6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (60)
.pdf
3, 2010 |
Оригинальные исследования |
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 4. Сравнительный анализ ROC-кривых эласто |
|
|
RU |
|
|
Рис. 5. Сравнительный анализ ROC-кривых эласто |
|||
метрии (FibroScan) и рутинных биохимических мето- |
|
метрии (FibroScan) и рутинных биохимических мето- |
||
-VESTI |
|
|
||
дов неинвазивной оценки фиброза (теста APRI, Forns, |
|
дов неинвазивной. |
оценки фиброза (теста APRI, Forns, |
|
MDA, GUCI) у больных с умеренным и тяжелым фиб- |
|
MDA, GUCI) у больных с циррозом печени при HCV- |
||
розом при HCV-инфекции |
|
инфекции |
|
|
|
|
|
|
|
.M |
|
|
|
|
WWW |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 6. Сравнительный анализ ROC-кривых эластометрии (FibroScan) и рутинных биохимических методов неинвазивной оценки фиброза (теста APRI, Forns, MDA, GUCI) у больных с легким фиброзом при HВV-инфекции
Рис. 7. Сравнительный анализ ROC-кривых эласто метрии (FibroScan) и рутинных биохимических методов неинвазивной оценки фиброза (теста APRI, Forns, MDA, GUCI) у больных с умеренным и тяжелым фиброзом при HВV-инфекции
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
51 |
3, 2010
Обсуждение результатов исследования
Интегральная оценка сочетания рутинных биохимических тестов и данных УЗИ с допплерографией вен портальной системы при HСV-инфекции позволила с высокой предсказательной способностью выделить не только больных ЦП (что обычно трудностей не вызывает), но и пациентов с легким ФП, достоверно диагностируемым только по данным БП. Это определяет тактику ведения больного – возможность воздержаться от биопсии, назначить динамическое наблюдение. Что касается умеренного и тяжелого ФП (F2–3 по METAVIR), предсказательная способность метода приближается к 70%, обеспечивая у 2/3 пациентов точность диагностики стадии фиброза. Более низкий процент распознавания стадии ФП при HСV-инфек- ции на указанной стадии, вероятнее всего, связан с отсутствием корреляции результатов биохимических проб и процесса фиброгенеза в печени. Этой группе пациентов необходимо применение других методовRU неинвазивной диагностики ФП
– УЭП или БП.
При .HВV-инфекции предсказанная прина- VESTIдлежность к группе с легким, тяжелым ФП и ЦП – более 90%. Это позволяет с высокой диа-
Прогностическая ценность эластометрии (FibroScan) и рутинных биохимических методов неинвазивной оценки фиброза (тесты APRI, Forns, MDA, GUCI) для выявления легкого фиброза при HCV-инфекции
-
|
|
|
Площадь.M |
под кривой |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Тестовые |
|
|
Стандарт |
Асимптоматиче |
Асимптоматический 95% ДИ |
||
переменные |
Площадь |
|
ная |
ская значимость |
Нижняя граница |
Верхняя граница |
|
|
|
ошибка |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
FibroScan |
0,092 |
|
0,019 |
|
0 |
0,055 |
0,128 |
Forns |
0,248 |
|
WWW0,029 |
|
0 |
0,192 |
0,304 |
APRI |
0,262 |
|
0,029 |
|
0 |
0,206 |
0,319 |
MDA |
0,669 |
|
0,032 |
|
0 |
0,607 |
0,730 |
GUCI |
0,214 |
|
0,027 |
|
0 |
0,161 |
0,268 |
Прогностическая ценность эластометрии (FibroScan) и рутинных биохимических методов неинвазивной оценки фиброза (тесты APRI, Forns, MDA, GUCI) для выявления умеренного и тяжелого фиброза при HCV-инфекции
|
|
|
Площадь под кривой |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тестовые |
|
Стандарт |
Асимптоматиче |
Асимптоматический 95% ДИ |
|
|
Площадь |
ная |
|
|
||
|
переменные |
ская значимость |
Нижняя граница |
Верхняя граница |
||
|
|
ошибка |
||||
|
FibroScan |
0,658 |
0,032 |
0 |
0,595 |
0,722 |
|
Forns |
0,499 |
0,035 |
0,978 |
0,430 |
0,567 |
|
APRI |
0,519 |
0,035 |
0,599 |
0,450 |
0,588 |
|
MDA |
0,613 |
0,033 |
0,002 |
0,549 |
0,677 |
|
GUCI |
0,539 |
0,035 |
0,291 |
0,470 |
0,608 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
52 |
|
|
|
|
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
|
3, 2010 |
Оригинальные исследования |
|
|
Таблица 8
Прогностическая ценность эластометрии (FibroScan) и рутинных биохимических методов неинвазивной оценки фиброза (теста APRI, Forns, MDA, GUCI) для выявления цирроза печени при HCV-инфекции
|
|
|
|
|
|
Площадь под кривой |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тестовые |
|
|
Стандарт |
Асимптоматиче |
|
|
|
Асимптоматический 95% ДИ |
|
|||||||
|
|
Площадь |
|
ная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
переменные |
|
ская значимость |
|
|
Нижняя граница |
Верхняя граница |
|
|||||||||
|
|
|
|
ошибка |
|
|
|
|||||||||||
|
|
FibroScan |
1,000 |
|
0 |
|
0 |
|
|
|
|
0 |
|
10,000 |
|
|
|
|
|
|
Forns |
0,948 |
|
0,015 |
|
0 |
|
|
|
|
0,920 |
|
0,977 |
|
|
|
|
|
|
APRI |
0,894 |
|
0,022 |
|
0 |
|
|
|
|
0,851 |
|
0,937 |
|
|
|
|
|
|
MDA |
0,041 |
|
0,013 |
|
0 |
|
|
|
|
0,015 |
|
0,067 |
|
|
|
|
|
|
GUCI |
0,951 |
|
0,013 |
|
0 |
|
|
|
|
0,926 |
|
0,977 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 9 |
|||
|
|
Прогностическая ценность эластометрии (FibroScan) и рутинных биохимических |
||||||||||||||||
|
|
методов неинвазивной оценки фиброза (теста APRI, Forns, MDA, GUCI) для выявления |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
легкого фиброза при HВV-инфекции |
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Площадь под кривой |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тестовые |
|
|
Стандарт |
Асимптоматиче |
|
|
|
Асимптоматический 95% ДИ |
|
|||||||
|
|
Площадь |
|
ная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
переменные |
|
ская значимость |
|
|
Нижняя граница |
Верхняя граница |
|
|
||||||||
|
|
|
|
ошибка |
|
|
|
|||||||||||
|
|
FibroScan |
0,027 |
|
0,017 |
|
0 |
. |
RU |
0 |
|
1,000 |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
Forns |
0,179 |
|
0,038 |
|
0 |
|
|
0,106 |
|
0,253 |
|
|
|
|||
|
|
APRI |
0,213 |
|
0,041 |
|
-VESTI |
|
|
|
0,132 |
|
0,294 |
|
|
|
||
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
MDA |
0,776 |
|
0,040 |
|
0 |
|
|
|
|
0,697 |
|
0,855 |
|
|
|
|
|
|
GUCI |
0,203 |
|
0,040 |
|
0 |
|
|
|
|
0,124 |
|
0,282 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 10 |
|||
|
|
Прогностическая ценность эластометрии (FibroScan) и рутинных биохимических |
||||||||||||||||
|
|
методов неинвазивной оценки фиброза (теста APRI, Forns, MDA, GUCI) для выявления |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
WWW |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
умеренного и тяжелого.Mфиброза при HВV-инфекции |
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
Площадь под кривой |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
Тестовые |
|
|
Стандарт |
Асимптоматиче |
|
|
|
Асимптоматический 95% ДИ |
|
|||||||
|
|
Площадь |
|
ная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
переменные |
|
ская значимость |
|
|
Нижняя граница |
Верхняя граница |
|
|
||||||||
|
|
|
|
ошибка |
|
|
|
|||||||||||
|
|
FibroScan |
0,623 |
|
0,054 |
|
0,019 |
|
|
|
|
0,517 |
|
0,728 |
|
|
|
|
|
|
Forns |
0,671 |
|
0,048 |
|
0,001 |
|
|
|
|
0,577 |
|
0,766 |
|
|
|
|
|
|
APRI |
0,573 |
|
0,051 |
|
0,161 |
|
|
|
|
0,473 |
|
0,674 |
|
|
|
|
|
|
MDA |
0,549 |
|
0,051 |
|
0,348 |
|
|
|
|
0,450 |
|
0,648 |
|
|
|
|
|
|
GUCI |
0,559 |
|
0,051 |
|
0,263 |
|
|
|
|
0,459 |
|
0,658 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 11 |
|||
|
|
Прогностическая ценность эластометрии (FibroScan) и рутинных биохимических |
||||||||||||||||
|
|
методов неинвазивной оценки фиброза (теста APRI, Forns, MDA, GUCI) для выявления |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
цирроза печени при HВV-инфекции |
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Площадь под кривой |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
Тестовые |
|
|
|
Стандарт |
|
Асимптоматиче |
|
|
|
Асимптоматический 95% ДИ |
|
|||||
|
|
|
Площадь |
|
ная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
переменные |
|
|
|
ская значимость |
|
|
Нижняя граница |
|
Верхняя граница |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
ошибка |
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
FibroScan |
|
1,000 |
|
0 |
|
0 |
|
|
|
|
1,000 |
|
1,000 |
|
|
|
|
|
Forns |
|
0,716 |
|
0,051 |
|
0 |
|
|
|
|
0,615 |
|
0,816 |
|
|
|
|
|
APRI |
|
0,805 |
|
0,044 |
|
0 |
|
|
|
|
0,718 |
|
0,892 |
|
|
|
|
|
MDA |
|
0,040 |
|
0,017 |
|
0 |
|
|
|
|
0,007 |
|
0,073 |
|
|
|
|
|
GUCI |
|
0,840 |
|
0,040 |
|
0 |
|
|
|
|
0,762 |
|
0,917 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
53 |
||||||
Оригинальные исследования |
|
|
|
|
|
|
3, 2010 |
|||||
|
|
|||||||||||
гностической точностью выявить стадию фиброза. |
модели позволяют с высокой предсказательной |
|||||||||||
Ошибка при распределении по группам определя- |
способностью дифференцировать стадии ХГ и ЦП. |
|||||||||||
лась при отсутствии активности по данным био- |
В отсутствие ЦП целесообразно их сочетание с |
|||||||||||
химических проб. Этим пациентам показана БП |
УЭП. При разнонаправленных результатах оправ- |
|||||||||||
для определения не только стадии ФП, но и ИГА |
дано проведение биопсии печени. |
|
||||||||||
в целях уточнения показаний к противовирусной |
|
|
|
|
||||||||
терапии. |
|
|
|
|
|
|
Выводы |
|
|
|
||
|
Результаты применения УЭП доказывают ее |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
||||||||
несомненный приоритет в диагностике тяжелого |
Диагностические |
возможности |
стандартных |
|||||||||
ФП и ЦП как при HСV-, так и при HВV-инфек- |
методов исследования (общеклинического, био- |
|||||||||||
ции. При легком фиброзе чувствительность и спе- |
химического, УЗИ печени с допплерографией вен |
|||||||||||
цифичность метода невысока, поэтому необходи- |
портальной системы) в случае их интегральной |
|||||||||||
мы сочетание с другими неинвазивными тестами и |
оценки при скрининговом обследовании больных |
|||||||||||
проведение УЗДГ печени. При однонаправленных |
как с HСV-, так и с HВV-инфекцией позволяют |
|||||||||||
результатах двух и более тестов, указывающих |
с высокой предсказательной способностью отнести |
|||||||||||
на наличие легкого ФП и отсутствие портальной |
пациентов в группы с легким, тяжелым ФП и |
|||||||||||
гипертензии по данным УЗДГ, можно в целом |
ЦП. Это поможет определить лечебную тактику |
|||||||||||
отказаться от проведения биопсии. |
|
|
|
(прежде всего в отношении противовирусной тера- |
||||||||
|
Оценка диагностических возможностей сурро- |
пии). Сочетанное применение тестов APRI, Forns, |
||||||||||
гатных маркёров фиброза по тестам APRI, Forns, |
GUCI, MDA позволяет дифференцировать стадии |
|||||||||||
GUCI, MDA представляет интерес ввиду их |
легкого ФП и ЦП. УЭП является универсальной |
|||||||||||
доступности и информативности: MDA – при лег- |
скрининговой методикой диагностики ФП при ее |
|||||||||||
ком фиброзе, APRI, Forns, GUCI – при тяжелом |
доступности. На ранних стадиях фиброза целесо- |
|||||||||||
фиброзе и циррозе печени. |
Эти диагностические |
образно сочетание ее с биохимическими тестами. |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
RU |
|
|
|
|
|
Список литературы |
|
|
|
|
|
вазивных методов оценки фиброза печени: результаты |
|||||
1. |
Исаков В.А. Как |
определять |
выраженность |
фиброза |
собственных исследований в многопрофильном стацио- |
|||||||
наре//Клин. мед. – 2009. – № 9. – С.40–45. |
||||||||||||
|
печени и зачем? |
// Клин. |
гастроэнтерол. |
гепатол. |
||||||||
|
6. Bravo A.A., Sneth S.G., Shopra S. Liver biopsy // |
|||||||||||
|
– 2008. – Т. 1, № 2. – C. 72–75. |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
N. Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 344. – P. 495–500. |
|||||||
2. |
Павлов Ч.С. Принципы диагностики |
и подходы к |
||||||||||
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
-VESTI7. Cholongitas E., Senzolo M., Standish R. et al. A sys |
|||||
|
терапии фиброза и цирроза печени. // Рос. мед журн. |
tematic review of the quality of liver biopsy speciments |
||||||||||
|
– 2007. – Т. 9, № 1. – С. 11–15. |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
// Am. J. Pathol. – 2006. – Vol. 125. – P. 710–721. |
|||||||
3. |
Павлов Ч.С. Фиброз печени при хронических.вирусM- |
|||||||||||
8. Rosenberg V.M., Voelker M., Thiel R. et al. European |
||||||||||||
|
ных гепатитах В и С: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. |
|||||||||||
|
Liver Fibrosis Group. Serum makes detect the presence |
|||||||||||
|
– 45 с. |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
of liver fibrosis; a cohort sturdy // |
Gastroenterology. |
||||
4. |
Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т. |
Сов |
||||||||||
– 2004. – Vol. 127. – P. 1704–1713. |
|
|||||||||||
|
ременные возможности эластометрии, |
фибро- |
и |
акти- |
|
|||||||
|
9. Sneth S.G., Flamm S.L., Gordon F.D. et al. ACT/ALT |
|||||||||||
|
теста в диагностике фиброза |
печени |
// Рос. журн. |
|||||||||
|
ratio predicts cirrosis |
in patients with |
chronic hepatitis |
|||||||||
|
гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2008. – Т. 18, |
|||||||||||
|
C virus infection // |
Am. J. Gastroenterol. – 1998. |
||||||||||
|
№ 4. – С. 43–52. |
|
|
WWW |
|
|||||||
|
|
|
|
– Vol. 93. – P. 44–48. |
|
|||||||
5.Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Коновалова О.Н.,
Ивашкин В.Т. Сфера клинического применения неин-
54 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
3, 2010 |
Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов |
|
|
УДК 616.33/342-002.44-005.1-085.243.4
Эффективность антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы при гастродуоденальных язвенных кровотечениях
М.А. Евсеев, И.М. Клишин
(Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова)
Antisecretory treatment efficacy by proton pump inhibitors at gastroduodenal ulcer bleedings
M.A. Evseyev, I.M. Klishin |
|
. |
|
|
|
||
|
|
|
RU |
Цель обзора. Дать оценку клинической эффек- |
The aim of review. To assess clinical efficacy of |
||
тивности антисекреторных препаратов при гастро |
antisecretory drugs at gastroduodenal ulcer bleedings. |
||
дуоденальных язвенных кровотечениях. |
|
Original positions. Parenteral forms of Н2-blockers |
|
|
-VESTI |
|
|
Основные положения. В качестве компонентов |
as conservative hemostasis components showed effica- |
||
консервативного гемостаза парентеральные формы |
cy which statistically does not differ from that of place- |
||
|
.M |
bo. Metaanalysis of 18 studies revealed, that continuous |
|
Н2-блокаторов продемонстрировали эффектив- |
|||
ность, статистически не отличающуюся от резуль- |
intravenous infusion of omeprazole significantly reduces |
||
татов плацебо. Мета-анализ 18 исследований уста- |
frequency of recurrent hemorrhage. Parenteral injection |
||
новил, что непрерывная внутривенная инфузия |
of esomeprazole after endoscopic hemostasis provides |
||
омепразола достоверно снижает частоту повторной |
highly effective decrease in frequency of recurrent ulcer |
||
геморрагии. Парентеральное введение эзомепразо- |
bleeding in the first 72 hs of hospital stay, as well as for |
||
WWW |
the next 7 and 30 days. |
||
ла после проведенного эндоскопического гемостаза |
|||
обеспечивает высокую эффективность в снижении |
Conclusion. Prolonged intravenous injection of |
||
частоты рецидивов язвенного кровотечения в пер- |
esomeprazole with subsequent intake of the drug per os |
||
вые 72 ч нахождения в стационаре, а также в течение |
is proved for application in clinical practice for patients |
||
последующих 7 и 30 сут. |
|
with bleeding stomach and duodenum ulcers after |
|
Заключение. Обосновано использование в кли- |
endoscopical verification of hemostasis. |
||
нической практике у пациентов с кровоточащими |
Key words: gastroduodenal ulcerative bleedings, |
||
язвами желудка и двенадцатиперстной кишки после |
antisecretory drugs, Н2-blockers, proton pump inhibi- |
||
верифицированного эндоскопией состояния гемо |
tors, famotidine, omeprazole, esomeprazole. |
||
стаза продленного внутривенного введения эзомепразола с последующим переходом на пероральный прием препарата.
Ключевые слова: гастродуоденальные язвенные кровотечения, антисекреторные препараты, Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы, фамотидин, омепразол, эзомепразол.
Евсеев Максим Александрович – доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии ММА им.
И.М. Сеченова. Контактная информация для переписки: docmax2002@mail.ru; 119240, Москва, Яузская, 11, ГКБ 23
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
55 |
|
Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов |
|
|
|
|
3, 2010 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
началу 1990-х годов фактом, доказанным |
(n=508), после эндогемостаза внутривенно вво- |
|||||||||
|
теоретически и экспериментально, явилась |
дился физиологический раствор в аналогичном |
|||||||||
Кнеобходимость создания при гастродуоде- |
режиме. |
|
|
|
|
|
|
|
|||
нальных язвенных кровотечениях гипоацидной |
Критериями |
|
оценки эффективности лечения |
||||||||
или анацидной интрагастральной среды для реа- |
являлись: общая летальность, число рецидивов |
||||||||||
лизации агрегационного потенциала тромбоцитов, |
кровотечения, необходимость оперативного вме- |
||||||||||
коагуляционного потенциала плазмы и предотвра- |
шательства, связанная с повторной геморрагией. |
||||||||||
щения лизиса формирующегося тромба пепсином |
На фоне терапии фамотидином рецидив язвенного |
||||||||||
[5]. В 1980-е годы для снижения интрагастраль- |
кровотечения развился в 23,9%, при введении пла- |
||||||||||
ного рН в клинике в подавляющем большинстве |
цебо – в 25,5% случаев. Экстренные оперативные |
||||||||||
случаев назначались блокаторы Н2-рецепторов. |
вмешательства по поводу рецидива кровотечения |
||||||||||
Однако если для лечения неосложненной язвен- |
были выполнены у 15,5% пациентов, получавших |
||||||||||
ной болезни такие препараты применялись более |
фамотидин, и у 17,1% получавших плацебо. Общая |
||||||||||
или менее успешно, то использование перораль- |
летальность в группе пациентов, получавших |
||||||||||
ных форм при гастродуоденальных язвах, ослож- |
фамотидин, составила соответственно 6,2 и 5,0%. |
||||||||||
ненных кровотечением, многим исследователям |
Очевидно, что достоверных различий в обсле- |
||||||||||
представлялось малоперспективным. Лишь с появ- |
дованных группах выявлено не было (табл. 1). |
||||||||||
лением парентеральной формы данных препаратов |
Авторы отчета в заключение весьма дипломатично |
||||||||||
начали предприниматься попытки включения Н2- |
отметили, что «потенциально возможное угнетение |
||||||||||
блокаторов в программу лечения пациентов с кро- |
желудочной секреции не находится в прямой зави- |
||||||||||
воточащими язвами. Первые отчеты, посвященные |
симости с клиническим течением и результатами |
||||||||||
этим вопросам, были весьма оптимистичными. |
лечения пациентов с кровоточащими пептически- |
||||||||||
Тем не менее, с точки зрения принятых сейчас |
|
RU |
2 |
|
|
|
|||||
ми язвами». Однако если называть вещи своими |
|||||||||||
стандартов доказательной медицины, исследова- |
именами, рассмотренное исследование показало, |
||||||||||
ния 1980-х годов адекватными признать весьма |
что при гастродуоденальной язвенной геморрагии |
||||||||||
|
|
|
-VESTI |
|
|
|
|
|
|
|
|
затруднительно. |
|
|
эффективность. |
терапии Н -блокатором фамотиди- |
|||||||
|
В 1992 г. в журнале «Lancet» был опублико- |
ном не отличается от таковой при приеме плацебо. |
|||||||||
ван отчет группы авторов во главе с R.P. Walt о |
По сути, неэффективность введения при кровото- |
||||||||||
первом многоцентровом |
плацебоконтролируемом |
чащих язвах фамотидина уже давно доказана. Так |
|||||||||
исследовании по изучению эффективности парен |
почему вплоть до настоящего времени фамотидин |
||||||||||
теральной формы фамотидина при острых гаст |
с упорством, |
достойным лучшего применения, |
|||||||||
|
|
.M |
продолжает широко использоваться у пациентов с |
||||||||
родуоденальных язвенных кровотечениях [19]. |
|||||||||||
Исследование проводилось на клинической базе |
язвенной геморрагией (т. е. с жизнеугрожающим |
||||||||||
67 хирургических стационаров Великобритании и |
состоянием!) в хирургических отделениях и отде- |
||||||||||
Ирландии. Критерием включения в исследование |
лениях интенсивной терапии практически по всей |
||||||||||
служило наличие у пациентов язвы желудка или |
стране? По всей видимости, разрешение этого |
||||||||||
двенадцатиперстной кишки, осложненной крово- |
парадокса следует искать отнюдь не в медицин |
||||||||||
течением Forrest Ia-b и Forrest IIa-b. |
|
ских сферах... |
|
|
|
|
|
|
|||
|
После осуществления эндоскопическогоWWW гемо |
1990-е годы ознаменовались стремительным вос- |
|||||||||
стаза больным, включенным при рандомизации |
хождением к вершине популярности нового класса |
||||||||||
в группу фамотидина (n=497), препарат вводи- |
антисекреторных препаратов – ингибиторов про- |
||||||||||
ли вначале внутривенно болюсно в дозе 10 |
мг, |
тонной помпы (ИПП). Объяснялось это большей |
|||||||||
а впоследствии в виде непрерывной инфузии со |
эффективностью |
подавления |
кислотопродукции |
||||||||
скоростью 3,2 мг/ч в течение 72 ч. Избранный |
данными препаратами по сравнению с М1-холи- |
||||||||||
режим был основан на ранее экспериментально |
нолитиками и Н2-блокаторами при почти полном |
||||||||||
доказанном повышении |
интрагастрального |
рН |
отсутствии у ИПП побочных эффектов. Уже упо- |
||||||||
до 6 у большинства пациентов именно при ука- |
мянутым R.P. Walt в 1992 г. были опубликованы |
||||||||||
занном способе применения фамотидина. Лицам, |
результаты плацебоконтролируемого исследования |
||||||||||
включенным при рандомизации в группу плацебо |
эффективности подавления кислотопродукции при |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 1 |
|
|
Эффективность фамотидина при гастродуоденальных язвенных кровотечениях |
||||||||||
|
|
(R.P. Walt и соавт., 1992), % |
|
|
|
|
|
|
|||
|
Анализируемый показатель |
|
Фамотидин |
|
Плацебо |
|
р |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рецидив кровотечения |
|
|
23,9 |
|
|
25,5 |
|
>0,05 |
|
|
|
Экстренные операции по поводу рецидива |
|
15,5 |
|
|
17,1 |
|
>0,05 |
|
||
|
Общая летальность |
|
|
6,2 |
|
|
5,0 |
|
>0,05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
56 |
|
|
|
|
|
|
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
||||
3, 2010 |
|
Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов |
|||
|
|
|
|
|
|
парентеральном введении омепразола [20]. На |
как с гастродуоденальными язвенными кровотече- |
||||
фоне круглосуточного мониторирования интрагас- |
ниями, так и с гастродуоденальными кровотече- |
||||
трального рН и троекратного исследования кон- |
ниями неязвенной этиологии (варикозно-расши- |
||||
центрации соляной кислоты в желудочном соке |
ренные вены пищевода, синдром Мэллори–Вейса, |
||||
больным с неосложненными дуоденальными язва- |
опухоли желудка и т. д.). В этой связи результаты |
||||
ми дважды болюсно вводился омепразол по двум |
исследования действительно можно трактовать как |
||||
схемам: 80 мг утром + 40 мг вечером и 80 мг утром |
малую эффективность ИПП, но только при неяз- |
||||
+ 80 мг вечером. В контрольной группе пациентов |
венных гастродуоденальных кровотечениях. Во- |
||||
с аналогичной патологией, получавших плацебо, |
вторых, парентеральное применение омепразола |
||||
концентрация соляной кислоты составила в сред- |
продолжалось всего одни сутки и заключалось в |
||||
нем 34,3 ммоль/л. При использовании омепразола |
болюсном введении через 8-часовые интервалы. |
||||
по схеме 80 мг + 40 мг этот показатель составил в |
В данном контексте полученные T.K. Daneshmend |
||||
среднем 2,1 ммоль/л, при терапии по схеме 80 мг |
результаты указывают, с одной стороны, на недо- |
||||
+ 80 мг – 0,7 ммоль/л. Было установлено, что на |
статочную продолжительность |
парентерального |
|||
фоне применения омепразола по любой из схем |
введения ИПП и, с другой, на необходимость |
||||
интрагастральный рН поддерживался выше 4 у |
не периодического болюсного, а непрерывного |
||||
90% обследованных по сравнению с 5% пациентов, |
режима введения омепразола. Тем не менее, опуб- |
||||
получавших плацебо. Результаты исследования |
ликованные T.K. Daneshmend материалы вызвали |
||||
позволили сделать вывод о том, что парентераль- |
недоумение у значительной части авторов, изучав- |
||||
ная форма омепразола является наиболее мощным |
ших применение ИПП в неотложной гастроэнтеро- |
||||
ингибитором желудочной секреции. |
|
логии. Следствием явилось проведение нескольких |
|||
В связи со сказанным вновь появилась надеж- |
крупных исследований, посвященных изучению |
||||
да на возможность адекватного медикаментозного |
той же проблемы – эффективности применения |
||||
контроля гастродуоденальной язвенной гемор- |
ИПП при гастродуоденальных кровотечениях. |
||||
рагии. Однако первое же исследование, посвя- |
В 1997 г группой авторов во главе с M.S. Khuroo |
||||
|
|
-VESTI |
|
|
|
щенное оценке эффективности омепразола, в том |
был предоставлен.RU |
отчет о двойном слепом плаце- |
|||
числе при кровоточащих пептических язвах, эту |
боконтролируемом |
исследовании эффективности |
|||
надежду как будто бы не оправдало. В 1992 г. |
омепразола при кровотечениях из язв желудка и |
||||
T.K. Daneshmend и соавт. был опубликован отчет |
двенадцатиперстной кишки [9]. В исследование |
||||
о результатах двойного слепого плацебоконтроли |
были включены 220 пациентов с клинически мани- |
||||
руемого исследования эффективности омепразола |
фестированным и подтвержденным эндоскопичес- |
||||
|
|
.M |
ки кровотечением из желудочных, дуоденальных |
||
при острых гастродуоденальных кровотечениях |
|||||
[4]. После клинической верификации геморра- |
язв или язв гастроэнтероанастомоза (Forrest Iа – |
||||
гии из верхнего отдела пищеварительного тракта |
11,8%, Forrest Ib – 15,5%, Forrest IIa – 15,9%, |
||||
больным незамедлительно внутривенно |
вводили |
Forrest IIb – 56,8%). Критериями исключения |
|||
омепразол (80 мг) / плацебо и затем выполня- |
являлись соматические заболевания в терминаль- |
||||
ли эндоскопическое исследование с проведением |
ной стадии, продолжающееся профузное кровоте- |
||||
при необходимости эндоскопического гемостаза. |
чение с геморрагическим шоком, невозможностью |
||||
В дальнейшем пациентам основнойWWWгруппы оме- |
эндоскопической визуализации источника крово- |
||||
празол вводили троекратно по 80 мг через каждые |
течения и необходимостью экстренной операции, |
||||
8 ч. Со 2-х суток переходили на пероральный |
эндоскопическая картина Forrest IIc. При наличии |
||||
прием омепразола по 40 мг дважды в сутки в |
продолжающегося кровотечения (Forrest I) выпол- |
||||
течение 4 дней. Авторы не нашли достоверных |
нялся эндогемостаз. Медикаментозная терапия |
||||
различий между показателями летальности, часто- |
включала: омепразол 40 мг / плацебо перораль- |
||||
той рецидивов кровотечений, числом экстренных |
но (!) каждые 12 ч в течение 5 сут, пациенты |
||||
операций у обследованных обеих групп, однако |
обеих групп получали также |
антациды каждые |
|||
отмечено, что при эндоскопическом исследовании, |
6 ч. Критериями оценки эффективности лечения |
||||
выполняемом после начала терапии, стигмы кро- |
являлись рецидивы кровотечения в стационаре, |
||||
вотечения выявлялись достоверно реже при введе- |
необходимость экстренного оперативного вме- |
||||
нии омепразола, чем при использовании плацебо. |
шательства по поводу повторного кровотечения, |
||||
Вывод, к которому пришли авторы, сегодня |
число единиц эритроцитарной массы, понадобив- |
||||
выглядит несколько неожиданным: при острых |
шееся для трансфузий, длительность пребывания |
||||
кровотечениях из верхнего отдела пищеваритель- |
в стационаре и общая летальность. |
||||
ного тракта широкое применение ингибиторов |
Результаты исследования M.S. Khuroo и соавт. |
||||
протонной помпы нецелесообразно. Однако даже |
оказались следующими. Рецидив кровотечения на |
||||
сейчас не следует относиться к данным заключени- |
фоне терапии омепразолом возник у 10,9% пациен- |
||||
ям как к абсолютному архаизму. Отрицательный |
тов, на фоне приема плацебо – у 36,4% (различия |
||||
результат – тоже результат! Во-первых, в исследо- |
достоверны, р<0,001). Экстренные оперативные |
||||
вание T.K. Daneshmend были включены пациенты |
вмешательства по поводу рецидива кровотечения |
||||
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
57 |
Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов |
|
|
3, 2010 |
|
|
|
|||
в первой группе были проведены у 7,3% боль- |
грубой тактической ошибкой. В данный период |
|||
ных, во второй – у 23,6% (различия достоверны, |
при терапии жизнеугрожающего осложнения язв |
|||
р<0,001). Необходимость в трансфузии красной |
желудка и двенадцатиперстной кишки необходима |
|||
крови возникла у 20,1% пациентов, получавших |
гарантия полного подавления кислотопродукции, |
|||
омепразол (среднее число перелитых единиц эрит- |
обеспечиваемая только парентеральным введением |
|||
роцитарной массы – 2,3±1,0) и у 70,9% получав- |
ИПП в высоких дозах. |
|
|
|
ших плацебо (среднее число перелитых единиц |
Необходимость пролонгированного |
внутри |
||
эритроцитарной массы – 4,1±2,1). Длительность |
венного введения ИПП при язвенной геморрагии |
|||
нахождения в стационаре и общая летальность в |
была доказана целым рядом исследований конца |
|||
группах достоверно не отличались, составив для |
1990-х – начала 2000-х годов. В своих работах |
|||
группы омепразола 5,5 сут и 1,8% соответственно, |
H.J. Lin и соавт. (1997), J. Labenz и соавт. (1997), |
|||
для группы плацебо – 6,9±2,1 сут и 5,5% (разли- |
P. Netzer и соавт. (1999), K. Palmer и соавт. |
|||
чия недостоверны, р>0,05) [9]. |
(2002), A. Barkun и соавт. (2003) убедительно |
|||
На первый взгляд может показаться, что |
продемонстрировали, что консервативные меро |
|||
исследование M.S. Khuroo по различиям в частоте |
приятия, включающие эндоскопический гемостаз |
|||
рецидивирования кровотечения, числу экстрен- |
и длительную инфузию ИПП с последующим |
|||
ных операций и необходимых гемотрансфузий |
переходом на пероральный прием данных препа- |
|||
доказало эффективность применения пероральной |
ратов, позволяют добиться окончательного гемос- |
|||
формы омепразола в качестве базисного компо- |
таза у подавляющего (70–75%) числа |
больных |
||
нента терапии больных с язвенной геморрагией. |
с гастродуоденальными язвами, осложненными |
|||
Однако при детальном анализе выясняется ряд |
кровотечением [3, 12, 15]. |
|
|
|
немаловажных нюансов. Так, в описании дизайна |
Наиболее часто в литературе приводятся ссыл- |
|||
исследования не было указано, проводилась ли |
ки на исследование группы авторов из Гонконга |
|||
рандомизация пациентов по критерию Forrest. |
во главе с J.Y. Lau, посвященное изучению |
|||
Создается впечатления о преобладании в груп- |
продленного внутривенного введения омепразола |
|||
-VESTI |
|
|
||
пе больных, получавших плацебо, эндоскопичес- |
при гастродуоденальных.RU |
кровотечениях, отчет о |
||
кой картины продолжающегося кровотечения. |
котором был опубликован в 2005 г. [10, 11]. По |
|||
Соответственно данные пациенты были госпитали- |
своему дизайну исследование являлось двойным |
|||
зированы с исходно более тяжелой кровопотерей, |
слепым плацебоконтролируемым и заключалось |
|||
что косвенно подтверждается бόльшим объемом |
в сопоставлении результатов лечения пациентов, |
|||
проводимых в этой группе трансфузий красной |
получавших непрерывную 72-часовую |
инфузию |
||
.M |
омепразола или плацебо до и после проведения |
|||
крови, поскольку одним только фактом 3-кратно- |
||||
го возрастания числа рецидивов кровотечения у |
эндоскопии и эндогемостаза. В течение 17 мес |
|||
пациентов, получавших плацебо, вряд ли можно |
в исследование были включены 638 больных с |
|||
объяснить 4-кратное увеличение у них потребнос- |
клинической картиной кровотечения из верхних |
|||
ти в гемострансфузиях. Это предположение под- |
отделов пищеварительного тракта. Если состоя- |
|||
тверждается и тем, что число рецидивов в группах |
ние пациента не расценивалось как критическое |
|||
пациентов, получавших омепразол или плацебо |
(симптоматика продолжающегося профузного кро- |
|||
при эндоскопической картине WWWForrest Ia и Ib |
вотечения, глубокий геморрагический шок), после |
|||
(наиболее проблемная с точки зрения возможнос- |
рандомизации начиналась |
непрерывная |
инфузия |
|
ти достижения окончательного гемостаза катего- |
омепразола (Лосек, 8 мг/ч) / плацебо после |
|||
рия больных), оказалось сопоставимым. Различия |
болюсного введения препарата (Лосек – 80 мг/ |
|||
в частоте рецидивов кровотечения были обуслов- |
плацебо) продолжительностью 72 ч с последую- |
|||
лены в основном неодинаковой долей повторных |
щим переходом на пероральный прием омепразола |
|||
геморрагий при кровотечениях Forrest IIb. |
в дозе 40 мг/сут в обеих группах в течение 8 нед. |
|||
Указанные факты и, что наиболее важно, |
Через 12 ч пациенту выполняли эндоскопи- |
|||
отсутствие достоверных различий по общей |
ческое исследование, в ходе которого оценивали |
|||
летальности в сопоставляемых группах пациентов, |
характер источника кровотечения (язва, варикоз- |
|||
свидетельствует о недостаточной эффективности |
но-расширенные вены пищевода, линейные раз- |
|||
пероральной формы омепразола в качестве базис- |
рывы слизистой оболочки кардии), осуществляли |
|||
ного компонента терапии больных с гастродуо- |
эндогемостаз. В случае неварикозного характе- |
|||
денальными язвенными кровотечениями. Сейчас, |
ра кровотечения проводился инфильтрационный |
|||
по прошествии 12 лет, практически каждому |
эндогемостаз адреналином и (или) термокоагу- |
|||
специалисту, занимающемуся лечением пациен- |
ляция сосудов в дне язвы. При наличии вари- |
|||
тов с осложненными кровотечением гастродуо- |
козно-расширенных вен пищевода и желудка |
|||
денальными язвами, очевидно, что применение |
выполнялось их эндоскопическое лигирование. Во |
|||
пероральных форм антисекреторных препаратов |
время эндоскопии брали биопсийный материал из |
|||
(в том числе ИПП) в первые 3 сут после госпита- |
слизистой оболочки антрального отдела желудка |
|||
лизации по поводу язвенной геморрагии является |
на предмет персистенции Н. рylori с проведением |
|||
58 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
3, 2010 |
|
Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов |
|
|
|
|
|
тройной терапии при положительном результа- |
скопии кровотечением (Forrest I) и соответствен- |
||
те. Если при госпитализации имелись признаки |
но необходимость в выполнении эндогемостаза. |
||
продолжающегося гастродуоденального |
кровоте- |
Авторы подчеркивают, что терапию омепразолом |
|
чения, эндоскопия выполнялась незамедлитель- |
и эндоскопическое воздействие следует рассмат- |
||
но, введение исследуемого препарата начиналось |
ривать не как альтернативные мероприятия, а как |
||
непосредственно после эндогемостаза. При неэф- |
неотъемлемые составные части программы ведения |
||
фективности последнего экстренно выполнялась |
больных с гастродуоденальными кровотечениями. |
||
операция. Проведение повторных эндоскопичес- |
Кроме того, они посчитали своим долгом отме- |
||
ких исследований было строго регламентировано: |
тить наличие потенциальной нерепрезентативнос- |
||
повторная эндоскопия и эндогемостаз осуществля- |
ти выборки пациентов в исследовании. Это каса- |
||
лись только при наличии клинико-лабораторных |
лось искусственного уменьшения числа больных с |
||
признаков рецидива кровотечения. |
|
НПВП-индуцированными язвами (одновременное |
|
Основная цель рассматриваемого исследования |
проведение исследования по данной нозологии), |
||
состояла в определении необходимости выполне- |
а также заметно большего, чем в общей популя- |
||
ния эндогемостаза при первичной эндоскопии на |
ции, числа пациентов с варикозно-расширенными |
||
фоне проводимой внутривенной терапии омепра- |
венами пищевода, что связано с эндемичностью |
||
золом/плацебо. Кроме того, предметом анализа |
Гонконга по заболеваниям печени [11]. |
||
являлись рецидивы кровотечения и необходимость |
Таким образом, проведенные исследования |
||
повторной эндоскопии, продолжительность пре- |
позволили сделать вывод о высокой эффективнос- |
||
бывания пациентов в стационаре, потребность в |
ти омепразола в плане обеспечения стабильного |
||
гемотрансфузиях, проведении экстренных опера- |
гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях. |
||
ций и, естественно, общая летальность в 30-суточ- |
Однако особенности каждого отдельно взятого |
||
ный период от момента госпитализации. Было |
исследования (прежде всего применение омепра- |
||
отмечено, что наиболее часто источниками кро- |
зола при неязвенных кровотечениях), очевидно, |
||
вотечения из верхнего отдела пищеварительного |
мешали получить объективную картину о реаль- |
||
|
|
-VESTI |
|
тракта были язвы желудка и двенадцатиперстной |
ном потенциале.RU ИПП при гастродуоденальном |
||
кишки: в 60% случаев выявлены кровоточащие |
язвенном кровотечении. |
||
пептические язвы гастродуоденальной зоны, в 7% |
В 2005 г. группой авторов был проведен |
||
случаев – НПВП-индуцированные язвы желудка, |
мета-анализ исследований, посвященных изуче- |
||
осложненные кровотечением. Необходимость в |
нию эффективности применения парентеральной |
||
проведении эндоскопического гемостаза при пер |
формы препарата в режиме непрерывной инфузии |
||
|
|
.M |
(>6 мл/ч), а также пероральной формы омепразола |
вичной эндоскопии (на фоне уже начатой медика- |
|||
ментозной терапии) в группе омепразола возникла |
при гастродуоденальных язвах, осложненных кро- |
||
у 19,1% больных, в группе плацебо – |
у 28,4% |
вотечением, за период с 1990 по 2003 г. Основная |
|
(р=0,007). При этом в первой группе эндоскопи- |
цель заключалась в изучении эффективности тера- |
||
ческая остановка кровотечения из пептических язв |
пии омепразолом у пациентов с высоким риском |
||
была проведена у 22,5% пациентов, во второй – у |
рецидива кровотечения (Forrest I–IIb) [1]. |
||
36,8%. Объем необходимого для инфильтрацион- |
Мета-анализ охватывал 1855 клинических слу- |
||
ного эндогемостаза адреналина оказалсяWWWменьшим |
чаев в 18 исследованиях. Показано, что непрерыв- |
||
в группе омепразола (9,2±6,0 мл) по сравнению |
ная внутривенная инфузия омепразола достоверно |
||
с группой плацебо (10,5±7,0 мл), р=0,3; анало- |
снижает частоту повторной геморрагии (–14,6%), |
||
гичным было различие для числа термокоагуля- |
необходимость экстренных операций (–8,4%) и |
||
ционных воздействий на источник кровотечения. |
общую летальность (–5,2%). Отмечено также, что |
||
Авторы не нашли достоверных различий между |
частота рецидивов кровотечения при непрерыв- |
||
группами получавших омепразол и плацебо по |
ной внутривенной инфузии омепразола на 20,6% |
||
частоте повторных эндоскопических исследований |
меньше, чем при применении Н2-блокаторов в |
||
(seu – частоте рецидивов кровотечения), необхо- |
аналогичном режиме. В отношении перорального |
||
димости гемотрансфузий, экстренных оператив- |
приема омепразола установлено наличие достовер- |
||
ных вмешательств, а также по показателю общей |
ных различий с плацебо только по числу рециди- |
||
летальности (смертельные исходы в обеих группах |
вов язвенного кровотечения (–11,8%). На этом |
||
не были непосредственно связаны с кровотече- |
основании авторы пришли к выводу, что паренте- |
||
нием). Тем не менее, выявлена достоверно мень- |
ральное введение омепразола в высоких дозах при |
||
шая продолжительность пребывания в стационаре |
эндоскопической картине Forrest I–IIb достоверно |
||
больных, получавших омепразол. |
|
снижает число рецидивов кровотечения, экстрен- |
|
На основании полученных данных J.Y. Lau и |
ных операций и общую летальность. Пероральный |
||
соавт. пришли к заключению, что парентеральное |
прием препарата, снижая число рецидивов язвен- |
||
введение высоких доз омепразола до проведения |
ной геморрагии, реально не оказывает влияния на |
||
эндоскопического исследования уменьшает число |
исходы лечения. Авторами подчеркивается малая |
||
пациентов с продолжающимся на момент эндо |
эффективность терапии Н2-блокаторами при гас- |
||
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
59 |
Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов |
|
3, 2010 |
|||||
|
|
||||||
тродуоденальных язвенных кровотечениях, свя- |
поддерживался в течение 12 ч и более, составила |
||||||
зываемая с непродолжительным антисекреторным |
в группе эзомепразола – 73,5%, в группе омепра- |
||||||
эффектом этих препаратов, проявляющимся в |
зола – 50,0%, в группе лансопразола – 52,9% и в |
||||||
снижении интрагастрального рН до 3 уже к исхо- |
группе рабепразола – 50,0% (р<0,03). В данном |
||||||
ду 24 ч терапии, несмотря на продолжающуюся |
контексте следует отметить, что высокий процент |
||||||
инфузию. В противоположность этому поддержа- |
пациентов с гипоацидным состоянием на 5-е сутки |
||||||
ние интрагастрального рН выше 6 в течение всего |
терапии эзомепразолом свидетельствует об отсут |
||||||
времени применения омепразола объясняет прин |
ствии эффекта тахифилаксии при длительном |
||||||
ципиально более высокую эффективность данно- |
приеме препарата [14]. |
|
|||||
го препарата при гастродуоденальных язвенных |
В 2005–2007 гг. по дизайну, разработанному |
||||||
кровотечениях [1]. |
|
|
|
группой авторов во главе с J.J. Sung, было прове- |
|||
В 2003 г. лечебные возможности были рас- |
дено исследование PUB (Peptic Ulcer Bleeding), |
||||||
ширены появлением в клинической практике |
посвященное изучению эффективности примене- |
||||||
парентеральной |
формы |
нового |
представителя |
ния эзомепразола у пациентов с гастродуоденаль- |
|||
ИПП – эзомепразола |
(Нексиум). По своей |
ными язвами, осложненными кровотечением [2, |
|||||
химической структуре эзомепразол является опти- |
17, 18]. Данное исследование отвечало стандартам |
||||||
ческим левовращающим S-изомером омепразола |
GCP, являясь двойным слепым плацебоконт- |
||||||
и снижает секрецию кислоты в желудке путем |
ролируемым, и формально представляло собой |
||||||
специфического ингибирования кислотного насоса |
III фазу клинических испытаний внутривенной |
||||||
в париетальных клетках. S- и R-изомеры омепра- |
формы эзомепразола. Исследование проводилось |
||||||
зола обладают |
сходной |
фармакодинамической |
в 160 клинических центрах, расположенных в 18 |
||||
активностью. Эзомепразол – первый ингибитор |
странах, в том числе в Российской Федерации. |
||||||
протонного насоса, представляющий собой чистый |
Диагностические и лечебные мероприятия, про- |
||||||
изомер, все другие ингибиторы являются смесью |
водимые в рамках протокола, сводились к следу- |
||||||
изомеров (рацематами). |
|
|
ющему. В исследование включались пациенты, |
||||
|
|
|
|
-VESTI |
|
||
Фармакокинетика эзомепразола менее подвер- |
поступившие.RUв стационар с клинической картиной |
||||||
жена индивидуальным колебаниям по сравнению с |
кровотечения из верхнего отдела пищеварительно- |
||||||
фармакокинетикой омепразола. Это свидетельству- |
го тракта, у которых при эндоскопическом иссле- |
||||||
ет о снижении межиндивидуальной вариабельнос- |
довании в качестве источника кровотечения были |
||||||
ти в контроле кислотообразования и, следователь |
верифицированы язвы желудка или (и) двенадца- |
||||||
но, о повышении |
клинической |
предсказуемости |
типерстной кишки, оцененные как Forrest I–IIb. |
||||
|
|
|
|
.M |
При продолжающемся кровотечении |
проводился |
|
и надежности фармакотерапии с использованием |
|||||||
эзомепразола. Очевидно, что механизм действия |
эндогемостаз инфильтрацией адреналина, термо- |
||||||
препарата такой же, как омепразола и других |
коагуляцией или клиппированием. При безуспеш- |
||||||
ИПП, однако по сравнению с ними, благодаря |
ном эндоскопическом гемостазе и установленных |
||||||
улучшенной фармакокинетике, антисекреторный |
показаниях к экстренной операции больные в |
||||||
эффект эзомепразола более выражен, быстрее |
исследование не включались. Не были включены |
||||||
проявляется и более стабилен по сравнению с |
в него также лица, находящиеся в терминаль- |
||||||
таковым у омепразола (Rohss K.WWWи соавт., 2004) |
ном состоянии. После проведения эндоскопии |
||||||
[16]. По наблюдениям G. Hasselgren и соавт., при |
больные, удовлетворяющие критериям включения |
||||||
выполнении непрерывной суточной рН-метрии на |
(и не соответствующие критериям исключения), |
||||||
фоне перорального приема 40 мг эзомепразола или |
подвергались рандомизации и были отнесены в |
||||||
омепразола через 12 ч доля пациентов с интрагаст- |
группы эзомепразол/плацебо. Непосредственно |
||||||
ральным рН>4 составила 88 и 75% соответственно |
после включения в исследование, но не позднее |
||||||
(р<0,001), а спустя 24 ч – 68,4 и 62,0% (р<0,001). |
24 ч от момента госпитализации пациенты полу- |
||||||
При этом значение медианы интрагастрального |
чали внутривенно болюсно 80 мг эзомепразола/ |
||||||
рН в течение 24 ч в группе получавших эзомепра- |
плацебо и затем исследуемый препарат (эзомепра- |
||||||
зол составило 4,8, а в группе получавших омепра- |
зол/плацебо) в виде непрерывной внутривенной |
||||||
зол – 4,5 [8]. |
|
|
|
|
инфузии (эзомепразол 8 мг/ч) в течение 72 ч. По |
||
Сравнительный |
анализ фармакодинамичес- |
окончании инфузии в обеих группах назначали |
|||||
ких параметров пероральных форм эзомепразола |
перорально эзомепразол 40 мг однократно в тече- |
||||||
40 мг, рабепразола 20 мг, омепразола 20 мг и |
ние 27 сут. |
|
|||||
лансопразола 30 мг, проведенный Ph. Miner и |
Основной целью исследования являлась оценка |
||||||
соавт., позволил заключить, что принципиально |
эффективности непрерывной 72-часовой внутри- |
||||||
лучшим профилем эффективности обладает имен- |
венной инфузии эзомепразола по частоте рециди- |
||||||
но эзомепразол. Методом непрерывной суточной |
вов кровотечения после успешного эндоскопичес- |
||||||
рН-метрии на фоне перорального приема препа- |
кого гемостаза у больных с кровоточащими гаст- |
||||||
ратов установлено, что на 5-е сутки доля пациен- |
родуоденальными язвами. Кроме того, предметом |
||||||
тов, у которых уровень интрагастрального рН>4 |
анализа были: частота рецидивов кровотечения в |
||||||
60 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |