6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (27)

Оригинальные исследования

Таблица 3

Данные эзофагоманометрии, мм рт. ст.

Значение

Показатель ЭМ

Минимальное

18

5

Максимальное

44

26

Среднее

31

17

Примечание. В числителе – показатели до лечения, в знаменателе – после

лечения.

Таблица 4

Эффективность лечения БТА у больных с АК

Результат

Число больных

абс.

%

Отличный и хороший

29

90,6

Удовлетворительный

2

6,3

Неудовлетворительный

1

3,1

Многократные

безуспешные

проведенного лечения наступал

сеансы

пневмокардиодилатации

у всех больных к концу 1-х су-

у 11 больных, неэффективное

ток после инъекции и достигал

медикаментозное

лечение (нит-

максимума в сроки от 7 до 23

раты,

спазмолитики,

седатив-

дней. Пациенты

со

сниженной

ные средства и т. д.) у 17 паци-

массой тела набирали ее до нор-

ентов и послеоперационный ре-

мы после лечения в течение

цидив, возникший у 4 человек

2–3 мес.

при нерезультативной пневокар-

Каких-либо серьезных ос-

диодилатации, явились

показа-

ложнений, связанных с приме-

нием для эндоскопического вве-

нением

БТА,

не

наблюдалось.

дения БТА.

Из побочных эффектов отмеча-

лись в 2 случаях боль в эпига-

Результаты исследова+

стрии,

в

2

–

катаральный

рефлюкс-эзофагит. Боль в эпи-

ния и их обсуждение

гастрии не была связана с вве-

Наиболее объективным кри-

дением БТА, так как, по дан-

терием

оценки эффективности

ным литературы, аналогичный

эндоскопического

интрасфинк-

побочный

эффект

обнаружи-

терного лечения БТА мы счита-

вался также у пациентов, кото-

ем показатели ЭМ (табл. 3).

рые получали в качестве плаце-

Как видно из представлен-

бо обычный

физиологический

ных данных, показатели ЭМ до

раствор.

Катаральный

реф-

лечения превышали физиологи-

люкс-эзофагит развился как

ческие значения практически в

следствие релаксирующего дей-

2 раза (норма 15–20 мм рт. ст.).

ствия БТА на НПС и снижения

По нашим наблюдениям, по-

антирефлюксной

функции

сле эндоскопического введения

кардии.

БТА давление в области НПС

В ходе наблюдения за паци-

достоверно

снижалось

в 1,5–2

ентами,

перенесшими эндоско-

раза. Помимо этого все пациен-

пическое

интрасфинктерное

ты отмечали либо полное купи-

введение БТА, отмечено: более

рование,

либо

значительное

эффективное действие препарат

уменьшение симптомов

дисфа-

оказывал

у

больных

старше

гии и регургитации. Эффект от

50 лет, менее – у пациентов мо-

ложе 30 лет. Это связано, на наш взгляд, со способностью к быстрой реиннервации у лиц молодой возрастной группы, поэтому считаем малоперспективным применение БТА у данной категории больных.

Оценку эффективности проведенного лечения проводили по шкале Visik (табл. 4).

Сроки наблюдения колебались от 2 мес до 1 года. Желаемый результат лечения достигнут в первые 3–6 мес у 29 человек (90,6%), удовлетворительный, т. е. некоторое облегчение основных симптомов заболевания при сохранении трудоспособности, – у 2 (6,3%), у которых была 4-я стадия АК (качество жизни вполне устраивало данных больных). Отсутствие какого-либо эффекта от проведенного лечения было констатировано у 1 больного (3,1%), с интервалом 2 мес ему повторно ввели БТА, но безуспешно; впоследствии пациент был прооперирован с хорошим результатом.

Относительно отдаленных итогов лечения данных пока не получено, так как не все больные перешли 1-годичный срок наблюдения. Однако на сегодняшний момент повторную инъекцию в интервале от 4 до 10 мес пришлось выполнить 10 пациентам (31,3%).

Выводы

1.Эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулинического токсина типа А ввиду высокой эффективности и безопасности в сравнении с другими методами лечения ахалазии кардии предпочтительно выполнять больным старшей возрастной группы.

2.Эффект от введения БТА более выражен у пациентов старше 50 лет, менее – у больных моложе 30 лет.

3.Применение данного метода лечения целесообразно у пациентов с ахалазией кардии 4-й стадии при отказе от оператив-

31

Оригинальные исследования

ного вмешательства, а также в случаях послеоперационного рецидива болезни и неэффектив-

Список литературы

1.Орлова О.Р. Применение Ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике. – М.: Медицина, 2001.

2.Annese V., Basciani M., Lombardi G. et al. Perendoscopic injection of botulinum toxin is effective in achalasia after failure of myotomy or pneumatic dilation // Gastrointest. Endosc. – 1996. – Vol. 44. – P. 461–466.

3.Annese V., Bassotti G., Coccia G. et al. Comparison of two different formulations of botulinum toxin A for the treatment of oesophageal achalasia. The Gismad Achalasia Study Group // Aliment. Pharmacol. Ther. – 1999. – Vol. 13, N 10.

