6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (4)

пии при таком атипичном варианте болезни. В свою очередь, это позволяет добиться более стойкой ремиссии, избежать развития осложнений и препятствует формированию резистентности к лечению.

Наиболее частыми внекишечными проявлениями ВЗК считаются артропатии, анемия, поражение кожи и лихорадка. К типичным гематологическим отклонениям при ВЗК относят железодефицитную анемию, характерную для ЯК и БК толстой кишки, вследствие небольших, но частых или длительных скрытых кровопотерь. При терминальном илеите часто наблюдается В12-дефи- цитная анемия. Реже встречаются гемолитическая анемия и миелодисплазия.

Частота артропатий при ВЗК с поражением толстой кишки достигает 20–60%. Полагают, что бактериальные антигены легко проникают в сосудистое русло через поврежденную оболочку кишки и вызывают в синовиальных оболочках суставов реакцию гиперчувствительности III типа.

Кожные поражения чаще проявляются узловатой эритемой, некротической пиодермией, при которой в глубоких сосудах кожи обнаружены иммунные комплексы, изъязвлениями нижних конечностей.

Частота и однотипность механизмов развития внекишечных проявлений свидетельствуют в пользу концепции о ВЗК как о системных заболеваниях, патогенез которых основан на генетической предрасположенности и нарушении иммунной регуляции с повышенной реактивностью кишечной иммунной системы. Приводим наше наблюдение.

Больная Ч., 31 года, медицинская сестра, житель Московской области. Поступила в гастроэнтерологическое отделение МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с жалобами на частый стул до 5 раз в сутки, жидкие фекалии с примесью крови, постоянные боли в нижних отделах живота, не связанные с приемом пищи и дефекацией, боли в коленных и голеностопных суставах, их отек и ограничение движений, повышение температуры тела до 38,5–39,0°С, слабость, шаровидные гиперемированные образования на коже голеней.

Анамнез заболевания. В течение 8 лет у больной отмечается анемия (Нb – 90–100 г/л), причина которой не установлена. В течение 4 лет эпизоды лихорадки (38–39°С), иногда сопровождающиеся разлитой болью в животе, купируются самостоятельно. Причина этих симптомов также не выяснена, несмотря на обращения больной к врачу.

Постоянные боли в коленных суставах и лихорадка (до 38,5°С) появились 3 мес назад. Больная была госпитализирована в центральную районную больницу (г. Ивантеевка Московской обл.) с диагнозом ревматического полиартрита. При обследовании выявлено: Нb – 90 г/л, л. – 10×109/л, СОЭ – 43 мм/ч. ЭКГ без отклонений от нормы. Дополнительные обследования не про-

Российский журнал

водились. Лечили аспирином по 3 г/сут и пенициллином. Достигнут кратковременный неполный эффект: нормализовалась температура тела, уменьшились, но не исчезли полностью боли в суставах.

Рецидив симптомов через 1,5 мес: отек коленных суставов, боли в них, появление узелковых образований на голенях, субфебрильная температура тела – 37,3–37,6°С. Госпитализирована в терапевтическое отделение МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, где проводился дифференциальный диагноз между ревматизмом и диффузным заболеванием соединительной ткани. Назначено лечение индометацином и пенициллином.

Объективный статус. Нормального питания, рост 164 см, масса тела 58 кг. Кожный покров бледный. На голенях узловатая эритема. Видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Костно-суставная система: отек, гиперемия и ограничение подвижности левого коленного и голеностопного суставов.

Системы органов дыхания и кровообращения без видимой патологии.

Система органов пищеварения: язык чистый, живот правильной формы, при пальпации мягкий, умеренно болезненный по ходу кишечника. Печень и селезенка не увеличены.

Система органов мочевыделения без видимой патологии.

Клинический анализ крови: Hb – 92 г/л, эр.

–3,3×1012/л, цв. пок. – 0,9, гематокрит – 32%, л. – 11,4×109 /л, п. – 12%, с. – 61%, э. – 4%, б.

–1%, лимф. – 16%, мон. – 6%, СОЭ – 52 мм/ч, токсигенная зернистость – 30%.

При анализе мочи патологии не выявлено.

Другие лабораторные тесты. Билирубин – 17 ммоль/л. Тимоловая проба – 4 ед. АсАТ –

17 ед./л, АлАТ – 24 ед./л (норма – до 40 ед./л). Глюкоза – 4,3 ммоль/л. СРБ-3+, фибриноген – 7,8 г/л (норма – 2–4 г/л ), общий белок – 68 г/л. Белковые фракции: альбумины

– 48%, глобулины: α1 – 4,4%, α2 – 13,2%, β – 12,4%, γ – 22,0%. Сывороточное железо – 6,4 мкмоль/л (норма – 10,7–24,2 мкмоль/л). Титры противострептококковых антител (антистрептолизин О, антигиалуронидаза) не повышены. Ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела не обнаружены.

Иммунный статус. CD3 (T-общие) – 68,0% (норма – 66,0±2,4%), CD4 (Т-хелперы) – 48,3% (норма – 38,0±1,5%), CD8 (Т-супрессоры) – 15,9% (норма – 28,0±2,0%), CD4/CD8 – 3,0 (норма – 1,4), CD16 (NK-клетки – природные)

– 6,9% (норма – 14,0±2,0%), CD22 (B-лимфоци- ты) – 5,2% (норма – 7,3±1,5%), IgA – 1,9 г/л (норма – 0,9-4,5 г/л), IgM – 1,7 г/л (норма – 0,6-2,5 г/л), IgG – 9,0 (норма – 8,0–20,0 г/л).

