обусловлено его широким рас0 пространением. По данным раз0 личных авторов, он выявляется у 8–26% взрослого населения. При этом он ассоциирован с много0 кратным увеличением риска разви0 тия сердечно0сосудистых заболе0 ваний (ССЗ) и смертности.

Согласно данным исследова0 ния Ботния, у пациентов, страдаю0 щих МС, риск развития ишемичес0 кой болезни сердца и (или) инсуль0 та в 3 раза выше (р < 0,001), а ле0 тальность от ССЗ составила 13% против 2,2% при отсутствии МС (р < 0,001). Результаты исследова0 ния NHANES II также подтверди0 ли, что МС увеличивает риск смерти от ИБС, ССЗ и всех причин

вбольшей степени, чем отдельные компоненты этого синдрома. Хотя даже при одном или двух компонентах риск увеличивается

в2 раза.

Выделение МС имело большое клиническое значение, поскольку это состояние потенциально обра0 тимо и при соответствующем лече0 нии можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его про0 явлений, предотвращая тем самым

развитие ССЗ и сахарного диабе0 та (СД) [4].

МС впервые описал G. Reaven в 1988 г. как симптомокомплекс, включающий гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глю0 козе, низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности

иартериальную гипертонию. Он высказал предположение, что ос0 новой всех этих изменений являет0 ся инсулинорезистентность (ИР) с компенсаторной гиперинсулине0 мией.

В1989 г. N.M. Kaplan ввел тер0 мин «смертельный квартет», в кото0 рый включил андроидное ожире0 ние, нарушение толерантности к глюкозе, гиперинсулинемию и ар0 териальную гипертензию и под0 черкнул роль абдоминального ожирения в формировании ИР.

Патогенез МС до конца не рас0 шифрован. Нет единого мнения о первопричине каскада метаболи0 ческих нарушений. По мнению од0 них авторов, первична наследст0 венная предрасположенность к ожирению и ИР, которая реализу0 ется в условиях низкой физической активности и избыточного питания

иведет к компенсаторной гиперин0 сулинемии. При гиперинсулинемии блокируются инсулиновые рецеп0 торы. В результате экзогенные уг0 леводы и жиры в большей степени депонируются жировой тканью, а

липолитические процессы замедля0 ются. Ожирение прогрессирует. Порочный круг замыкается. Посто0 янная гиперинсулинемия истощает аппарат β0клеток поджелудочной железы, что рано или поздно нару0 шает толерантность к глюкозе.

Альтернативная гипотеза ста0 вит во главу угла центральное ожи0 рение. Висцеральная жировая ткань в отличие от подкожной бо0 гаче кровоснабжается и иннерви0 руется. Адипоциты висцеральной жировой ткани, обладая высокой чувствительностью к липолитиче0 скому действию катехоламинов и низкой чувствительностью к анти0 липолитическому действию инсули0 на, секретируют свободные жир0 ные кислоты (СЖК) непосредствен0 но в воротную вену. Высокая кон0 центрация СЖК, с одной стороны, становится субстратом для форми0 рования атерогенных липопротеи0 дов, а с другой, препятствует свя0 зыванию инсулина с гепатоцитами, что приводит к гиперинсулинемии и потенцирует ИР.

Хроническая гиперинсулинемия влияет на уровень артериального давления (АД) посредством ряда механизмов: стимуляции симпато0 адреналовой и ренин–ангиотен0 зин–альдостероновой систем, блокады трансмембранных ионных механизмов с повышением содер0 жания внутриклеточного натрия и

25

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2005

кальция и уменьшением уровня ка0 лия. Указанные обстоятельства увеличивают чувствительность клетки к прессорным воздействиям, повышают реабсорбцию натрия проксимальными канальцами по0 чек и ведут к гиперволемии [1].

В современных руководствах, излагающих воздействие на от0 дельные компоненты МС, особо подчеркивается, что модификация образа жизни (снижение массы те0 ла и увеличение физической актив0 ности) – основной способ коррек0 ции метаболических факторов рис0 ка (модификация образа жизни –

терапия первой линии). Для лиц с избыточной массой тела и ожире0 нием реально достижимая цель – снижение массы тела примерно на 7–10% за 6–12 мес. Похудание должно сочетаться с физической активностью умеренной интенсив0 ности минимум 30 мин в день.

Гиподинамия сопровождается снижением транслокации транс0 портеров глюкозы (GLUT04) в мы0 шечных клетках. Регулярная мы0 шечная активность приводит к ме0 таболическим изменениям, снижа0 ющим ИР.

Диетотерапия предусматрива0 ет низкое содержание в пище на0 сыщенного жира, трансмерных жирных кислот (трансжиров), холе0 стерина и простых углеводов (саха0 ров), увеличение потребления фруктов, овощей и цельнозерно0 вых продуктов. Целесообразно из0 бегать избыточного (экстремально0 го) потребления углеводов и жи0 ров [5].

Достижение идеальной массы тела у больных с МС в большинст0 ве случаев – нереальная цель. Од0 нако уменьшение массы тела на 10–15% от исходной дает выра0 женный терапевтический эффект за счет снижения содержания вис0 церального жира и регресса сис0 темной гиперинсулинемии. Так, при снижении массы тела на 10 кг снижаются общая смертность на 20% и смертность от диабета на 30%, систолическое (САД) и диа0 столическое (ДАД) АД – на 10 мм рт. ст., гипергликемия натощак –

у 50% больных, уровень триглице0 ридов (ТГ) – на 30%, возрастает со0 держание липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) на 8%.

Если изменение образа жизни не приводит к достаточному сни0 жению риска, может потребовать0 ся медикаментозная терапия по коррекции АД, углеводного и жи0 рового обмена.

Медикаментозная терапия при МС имеет свои особенности. Так, гипотензивные препараты должны не только эффективно снижать дав0 ление, но и быть метаболически нейтральными, не усугубляя уже имеющуюся дислипидемию.

Ни один препарат не выделен в качестве предпочтительного для больных гипертонией, у которых имеется МС.

Диуретики и β0блокаторы в вы0 соких дозах могут усугубить резис0 тентность к инсулину и атероген0 ную дислипидемию. Дозы тиазид0 ных диуретиков согласно послед0 ним рекомендациям должны быть относительно низкими; β0блокато0 ры при коронарной болезни серд0 ца обладают кардиопротективным действием и не противопоказаны при СД II типа [3].

Лекарственные препараты, влияющие на углеводный обмен, при МС должны назначаться не только больным СД II типа, но и при менее тяжелых, обратимых на0 рушениях углеводного обмена. Ги0 перинсулинемия требует примене0 ния агрессивной терапевтической тактики. Имеются данные об ос0 ложнениях, характерных для СД, уже на стадии нарушенной толе0 рантности к глюкозе. Полагают, что это связано с частыми эпизода0 ми постпрандиальной гиперглике0 мии. Патогенетически обоснован0 но применение препаратов, сни0 жающих ИР, – бигуанидов (мет0 формина) и инсулин0сенситайзе0 ров (глитазонов) [1].

Для дислипидемии при МС ха0 рактерны увеличение уровней ТГ, общего холестерина (ХС), липо0 протеидов низкой плотности

(ЛПНП) и снижения содержания ЛПВП. Если модификации образа

жизни недостаточно для коррек0 ции дислипидемии, назначаются общепризнанные гиполипидеми0 ческие препараты – статины, фи0 браты, никотиновая кислота. Од0 нако и фибраты, и статины обла0 дают потенциалом вызывать мио0 патию, а при совместном их при0 менении риск миопатии возраста0 ет. Никотиновая кислота в высо0 ких дозах может привести к росту концентрации глюкозы в крови [5]. Учитывая, что основой развития МС являются ИР и гиперинсулине0 мия, патогенетически обоснован0 ной может быть попытка воздейст0 вия на функциональную актив0 ность клеток биомембран.

Биомембраны представляют собой сложную структуру, состоя0 щую из двух слоев фосфолипидов и расположенного между ними слоя белков. Жирнокислотный состав биомембран, а именно состноше0 ние в нем содержания фосфолипи0 дов и холестерина, насыщенных и ненасыщенных жирных кислот в фосфолипидах, до определенной степени определяет функциональ0 ную активность встроенных в плаз0 матическую мембрану белков (ре0 цепторов).

В последние годы высказывает0 ся мнение, что существуют два пути транспорта полиеновых кислот к клеткам – активный и пассивный. Активным путем осуществляется транспорт кислот к клеткам, в кото0 рых они являются субстратом для синтеза простаноидов и лейкотри0 енов [2]. Пассивным путем кислоты поступают ко всем клеткам и вы0 полняют структурные функции. Пассивный транспорт полиеновых кислот определяется величиной их поступления с пищей.

Эссенциальные фосфолипиды

(ЭФЛ) давно применяются в меди0 цинской практике для лечения ал0 когольного стеатогепатита, а в по0 следние годы – и неалкогольного [2]. Учитывая их нормализующее влияние на состав клеточных мемб0 ран, в частности на снижение их вязкости, улучшение функции ре0 цепторов, в том числе инсулино0 вых, увеличение активности липо0

26

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2005

Таблица 1. Основные критерии диагностики метаболического синдрома Х

Kомпонент	Kритерии
Артериальная гипертензия	>130/85 мм рт. ст.
Абдоминальное ожирение	Объем талии (объем бедер):
	> 102 см – для мужчин
	> 89 см – для женщин
Дислипидемия	ТГ > 1,69 ммоль/л
	ХС ЛПВП:
	< 1,04 ммоль/л – для мужчин
	<1,29 ммоль/л – для женщин
Нарушения углеводного обмена	Глюкоза крови натощак > 6,1 ммоль/л

Таблица 2. Исходные клинико0демографические и лабораторные показатели у больных с метаболическим синдромом,

х ± mх

		Группа
Показатель
	10я (основная),		20я (контрольная),
	n=20		n=20
Мужчины/женщины, абс. число	14/6		10/10
Возраст, лет	58,0±2,0		60,0±2,0
ИМТ, кг/м2	34,0±0,9		32,1±1,0
САД, мм рт. ст.	144,0±2,5		145,0±2,7
ДАД, мм рт. ст.	89,0±1,1		88,0±1,3
ТГ, мг/дл	252,0±20,2		228,4±12,5
ЛПВП (у мужчин), мг/дл	25,6±0,4		26,9±0,9
ЛПВП (у женщин), мг/дл	26,7±0,8		28,4±1,5
Глюкоза, мг/дл	150,0±13,0		131,0±11,0

протеинлипазы, повышающее вну0 трисосудистое расщепление хило0 миконов (ХМ) и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП)

иувеличение активности лецитин0 холестеринацилтрансферазы, уча0 ствующей в эстерификации ХС в составе ЛПВП, можно предполо0 жить их потенциальное влияние на основные проявления МС.

Сцелью изучения эффективнос0 ти и переносимости ЭФЛ у пациен0 тов с МС нами проведено много0 центровое открытое сравнительное рандомизированное исследование

эссливера форте. Препарат пред0 ставляет собой комплекс ЭФЛ (300 мг) и витаминов В1, В2, В6, В12, Е

иРР, участвующих в жировом и уг0 леводном обмене и процессах кле0 точного дыхания. Они обладают антиоксидантным действием. Оце0 нивалась степень изменения лабо0 раторных показателей жирового и углеводного обмена на фоне при0

менения препарата и стандартной терапии в сравнении с данными контрольной группы, получавшей стандартную терапию МС.

В рамках этого проекта на базе ГВКГ им. Н.Н. Бурденко после полу0 чения информированного согла0 сия в исследование включены 40 пациентов с МС, диагностирован0 ным согласно рабочим критериям NCEP ATP III (табл.1).

Из исследования исключены па0 циенты с циррозом печени или с ге0 патитом любой этиологии, алкого0 лизмом или скрытым пристрастием к алкоголю, декомпенсированной ишемической болезнью сердца, декомпенсированным СД, холеста0 зом, злокачественными новообра0 зованиями, диагностированной органной (полиорганной) недоста0 точностью жизненно важных орга0 нов, а также больные, получающие недопустимую терапию (средства, корригирующие липидный обмен

или применяющиеся для лечения ожирения, неселективные β0блока0 торы и тиазидные диуретики, цито0 статики, глюкокортикостероиды, анаболичесие стероиды, витами0 ны, препараты, содержащие ЭФЛ).

Больных обследовали исходно, через 2, 4, 8 и 12 нед лечения. Во время каждого визита к врачу им из0 меряли рост, массу тела, объем та0 лии (бедер), АД, число сердечных сокращений. Проводили также кли0 нический и биохимический анализы крови (активность АсАТ, АлАТ, γ0глуталмилтранспептидаза, щелоч0 ная фосфатаза, α0амилаза, содер0 жание общего билирубина, креати0 нина, общего белка, альбумина, глюкозы, ТГ, ХС, ЛПВП и ЛПОНП), общий анализ мочи. Перед включе0 нием в исследование каждому па0 циенту выполнены ультразвуковое исследование органов брюшной полости и электрокардиография.

Эффективность препарата оце0 нивали по клиническим (самочувст0 вие, окружность талии, уровень АД) и лабораторным (уровни ТГ, ЛПВП, гликемии) показателям а также по данным опросника SF036 (оценка качества жизни). Значи0 мость различий между изучаемыми величинами оценивали по крите0 рию t Стьюдента.

После рандомизации были сформированы 2 группы в соотно0 шении 1:1 (табл. 2).

Как видно из данных табл. 2, ос0 новная группа исходно отличалась более высокими индексом массы те0 ла (ИМТ), содержанием ТГ, глюкозы и более низким уровнем ЛПВП.

Пациентам обеих групп были даны рекомендации по изменению образа жизни: снижение калорий0 ности рациона до 1500 ккал/сут, ограничение в диете жиров живот0 ного происхождения и ХС до 300 мг/сут, полное исключение ал0 коголя и активная физическая на0 грузка. Лечение артериальной ги0 пертензии проводили метаболиче0 ски нейтральными препаратами. Пациенты 10й (основной) группы получали эссливер форте в тече0 ние 12 нед по 2 капсулы 3 раза в день (1,8 г/сут).

27

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2005

Таблица 3.Динамика клинико0лабораторных показателей у больных с метаболическим синдромом Х,

х ± mх

Через 12 нед	10я (основная) группа		Динамика,	t	20я (контрольная) группа		Динамика,	t
			%				%
	Визит 00й	Визит 50й			Визит 00й	Визит 50й
ИМТ, кг/м2	34,0±0,9	33,3±0,9	–2,0	0,56	32,1±1,0	31,5±1,1	–1,3	0,3
САД, мм рт.ст.	144,0±2,5	128,0±1,8	–10,5	51,0	145,0±2,7	130,0±1,6	–10,3	48,0
ДАД, мм рт.ст.	89,0±1,1	82,0±1,3	–7,9	41,0	88,0±1,3	84,0±0,9	–4,5	25,0
ТГ, мг/дл	252,0±0,2	209,7±18,0	–17,5	—	228,4±12,5	212,5±12,1	–7,1	—
ЛПВП (у мужчин), мг/дл	25,6±0,4	30,3±0,6	+18,4	6,0	26,9±0,9	28,8±1,8	+7,1	0,9
ЛПВП (у женщин), мг/дл	26,7±0,8	30,6±1,0	+10,1	3,0	28,4±1,5	29,8±1,5	+4,9	0,4
Глюкоза, мг/дл	150,0±13,0	109,0±3,9	–25,8	—	131,0±11,0	107,0±3,4	–18,3	—

По истечении 12 нед у больных			В обеих группах к окончанию		При комплексной оценке клини0
обеих групп улучшились клинико0			исследования значительно снизи0		ческой эффективности препарата
лабораторные показатели: сни0			лись уровни ТГ (на 17,5% в 10й груп0		по динамике клинических и лабора0
зились ИМТ, АД, уровни ТГ и глике0			пе и на 7,1% – во 20й) и гликемии		торных показателей были получены
мии,	повысилось	содержание	(на 25,8% в 10й группе и на 18,3% –		данные, представленные в табл. 4.
ЛПВП (табл. 3).			во 20й) , более выраженное в 10й		Клиническое излечение опре0
Снижение ИМТ оказалось не0			(основной) группе. Определение		деляли при наличии к концу иссле0
достоверным в обеих группах, но			t0критерия по показателям гликемии		дования менее чем 3 признаков
более выраженным в 10й (основ0			и ТГ не представлялось возможным		МС, клиническое улучшение – при
ной), что, вероятно, обусловлива0			в связи с высокой их вариабельнос0		нормализации или незначитель0
лось	большей приверженностью		тью (коэффициент вариации превы0		ном отклонении от нормы (+
рекомендациям по изменению об0			шал 20%) в обеих группах.		10–19%) хотя бы одного из призна0
раза жизни. В обеих группах до0			Учитывая положительную кор0		ков МС, за исключением АД), от0
стоверно снизилось как систоличе0			реляционную связь между ИМТ и		сутствие клинической эффективно0
ское, так и диастолическое АД, что			уровнем ТГ и отрицательную кор0		сти – при сохранении всех клини0
объясняется адекватной коррекци0			реляционную связь между ИМТ и		ко0лабораторных показателей на
ей гипотензивной		терапии при	уровнем ЛПВП, более значимая		исходном уровне.
включении пациентов в исследова0			динамика этих показателей в 10й		Клиническое излечение МС по0
ние. При практически одинаковом			(основной) группе в какой0то сте0		лучено в одинаковом проценте
уменьшении САД получено более			пени определяется большим сни0		случаев в обеих группах. Следует
значимое снижение ДАД в 10й (ос0			жением ИМТ в основной группе.		отметить, что 4 пациента 20й (кон0
новной) группе: 7,9% против 4,5%			Однако незначительное (недосто0		трольной) группы, у которых к
во 20й (контрольной) группе.			верное) снижение ИМТ не может		окончанию исследования докумен0
Повышение уровня ЛПВП в ди0			полностью определять	получен0	тировано клиническое излечение,
намике было более выраженным и			ную положительную	динамику	при включении в опыт имели не бо0
достоверным в основной группе			показателей липидного	профиля	лее 3 признаков МС и незначи0
(+18,4% у мужчин и +10,1% у жен0			(определение коэффициента кор0		тельное отклонение от нормы каж0
щин; t равен 6 и 3 соответственно) и			реляции оказалось невозможным		дого показателя.
недостоверным в контрольной груп0			в связи с малым числом наблюде0		Группы достоверно отличались
пе (t равен 0,9 и 0,4 соответственно).			ний).		по количеству пациентов с клини0

Таблица 4. Клиническая эффективность препарата «Эссливер форте» у больных с метаболическим синдромом Х

	Эффективность	10я (основная) группа		20я (контрольная) группа
		Абс. число	%	Абс. число	%
	Kлиническое излечение	4	20	4	20
	Kлиническое улучшение	13	65	8	40
	Отсутствие клинической эффективности	3	15	8	40
	В с е г о …	20	100	20	100

28

			Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии		■ 6, 2005
ческим улучшением и отсутствием			исследование имел более чем	Следует отметить отличную пе0
клинической эффективности. Кли0			30кратное повышение уровня ТГ и	реносимость препарата. В 10й (ос0
ническое улучшение получено у 13			более чем на 50% сниженный уро0	новной) группе не наблюдалось
(65,0±10,9%) пациентов 10й (ос0			вень ЛПВП. Несмотря на улучше0	побочных эффектов и нежелатель0
новной) группы и у 8 (40,0±11,2%)			ние этих показателей к окончанию	ных явлений.
– 20й (контрольной) группы.			исследования, они остались выра0	Таким образом, полученные
	Отсутствие клинической эффек0		женно измененными. Другие паци0	предварительные результаты поз0
тивности отмечено у 8 (40,0±11,2%)			енты не выполнили рекомендаций	воляют сделать вывод о положи0
пациентов контрольной группы и у			по изменению образа жизни и к	тельном влиянии эссливера форте
3 (15,0±8,2%) пациентов 10й (ос0			окончанию исследования прибави0	на клинико0лабораторные показа0
новной) группы. При этом один из			ли в весе, что, однако не сопро0	тели МС, сочетающемся с отлич0
пациентов 10й (основной) группы с			вождалось ухудшением показате0	ной переносимостью и безопасно0
отсутствием клинической эффек0			лей липидного профиля.	стью препарата.
тивности в момент включения в
	Список литературы		2. Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О. Не0	4. Чазова И.Е., Мычка В.Б. // Сердце. –
			алкогольный стеатогепатит // Болезни ор0	2003. – Т. 2, № 3 (9).
	1. Задионченко В.С., Ардашева Т.В., Де0
			ганов пищеварения. – 2000. – № 2. –	5. Report of the American Heart Asso0
мичева О.Ю. и др. Метаболический синд0			С. 41–45.	ciation / National Heart, Lung, and Blood
ром и ожирение. Артериальная гипертония			3. Климов А.Н., Никульчева Н.П. Липи0	Institute, American Diabetes	Association
при метаболическом синдроме: патогенез,			ды, липопротеиды и атеросклероз. – СПб:	Conference on Scientific Issues Related to
основы терапии // Сonsilim Medicum. –			Питер Пресс, 1995. – 304 с.	Management // Circulation. – 2004. –
2004. – Т. 6, N 9.				Vol.109. – P. 551–556.

29

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2005

30