– P. 1347–1350.

ности многократных курсов пневмокардиодилатации.

4. Необходимо продолжать

4.Jankovic J., Brin M.F. Therapeutic uses of botulinum toxin // New. Engl. Med. – 1991. – Vol. 324. – P. 1186–1189.

5.National Institute of Health. Concensus conference, November 1990: clinical use of botulinum toxin // Conn. Med. – 1991. – Vol. 55. – P. 471–476.

6.Pasricha P.J., Ravich W.J., Kalloo A.N. Effects of intrasphincteric botulinum toxin on the lower esophageal sphincter in piglets // Gastroenterology. – 1993. – Vol. 105. – P. 1045–1049.

7.Pasricha P.J., Ravich W.J., Hendrix T.R., Kalloo A.N. Treatment of achalasia with intrasphincteric injection botulinum toxin: a pilot trial // Ann. Intern. Med. – 1994. – Vol. 121. – P. 590–591.

изучение отдаленных результатов у данной категории больных.

8.Pasricha P.J., Ravich W.J., Hendrix T.R. Intrasphincteric botulinum toxin for the treatment of achalasia // New. Engl. Med. – 1995. – Vol. 332. – P. 774–778.

9.Schwartz K.S., Jankovic J.

Predicting the response to botulinum toxin injections for the treatment of cervical dystonia // Neurology. – 1990. – Vol. 40. – P. 382.

10.Scott A.B. Botulinum toxin injections into extraocular muscles as an alternative to strabismus surgery // Ophtalmology. – 1980. – Vol. 87. – P. 1044–1049.

11.Siatkowski R.M., Tyutyunikov A., Biglan A.W. et al. Serum antibody production to botulinum A toxin // Ophtalmology. – 1993. – Vol. 100. – P. 1861–1866.

Botulinum toxin A: the new approach in the treatment of cardiac achalasia

M.V.Burmistrov, V.Yu.Murav'yev, Ye.I.Sigal, I.T.Sagitov, M.M.Nasrullayev

Thirty two patients with cardiac achalasia were treated by endoscopic intras phincteric injections of botulinum toxin A (Dysport). Type A botulinum toxin is potent inhibitor of acetylcholine release in neuromuscular synapse at presynaptic mem brane. This result in relaxation of injected muscles and is maintained for 3–6 months. Indications and contraindications to botulinum toxin A injection at cardiac achalasia are analyzed. The short term results of the treatment are assessed.

Key words: botulinum toxin A, cardiac achalasia, endoscopy.

32

Оригинальные исследования

УДК 616.12+06+616.33.018.25+002.44+085.243

Эффективность применения антисекреторных препаратов в лечении острых эрозивно+язвенных

повреждений слизистой оболочки проксимальных отделов желудочно+ кишечного тракта у больных с приобретенными заболеваниями сердца

М.Б. Ярустовский, Е.А. Шипова, А.В. Кокарева, Т.К. Хайдурова

(Научный центр сердечно сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева)

Цель исследования – сравнение эффективности ингибиторов протонного насоса (ИПН) разных групп (омепразола и рабепразола) при лечении эрозив но язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), связанных с длительным ежедневным приемом аспирина у больных с заболеваниями сердца. Исследование выполнялось методом стра тификационной рандомизации.

Проведено клиническое и эндоскопическое обследование 240 взрослых пациентов с приобретенными заболеваниями сердца (ишемическая болезнь и приобретенные пороки сердца), поступивших для хирургического лечения. У 30% обследованных были выявлены эрозии и язвы слизистой оболочки же лудка и ДПК. Противоязвенная терапия осуществлялась одним из препаратов ИПН, выбор которого проводился «слепым» методом (метод конвертов). В результате одна группа пациентов (37) получала омепразол (омез), другая (35) – рабепразол (париет).

Анализ полученных данных выявил, что после 7 дневной монотерапии в группе больных, получавших омепразол, эпителизация дефектов слизистой на ступила в 78,4% случаев, а в группе получавших рабепразол – в 97,1% (p<0,05).

Ключевые слова: приобретенные заболевания сердца, НПВП индуциро ванные эрозии и язвы, лечение.

естероидные противовос-	следует отметить ацетилсалици-	ных, страдающих заболевания-
палительные препараты	ловую кислоту, широко исполь-	ми сердца и сосудов, нередкая
Н(НПВП) относятся к чис-	зуемую для профилактики тром-	необходимость	их	продолжи-
лу лекарственных средств, наи-	ботических осложнений, в част-	тельного постоянного или пери-
более часто применяемых в лече-	ности инфаркта миокарда и ише-	одического применения – одна
нии больных, страдающих раз-	мического инсульта [2, 10].	из главных причин, вызываю-
личными заболеваниями. Среди	Сравнительно частое исполь-	щих различные побочные эф-
этих средств в первую очередь	зование НПВП в лечении боль-	фекты, в том	числе	эрозивно-

33

Оригинальные исследования

Таблица 1

тивности

применения

различ-

Распределение больных с патологией ЖКТ (n=72) по полу

ных классов ИПН у больных с

и возрасту в зависимости от патологии сердца

эрозивно-язвенными поражени-

ями слизистой оболочки желуд-

Патология

Мужчины

Женщины

Возраст, лет

ка и ДПК. Материалом иссле-

сердца

Абс. число

%

Абс. число

%

(хср.±σ)

дования были 240 взрослых па-

ИБС (n=32)

30

93,8

2

6,2

53±11,5

циентов с приобретенными за-

ППС (n=40)

20

50,0

20

50,0

50,1±11,9

болеваниями

сердца,

которым

предстояли

кардиохирургичес-

Всего …

50

69,4*

22

30,6

52,4±11,8

кие вмешательства. Всем им на

*z=3,684, p=0,0001 при сравнении с женщинами.

дооперационном этапе проведе-

но

эндоскопическое обследова-

ние, при этом у 72 выявлены

язвенные

поражения

верхних

лее часто применяют блокаторы

эрозивно-язвенные

поражения

отделов

желудочно-кишечного

Н2-рецепторов гистамина и

слизистой оболочки. Из данного

тракта (ЖКТ). Гастродуоде-

ИПН. Последние занимают се-

числа пациентов (табл. 1) 32, в

нальные

язвы

возникают

у

годня важное место в лечении

большинстве своем – мужчины

20–25%

пациентов, длительно

больных с гастроэнтерологичес-

(93,8%), страдали ишемической

принимающих НПВП (причем в

кой патологией. По антисекре-

болезнью сердца (ИБС). У 49

желудке в 2 раза чаще, чем в

торному действию они превос-

человек (20 мужчин и 20 жен-

ДПК), а эрозии слизистой обо-

ходят блокаторы Н2-рецепторов

щин) диагностирована приобре-

лочки

диагностируются

более

гистамина. В нашей стране ши-

тенная патология сердца (ППС)

чем у 50% [10, 15]. Эти пораже-

рокое применение нашел оме-

ревматического генеза. Средний

ния нередко осложняются воз-

празол, однако в последние го-

возраст больных 52,4±11,8 го-

никновением

кровотечений

и

ды в клинической практике все

да.

перфораций,

которые

возмож-

чаще используется новый пре-

Длительность основного забо-

ны у 1–2% больных [19].

парат – более мощный ингиби-

левания у больных ИБС состав-

По

данным

исследования,

тор протонного насоса рабепра-

ляла от 5 мес до 20 лет (в сред-

которое

ранее

проводилось

в

зол [2, 5, 7]. По мнению иссле-

нем 9,6±5,8 года). Согласно

Научном центре сердечно-сосу-

дователей, к преимуществам ра-

классификации

Нью-Йоркской

дистой хирургии им. А.Н. Ба-

бепразола относятся: хорошая

ассоциации кардиологов, все 32

кулева РАМН, частота эрозив-

клиническая переносимость,

пациента

относились к III–IV

но-язвенных поражений слизис-

минимум побочных эффектов и

функциональным классам. Тя-

той оболочки

верхних

отделов

безопасность применения, в том

жесть состояния больных, опре-

ЖКТ у больных с приобретен-

числе у лиц пожилого возраста,

делявшаяся

по

классификации

ными

заболеваниями сердца

и

быстрая конвертация в актив-

хронической

недостаточности

сосудов на дооперационном эта-

ную форму и значительная вы-

кровообращения,

предложен-

пе довольно высока (28,2%), а

раженность

антисекреторных

ной

В.Х. Василенко

(1937),

характер

этих

изменений

в

свойств [4, 10].

Н.Х. Стражеско (1945), Г.Ф. Лан-

большинстве

случаев

является

Целью настоящего исследо-

гом (1958), в 71,9% случаев соот-

острым,

что

помимо

других

вания явилось сравнение эф-

ветствовала

IIa

и

IIb

степени.

факторов

(пол,

контаминация

фективности омепразола и рабе-

У 14 (43,8%) пациентов ишеми-

Helicobacter

pylori,

агрессия

празола при лечении эрозивно-

ческой болезни сердца сопутст-

желудочной секреции)

связано

язвенных поражений слизистой

вовала артериальная гипертен-

с длительным ежедневным при-

оболочки верхнего отдела ЖКТ,

зия, у 5 (15,6%) атеросклероти-

емом НПВП [12, 13]. Поэтому

связанных с длительным еже-

ческое поражение сосудов носи-

весьма актуальным представля-

дневным приемом НПВП боль-

ло мультифокальное распростра-

ется поиск наиболее эффектив-

ными c заболеваниями сердца на

нение.

ных методов лечения НПВП-

дооперационном этапе.

Длительность основного за-

индуцированных

эрозий

и язв

болевания у 40 больных с при-

слизистой оболочки верхних от-

Материал и методы

обретенной

клапанной

патоло-

делов ЖКТ с учетом основных

гией сердца колебалась от полу-

исследования

звеньев патогенеза.

года до 47 лет (в среднем

Для устранения клинических

В Научном центре сердечно-

21,8±17,2 года). Согласно клас-

проявлений и заживления эро-

сосудистой

хирургии

им.

сификации Нью-Йоркской ассо-

зивно-язвенных поражений сли-

А.Н. Бакулева РАМН с марта

циации

кардиологов,

95,3%

зистой оболочки верхних отде-

по ноябрь 2003 г. методом стра-

обследованных

данной

группы

лов ЖКТ используются различ-

тификационной

рандомизации

относились к III–IV функцио-

ные препараты,

однако

наибо-

проведено исследование эффек-

нальным

классам. Тяжесть со-

34

Оригинальные исследования

Таблица 2

Результаты исследова+

Локализация и характер эрозивно+язвенных изменений

ния и их обсуждение

слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у обследованных

больных

Из 240 пациентов с приобре-

тенными заболеваниями сердца

Желудок

ДПК

Итого

эрозивно-язвенные

поражения

Данные ЭГДС

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

слизистой оболочки

прокси-

число

число

число

мальных отделов ЖКТ на до-

Острые язвы

14

19,4

3

4,2

17

23,6**

операционном этапе были диа-

Эрозии

31

43,1

24

33,3

55

76,4

гностированы у 72 больных, что

составило 30% от общего коли-

Всего …

45

62,5*

27

37,5

72

100,0

чества обследованных.

* z=1,81, p=0,07 при сравнении с ДПК.

У мужчин эрозивно-язвен-

** z=3,67, p=0,0001 при сравнении с эрозиями.

ные изменения слизистой обо-

лочки желудка и ДПК встреча-

стояния по классификации хро-

слизистой оболочки были выяв-

лись достоверно чаще, чем у

нической недостаточности

кро-

лены у пациентов, поступивших

женщин – в 69,4 и 30,6% случа-

вообращения,

предложенной

для хирургического лечения за-

ев (z=3,684, p=0,0001), причем

вышеназванными

авторами, у

болеваний сердца, мы не могли

в основном за счет больных

большинства пациентов

этой

выделить

контрольную

группу

ишемической

болезнью сердца

группы (97,7%) соответствовала

без противоязвенного лечения.

(см. табл. 1).

IIa и IIb степени. У 12 (30%)

Эзофагогастродуоденоско-

Характер изменений слизис-

больных были диагностированы

пия (ЭГДС) проводилась фиб-

той

оболочки

верхних

отделов

различные

нарушения ритма

роэндоскопами GIF-XP20, GIF-

ЖКТ показан в табл. 2. При

сердца, у 3 (7,5%) ревматичес-

PQ20,

GIF-XQ30

фирмы

анализе

данных эндоскопичес-

кому пороку сердца сопутство-

«Olympus» (Япония).

кого обследования эрозии же-

вала ИБС.

Полученные данные

статис-

лудка были выявлены у 31

Все 72 пациента с выявлен-

тически обработаны с вычисле-

(43,1%) пациента, эрозии ДПК

ными эрозивно-язвенными по-

нием достоверности различий и

– у 24 (33,3%), язвы желудка и

вреждениями слизистой оболоч-

представлены в виде средней ве-

ДПК – соответственно у 14

ки желудка и ДПК длительное

личины ± среднее квадратичное

(19,4%) и у 3 (4,2%). Эрозивно-

время (в среднем 9,9±6,0 года)

отклонение (хср.±σ) и в процен-

язвенные

повреждения

слизис-

получали

ацетилсалициловую

тах.

Достоверность различий

той оболочки значительно чаще

кислоту с целью дезагрегации в

долей оценивали по критерию z

локализовались в желудке (как

дозе 50–100 мг в сутки.

– стандартному

нормальному

правило, в антральном отделе),

При обнаружении эрозивно-

распределению, а достоверность

чем в ДПК (62,5 и 37,5%,

язвенных

изменений аспирин

различий средних значений па-

z=1,81, p=0,07). В свою оче-

отменяли и назначали монотера-

раметров (хср.±σ) определяли с

редь, в подавляющем большин-

пию препаратами ИПН различ-

помощью

однофакторного дис-

стве

случаев

были

выявлены

ных классов. Одна группа боль-

персионного анализа с вычисле-

эрозивные изменения слизистой

ных

получала

омепразол

нием критерия F. Статистичес-

оболочки (76,4%) и только в

(омез),

другая

–

рабепразол

кую обработку данных проводи-

23,6%

–

язвы

(z=3,67,

(париет) в дозе 20 мг однократ-

ли с помощью IBM PC-1100 ме-

p=0,0001). Не было ни одного

но в течение 7 дней. Препарат

тодом описательной и вариаци-

пациента с хроническим язвен-

выбирали слепым методом (ме-

онной статистики с использова-

ным анамнезом, все поврежде-

тод конвертов). Учитывая, что

нием

программ

Statistica и

ния слизистой оболочки носили

эрозивно-язвенные

поражения

Biostat.

острый характер. Кроме того, у

Таблица 3

Характер патологии слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ

в зависимости от принимаемого препарата ИПН

Острые язвы

Эрозии

ИПН

Желудок

ДПК

Желудок

ДПК

Абс. число

%

Абс. число

%

Абс. число

%

Абс. число

%

Омепразол (n=37)

7

18,9

–

–

17

45,9

13

35,2

Рабепразол (n=35)

7

20,0

3

8,6

14

40,0

11

31,4

Всего (n=72) …

14

19,4

3

4,2

31

43,1

24

33,3

35

Оригинальные исследования

Таблица 4

Сравнительная характеристика обследуемых групп больных

Показатель

Группа омепразола

Группа рабепразола

Kритерии

(n=37)

(n=35)

достоверности

Патология сердца, % (абс. число):

59,5 (22)

51,4 (18)

z=–0,581

ППС

ИБС

40,5 (15)

48,6 (17)

p=0,561

z=–0,746

p=0,456

Пол, % (абс. число):

59,5 (22)

80,0 (28)

z =–0,275

мужской

p=0,784

женский

40,5 (15)

20,0 (7)

z=–1,016

p=0,310

Возраст, лет (хср.±σ)

51,5±13,0

53,4±10,7

F=0,456

p=0,502

Длительность основного заболевания,

лет (хср.±σ)

15,8±10,3

19,9±12,5

F=2,316

p=0,132

Длительность приема НПВП, лет (хср.±σ)

9,7±5,9

10,8±5,2

F=0,701

p=0,405

Язвенный анамнез

–

–

–

Локализация дефектов, % (абс. число):

64,9 (24)

60,0 (21)

z=–0,549

желудок

ДПК

35,1 (13)

40,0 (14)

p=0,583

z=–0,945

p=0,345

Характер дефектов, % (абс. число):

18,9 (7)

28,6 (10)

z=–1,463

язвы

эрозии

81,1 (30)

71,4 (25)

p=0,143

z=–0,374

p=0,708

всех обследуемых отсутствовали

рактеру

дефектов

слизистой

действия применявшихся проти-

какие-либо жалобы на состоя-

оболочки

верхних

отделов

воязвенных средств не зарегист-

ние органов пищеварения.

ЖКТ; наличию язвенного анам-

рировано.

В табл. 3 представлено рас-

неза (табл. 4). По всем показа-

В случае отсутствия эпители-

пределение выявленной патоло-

телям

достоверной

разницы

зации дефектов слизистой обо-

гии слизистой оболочки прокси-

между пациентами обеих групп

лочки

мы

дополняли терапию

мальных отделов ЖКТ в зави-

не отмечено (p>0,05), что ука-

препаратами,

направленными

симости от используемого пре-

зывает на их идентичность (од-

на

эрадикацию

Helicobacter

парата ИПН. В группе прини-

нородность) по основным про-

pylori

(кларитромицин 500 мг

мавших омепразол (37) язвы

гностическим

факторам.

Это

2 раза в день и амоксициллин

желудка были выявлены у 7

позволило

провести

сравнение

1000 мг 2 раза в день). В ре-

больных (18,9%), эрозии же-

эффективности

применения

зультате

при

контрольной

лудка – у 17 (45,9%), эрозии

препаратов

различных групп

ЭГДС через 7 дней у всех паци-

ДПК – у 13 (35,2%). В группе

ИПН в лечении НПВП-зависи-

ентов отмечалась

эпителизация

принимавших рабепразол (35)

мых эрозивно-язвенных пора-

эрозивно-язвенных дефектов.

язвы желудка были диагности-

жений слизистой оболочки про-

В

настоящее время широко

рованы у 7 пациентов (20%), яз-

ксимальных отделов ЖКТ.

признается

существование спе-

вы ДПК – у 3 (8,6%), эрозии

При контрольной ЭГДС по-

цифического синдрома, ассоци-

желудка – у 14 (40%), эрозии

сле недельной монотерапии вы-

ированного с лечением больных

ДПК – у 11 (31,4%).

явлено (табл. 5), что в группе,

НПВП

(НПВП-гастропатия),

С целью определения одно-

получавших омепразол эпители-

для которого характерны пре-

родности двух групп больных

зация

дефектов

слизистой

имущественное

поражение ант-

был проведен их сравнительный

оболочки отсутствовала у 8 па-

рального отдела желудка (эри-

анализ по следующим показате-

циентов (21,6%), а в группе по-

тема, эрозия, язва), а также

лям: полу; возрасту; патологии

лучавших рабепразол – только

эрозивно-язвенные поражения

сердца; длительности основного

у 1 (2,9%), данное различие яв-

ДПК, частота развития кото-

заболевания; длительности при-

ляется

достоверным

(z=2,041,

рых, по данным различных ис-

ема НПВП; локализации и ха-

p=0,041). Побочных

эффектов

следователей [2, 10, 15, 19], до-

36

Оригинальные исследования

Таблица 5

ное значение имеют длительный

Результаты монотерапии острых эрозивно+язвенных

прием больными НПВП и уве-

повреждений слизистой оболочки проксимальных отделов ЖКТ

личение их дозировок [2]. На

с применением различных групп ИПН

основании

анализа

большого

клинического материала (обсле-

Полная эпителизация

Отсутствие

Ингибитор

дования 1742 пациентов до опе-

дефектов слизистой

протонного

оболочки

эпителизации

раций на сердце и сосудах, про-

насоса

веденного нами ранее) [12, 13],

Абс. число

%

Абс. число

%

были определены факторы, до-

Омепразол (n=37)

29

78,4

8

21,6

стоверно влияющие на развитие

Рабепразол (n=35)

34

97,1

1

2,9*

эрозивно-язвенных

изменений

слизистой оболочки

верхних

*z=2,041, p=0,041 при сравнении с группой омепразола.

отделов ЖКТ. К ним, помимо

постоянного,

длительного при-

стигает 20–25%. Основная при-

НПВП (в частности, аспирина)

ема аспирина, отнесены: пол –

чина НПВП-гастропатии – сни-

в развитии на дооперационном

у мужчин эти изменения выяв-

жение синтеза простагландинов,

этапе эрозивно-язвенных по-

ляются чаще, чем у женщин

которые являются стимулятора-

вреждений

слизистой

оболочки

(подтверждено результатами на-

ми секреции защитных гидро-

верхних отделов ЖКТ у боль-

стоящего исследования), конта-

карбонатов и слизи, активатора-

ных с приобретенными заболе-

минация инфекции Helicobacter

ми пролиферации клеток в про-

ваниями сердца, число которых

pylori

и

агрессия

желудочной

цессах

нормальной

регенера-

колеблется от 20,7 до 37,9% [12,

секреции.

ции, и усиление местного крово-

13]. Анализ результатов настоя-

В связи с изложенным наи-

тока в слизистой оболочке, а

щего

исследования

подтвердил

более перспективным направле-

также прямое некротизирующее

подобную,

достаточно значи-

нием в лечении острых НПВП-

действие на слизистую оболочку

тельную частоту возникновения

зависимых повреждений слизи-

желудка и ДПК [2, 12].

острых повреждений слизистой

стой оболочки является приме-

Установлено, что НПВП ин-

оболочки

желудка

и

ДПК

нение

антисекреторных

препа-

гибируют фермент циклооксиге-

(30%).

Найденные

изменения

ратов [12, 13]. Последнее время

назу (ЦОГ), следствием чего яв-

носили

преимущественно

ост-

предпочтение

отдается

ИПН,

ляется блокада синтеза простаг-

рый характер, на что указывают

которые

по

антисекреторному

ландинов

слизистой

оболочки

отсутствие хронического язвен-

эффекту

превосходят

блокато-

ЖКТ. Данный

фермент имеет

ного анамнеза у всех обследо-

ры Н2-рецепторов гистамина [2,

два изомера – ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

ванных

пациентов

и

данные

7]. Согласно данным клиничес-

Считается, что ЦОГ-1 – это

ЭГДС. Выявленные нами де-

ких исследований, более выра-

фермент, отвечающий за синтез

фекты слизистой оболочки (яз-

женным

и

продолжительным

простагландинов,

участвующих

вы и эрозии) носили в большин-

антисекреторным действием об-

в цитопротекции

и

регуляции

стве

случаев

поверхностный

ладает рабепразол по сравне-

сосудистого тонуса. Кроме того,

(эрозивный) характер и локали-

нию с омепразолом [4, 5, 17, 20,

указанный фермент способству-

зовались чаще в желудке, что

21]. Следует отметить, что од-

ет образованию простациклина,

свидетельствует

о

медикамен-

ним из преимуществ рабепразо-

который и обеспечивает цито-

тозной

природе

изъязвлений.

ла перед другими ИПН являет-

протективные свойства слизис-

Такого же мнения придержива-

ся неферментный путь метабо-

той оболочки желудка. ЦОГ-2,

ются и другие авторы, которые

лизма с образованием тиоэфи-

более

связанный

с

синтезом

считают, что

медикаментозные

ров, в то время как меньшая

простагландинов в зоне воспа-

язвы

симптоматичны,

проявля-

часть

препарата метаболизиру-

ления,

влияет

на

активацию

ются остро, локализуются глав-

ется посредством системы цито-

воспалительного процесса. Про-

ным образом в желудке, неред-

хрома Р-450 [18, 22]. Проведен-

тивовоспалительное

действие

ко носят множественный харак-

ный анализ доказал также более

НПВП реализуется за счет тор-

тер и сочетаются с эрозивными

выраженный эффект рабепразо-

можения активности ЦОГ-2, а

поражениями слизистой оболоч-

ла в

эпителизации

дефектов

основные

побочные

эффекты

ки [6, 12, 14].

слизистой оболочки желудка и

появляются при ингибировании

По данным различных иссле-

ДПК (z=2,041, p=0,041). По на-

ЦОГ-1 [2, 10].

дований, основными факторами

шему мнению, новый ИПН –

Результаты

исследований,

риска развития НПВП-гастро-

рабепразол (париет) может быть

проведенных ранее в Научном

патии являются пожилой воз-

рекомендован как весьма ре-

центре

сердечно-сосудистой

раст, язвенная болезнь в анам-

зультативный препарат в моно-

хирургии

им.

А.Н. Бакулева

незе, принадлежность к муж-

терапии острых, НПВП-инду-

РАМН, свидетельствуют о роли

скому полу [2, 10]. Определен-

цированных эрозивно-язвенных

37

Оригинальные исследования

повреждений слизистой оболочки у пациентов, страдающих приобретенными заболеваниями сердца.

Выводы

1. У больных с приобретенными заболеваниями сердца частота развития эрозивно-язвен- ных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ в

Список литературы

1.Василенко В.Х., Кочина Е.Н. Нейрогуморальная регуляция пищеварения. – М.: Медицина, 1983. – С. 288.

2.Васильев Ю.В. Эрозивно-язвен- ные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированные с нестероидными противовоспалительными препаратами // Consilium medicum. – 2003. – № 2. - С. 14–15.

3.Григорьев П.Я. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. – М.: Медицина, 1986. – 224 с.

4.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Макаров Ю.С., Немытин Ю.В.

Сравнительная оценка антисекреторной активности лосека МАПС, париета и нексиума у больных язвенной болезнью // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол.

– 2002. – № 5. – С. 19–22.

5.Исаков В.А. Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в гастроэнтерологии. – М.: ИКЦ «Академкнига», 2001. – 304 с.

6.Лапина Т.Л. Лечение эрозивноязвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки // Рос. мед. журн. – 2002. – № 13.

– С. 602–607.

7.Рысс Е.С., Зварту Э.Э. Фармакотерапия язвенной болезни. – СПб, М.: Невский диалект, Издво БИНОМ, 1998. – 253 с.

8.Хохля В.П., Тарасов А.А., Кононенко И.Н. О факторах риска образования острых эрозий и язв ор-

результате длительного ежедневного приема НПВП достаточно высока (30%), что диктует необходимость применения противоязвенной терапии.

2. Эрозивно-язвенные НПВПиндуцированные поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у больных с приобретенными заболеваниями сердца носят преимущественно острый характер, что подтвержда-

ется анамнезом и данными эндоскопического исследования.

3. В лечении острых, НПВПиндуцированных эрозивно-яз- венных поражений слизистой оболочки проксимальных отделов ЖКТ у больных с приобретенными заболеваниями сердца наиболее эффективным является препарат нового класса ИПН

– рабепразол (париет).

ганов пищеварения у хирургических больных // Клин. хир. – 1987. – № 8. – С. 29–-32.

9. Циммерман Я.С., Зинатуллин М.Р. Helicobacter pylori и их роль в развитии хронического гастрита и язвенной болезни // Клин. мед. – 1997. – № 4. –

С. 8–13.

10.Шептуллин А.А. Гастропатия, связанная с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов: факторы риска, лечение, профилактика // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. – 2001. – № 1. – С. 27–31.

11.Шептуллин А.А. Профиль безопасности клинического применения париета (Обзор литературы) // Воен. мед. журн. – 2001. – Т. 322, № 5. – С. 35–40.

12.Шипова Е.А. Острые гастродуоденальные кровотечения как осложнение ближайшего послеоперационного периода у больных, перенесших хирургические вмешательства на сердце и сосудах (патогенез, диагностика, лечение): Дис. … д-ра мед. наук. – М.: НЦ ССХ, 2003. – 373 с.

13.Ярустовский М.Б., Волкова С.С., Шипова Е.А. и др. Частота и характер патологии слизистой оболочки верхних отделов желу- дочно-кишечного тракта у больных с приобретенными заболеваниями сердца и сосудов на дооперационном этапе // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2001. – № 5.

– С. 42–47.

14.Agrawal N., Aziz R. Prevention of gastrointestinal complications asso-

ciated with nonsteroilal antiinflommatory drugs // J. Rheumata. – 1998. – Vol. 51(suppl). – P.17–20.

15.Brooks P. Use and benefits of nonsteroidal anti-inflammatory drugs // Amer. J. Med. – 1998. – Vol. 104. – P. 99–139.

16.Cook D.J. Stress ulcer prophylaxisin the critically ill // Amer. J. Med. – 1991. – Vol. 91, N 5. – P. 519–527.

17. Gardner	J.D.,	Slaan	S.,
Barth J.B.	Rabeprazole:		onset,

duration, and magnitude of gastric antisecretory effects // 8. United Europ. Gastroenterol. Week. – Brussels, 2000, Abstract. – P. 43.

18.Kita T. et al. Different contribution of CYP2C19 in vitro metabolism of three proton pump inhibitors // Biol. Pharm. Bull. – 2003. – Vol. 14, N 1. – P. 5–9.

19.Koch M. et al. // Digest Liner Dis.

– 2000. – Vol. 32. – P. 51–138.

20.Pantoflickova D., Darta G., Jornod P., Blum A.L. Antisekretory activity of PPIs // 8. United Europ. Gastroenterol. Week. – Brussels, 2000, Abstract. – P. 54.

21.Willams M.P., Sercombe J., Hamilton M.I., Pounder R.E. A pla- cebo-controlled trial to assess the effects of 8 days of dosing with rabeprazole versus omeprazole on 24-h intragastric acidity and plasma gastrin concentrations in young healthy male subjects // Aliment. Pharmacol. Ther. – 1998. – Vol. 12. – P. 1079–1089.

22.Whitaker M. Proton pump inhibitors in the elderly population // Europ. Gastroenterol., Hepatol. – 2002. – Vol. 14. – P. 5–9.

Efficacy of antisecretory drugs in the treatment of acute erosive and ulcerative lesions of proximal regions of gastro intestinal tract in patients with acquired heart diseases

M.B.Yarustovsky, Ye.A.Shipova, A.V.Kokareva, T.K.Khaydurova

Aim of investigation: comparison of efficacy of proton pump inhibitors (PPI) of different groups (omeprazole and rabeprazole) at the treatment of erosions and

38

Оригинальные исследования

ulcers of stomach and duodenum related to long term daily intake of aspirin in patients with heart diseases. Investigation was carried out by stratification rando mization method.

Clinical and endoscopic assessment of 240 adult patients with the acquired heart diseases (ischemic heart disease and the acquired valve lesions), admitted for surgical treatment was carried out. In 30% of the cases erosions and ulcers of gastric and duodenal mucosa were revealed. Antiulcerative therapy was carried out by one of PPIs, chosen by the «blind» method (method of envelopes). So, one group of patients (37) received omeprazole (Omez), the other (35) – rabeprazole (Pariet).

After 7 day's monotherapy in group of the patients, receiving omeprazole, the epithelization of mucosal defects was achieved in 78,4% of cases, and in the group receiving rabeprazole – in 97,1% (p<0,05).

Key words: acquired heart diseases, NSAID induced erosions and ulcers, treatment.

39

Оригинальные исследования

УДК [616.33.018.25+616.311]:579.835.12+074

Сравнительная оценка эффективности уреазного теста для диагностики Helicobacter pylori

в слизистой оболочке полости рта и желудка

Т.В. Коваленко

(Витебский областной клинический онкологический диспансер)

Рандомизированным методом последовательных номеров сформирована группа из 97 пациентов с синдромом диспепсии (возраст от 20 до 60 лет). У всех больных взят биопсийный материал из 8 участков слизистой оболочки желудка и соскоб со слизистой оболочки из 8 десневых карманов верхней и нижней челюсти. Диагностика Helicobacter pylori (H. pylori) в желудке осуще ствлялась морфологическим методом с окраской по Гимзе. Для определения уреазной активности в биоптатах и соскобе использован стандартный набор для быстрого уреазного теста (Jatrox H. pylori Test, Rohm Pharma, Германия). Эффективность уреазного теста оценивали у одних и тех же больных (n=21) по методу P.F. Griner и соавт. Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) с праймера ми, специфичными для фрагмента ureC гена H. pylori (Хеликопол II, НПФ Ли тех, Россия), использовали в качестве метода сравнения для обнаружения ви доспецифичной ДНК H. pylori в слизистой оболочке десневых карманов и же лудка. Уреазный тест оказался положительным в биоптатах, взятых из десне вых карманов и желудка соответственно у 17 и 15 человек, фрагмент uerC ге на H. pylori обнаружен в слизистой полости рта и желудке – у 3 и 15. Чувстви тельность уреазного теста составила соответственно 0,67 и 0,93, специфич ность – 0,17 и 0,83, распространенность – 0,14 и 0,71, точность – 0,24 и 0,91, прогностическая ценность при отрицательном результате – 0,25 и 0,17, поло жительном – 0,12 и 0,93, отношение правдоподобия положительного резуль тата – 0,81 и 5,47, отрицательного – 1,94 и 0,08. Уреазный тест соскоба сли зистой из десневых карманов нельзя использовать в качестве скринингового метода для диагностики H. pylori в ротовой полости. Положительный резуль тат уреазного теста в ротовой полости не следует считать критерием персис тенции H. pylori в желудке.

Ключевые слова: уреазный тест, ПЦР, ureC ген, H. pylori.

становлено, что H. pylori		лете [5, 16, 20, 21]. В настоящее
присутствует не только в		время зубной налет рассматри-
Услизистой оболочке же-		вается как постоянный резерву-
лудка и в участках желудочной		ар H. pylori и потенциальный
метаплазии слизистой оболочки		источник реинфекции. Для вы-
двенадцатиперстной	кишки	явления инфекции в ротовой
(ДПК), но и в желудочном со-		полости чаще всего применяют
держимом, слюне и зубном на-		биохимический метод (быстрый

уреазный тест) и метод ПЦР с использованием праймеров, специфичных для фрагментов различных генов H. pylori (ureA, ureB, ureC, cagA) [13, 14, 19, 22]. Частота встречаемости микроорганизма в зубном налете при оценке методом ПЦР, по

40