2 курс / Гистология / Малышев_М_Е_Патогенетическое_и_диагностическое_значение_нарушений

111

IL-3 является плейотропным фактором, который стимулирует пролиферацию, и дифференцировку ранних клеток-предшественников различных клеточных линий [254]. Уровень IL-3 в сыворотке крови обеих групп пострадавших был минимален (0-2,5 пг/мл) и не отличался от показателей нормы

(0-1 пг/мл) (таблица 42).

Таблица 42 Концентрация IL-3 (пг/мл) в сыворотке крови пострадавших

с сочетанной травмой

Группы		Концентрация IL-3 (пг/мл)
пострадав-	Поступ-	1 сутки	3 сутки	5 сутки	10 сутки
ших	ление
1 группа	0	0	0	0	0
(шок II)	(0; 0)	(0; 0)	(0; 0)	(0; 0)	(0; 0)
(n=46)	n=46	n=44	n=46	n=45	n=43
Подгруппа 1а	0	0	0	0	0
выжившие	(0; 0)	(0; 0)	(0; 0)	(0; 0)	(0; 0)
(n=40)	n=40	n=39	n=40	n=39	n=38
Подгруппа 1b	0	0	0	0	0
умершие	(0; 0)	(0; 0,5)	(0; 0)	(0; 0,5)	(0; 0,5)
(n=6)	n=6	n=5	n=6	n=6	n=5
2 группа	0	0	0	0	0
(шок III)	(0; 0,5)	(0; 0,5)	(0; 0,5)	(0; 0,5)	(0; 0,5)
(n=42)	n=42	n=40	n=42	n=40	n=37
Подгруппа 2а	0	0	0	0	0
выжившие	(0; 0,5)	(0; 0,5)	(0; 0,5)	(0; 0,5)	(0; 0,5)
(n=23)	n=23	n=22	n=23	n=23	n=22
Подгруппа 2b	0	0	0	0,0	0
умершие	(0; 0,5)	(0; 0,5)	(0; 0,5)	(0; 0,5)	(0; 0,5)
(n=19)	n=19	n=18	n=19	n=17	n=15
Контроль			0
n=35			(0; 0)

IL-6 в комбинации с IL-3 индуцирует пролиферацию примитивных гемопоэтических клеток-предшественниц, включая предшественников гранулоцитопоэза [243]. Как было показано выше (таблица 23) содержание IL-6 в сыворотке крови значительно возрастает уже при поступлении у пациентов обеих групп. Максимальный уровень цитокина наблюдался у пациентов 2

112

группы при поступлении, но уже через 1 сутки содержание IL-6 снижалось в 6 раз и достигало нормального значения. Уровень цитокина при поступлении достоверно коррелировал с тяжестью повреждения (ISS, r= 0,62, P<0,01), но корреляции с уровнем РаО2 в крови и количеством клеток миелоидного ряда

вкостном мозге не наблюдали.

Вкрови пострадавших уже в течение 1-3 часов после инцидента (при поступлении) наблюдали увеличение количества общего количества НГ разной степени зрелости, что обусловлено усилением миграции из депо костного мозга (таблица 43).

Таблица 43 Содержание полиморфноядерных лейкоцитов (109/л) в крови

пострадавших с сочетанной травмой

Группы	Содержание полиморфноядерных лейкоцитов (109/л)
пострадав-	Поступле-	1 сутки	3 сутки	5 сутки	10 сутки
ших	ние
1 группа	10,9#	8,2#	5,2#	6,1#	5,9#
(шок II)	(9,4; 15,6)	(5,6; 10,5)	(4,4; 6,1)	(5,0; 7,6)	(4,6; 8,6)
(n=46)	n=46	n=44	n=46	n=45	n=43
Подгруппа 1а	10,7#	8,5#	5,3#	6,3#	6,3 **#
выжившие	(8,5; 13,9)	(5,3; 10,5)	(4,4; 6,7)	(5,0; 8,3)	(5,6; 9,1)
(n=40)	n=40	n=39	n=40	n=39	n=38
Подгруппа 1b	15,5#	8,1#	2,9	5,9#	3,9#
умершие	(12,0; 22,2)	(7,3; 15,4)	(2,7; 4,9)	(5,1; 6,3)	(3,6; 4,7)
(n=6)	n=6	n=5	n=6	n=6	n=5
2 группа	9,8#	9,4#	4,9#	6,3#	8,8#
(шок III)	(6,9; 12,4)	(5,3; 11,8)	(3,9; 6,3)	(4,9; 9,6)	(5,1; 10,9)
(n=42)	n=42	n=40	n=42	n=40	n=37
Подгруппа 2а	10,8#	9,5#	5,0#	6,0#	8,7#
выжившие	(8,6; 12,8)	(5,4; 11,5)	(3,9; 7,4)	(4,7; 8,9)	(5,0; 10,8)
(n=23)	n=23	n=22	n=23	n=23	n=22
Подгруппа 2b	7,9#	9,2#	4,7	9,6#	8,8#
умершие	(5,9; 11,0)	(5,5; 12,1)	(3,5; 5,4)	(5,0; 11,7)	(5,9; 10,9)
(n=19)	n=19	n=18	n=19	n=17	n=15
Контроль			2,96
n=35			(2,32; 3,73)

* - Р<0,05 – по сравнению с шоком II степени , ** - - Р<0,05 – по сравнению с умершими; # - - Р<0,05 – по сравнению с нормой

113

Первоначально происходит выход в кровяное русло функционально состоятельных клеток. Нейтрофильные гранулоциты устремляются к очагу повреждения, и в большинстве своем, истощив свой метаболический ресурс, погибают [78, 89]. По мере миграции зрелых клеток в очаги воспаления из крови и интенсификации гранулоцитопоэза и выхода клеток из костного мозга в кровь наблюдается увеличение числа незрелых форм гранулоцитов. Отличительным признаком больных 2 группы явилось постоянное присутствие в крови метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов в крови начиная с момента поступления в противошоковое отделение (таблицы 44, 45).

Таблица 44

Содержание метамиелоцитов (%) в крови пострадавших с сочетанной травмой

Группы		Содержание метамиелоцитов (%)
пострадав-	Поступ-	1 сутки	3 сутки	5 сутки	10 сутки
ших	ление
1 группа	0	0	0	0	0
(шок II)	(0; 0,5)	(0; 0,9)	(0; 0,3)	(0; 0,2)	(0; 0,5)
(n=46)	n=46	n=44	n=46	n=45	n=43
Подгруппа 1а	0	0	0	0	0
выжившие	(0; 0,5)	(0; 0,9)	(0; 0,3)	(0; 0,3)	(0; 0,7)
(n=40)	n=40	n=39	n=40	n=39	n=38
Подгруппа 1b	0	0	0	0	0
умершие	(0; 0,3)	(0; 0,5)	(0; 0)	(0; 0)	(0; 0)
(n=6)	n=6	n=5	n=6	n=6	n=5
2 группа	0	0,2#	0,2#	1,0*#	1,1*#
(шок III)	(0; 1)	(0; 1,5)	(0; 0,9)	(0,5; 1,5)	(0,6; 1,3)
(n=42)	n=42	n=40	n=42	n=40	n=37
Подгруппа 2а	0	0	0	1,0#	1,2#
выжившие	(0; 0,8)	(0; 0,7)	(0; 0,5)	(0,3; 1,1)	(0,5; 1,4)
(n=23)	n=23	n=22	n=23	n=23	n=22
Подгруппа 2b	0	1,0#	0,2#	1,0#	0,7#
умершие	(0; 1)	(0,2; 5,0)	(0; 0,9)	(1,0; 3,0)	(0,3; 1,0)
(n=19)	n=19	n=18	n=19	n=17	n=15
Контроль			0,0
n=35			(0,0; 0,0)
*- Р<0,05 –	по сравнению с шоком II степени , ** - - Р<0,05 –				по сравне-

нию с умершими; # - - Р<0,05 – по сравнению с нормой

114

Таблица 45 Содержание палочкоядерных нейтрофилов (%) в крови пострадавших

с сочетанной травмой

Группы	Содержание палочкоядерных нейтрофилов (%)
пострадавших	Поступление	1 сутки	3 сутки		5 сутки	10 сутки
1 группа	27,5#	24,0#	10,8#		9,0#	7,0#
(шок II)	(17,0; 31,0)	(10,5; 30,5)	(7,1; 16,5)		(6,5; 13,5)	(3,5; 9,7)
(n=46)	n=46	n=44	n=46		n=45	n=43
Подгруппа 1а	26,0#	23,5#	11,0#		9,0#	7,5#
выжившие	(17,0; 30,8)	(10,8; 30,2)	(6,5; 18,0)		(6,8; 13,3)	(3,8; 10,4)
(n=40)	n=40	n=39	n=40		n=39	n=38
Подгруппа 1b	27,5#	25,5#	10,0#		13,0#	5,0#
умершие	(17,8; 32,7)	(15,3; 29,7)	(9,0; 12,5)		(9,5; 14,8)	(4,0; 6,5)
(n=6)	n=6	n=5	n=6		n=6	n=5
2 группа	31,0#	34,5*#	21,0*#		17,0*#	11,0#
(шок III)	(21,5; 36,0)	(28,5; 44,5)	(15,0; 29,0)		(12,5; 21,5)	(6,0; 16,0)
(n=42)	n=42	n=40	n=42		n=40	n=37
Подгруппа 2а	32,0#	28,5 **#	21,0#		16,5#	7,0 **
выжившие	(24,0; 36,5)	(18,5; 38,5)	(12,0; 23,0)		(9,0; 20,0)	(2,5; 9,5)
(n=23)	n=23	n=22	n=23		n=23	n=22
Подгруппа 2b	23,0#	45,0#	21,0#		19,0#	21,0#
умершие	(20,0; 35,0)	(37,0; 53,0)	(16,0; 30,5)		(15,0; 28,0)	(15,0; 37,0)
(n=19)	n=19	n=18	n=19		n=17	n=15
Контроль			1,0
n=35			(0,0; 2,0)
* - Р<0,05 – по сравнению с шоком II степени , ** - - Р<0,05 –						по сравне-
нию с умершими; # - - Р<0,05 – по сравнению с нормой

Вероятно, снижение пула метамиелоцитов в костном мозге у пострадавших с сочетанной травмой связано с массированным выходом из костного мозга в периферическую кровь незрелых форм нейтрофильных гранулоцитов и недостаточностью пролиферации предшествующих форм гранулоцитов в костном мозге, что подтверждается нашими данными. При этом функциональная активность ранних форм ПМЯЛ может быть недостаточна для полноценного формирования реакций фагоцитоза, как ведущего механизма немедленной противобактериальной резистентности, что в дальнейшем способствует развитию бактериальных осложнений.

115

4.4. Эритропоэз и развитие посттравматической анемии

Как было показано ранее у всех пострадавших с сочетанной травмой в отделении противошоковой терапии констатировали тяжелую степень кровопотери, объем которой составлял от 1600 до 3500 мл, в среднем 2325 мл (табл.11). Острая кровопотеря приводит к уменьшению количества циркулирующих форменных элементов, в том числе эритроцитов. При исследовании крови пострадавших с СТ мы наблюдали лабораторные признаки развития анемии, такие как снижение количества эритроцитов (RBC) (таблица 46) и содержания гемоглобина в крови (HB) (таблица 47) вплоть до 10 суток. Показатели MCV, MCH и MCHC оставались в пределах референтных значений. Таким образом, у пострадавших с сочетанной травмой мы наблюдали признаки нормохромной нормоцитарной постгеморрагической анемии.

Таблица 46 Содержание RBC (1012/л) в крови пострадавших с сочетанной травмой

Группы		Содержание RBC (1012/л) в крови
пострадав-	Поступ-	1 сутки	3 сутки	5 сутки	10 сутки
ших	ление
1 группа	3,4#	3,1#	3,0#	3,0#	3,4#
(шок II)	(3,1; 4,1)	(2,9; 3,5)	(2,5; 3,8)	(2,6; 3,9)	(2,7; 3,8)
(n=46)	n=46	n=44	n=46	n=45	n=43
Подгруппа 1а	3,5#	3,1#	3,1#	3,0#	3,4#
выжившие	(3,2; 4,1)	(2,9; 3,6)	(2,4; 3,8)	(2,7; 3,4)	(2,8; 3,8)
(n=40)	n=40	n=39	n=40	n=39	n=38
Подгруппа 1b	2,7#	3,1#	2,9	3,1#	2,8#
умершие	(2,6; 3,5)	(3,0; 3,2)	(2,9; 3,1)	(2,7; 3,2)	(2,6; 3,3)
(n=6)	n=6	n=5	n=6	n=6	n=5
2 группа	3,3#	3,1#	3,1#	3,2#	3,5#
(шок III)	(2,8; 3,9)	(2,5; 3,8)	(2,7; 3,7)	(2,6; 3,9)	(3,1; 3,7)
(n=42)	n=42	n=40	n=42	n=40	n=37
Подгруппа 2а	3,7#	3,1#	2,9	3,1#	3,5#
выжившие	(3,1; 4,1)	(2,5; 3,7)	(2,7; 3,6)	(2,8; 3,9)	(2,9; 3,7)
(n=23)	n=23	n=22	n=23	n=23	n=22
Подгруппа 2b	3,0#	3,1#	3,2	3,6#	3,6#
умершие	(2,7; 3,8)	(2,3; 3,8)	(2,7; 3,7)	(2,1; 4,0)	(3,3; 3,8)
(n=19)	n=19	n=18	n=19	n=17	n=15
Контроль			4,5
n=35			(4; 4,9)
*- Р<0,05 –	по сравнению с шоком II степени , ** - - Р<0,05 –				по сравне-

нию с умершими; # - - Р<0,05 – по сравнению с нормой

116

						Таблица 47
Содержание Hb (г/л) в крови пострадавших с сочетанной травмой
Группы		Содержание Hb (г/л) в крови
пострадавших	Поступление	1 сутки		3 сутки	5 сутки		10 сутки
1 группа	105#	98#		89#	92#		105#
(шок II)	(101; 125)	(86; 102)		(80; 113)	(78; 100)		(80; 117)
(n=46)	n=46	n=44		n=46	n=45		n=43
Подгруппа 1а	105 **#	99#		94#	90#		108#
выжившие	(102; 125)	(88; 106)		(75; 117)	(79; 101)		(83; 118)
(n=40)	n=40	n=39		n=40	n=39		n=38
Подгруппа 1b	89#	89#		89#	98#		85#
умершие	(83; 98)	(80; 95)		(85; 89)	(84; 99)		(77; 100)
(n=6)	n=6	n=5		n=6	n=6		n=5
2 группа	112#	109#		102#	89#		101#
(шок III)	(91; 128)	(80; 119)		(81; 112)	(71; 115)		(88; 108)
(n=42)	n=42	n=40		n=42	n=40		n=37
Подгруппа 2а	111#	106#		104#	89#		98#
выжившие	(92; 129)	(81; 118)		(81; 110)	(72; 112)		(80; 107)
(n=23)	n=23	n=22		n=23	n=23		n=22
Подгруппа 2b	113#	112#		101#	91#		104#
умершие	(85; 123)	(72; 119)		(82; 114)	(70; 122)		(95; 108)
(n=19)	n=19	n=18		n=19	n=17		n=15
Контроль			145
n=35			(125;155)
*- Р<0,05 –	по сравнению с шоком II степени , ** - - Р<0,05 –					по сравне-

нию с умершими; # - - Р<0,05 – по сравнению с нормой

Развитие анемии наряду с нарушениями респираторной функции легких, дисфункцией эндотелия микроциркуляторного русла и микротромбообразованием усугубляет тканевую гипоксию, в ответ на которую можно ожидать усиление продукции эритропоэтина (EPO) [371]. EPO стимулирует пролиферацию и дифференциацию коммитированных клеток-предшественниц эритропоэза, оказывает митогенное действие на ранние коммитированные предшественники – эритробласты, базофильные и полихроматофильные нормоциты, способствует выходу ретикулоцитов из костного мозга [24, 111, 155].

117

Увеличение содержания EPO в сыворотке крови мы наблюдали на 3 сутки у больных 1 группы, тогда как у пострадавших 2 группы наблюдались резкие колебания: минимальный уровень EPO сразу после травмы, резкое повышение его уровня на 1 сутки, падение до минимума на 3 сутки с выходом на нормальный уровень к 5 суткам (таблица 48). Очевидно, что базальный уровень эритропоэтина недостаточен для усиления эритропоэза после массивной кровопотери. При этом у всех пострадавших с тяжелым сепсисом мы наблюдали признаки полиорганной недостаточности (ПОН) с преобладанием недостаточности функций печени и почек, что в свою очередь, может определять дефицит продукции EPO. Как было отмечено выше, образование EPO регулируется степенью развития гипоксии: при ее наличии увеличивается, а при гипероксии - подавляется. Основным местом образования EPО являются почки, но при тяжелой анемии до 10-15% его количества образуется костномозговыми макрофагами, гепатоцитами [24, 111]. По мнению C.Yogt и соавт. (1989) [382] костномозговые макрофаги могут продуцировать эритропоэтин в количестве, достаточным для нормального эритропоэза.

118

						Таблица 48
Концентрация эритропоэтина (EPO) (пг/мл) в крови пострадавших
			с сочетанной травмой
Группы		Концентрация эритропоэтина (EPO) (пг/мл) в крови
пострадавших		Поступление	1 сутки	3 сутки	5 сутки	10 сутки
1 группа		11,2	16,3	27,3#	10,4	10,4
		(7,9; 14,5)	(12,8; 25)	(16; 28)	(9,8; 18,2)	(9,8; 14,5)
(шок II) (n=46)
		n=46	n=44	n=46	n=45	n=43
Подгруппа 1а		12,4 **	16,5	29,5 **#	17,6#	10,9
выжившие		(10,4; 14,6 )	(6,9; 25)	(18,4; 30,6)	(13,4; 21,8)	(11,5;16,3)
(n=40)		n=40	n=39	n=40	n=39	n=38
Подгруппа 1b		3,4#	9,8	8,9	10,4	9,4
		(3,0; 4,5)	(6,5; 14,4)	(7,8; 10,2)	(9,5; 14,5)	(8,5; 11,2)
умершие (n=6)
		n=6	n=5	n=6	n=6	n=5
2 группа		4,0*#	28*#	2,7*#	19,6	18,0
		(3,2; 8,2)	(17,5; 35,9)	(1,6; 7,1)	(12,1; 25,1)	(10,5;20,6)
(шок III) (n=42)
		n=42	n=40	n=42	n=40	n=37
Подгруппа 2а		4,5#	20,4#	4,0 **	22,6	18,0
выжившие		(3,7; 14,5)	(13,8; 28,2)	(3,5; 16,5)	(12,9; 32,8)	(14,1;20,8)
(n=23)		n=23	n=22	n=23	n=23	n=22
Подгруппа 2b		3,6#	33,1#	1,9#	18,4	17,5
		(2,9; 5,5)	(27,0; 36,2)	(0,9; 1,8)	(9,3; 27,5)	(10,1;19,2)
умершие (n=19)
		n=19	n=18	n=19	n=17	n=15
Контроль				12
n=35				(8; 14)
*- Р<0,05 –		по сравнению с шоком II степени , ** - - Р<0,05 –				по сравне-

нию с умершими; # - - Р<0,05 – по сравнению с нормой

На продукцию EPO в организме человека также влияет содержание в крови и тканях про- и противовоспалительных цитокинов. Известно, что IFNγ оказывает отрицательное воздействие на продукцию EPO [45]. У больных 1 группы мы наблюдали уровень IFNγ, не превышающий нормальные значения, тогда как в 2 группе пациентов - 2-кратное превышение уровня IFNγ в сыворотке крови через 24 ч после травмы (таблица 20). При этом уровень IL- 6 (таблица 23), положительно влияющего на продукцию EPO, существенно повышен вплоть до 3 суток после инцидента.

При исследовании костного мозга пострадавших мы наблюдали снижение количества эритроцитарных предшественников вплоть до 5 суток после травмы вне зависимости от тяжести травмы и шока. Данная картина была обусловлена снижением количества полихроматофильных нормоцитов

119

(ПХН), т.е. клеток с наибольшим числом рецепторов к эритропоэтину (таблица 50). При этом содержание базофильных нормоцитов оставалось в пределах нормы с момента поступления. Содержание ранних коммитированных предшественников, таких как эритробласты, наоборот повышено уже на 3 сутки (таблица 49). Это говорит об усилении пролиферации стволовых клеток при индуктивном эритропоэзе, направленном на восстановление пула циркулирующих эритроцитов после кровопотери. Уровень наиболее зрелых оксифильных нормоцитов (ОФН) оставался достоверно сниженным до 3 суток после травмы (таблица 51).

Таблица 49 Содержание эритробластов (%) в костном мозге пострадавших

с сочетанной травмой

	Группы			Содержание эритробластов(%) в костном мозге
	пострадавших			Поступление		3 сутки	5 сутки
	1 группа		1,0			1,2#	0,5
			(0,8; 1,4)			(0,9; 1,5)	(0,3; 1,8)
	(шок II) (n=46)
				n=46		n=44	n=45
	Подгруппа 1а		1,0			1,0#	0,5
	выжившие		(0,6; 1,2)			(0,9; 1,3)	(0,3; 1,9)
	(n=40)			n=40		n=39	n=39
	Подгруппа 1b		1,5#			1,2#	0,7
			(1,0; 1,5)			(1,0; 1,5)	(0,4; 1,2)
	умершие (n=6)
				n=6		n=5	n=6
	2 группа		1,1			1,2#	1,0
			(0,7; 1,5)			(1,0; 3,0)	(0,9; 1,2)
	(шок III) (n=42)
				n=42		n=40	n=42
	Подгруппа 2а		1,2#			1,3#	0,9
	выжившие		(1,2; 1,7)			(1,0; 3,6)	(0,8; 1,0)
	(n=23)			n=23		n=22	n=23
	Подгруппа 2b		0,7			1,0#	1,0#
			(0,6; 1,2)			(1,0; 3,0)	(1,0; 1,3)
	умершие (n=19)
				n=19		n=18	n=19
	Контроль n=15					0,5
						(0; 1)
	# - - Р<0,05 –	по сравнению с нормой

120

Таблица 50 Содержание полихроматофильных нормоцитов (%) в костном мозге

пострадавших с сочетанной травмой

	Группы			Содержание полихроматофильных нормоцитов (%) в ко-
	пострадавших						стном мозге
				Поступление			3 сутки			5 сутки
	1 группа			2,1#			1,5#			1,5#
				(1,5; 2,4)			(1,0; 2,5)			(1,2; 2,3)
	(шок II) (n=46)
				n=46			n=44			n=45
	Подгруппа 1а		1,9#			1,5#			1,5#
	выжившие		(0,9; 2,7)			(1,0; 2,6)			(1,2; 2,4)
	(n=40)			n=40			n=39			n=39
	Подгруппа 1b		2,5#			1,8#			1,8#
			(2,2; 2,7)			(1,5; 2,1)			(1,4; 2,0)
	умершие (n=6)
				n=6			n=5			n=6
	2 группа			3,2*#			3,8*#			2,5#
				(1,9; 5,0)			(2,3; 5,3)			(2,0; 5,8)
	(шок III) (n=42)
				n=42			n=40			n=42
	Подгруппа 2а		3,4#			4,8#			2,3#
	выжившие		(1,2; 5,2)			(3,1; 6,2)			(2,0; 2,4)
	(n=23)			n=23			n=22			N=23
	Подгруппа 2b		3,1#			2,3#			2,7#
			(2,5; 3,5)			(2,1; 4,2)			(2,4; 9,0)
	умершие (n=19)
				n=19			n=18			n=19
	Контроль n=15					14 (12;17)

*- Р<0,05 – по сравнению с шоком II степени , # - Р<0,05 – по сравнению с нормой