ЭКГ: ритм синусовый, 92–104 в минуту, незначительные изменения миокарда метаболического характера.

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

6/2000

61

Рис. 1. Эндоскопическая картина болезни Крона толстой кишки: глубокие линейные язвы, покрытые фибрином

Рис. 2. Слизистая оболочка подвздошной кишки с глубокими криптами. Собственная пластинка диффузно инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками, в базальных отделах собственной пластинки гранулема, представленная эпителиодными клетками, окруженными скоплениями лимфоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение ×180. Морфологическая картина соответствует болезни Крона

Эхокардиограмма: клапаны не изменены.

Рентгенография органов грудной полости: легкие и сердце без патологии.

Таким образом, на основании результатов обследования убедительных данных, подтверждающих диагноз ревматизма или диффузного заболевания соединительной ткани, не выявлено.

На 8-й день от начала лечения состояние больной резко ухудшилось. Появились боль в животе

и понос до 5–7 раз в сутки, в фекалиях примесь крови. Повысилась температура тела до 39°С. Консультирована гастроэнтерологом.

Предполагаемые причины диареи: а) болезнь Крона;

б) поражение кишечника вследствие приема

нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП);

в) антибиотикоассоциированная диарея (или псевдомембранозный колит);

г) острая инфекционная диарея (дизентерия, иерсиниоз, кампилобактериоз и др.);

д) язвенный колит.

Учитывая длительную железодефицитную анемию и лихорадку неясного генеза, сопровождавшуюся болями в животе, наличие недифференцированного артрита и узловатой эритемы и появление кишечных симптомов в виде кровавой диареи, наиболее вероятным представлялся диагноз БК.

Рекомендовано:

1)отмена НПВП и пенициллина;

2)исследование микрофлоры фекалий и серологические реакции для исключения кишечной инфекции;

3)колоноскопия с биопсией.

При обследовании острой кишечной инфекции не выявлено.

Колоноскопия (рис. 1). Подвздошная кишка

(осмотр на 30 см): слизистая оболочка гиперемирована, сосудистый рисунок смазан, единичные линейные язвы до 1 см.

Слепая и восходящая ободочная кишка: слизистая оболочка не изменена.

Поперечная ободочная кишка: на фоне перестроенного сосудистого рисунка глубокие щелевидные язвы продольной и поперечной направленности (язвы-трещины), покрытые фибрином, некоторые до 3 см в длину; незначительная контактная кровоточивость; просвет кишки умеренно деформирован.

Нисходящая ободочная кишка: слизистая оболочка не изменена.

Сигмовидная ободочная кишка: в верхней трети множественные полигональные и щелевидные язвы разных размеров, покрытые фибрином.

Прямая кишка и анальный канал не изменены.

Заключение: эндоскопическая картина соответствует болезни Крона толстой и подвздошной кишки (терминальный илеит), стадия язв-трещин.

Диагноз подтвержден гистологически: на фоне хронического неспецифического воспаления в слизистой оболочке обнаружены эпителиоидные гранулемы (рис. 2, 3).

Для исключения очагов поражения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта проведены эзофагогастродуоденоскопия и рентгенологическое исследование тонкой кишки с барием. Патологии не выявлено.

Клинический диагноз: болезнь Крона с локализацией процесса в подвздошной и толстой киш-

Российский журнал

62

6/2000

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

поддерживающей терапии

пред-

низолоном возник рецидив БК с

прежними

симптомами

(индекс

активности по Бесту – 368). При

колоноскопии картина слизистой

оболочки практически

соответст-

вовала таковой при первоначаль-

ном исследовании.

В этот же период больная ста-

ла жаловаться на боли в спине,

причиной которых оказался ос-

теопороз позвоночника, рентгено-

логически подтвержденный. Тог-

да же был диагностирован стеро-

идный диабет с уровнем глике-

мии 8–12 ммоль/л.

Таким образом, у больной бы-

ло констатировано четко выра-

женное гормонозависимое

тече-

Рис. 3. Выраженная инфильтрация собственной пластинки слизистой

ние заболевания с развитием по-

бочных эффектов стероидной те-

оболочки толстой кишки лимфоцитами, плазматическими клетками,

рапии. С учетом сказанного доза

нейтрофилами. Поверхностный эпителий разрыхлен, обильно инфильт-

рирован меж-эпителиальными лимфоцитами и лейкоцитами, выражен-

преднизолона

была

уменьшена

ная васкуляризация. Морфологическая картина хронического активного

до 25 мг через день. К терапии

воспаления. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение ×180

был добавлен

азатиоприн по

150 мг/сут (иммуносупрессоры –

ке с системными проявлениями (полиартрит, уз-

ВЗК).

препараты

резерва

при

лечении

ловатая эритема), тяжелое течение, высокая ак-

Однако новая схема лечения не привела к

тивность воспаления. Индекс активности болезни

уменьшению

проявлений

симптомов

болезни.

Крона по Бесту – 412.

Кроме того, появились побочные явления приема

Назначено лечение: преднизолон – 60 мг/сут

азатиоприна: тошнота, прогрессирующая лейко-

(1 мг/кг), трихопол – 250 мг 4 раза в сутки,

пения и повышение активности аминотрансфераз

кефзол – 3 г/сут, затем ципрофлоксацин.

в крови. После отмены препарата указанные яв-

В течение 3 нед состояние больной значитель-

ления исчезли.

но улучшилось: нормализовалась температура те-

В связи с неэффективностью терапии и с уче-

ла, уменьшились боль в суставах и отек, исчезла

том тяжести клинического течения БК, а также

узловатая эритема, частота стула уменьшилась до

развития побочных явлений лекарственных пре-

2–3 раз, примесь крови в фекалиях не определя-

паратов обсуждалась возможность оперативного

лась. Сохранялись умеренная боль в животе без

лечения. Принимая во внимание обширность по-

четкой локализации и анемия. СОЭ – 35 мм/ч.

ражения, предполагались колэктомия и резекция

Через 3 нед доза преднизолона была снижена до

пораженного участка подвздошной кишки. От

50 мг, через 4 нед – до 40 мг с дальнейшим сни-

операции больная категорически отказалась.

жением по 5 мг в течение 4–5 дней. Назначен са-

В качестве альтернативного метода терапии

лофальк по 2 г/сут.

была предпринята попытка лечения циклоспори-

Больная выписана через 6 нед при достижении

ном А (иммуносупрессором, подавляющим Т-кле-

полной клинико-лабораторной ремиссии (индекс

точную цитотоксичность

путем

селективной

активности по Бесту <150). Далее наблюдалась

блокады интерлейкина-2 и γ-интерферона). Цик-

амбулаторно.

лоспорин (сандиммун, фирма “Sandoz", Швейца-

При

снижении дозы преднизолона до

рия), назначали как монотерапию в начальной

15 мг/сут опять появились понос до 4–5 раз в

дозе 5 мг/кг массы тела с последующим сниже-

сутки и кровь в фекалиях, боль в животе, субфе-

нием до 3,5 мг/кг. Через 3 нед отмечена редук-

брильная температура тела. Доза преднизолона

ция всех клинических симптомов заболевания, а

была увеличена до исходной (60 мг/сут). В тече-

через 6 нед достигнута клинико-эндоскопическая

ние 2 нед вновь была достигнута клиническая ре-

ремиссия.

миссия. Дозу преднизолона снижали по альтер-

Лечение проводили в течение 6 мес, затем была

нирующей схеме в течение 3 мес. Поддерживаю-

назначена поддерживающая терапия аминосалици-

щая доза составила 40 мг через день.

латами (мезалазин-салофальк – 1,5 г/сут). Ремис-

Результаты контрольной колоноскопии свиде-

сия продолжалась 2 года, затем возник рецидив

тельствовали о восстановлении слизистой оболоч-

заболевания средней тяжести, который удалось ку-

ки на всем протяжении. Через 1,5 мес на фоне

пировать увеличением дозы мезалазина.

Российский

журнал

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

6/2000

63

В настоящее время состояние больной удовлетворительное. Она продолжает принимать мезалазин по 1,5 г/сут в качестве противорецидивной терапии.

Приведенный случай, с нашей точки зрения, интересен тем, что демонстрирует внекишечные системные проявления (артрит, узловатая эритема, анемия) как манифестацию БК. Причина этих симптомов не была вовремя распознана. Не была также установлена и причина многолетних эпизодов лихорадки, в то время как среди состояний, именуемых “лихорадка неясного генеза", БК занимает одно из ведущих мест.

Сочетание анемии и лихорадки неясного гене-

за вполне позволяло заподозрить БК и установить диагноз значительно раньше. Поздняя диагностика и соответственно позднее назначение лечения, безусловно, могли повлиять на характер течения болезни и формирование рефрактерности к стероидам.

Интересен также тот факт, что у больной с резистентностью к стероидной терапии и азатиоприну альтернативным эффективным методом оказалось лечение циклоспорином – иммуносупрессором другого механизма действия. Применение циклоспорина позволило избежать тяжелой калечащей операции и добиться длительной ремиссии.

Список литературы

1.Златкина А.Р. Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1998. – Т. 1, № 6. – С. 58–63.

2.Карнаухов В.К. Неспецифический язвенный колит как системное заболевание и его внекишечные проявления // Тр. 1-го Московского мед. ин-та им. И.М. Сеченова. – М., 1966. – Т. 48.

– С. 126–133.

3.Левитан М.Х., Федоров В.Д., Капуллер Л.Л.

Неспецифические колиты. – М.: Медицина, 1980. – 280 с.

4.Gasche C., Reinisch W., Lochs H. et al. Anemia in Crohnўs disease importance of inadequate ery-

thropoietin production and iron deficiency // Dig. Dis. Sci. – 1994. – Vol. 39. – P. 1930–1034.

5.Israel D.M., Olson A.D., Ilowite N. Arthritis as the initial manifestation of inflammatory bowel disease in early infancy // J. Ped. Gastroenterol. Nutrition. – 1989. – № 9. – P. 123–125.

6.Taravela F. Inflammatory extraintestinal manifestation assosiated with IBD // Inflammatory bowel disease – Falk symposium № 76, Estoril, 1994. – P. 232–236.

7.Zlatanic J., Fleisher M., Sasson M. Crohnўs di-

sease and acute	vasculitis of	skin //	Amer.
J. Gastroenterol.	– 1996.	– Vol.	91. –
P. 2410–2413.

* * *

Российский журнал

64

6/2000

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Ю.М. Панцырев, А.И. Михалев, Е.Д. Федоров, И.Г. Натрошвили

(Кафедра госпитальной хирургии № 2 Российского государственного медицинского университета, Москва)

Хирургическое лечение осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК) остается весьма актуальной проблемой [2, 8]. Преимущества

органосохраняющих операций с ваготомией в лечении осложненного течения этого заболевания общеизвестны. Клиника обладает более чем 30летним опытом применения органосохраняющих операций с ваготомией (более 3000 вмешательств) со всесторонней оценкой в ближайший и отдаленный периоды.

Современные технологии с привлечением лапароскопической техники прочно завоевывают свои позиции во многих разделах хирургии, привлекая малой травматичностью и скорейшей реабилитацией больных. Однако имеются лишь единичные работы с оценкой результатов малоинвазивных операций с использованием лапароскопической техники при осложнениях язвенной болезни ДПК [1, 4–7, 9].

Целью данной работы явился анализ накопленного нами опыта успешно выполненных 89

малоинвазивных вмешательств при осложнениях язвенной болезни ДПК (см. таблицу). У 5 (5,3%) больных пришлось перейти на открытый способ проведения операции.

Техническое исполнение лапароскопической ваготомии было основано на принципах оперативной техники, разработанной в открытой хирургии [3, 4, 7, 10]. Лапароскопическую ваготомию выполняли с использованием электрокоагуляции, а в последнее время – с применением эндоскопических ультразвуковых ножниц SonoSurg (фирмы “Olympus").

Пилоропластикой по Финнею (22), Джадду (35), Гейнеке–Микуличу (5) или Холле (1) из минилапаротомного доступа (параректальной лапаротомии длиной 4–7 см) дополняли ТВ, а при необходимости – ЗТВ+СПВ и СПВ. При кровотечении, когда язва находилась на передней стенке луковицы ДПК, ее иссекали, а образовавшийся дефект закрывали пилоропластикой по Джадду. В тех случаях, когда кровоточащая язва располагалась на задней стенке луковицы ДПК, про-

Лапароскопические вмешательства при осложненной дуоденальной язве, абс. число больных по материалам клиники

Показания к операции	Вид вмешательства		Kоличество		Итого
		операций		конверсий
Прободная язва	ТВ+ПП	37		4	41
	Ушивание	23		1	24
Kровоточащая язва	ТВ+ПП	10		–	10
Пилородуоденальный стеноз	ТВ+ПП	13		–	13
	СПВ+ПП	1		–	1
	СПВ	1		–	1
	ЗТВ+ПСПВ+ПП	2		–	2
	ЗТВ+ПСПВ	2			2
	В с е г о …	89		5	94

Примечание: ТВ – трункулярная ваготомия, СПВ – селективная проксимальная ваготомия, ЗТВ+ПСПВ – задняя трункулярная ваготомия, передняя селективная проксимальная ваготомия, ПП – пилоропластика из минилапаротомного доступа.

Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

6/2000

65

водили пилоропластику по Финнею, а язву с кровоточащим сосудом прошивали 8-образными капроновыми швами.

Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы ДПК выполняли одним, реже двумя 8-об- разными швами викриловой нитью на атравматической игле с интракорпоральным формированием узлов.

По поводу перфоративной язвы ДПК малоинвазивные вмешательства выполнены 60 больным: 56 мужчинам и 4 женщинам. Средний возраст пациентов был 36±10 лет. Язвенный анамнез длительностью от 1 года до 30 лет прослеживался у 25 пациентов. Срок от перфорации язвы до поступления в клинику составил 4,1±3,0 ч. Местный серозно-фибринозный перитонит выявлен у 19 больных, диффузный – у 7.

Всем больным выполняли диагностическую программу, включавшую рентгенографию органов брюшной полости на “свободный газ", эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с целью верификации диагноза и выбора метода операции.

Показаниями к ТВ+ПП служили: длительный язвенный анамнез с упорным течением язвенной болезни, второе осложнение (стеноз, вторая язва с угрозой кровотечения или кровотечение). Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы применяли у пациентов с отсутствием или невыраженностью язвенного анамнеза, отсутствием других осложнений язвенной болезни, выраженного периульцерозного инфильтрата и при размерах перфорационного отверстия менее 1 см.

Лапароскопическая ТВ+ПП успешно выполнены у 37 пациентов с перфоративной язвой ДПК. При наличии второй язвы (13 больных) ее прошивали после гастродуоденотомии. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы выполнено 23 больным.

По поводу язвенных дуоденальных кровотечений малоинвазивным органосохраняющим операциям с лапароскопической ваготомией подверглись 10 пациентов – 9 мужчин и одна женщина в возрасте от 20 до 47 лет (средний возраст – 31,6±9,7 года).

Большинство больных (7) поступили в первые сутки от начала кровотечения (от 1 до 14 ч), 3 – через 48–96 ч. По данным клинико-лабораторной оценки тяжести кровотечения, у 3 выявлена тяжелая степень кровопотери, у 7 – средняя.

Всем пациентам в неотложном порядке была выполнена ЭГДС. Во всех случаях, за исключением одного, в момент осмотра кровотечение остановилось. У одного больного кровотечение продолжалось, что потребовало проведения эндоскопического гемостаза. На основании результатов комплексной клинико-инструментальной оценки у всех пациентов риск рецидива кровотечения признан высоким.

Показанием к экстренному оперативному вмешательству при кровотечении из язвы ДПК считаем неэффективность эндоскопического гемоста-

за, рецидив кровотечения в ходе подготовки к операции. В экстренном порядке были вынуждены оперировать 2 больных. Благодаря временному эндоскопическому гемостазу подготовили остальных больных к срочному оперативному вмешательству, которое выполнено через сутки после их поступления (от 7 до 23 ч).

По поводу пилоробульбарного стеноза в клинике проведено 19 малоинвазивных органосохраняющих вмешательств с лапароскопической ваготомией. В данной группе больных было 4 женщины и 15 мужчин. Их средний возраст варьировал

впределах 40,4±7,4 года.

Вбольшинстве случаев заболевание носило многолетний, упорно рецидивирующий характер. Его средняя продолжительность составила 15,5±7,4 года. Следует отметить, что 7 больных были доставлены в стационар по неотложным показаниям с картиной острого желудочно-кишеч- ного кровотечения (у 5 пациентов легкой степени тяжести, у 2 – средней), развившегося на фоне стеноза. Кровотечение самстоятельно остановилось либо было остановлено эндоскопическим способом. При этом риск развития рецидива кровотечения, по данным комплексной оценки, оказался небольшим, и пациенты были обследованы и подготовлены к плановому хирургическому вмешательству.

Диагностическая программа до операции включала оценку моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК с привлечением рентгенологической методики и иономанометрии, ЭГДС, исследование желудочной секреции, морфологическую оценку геликобактерной инфекции.

Степень выраженности язвенного стеноза оценивали по принятой в клинике классификации [3]: формирующийся – у 3 пациентов, компенсированный – у 12, субкомпенсироованный – у 4. У всех больных с язвенным пилоробульбарным стенозом была выявлена гиперсекреция соляной кислоты как базальной, так и максимальной ее продукции: БПК – 5,79±0,48 мэкв/ч HCl, МПК

– 27,71±1,78.

Большинству пациентам со стенозом (13) проведена лапароскопическая ТВ+ПП из минилапаротомного доступа.

Лапароскопическую СПВ и ЗТВ+ПСПВ без

дренирующей желудок операции выполнили у 3 больных с формирующимся пилоробульбарным стенозом. Вопрос о целесообразности данных вмешательств окончательно решался в ходе операции после ревизии зоны пилородуоденального перехода и разделения рубцовых сращений, деформирующих выходной отдел желудка.

Лапароскопическая ЗТВ и ПСПВ с пилоропластикой по Финнею выполнены у 2 пациентов. У больного с компенсированным стенозом привратника и хиатальной аксиальной грыжей проведены СПВ с фундопликацией по Ниссену и пилоропластикой по Холле из минилапаротомного доступа.

Российский журнал

66

6/2000

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

Конверсия на открытый метод операции при вмешательствах с лапароскопической ваготомией осуществлена в 4 (5,7%) случаях. Ее причиной послужили: диффузное кровотечение из параэзофагеальной клетчатки (2), трудности идентификации заднего блуждающего ствола (1) и повреждение передней стенки пищевода (1). Все осложнения отмечены при вмешательствах в экстренном порядке по поводу перфоративной язвы. Во время лапароскопической ТВ по поводу пилородуоденального стеноза произошел надрыв капсулы селезенки. Кровотечение остановлено электрокоагуляцией. После ушивания перфорации в одном случае обнаружено прорезывание шва на ушитой язве с выраженным периульцерозным инфильтратом, приведшее к переходу на открытый способ операции.

Внепосредственный послеоперационный период у одного больного после экстренного вмешательства по поводу кровотечения из дуоденальной язвы развился коагуляционный некроз стенки абдоминального отдела пищевода, проявившийся на 12-е сутки после операции. Проведены лапаротомия, ушивание дефекта стенки пищевода, фундопликация по Ниссену и наложена гастростома. Пациент выздоровел.

У 12 (18,2%) из 66 оперированных больных после ваготомии отмечены явления гастростаза: легкой степени – у 11 больного (в 10 случаях смешанной природы и в 1 – функциональной), средней тяжести смешанной природы – у 1. Комплексные лечебные мероприятия способствовали разрешению клинических и инструментальных проявлений гастростаза.

Единственный летальный исход после лапароскопической ТВ+ПП из минилапаротомного доступа наступил у больного 47 лет. На 9-е сутки после операции у него развилась тромбоэмболия ствола легочной артерии, послужившая причиной внезапной смерти.

Непосредственный послеоперационный период после лапароскопического ушивания перфоративной язвы у всех больных протекал гладко.

Длительность пребывания в стационаре после операции варьировала от 6 до 35 сут (в среднем

–14±7 сут): после лапароскопического ушивания

–от 6 до 15 сут (11±2), после малоинвазивных органосохраняющих операций с лапароскопической ваготомией – от 6 до 35 сут (14±8). Увеличение сроков обусловилось развитием гастростаза после ваготомии.

Вближайший послеоперационный период (до 3 мес) после малоинвазивных органосохраняющих операций с лапароскопической ваготомией обследованы 52 (75,4%) пациента. Жалобы предъявляли только 2 пациента, у которых после

приема пищи появлялось чувство переполнения в эпигастрии. При обследовании выявлено замедление желудочной эвакуации, связанное в одном случае с рубцовым сужением области пилоропластики, а в другом – с пролапсом слизистой оболочки ДПК, создавшей клапан в области дренирующей желудок операции. Соблюдение диеты, прием прокинетиков ликвидировали жалобы.

У одной пациентки при обследовании выявлен слизистый безоар желудка, что потребовало его эндоскопического удаления. У остальных больных моторно-эвакуаторная функция желудка восстанавливалась в большинстве случаев к 3-му месяцу после операции. Рецидива язвы не обнаружено ни у одного пациента.

Вближайший послеоперационный период обследованы 10 пациентов. Рецидива язвы, нарушения эвакуации из желудка не выявлено.

Вотдаленные сроки – свыше 1 года (до 3 лет)

–обследованы 42 (63,6%) пациента, перенесшие лапароскопическую ваготомию. У 40 из них отсутствовали жалобы, трудоспособность полностью восстановлена без каких-либо ограничений в повседневной деятельности. Уровень кислотопродукции желудка был пониженным: БПК – 2,81±1,09 мэкв/ч НС1, МПК – 9,82±2,31. Результат операции расценен как отличный у 95,2% больных. Рецидив язвенной болезни выявлен при ЭГДС у 2 (4,8%) больных, оперированных по поводу перфоративной язвы; причиной послужила неполная ваготомия, подтвержденная положительным атропиновым тестом. После консервативной терапии язвы быстро зажили.

После лапароскопического ушивания перфоративной язвы в сроки свыше 1 года обследованы 7 больных. При эндоскопическом исследовании у 1 пациента выявлен рецидив язвенной болезни на фоне дуоденогастрального рефлюкса; после курса терапии язва зарубцевалась. Остальные больные жалоб не предъявляли, инструментальных признаков возврата язвы не выявлено. Все больные превентивно получают противоязвенную терапию.

Таким образом, использование малоинвазивных методов хирургического лечения с применением лапароскопической техники при осложненном течении язвенной болезни ДПК является высокоэффективным средством не только устранения жизнеопасного состояния, но и профилактики ее рецидива. Полученные результаты свидетельствуют о ряде достоинств методики перед традиционными способами лечения, в первую очередь в непосредственный послеоперационный период – более легкое его течение, ранняя активизация больного, отсутствие раневых осложнений, немаловажный косметический эффект, скорейшая бытовая и социальная реабилитация.

Список литературы

1. Балалыкин А.С., Брискин Б.С., Корниенко А.А.		мии в лечении язвенной болезни // Хирургия.
и др. Первый опыт лапароскопической вагото-		– 1995. – № 5. – С. 9–11.
Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

6/2000

67

2.Григорьев П.Я. Лечение язвенной болезни // Мед. газ. – 1997. – № 15, 21 февр.

3.Панцырев Ю.М., Гринберг А.А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах. – M., 1979.

4.Сажин В.П., Федоров А.В., Авдовенко А.Л., Емкужев В.М. Возможности лапароскопической хирургии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Эндоскоп. хир. – 1996. – № 2. – С. 3–7.

5. Слесаренко С.С., Федоров А.В., Крапивин Б.В., Слесаренко А.С. Видеоэндоскопия в лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Эндоскоп. хир. – 1997. –

№ 1. – С. 99.

6.Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Фаллер А.П., Ржебаев К.Э. Лапароскопия при перфоративных гастродуоденальных язвах // Вестн. хир. – 1998. – № 3. – С. 69–71.

7.Laws H.L., McKernan В. Endoscopic Management of Peptic Ulcer Disease // Ann. Surg. – 1993. – Vol. 217, N 5. – P. 548–556.

8.Makela J., Laitinen S., Kairaluoma M.I. Complications of peptic ulcer disease before and after the

introduction of H2-receptor antagonists // Hepatogastroenterology. – 1992. – Vol. 39, N 2.

– P. 144–148.

9.Matsuda M., Nishiyama M., Hanai T. et al. Laparoscopic omental patch repair for perforated peptic ulcer // Ann. Surg. – 1995. – Vol. 221, N 3. – P. 236–240.

10.Mouiel J., Katkhouda N. Laparoscopic vagotomy for chronic duodenal ulcer disease // World J. Surg. – 1993. – Vol. 17. – P. 34–39.

* * *

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАНСОФЕДА В ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИИ

HELICOBACTER PYLORI ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Т.Л. Лапина, О.Ю. Бондаренко, В.Т. Ивашкин, О.А. Склянская*

(Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко, *кафедра патологической анатомии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)

Оптимизация терапии для эрадикации инфекции Helicobacter pylori находится в центре внимания исследователей. Комбинированные схемы лечения

(трехили четырехкомпонентные), позволяющие достигнуть оптимального результата, включают в национальные и международные протоколы и стандарты, которые призваны ориентировать врача на эталон терапии. При этом ее продолжительность, дозы и лекарственные препараты строго фиксированы.

Однако даже лучшие из известных схем не обладают 100% эффективностью. Как правило, к использованию в практическом здравоохранении рекомендуются комбинации, в результате которых эрадикация H. pylori превышает 80%, то есть даже в идеальных условиях клинического исследования микроорганизм исчезает не у всех больных.

Снижение частоты успешной эрадикации инфекции H. pylori связано прежде всего с антибиотикорезистентностью микроорганизма [3]. Отклонение от стандартного протокола лечения (пропуски приема лекарств, снижение дозы, ис-

пользование неадекватных аналогов оригинальных препаратов) также приводит к неудачам. Поэтому таким важным является оптимальный подбор конкретной схемы антигеликобактерной терапии с лучшими возможными компонентами.

В соответствии с российскими Рекомендациями по диагностике инфекции Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью и методам их лечения [4] и Маастрихтским консенсусом [7] приоритет отдан схемам на основе ингибиторов протонной помпы. Препараты, связывающиеся с ферментом клеточной стенки париетальных клеток желудка – Н+, К+-АТФазой, являются самыми мощными из известных ингибиторов желудочной секреции, так как они блокируют конечный этап этого процесса – собственно перенос ионов водорода в просвет железы. По-другому эти лекарственные средства называются ингибиторами протонной помпы (англ. proton pump inhibitors

–PPI).

Эта группа лекарственных препаратов хорошо

известна в нашей стране благодаря омепразолу, который стал широко применяться в мировой клинической практике с 1988 г. Другими препа-

Российский журнал

68

6/2000

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

ратами этого класса являются лансопразол, пантопразол и рабепразол, менее известные практическим врачам нашей страны.

Появление первого отечественного лансопразола (л а н с о ф е д, ФГП “Мосхимфармпрепараты" им. Н.А. Семашко) расширит терапевтические возможности гастроэнтеролога за счет этого ингибитора протонной помпы.

Лансопразол широко используется для лечения язвенной болезни и эрадикации инфекции H. pylori. Представляют интерес данные некоторых исследований, проведенных in vitro. Они показывают, что лансопразол обладает особенно значимой антигеликобактерной активностью.

В клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова начато исследование эрадикационных схем на основе лансофеда. Тройная терапия, не содержащая нитроимидазолы, считается особенно успешной в странах с высокой частотой резистентности H. pylori к этим антибактериальным агентам.

Поэтому целью настоящего исследования было выявление эффективности тройной терапии с отечественным лансопразолом – лансофедом – в сочетании с амоксициллином и кларитромицином в заживлении язвы и эрадикации инфекции H. pylori при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 17 пациентов (13 мужчин и 4 женщины) в возрасте от 17 до 64 лет с эндоскопически подтвержденым обострением язвенной болезни желудка (1 больной) или двенадцатиперстной кишки (из 16 человек у одного язва имела постбульбарную локализацию) и доказанной инфекцией H. pylori.

Больные получали лансопразол по 30 мг 2 раза в сутки утром до еды и на ночь в течение 14 или 28 дней в зависимости от срока рубцевания язвы, для контроля которого проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). В течение первых 7 дней лансофед сочетали с 2000 мг амоксициллина и 1000 мг кларитромицина.

Для диагностики инфекции H. pylori до начала эрадикационной терапии использовали быстрый уреазный тест и морфологическое исследование. Гистологические препараты готовили по стандартной методике, H. pylori выявляли в препаратах, окрашенных по Гимзе.

Для контроля успешности антибактериальной терапии диагностику инфекции H. pylori осуществляли через 1–4 мес после окончания приема лансопразола, причем применяли комплекс методов.

Проводили быстрый уреазный тест (с биоптатами антрального отдела и тела желудка), гистологическое исследование (по 2 биоптата из антрального отдела и тела желудка), дыхательный

Российский журнал

тест с мочевиной, меченной 13С, на основе диодной лазерной спектроскопии [1], у некоторых больных – полимеразную цепную реакцию (на- учно-производственная фирма “Литех").

Успешной эрадикационную терапию считали лишь в том случае, если результаты всех методов были отрицательны. При уреазном и гистологическом методах исследования H. pylori не выявлен ни в одном биоптате.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Заживление язвы наступало в короткие сроки: у всех больных рубцевание язвенного дефекта зарегистрировано при ЭГДС через 2 нед использования лансофеда.

Высокая скорость заживления язвы и быстрое купирование симптоматики заболевания являются характерными для применения самых мощных ингибиторов желудочной секреции – ингибиторов протонной помпы, к которым относится и лансопразол. Поэтому полученные результаты по заживлению язвы считаем вполне закономерными и ожидаемыми на фоне терапии лансофедом.

На фоне тройной терапии – 60 мг лансопразола, 2 г амоксициллина и 1 г кларитромицина в сутки – эрадикация инфекции H. pylori достигнута у 13 пациентов. У одного больного в связи с развитием диареи пришлось прервать эрадикационный курс на 3-й день лечения. У него сохранялась персистенция H. pylori, причем при контрольной ЭГДС выявлен эрозивный дуоденит. У 2 других больных из 4 с персистенцией инфекции H. pylori при контрольном обследовании установлен ранний рецидив язвенной болезни.

Таким образом, эрадикация H. pylori при использовании тройной терапии констатирована у 13 (76,5±10,9%) из 17 больных, включенных в протокол, или у 13 (81,3±10,1%) из 16 пациентов, полностью выполнивших протокол. Частота эрадикации по критерию ITT составляет 77%, доверительный интервал для 95% вероятности – 57–97%.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Когда принципы антигеликобактерной терапии еще только формировались, стало ясно, что PPI являются очень перспективными в этой области. Раскрывалась и уточнялась концепция воздействия PPI на метаболизм H. pylori благодаря мощному антисекреторному эффекту и изменению рН окружающей среды.

Параллельно проводились исследования, открывшие непосредственное (не опосредованное антисекреторным эффектом) действие PPI на H. pylori. Показано это было именно на примере лансопразола [8, 11].

Установлено, что лансопразол в отличие от блокаторов Н2-рецепторов гистамина подавляет

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

6/2000

69

Таблица 1. Минимальная ингибирующая

концентрация различных препаратов по отношению к H. pylori (по T. Alarcon et al., 1998 [6])

Препарат	MIC50, мг/л	MIC90, мг/л
Ранитидин	1024	1024
Эбротидин	64	256
Висмута цитрат	1	4
Омепразол	16	16
Лансопразол	1	1

жизнедеятельность H. pylori и нарушает его структуру. При этом значения минимальной ингибирующей концентрации лансопразола были вполне сопоставимы с таковой солей висмута. Другие аэробы и анаэробы и Campylobacter jejuni не реагировали на такие концентрации лансопразола.

Позднее было показано, что PPI и особенно лансопразол подавляют активность уреазы, причем не только экстрагированной из клеток, но и в интактной культуре H. pylori и родственного

Helicobacter mustelae.

Уреаза является необходимым ферментом для нормальной жизнедеятельности бактерии. Антигеликобактерное влияние PPI может быть объяснено с помощью такого механизма. Интересно отметить, что PPI не ингибируют уреазу других микроорганизмов, например Proteus vulgaris, Proteus mirabilis и Providencia rettgeri [12].

Результаты недавних исследований показали, что лансопразол гораздо более активен при ингибировании размножения H. pylori in vitro, чем другие PPI – омепразол и пантопразол, а при сканирующей электронной микроскопии обнаруживается более выраженное повреждение микробных тел после инкубации с лансопразолом, чем с омепразолом и пантопразолом.

Ингибирование бактериальной уреазы лансопразолом сравнимо с эффектом омепразола, но более выраженно, чем эффект пантопразола. Предполагается, что разница в строении молекул разных PPI обусловливает разное взаимодействие с H. pylori in vitro. Лансопразол оказался более мощным в торможении размножения бактерии и повреждении ее структуры [6, 13, 14]. По антигеликобактерной активности в эксперименте он приближается к солям висмута и превосходит многие лекарственные препараты (табл. 1).

Описанные свойства в сочетании с высокой биодоступностью (выше, чем у омепразола) дают основания считать лансопразол идеальным базовым препаратом для эрадикационной терапии инфекции H. pylori. Трудно сказать, каким образом преимущества лансопразола, показанные in vitro, реализуются в конкретной клинической ситуации.

Лансопразол чрезвычайно широко используется в эрадикационных режимах, но эти схемы с одинаковым набором антибиотиков и разными представителями PPI приводят к практически одинаковым результатам уничтожения H. pylori (табл. 2).

Для нашей страны оптимальный подбор лекарственных препаратов в целях антигеликобактерной терапии необходим, так как во многих российских популяциях частота эрадикации H. pylori гораздо ниже, чем в западноевропейских. Особые антигеликобактерные свойства лансопразола могут проявить себя в полном объеме,

иэто окажется важным для клинического успеха.

Ксожалению, отечественный опыт использования схем с базовым лансопразолом невелик. Так, Б.Д. Старостин [5] достиг положительных результатов у большой группы пациентов. Однако он исследовал квадротерапию – использовал поисковые режимы с макролидными антибиотиками, которые не фигурируют в российских Рекомендациях по диагностике инфекции H. pylori у

Таблица 2. Лансопразол в схемах эрадикационной терапии по клинической эффективности

эквивалентен другим PPI

	Терапия	Схема на основе лансопразола,	Схема на основе других PPI,
		% эрадикации инфекции H. pylori	% эрадикации инфекции H. pylori
	Тройная	ЛАНС 60 мг + АМО 2000 мг + KЛА 500 мг	ОМЕ 40 мг + АМО 2000 мг + KЛА 500 мг
		(7 дней) – 88,2% (Buda A. et al., 1997)	(7 дней) – 89,5% (Buda A. et al., 1997).
			ПАН 80 мг + АМО 2000 мг + KЛА 1000 мг
			(7 дней) – 89% (Labenz J. et al., 1997)
	Низкодозировочная*	ЛАНС 30 мг + АЗИТРОМИЦИН 500 мг +	OМЕ 20 мг + KЛА 500 мг + ТИН 1000 мг
	тройная	МЕТР 500 мг (7 дней) – 93,3% (Caselli M.	(7 дней) – 91,2% (Caselli M. et al., 1997)
		et al., 1997)
	Kвадротерапия	ЛАНС 60 мг + ВИСМ 480 мг + ТЕТР	ОМЕ 40 мг + ВИСМ 480 мг + ТЕТР 2000 мг +
		2000 мг + МЕТР 1500 мг (7 дней) – 95%	МЕТР 1500 мг (7 дней) – 93–98%
		(De Boer W.A. et al., 1996)	(De Boer W.A. et al., 1995)

*Низкодозовые схемы имеют в своем составе уменьшенную по сравнению с общепринятой в 2 раза дозу PPI.

Российский журнал

70

6/2000

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии