![](/user_photo/65070_2azrz.gif)
6 курс / Кардиология / Атлас_хирургии_сердца_Джагарян_А_Д_
.pdfРис. |
15. Развитие |
сердечных |
перегородок: |
||
1 |
и 6—верхняя |
и нижняя |
полые |
вены, |
|
2—непарная |
вена, 3 и 4—первичная и |
||||
ложная межпредсердные |
перегородки, |
||||
5—венозный |
клапан Евстахия, |
7-—об |
щее предсердно-желудочковое отвер стие, 8—межжелудочковое отверстие, 9—лравый желудочек, 10—межжелудоч- ковая перегородка, 11—артериальный конус, 12—первичное межпредсердное отверстие, 13—артериальный ствол, 14— правое предсердие, 15—правое ушко, 16—устье верхней полой вены.
|
|
|
|
|
Рис. |
16. |
Развитие |
сердечных |
перегородок: |
|
|
|
|
|
|
1 и |
6 верхняя |
и нижняя |
полые вены, |
|
|
|
|
|
|
2—непарная вена, 3—ложная перегород |
|||
|
|
|
|
|
|
ка, 4—первичная перегородка и вторич |
|||
|
|
|
|
|
|
ное |
отверстие, |
5—(правое |
предсердие, |
|
|
|
|
|
|
7—предсердно-желудочковое |
отверстие, |
||
Рис. 18. Кровообращение взрослого человека. |
8—межжелудочковое отверстие, 9—меж- |
||||||||
Обозначения: |
1—артериальная |
связка, |
желудочковая |
'перегородка, |
10—левый |
||||
2—дуга |
аорты, |
3—легочная артерия, |
4 |
желудочек, 11—перегородка |
сердечной |
||||
и |
5 — верхняя |
и нижняя полые |
вены, |
6 |
луковицы, 12 и 13—клапан и ствол легоч |
||||
и |
7—правый и левый желудочки, 8 и |
9 |
ной артерии, 14—аорта, 15—правое ушко, |
||||||
левое и |
правое предсердия. |
|
|
16—вторичная |
перегородка. |
|
— 2 2 —
Рис. 17. Кровообращение плода: I—артери альная кровь, II—артериальная кровь с примесью венозной, III—смешанная ар- териально-венозная кровь, IV—венозно- артериальная кровь, V—венозная кровь. Обозначения: 1—дуга аорты, 2—легочная артерия, 3 и 4—верхняя полая вена и её устье, 5—овальное окно, 6—устье нижней полой вены, 7 и 8—правый и левый же лудочки, 9—левое предсердие, 10—левые легочные вены, 11— артериальный проток, 12 и 17—нижняя полая вена, 13—пече ночные вены, 14—венозный проток, 15— пупочная вена, 16—.воротная вена, 18— брюшная аорта, 19—подчревные артерии, 20—пупочная артерия, 21—мочевой пу зырь, 22—пуповина, 23—пупок.
Рис. 19. Сердце спереди и сзади (несколько сверху): 1—дуга аорты, 2—артериаль ная связка, 3—легочная артерия, 4—левое предсердие, 5 — левые легочные вены, 6—левая нижняя легочная вена, 7—ле вое ушко, 8 —венечная пазуха, 9—перед няя нисходящая ветвь левой венечной артерии, 10 и 11—левый желудочек, 12 и 20—-правый желудочек, 13—правое ушко, 14—’Правая венечная артерия, 15—верх няя полая вена, 16—адежпредсердная бо розда, 17—правое предсердие, 18—ниж няя полая вена, 19—окружающая ветвь правой венечной артерии сердца.
— 2 3 —
Таблица 1
РАЗВИТИЕ АРТЕРИИ, ОТХОДЯЩИХ ОТ СЕРДЦА
Инволюция жаберных аортальных дуг
|
|
|
|
I, II |
III, IV, V, VI |
жаберные аортальные дуги |
|
||||
1. |
Общий |
артериальный |
ствол |
1. |
Truncus |
arteriosus |
|||||
2. |
Бульбарная |
перегородка |
|
2. |
Septum |
bulbare |
|||||
3. |
Восходящая |
аорта |
|
|
3- |
Aorta |
ascendens |
||||
4. Правая ветвь легочной артерии |
4. Ramus dexter a. pulmonalis |
||||||||||
5. |
Правая |
подключичная |
артерия |
5. |
Arteria |
|
subclavia dextra |
||||
6 . Правая внутренняя сонная артерия |
6 . Arteria carotis interna dextra |
||||||||||
7. |
Правая |
наружная |
сонная |
артерия |
7. |
Arteria |
|
carotis |
externa dextra |
||
8 . Правая общая сонная артерия |
8 . Arteria carotis communis dextra |
||||||||||
9. |
Безымянная |
артерия |
|
|
9. |
Arteria |
anonyma |
||||
10. |
Левая |
внутренняя |
сонная |
артерия |
10. Arteria carotis interna sinistra |
||||||
11. |
Левая |
наружная |
сонная |
артерия |
11. |
Arleria |
|
carotis |
externa sinistra |
||
12. |
Левая общая |
сонная |
артерия |
12 |
Arteria |
carotis |
communis sinistra |
||||
13. |
Боталлов проток |
|
|
|
13. |
Ductus |
Botalli |
|
|||
14. Левая ветвь легочной артерии |
14. Ramus sinister a. pulmonalis |
||||||||||
15. |
Легочная артерия |
|
|
|
15. |
Arteria |
|
pulmonalis |
|||
16. |
Нисходящая |
аорта |
|
|
16. |
Aorta |
descendens |
||||
17. |
Правая дорзальная аорта |
|
17. |
Aorta |
dorsalis |
dextra |
|||||
18. |
Левая подключичная |
артерия |
18Arteiia subclavia sinistra |
||||||||
19. |
Левая |
дорзальная аорта |
|
19. |
Aorta |
dorsalis |
sinistra |
||||
20. Межреберные артерии |
|
20. |
A. A. |
intercoslales |
|||||||
21. |
Общий |
ствол дорзальной |
аорты |
21. |
Aorta |
dorsalis |
|
0 “
E / 1l СC L бШ
II
ХИРуРШЕСКМЖТОМШСЕРДЦА и КРуПНБХ СОСуДОВ
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К СЕРДЦУ
ПЕРЕДНИЕ ДОСТУПЫ
Изучение хирургической |
анатомии |
поло |
ным пересечением грудины. Перед плеврото |
||||||||||||||||||||
стей, |
перегородок, |
клапанов |
|
сердца и |
круп |
мией .внутренние |
артерии |
молочной |
железы |
||||||||||||||
ных сосудов в настоящее время приобретает |
рассекают между |
двумя лигатурами |
с двух |
||||||||||||||||||||
большое практическое |
значение. |
|
|
|
|
сторон. Левый передний доступ. Разрез груд |
|||||||||||||||||
Неправильное |
представление |
синтопии |
и |
ной |
стенки проводят от левого края |
грудины |
|||||||||||||||||
скелетотопии отделов |
сердца |
и |
сосудов |
на |
до левой передней подмышечной линии по IV |
||||||||||||||||||
живом человеке может привести к неисправи |
межреберью с пересечением одного или двух |
||||||||||||||||||||||
мым хирургическим ошибкам при операциях |
реберных |
хрящей |
у прикрепления |
их к гру |
|||||||||||||||||||
на сердце и сосудах. Вскрытие грудной стен |
дине. При переднем |
доступе многие хирурги |
|||||||||||||||||||||
ки достигается, в основном, передними, боко |
рекомендуют разрез |
кожи |
вести |
не по хо |
|||||||||||||||||||
выми |
и задними доступами |
с обеих |
сторон. |
ду |
межреберья, |
а загибая |
кверху |
у края |
|||||||||||||||
Из передних разрезов часто применяют сле |
грудины, образуя лоскутный разрез. У жен |
||||||||||||||||||||||
дующие. Срединный кожный разрез с Т-образ |
щин разрез кожи |
огибает |
молочную |
железу |
|||||||||||||||||||
ным |
рассечением |
грудины. |
|
Вертикальный |
снизу. |
Правый |
передний |
доступ. |
|
Кожный |
|||||||||||||
распил проходит от нижнего |
края |
|
рукоятки |
разрез проводят по нижнему краю большой |
|||||||||||||||||||
грудины до |
мечевидного |
отростка, |
попереч |
грудной мышцы от правого края грудины по |
|||||||||||||||||||
ный распил на уровне II межреберного про |
ходу |
IV |
межреберья |
до передне-подмышеч |
|||||||||||||||||||
странства; |
у нижнего |
угла |
раны |
|
послойно |
ной |
линии справа. |
|
|
|
|
||||||||||||
вокрыюают переднюю брюшную стенку до |
При |
передних |
доступах |
особое значение |
|||||||||||||||||||
диафрагмы |
(ие |
вскрывая |
брюшной полости), |
приобретает проекция сердца и крупных со |
|||||||||||||||||||
отодвигают |
в сторону |
прямые |
мышцы |
живо |
судов |
на |
переднюю |
грудную стенку, |
особен |
||||||||||||||
но—на |
грудину |
и |
ребра, через которые осу |
||||||||||||||||||||
та. Поперечный доступ |
или чрездвуплевраль- |
||||||||||||||||||||||
ществляются доступы. |
|
|
|
||||||||||||||||||||
ный |
доступ. Для |
большей |
широты |
доступа |
|
|
|
||||||||||||||||
|
Через IV межреберье по левому краю |
||||||||||||||||||||||
кожный разрез |
соединяет |
передние |
подмы |
|
|||||||||||||||||||
грудины |
производится внеплавральная пунк |
||||||||||||||||||||||
шечные линии |
на |
уровне |
IV ребра с попереч |
ция |
перикарда. |
|
|
|
|
|
|
—29—
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА ПРИ ЛЕВОСТОРОННЕМ ПЕРЕДНЕ-БОКОВОМ ДОСТУПЕ
Слегка изогнутый разрез ^кожи длиною |
секают до места отхождения левой внутрен |
|||||||||||||||||||||||
20—25 см начинают у левого края грудины по |
ней грудной |
артерии |
и щитовидно-шейного |
|||||||||||||||||||||
III межреберью |
и ведут латерально до левой |
ствола. Если накладывается анастомоз меж |
||||||||||||||||||||||
передней |
подмышечной |
линии. |
Ориентирами |
ду левой подключичной артерией и левой вет |
||||||||||||||||||||
могут служить ребра, угол лопатки. Послой |
вью легочной |
|
артерии |
(операция |
Блэлока |
|||||||||||||||||||
но вскрывают кожу с подкожной клетчаткой, |
при тетраде Фалло), нужно осторожно препа |
|||||||||||||||||||||||
большую грудную, малую грудную и верхне |
рировать ,ветви легочной артерии без повреж |
|||||||||||||||||||||||
переднюю зубчатую мышцы. Рассечение меж- |
дения многочисленных венозных сосудов в |
|||||||||||||||||||||||
реберных |
мышц |
|
производят |
значительно |
области ворот |
|
легкого, |
которые |
являются |
|||||||||||||||
дальше кожного разреза, а именно до задней |
компенсаторными путями для усиления кро |
|||||||||||||||||||||||
подмышечной линии. Широкую мышцу спины |
вообращения малого круга. Если дуга аорты |
|||||||||||||||||||||||
не разрезают, надсекают только фасции ее. |
располагается с правой стороны, этот анасто |
|||||||||||||||||||||||
При необходимости, оттягивая лопатку квер |
моз накладывается справа. При отхождении |
|||||||||||||||||||||||
ху, |
производят |
торакотомию |
через |
III, IV, |
безымянной артерии слева операция Блэлока |
|||||||||||||||||||
V межреберья. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
делается слева. Обнажая нисходящую аорту |
||||||||||||||
Через III межреберье после резекции реб |
после вскрытия плевры, мобилизуют ее после |
|||||||||||||||||||||||
ра удобно манипулировать на дуге аорты, |
перевязки и пересечения межреберных сосу |
|||||||||||||||||||||||
легочной артерии, левом предсердии и на ле |
дов между двумя лигатурами. Заднюю стенку |
|||||||||||||||||||||||
вых легочных венах. Максимально большого |
аорты осторожно выделяют от грудного лим |
|||||||||||||||||||||||
доступа |
к |
грудной |
аорте достигают |
длин |
фатического протока. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
ным |
межреберным |
разрезом, |
огибающим |
Обнажение |
|
сердца |
производят |
различны |
||||||||||||||||
угол лопатки. При вскрытии грудной клетки |
ми разрезами на перикардиальной сумке: для |
|||||||||||||||||||||||
видны левая боковая поверхность средостения, |
доступа к митральному клапану через левое |
|||||||||||||||||||||||
перикардиальная сумка и корень левого лег |
ушко разрезают перикард спереди и парал |
|||||||||||||||||||||||
кого. Под |
медиастинальной |
плеврой |
просве |
лельно с левым диафрагмальным нервом или |
||||||||||||||||||||
чиваются крупные сосуды и нервы. Необходи |
сзади, если сердце совершило поворот |
влево |
||||||||||||||||||||||
мо обратить |
внимание |
на треугольник, |
обра |
по вертикальной оси и левое ушко находится |
||||||||||||||||||||
зованный |
впереди |
диафрагмальным |
нервом, |
позади. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Доступ к легочной артерии при клапанном |
||||||||||||||||||||||||
внизу легочной артерией, сзади блуждающим |
||||||||||||||||||||||||
нервом. В |
этом |
треугольнике |
под |
плеврой |
и инфундибулярном стенозе |
осуществляется |
||||||||||||||||||
после рассечения рыхлой клетчатки обнару |
L -образным или Г-образным разрезом на пе |
|||||||||||||||||||||||
живается открытый боталлов проток (после |
рикарде. При этом вертикальные |
разрезы про |
||||||||||||||||||||||
облитерации—артериальная связка). Лучшим |
водят впереди диафрагмального нерва с доба |
|||||||||||||||||||||||
ориентиром |
для |
нахождения |
|
артериального |
вочным поперечным разрезом |
для обнажения |
||||||||||||||||||
|
передней стенки |
правого желудочка. |
|
|||||||||||||||||||||
протока |
является |
возвратная |
ветвь |
блужда |
|
|||||||||||||||||||
При вскрытии |
медиастинальной |
плевры в |
||||||||||||||||||||||
ющего |
нерва, |
которая, |
огибая аортальную |
|||||||||||||||||||||
треугольнике, |
основанием |
которого |
является |
|||||||||||||||||||||
дугу у |
места |
впадения |
|
боталлова |
протока, |
|||||||||||||||||||
|
легочная артерия спереди, |
диафрагмальный |
||||||||||||||||||||||
поднимается вверх к голосовым связкам. |
||||||||||||||||||||||||
и блуждающий |
|
нервы—сзади, |
легко |
заме |
||||||||||||||||||||
Для выделения левой подключичной арте |
тить на передней поверхности легочного кон |
|||||||||||||||||||||||
рии надсекают плевру. При этом необходимо |
ца протока перикардиальную складку, кото |
|||||||||||||||||||||||
избегать |
повреждения |
|
левого |
блуждающего |
рую необходимо |
препарировать |
и |
оттянуть |
||||||||||||||||
нерва. |
Левую |
подключичную |
артерию |
пере |
вперед. Задняя |
стенка |
протока |
с трудом от- |
— 3 0 -
деляется от левого бронха и при наличии эн- |
ноза производят путем введения вальвулото- |
||||||||
дартериита легко разрывается, вызывая опас |
ма с доступом к суженному отверстию аор |
||||||||
ное кровотечение. В верхней части средосте |
ты через стенку левого желудочка. |
|
|||||||
ния обнажают левую |
общую сонную и безы |
При |
мышечном сужении в выходной части |
||||||
мянную артерии для |
прижатия в |
момент |
|||||||
правого |
желудочка или при клапанном |
суже |
|||||||
митральной комиссуротомии, |
чтобы |
предот |
|||||||
нии легочной |
артерии |
вальвулотом |
вводят |
||||||
вратить эмболию, если клапаны обызвеств- |
|||||||||
через стенку |
правого |
желудочка, отходя на |
|||||||
лены или при наличии тромбов. |
|
||||||||
Хирургическое лечение |
аортального сте |
5— 6 см |
от клапана. |
|
|
|
|
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА ПРИ ЗАДНЕ-БОКОВОМ ДОСТУПЕ |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
Торакотомию производят по IV или V |
влево. |
Необходимо обратить |
внимание на |
||||||||||||||||||||||||||
межреберью от передней подмышечной ли |
взаимоотношения аорты и легочной артерии. |
||||||||||||||||||||||||||||
нии |
до |
околопозвоночной. Разрез |
кожи |
оги |
Если |
имеется |
атрезия |
аорты |
или |
легочной |
|||||||||||||||||||
бает угол лопатки, при этом оттягивают ло |
артерии, следует выяснить состояние артери |
||||||||||||||||||||||||||||
патку кверху |
для |
доступа |
к |
межреберным |
ального |
протока. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
мышцам. Торакотомию |
|
целесообразно |
прово |
|
Если от сердца отходит только один арте |
||||||||||||||||||||||||
дить |
с |
резекцией V |
или |
VI |
ребра, |
что обес |
риальный ствол, нужно распознать, является |
||||||||||||||||||||||
печивает широкий |
доступ. |
Длинные |
|
межре- |
ли он аортой или легочной артерией. В пер |
||||||||||||||||||||||||
берные |
разрезы |
тоже |
дают |
удобный |
|
подход |
вом случае легочное кровообращение будет |
||||||||||||||||||||||
без |
резекции |
ребра. |
|
|
|
|
|
|
|
|
обеспечиваться |
|
через |
широко |
открытый |
||||||||||||||
По вскрытии плевральной полости верхуш |
боталлов |
проток, |
а |
ствол |
легочной |
артерии |
|||||||||||||||||||||||
ку левого лег,кого оттягивают вперед |
и вниз. |
окажется |
недоразвитым. |
При |
сохранившей |
||||||||||||||||||||||||
В этой |
позиции |
видны: |
левая |
ветвь легоч |
ся |
же |
легочной |
артерии |
и |
аплазии |
аорты |
||||||||||||||||||
ной артерии и нисходящая аорта. Через этот |
кровь транспортируется в аорту через откры |
||||||||||||||||||||||||||||
доступ |
производится операция |
Поттса |
(ана |
тый боталлов проток; восходящая аорта до |
|||||||||||||||||||||||||
стомоз |
между левой ветвью легочной |
артерии |
безымянной артерии представляет собой фиб |
||||||||||||||||||||||||||
и нисходящей аортой для лечения тетрады |
розный |
тяж. |
Отсутствие |
фиброзного |
тяжа |
||||||||||||||||||||||||
Фалло), операция при коарктации аорты, не |
вблизи |
единственного |
артериального |
ствола |
|||||||||||||||||||||||||
достаточности |
аортальных клапанов |
(на |
ни |
говорит |
о том, что |
мы |
имеем |
|
дело с общим |
||||||||||||||||||||
сходящей аорте вставляются в стенку ее ме |
артериальным |
стволом. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
ханические клапаны из плексигласа по Хуф- |
|
Следует |
осмотреть |
заднюю |
поверхность |
||||||||||||||||||||||||
нагелю), резекция грудной аорты при ее ане |
грудины. |
Извитая |
и |
расширенная |
внутрен |
||||||||||||||||||||||||
вризме. При мобилизации нисходящей аорты |
няя артерия молочной железы свидетельствует |
||||||||||||||||||||||||||||
во время ее резекции необходимо для пита |
о коарктации аорты с закрытым артериаль |
||||||||||||||||||||||||||||
ния спинного мозга сохранять межреберные |
ным протоком. При этом наблюдаются изви |
||||||||||||||||||||||||||||
сосуды. Осмотр структуры средостения в об |
тые |
и расширенные межреберные артерии. |
|||||||||||||||||||||||||||
ласти крупных |
сосудов |
позволяет |
|
выявить |
|
Осмотр |
|
задней |
стенки |
сердца позволяет |
|||||||||||||||||||
двойную дугу аорты, аномалию впадения вен, |
выявить инфаркты. |
Разрезая |
легочную связ |
||||||||||||||||||||||||||
левую |
верхнюю |
полую |
|
вену (левая |
верхняя |
||||||||||||||||||||||||
|
ку |
и приподнимая верхушку |
сердца, обнажа |
||||||||||||||||||||||||||
кардинальная |
®ена) |
и |
другие |
аномалии. |
|
||||||||||||||||||||||||
|
ют |
на |
ее |
задней |
стенке |
коронарный |
синус, |
||||||||||||||||||||||
Большие дефекты |
межжелудочковой |
пе |
|||||||||||||||||||||||||||
который можно анастомозировать с нисходя |
|||||||||||||||||||||||||||||
регородки, митральный стеноз, сужение легоч |
|||||||||||||||||||||||||||||
ной |
артерии |
|
вызывают |
поворот |
|
|
сердца |
щей |
аортой |
для |
реваскуляризации |
сердца. |
- 3 1 —
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА ПРИ ПРАВОМ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПЕРЕДНЕ-ЕОКОВОМ ДОСТУПЕ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Вскрытие |
грудной |
|
стенки |
достигается |
плевральной полости по средне-подмышечной |
|||||||||||||||||||||||||||
правым передне-боковым разрезом. Кожный |
линии. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
разрез проводят от правого края грудины до |
По вскрытии задне-верхней части медиа |
|||||||||||||||||||||||||||||||
средней |
подмышечной |
линии |
по III, |
IV или |
стинальной |
плевры |
обнажают безымянную |
|||||||||||||||||||||||||
V межреберью. Для большей широты досту |
артерию и подтягивают ее вниз, выделяют |
|||||||||||||||||||||||||||||||
па у взрослых больных пересекают хрящ од |
правую подключичную артерию, блуждаю |
|||||||||||||||||||||||||||||||
ного или двух |
ребер |
у |
прикрепления их к |
щий нерв и правую общую сонную артерию. |
||||||||||||||||||||||||||||
грудине. Торакотомия длинными межребер- |
Внеперикардиальную |
часть |
легочных |
сосу |
||||||||||||||||||||||||||||
ными |
разрезами |
обеспечивает |
|
широкий дос |
дов |
обнажают |
|
после рассечения |
|
плевры у |
||||||||||||||||||||||
туп |
к |
правой плевральной |
полости. Слои: ко |
корня |
легкого. |
|
Обнажение |
сердца произво |
||||||||||||||||||||||||
дят |
разрезами |
на |
перикарде |
впереди |
и сза |
|||||||||||||||||||||||||||
жа |
с |
подкожной |
|
клетчаткой, |
поверхностная |
|||||||||||||||||||||||||||
|
ди |
правого |
диафрагмального |
нерва. |
Правое |
|||||||||||||||||||||||||||
и собственная |
фасция |
груди, |
большая |
и ма |
||||||||||||||||||||||||||||
предсердие, правое ушко, внутриперикарди- |
||||||||||||||||||||||||||||||||
лая грудные мышцы, верхняя передняя зуб |
||||||||||||||||||||||||||||||||
альную часть верхней полой вены, |
правый |
|||||||||||||||||||||||||||||||
чатая мышца, наружная межреберная мыш |
желудочек можно обнажать тремя разными |
|||||||||||||||||||||||||||||||
ца |
(у |
края |
грудины |
в |
области |
хрящей—бле |
разрезами |
|
через |
|
перикардиальную |
сумку: |
||||||||||||||||||||
стящая |
связка), |
|
внутренняя |
|
,межреберная |
впереди от диафрагмального нерва и парал |
||||||||||||||||||||||||||
мышца, |
внутритрудная |
|
фасция, |
пристеночная |
лельно с ним до диафрагмы с |
добавочным |
||||||||||||||||||||||||||
плевра. |
Правую внутреннюю артерию молоч |
поперечным |
L -образным |
или |
Г-образным |
|||||||||||||||||||||||||||
разрезом по направлению к корню аорты и ле |
||||||||||||||||||||||||||||||||
ной |
железы пересекают |
между двумя лигату |
||||||||||||||||||||||||||||||
гочной |
артерии, |
либо |
Т-образным |
разрезом; |
||||||||||||||||||||||||||||
рами. Через III межреберье вскрывают правую |
||||||||||||||||||||||||||||||||
при этом добавочный поперечный разрез |
||||||||||||||||||||||||||||||||
плевральную полость и боковую стенку сре |
||||||||||||||||||||||||||||||||
проводят от середины вертикального разреза, |
||||||||||||||||||||||||||||||||
достения. При этом обнажают правую под |
проведенного параллельно |
и |
впереди |
диаф |
||||||||||||||||||||||||||||
ключичную артерию, верхнюю полую вену, |
рагмального нерва. Применяется и TJ-образ- |
|||||||||||||||||||||||||||||||
непарную |
вену, |
восходящую |
|
часть |
|
аорты. |
ный разрез на |
перикарде (Г-образный разрез |
||||||||||||||||||||||||
Для |
обнажения |
нижней |
полой |
вены, |
правого |
с поперечным |
добавочным |
разрезом |
у |
ниж |
||||||||||||||||||||||
него |
края). При |
этом образуется |
|
лоскут, от |
||||||||||||||||||||||||||||
предсердия, |
легочных |
сосудов |
торакотомию |
|
||||||||||||||||||||||||||||
ворачивая |
который, |
обнажают |
правое |
пред |
||||||||||||||||||||||||||||
делают |
через IV, |
|
V |
и VI |
межреберья. |
При |
||||||||||||||||||||||||||
|
сердие |
и |
внутриперикардиальную |
часть |
аор |
|||||||||||||||||||||||||||
обнажении |
правой |
|
боковой |
|
поверхности |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
ты и |
легочной |
|
артерии, |
правые |
легочные |
|||||||||||||||||||||||||
средостения и ворот правого легкого видна |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
вены, |
верхнюю полую вену. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
внеперикардиальная часть верхней полой ве |
После |
|
препарировки |
медиастинальной |
||||||||||||||||||||||||||||
ны. Аорта |
виднеется |
после |
вскрытия |
медиа |
плевры и вскрытия перикарда можно выпол-- |
|||||||||||||||||||||||||||
стинальной |
плевры |
и |
препарировки жировой |
нить |
ряд |
операций. |
|
К их |
числу |
|
относится |
|||||||||||||||||||||
операция |
Блэлока |
(анастомоз |
между |
правой |
||||||||||||||||||||||||||||
ткани |
и |
остатков |
|
вилочковой |
|
железы. |
Ле |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
подключичной и правой ветвью легочной арте |
||||||||||||||||||||||||||||||
вая |
безымянная вена |
располагается |
в |
жиро |
||||||||||||||||||||||||||||
рии |
при |
тетраде |
Фалло, аортальная вальву- |
|||||||||||||||||||||||||||||
вой |
клетчатке, |
в |
остатках |
вилочковой |
желе |
|||||||||||||||||||||||||||
лотомия |
с |
чрезаортальным |
доступом |
к су |
||||||||||||||||||||||||||||
зы, |
в |
области |
корня |
|
безымянной |
артерии |
||||||||||||||||||||||||||
|
женному отверстию, разъединение аорты и |
|||||||||||||||||||||||||||||||
впереди восходящей аорты. При манипуля |
||||||||||||||||||||||||||||||||
легочной |
артерии при |
наличии свища между |
||||||||||||||||||||||||||||||
циях в этих областях рекомендуют оставлять |
ними, |
операция |
|
при |
синдроме |
Лютембаше |
||||||||||||||||||||||||||
резиновый |
катетер |
в |
самой |
нижней |
части |
(дефекте |
межпредсердной перегородки |
в со- |
— 3 2 —
четании с митральным стенозом). Доступ к |
ду верхней полой веной и правой ветвью ле |
||||||||||||||||
суженному митральному отверстию произво |
гочной |
артерии, |
между последней |
и |
правы |
||||||||||||
дят разрезом стенки правого предсердия и |
ми |
легочными |
венами, |
между |
этими |
венами |
|||||||||||
через |
дефект |
межпредсердной |
перегородки. |
и |
нижней полой |
веной. У |
места |
впадения |
|||||||||
Хирургическая |
коррекция |
гемодинамики при |
правых |
легочных |
вен |
находится |
точка для |
||||||||||
транспозиции больших сосудов требует ши |
прокола иглой при ушивании дефекта меж |
||||||||||||||||
рокого |
обнажения левого |
предсердия |
(пра |
предсердной перегородки. |
Необходимо знать |
||||||||||||
вым доступом), нижней полой |
вены, правого |
место прикрепления заднего края |
межпред |
||||||||||||||
предсердия, <места впадения правых легочных |
сердной |
перегородки |
для |
правостороннего |
|||||||||||||
вен в |
левое |
предсердие |
для |
подключения |
доступа |
к митральному стенозу. |
|
|
|||||||||
нижней полой вены к левому предсердию и пе |
|
При тетраде Фалло, кроме межартериаль- |
|||||||||||||||
ресадки правых легочных вен в правое пред |
ных анастомозов, |
применяют |
так |
называе |
|||||||||||||
сердие. |
|
|
|
|
|
|
мый кава-пульмональный анастомоз между |
||||||||||
При |
оттягивании |
правого предсердия |
верхней полой веной и правой ветвью легоч |
||||||||||||||
вперед |
на |
его |
задней |
стенке |
видны |
пазухи |
ной артерии, |
разработанный |
в |
различных |
|||||||
перикардиальной сумки, |
расположенные меж |
комбинациях. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЛОСТИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА |
|
|
||||||||||||||
Доступы для вскрытия полости правого |
ста прикрепления сосочковой мышцы к ко |
||||||||||||||||||||
желудочка при операциях на «сухом сердце» |
нусу. |
Они |
обнаруживаются после вскрытия |
||||||||||||||||||
осуществляют |
разрезом |
длиною |
в 5— 6 см |
передней стенки конуса правого желудочка. |
|||||||||||||||||
через ее переднюю стенку; при этом необхо |
При |
закрытии |
дефектов |
межжелудочковой |
|||||||||||||||||
димо помнить место прикрепления передней |
перегородки |
под |
|
контролем |
зрения на вы |
||||||||||||||||
сосочковой мышцы к передней стенке право |
ключенном |
из кровообращения сердце |
необ |
||||||||||||||||||
го |
желудочка, |
|
чтобы |
предохранить её от |
ходимо помнить об опасных зонах для про |
||||||||||||||||
повреждения. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кола |
иглой. |
Если |
дефект |
расположен |
выше |
||||||
Дефекты |
межжелудочковой |
перегородки |
наджел удочкового |
гребня, |
то он имеет |
близ |
|||||||||||||||
располагаются |
в |
перепончатой |
и |
мышечной |
кое отношение к аортальным клапанам. Глу |
||||||||||||||||
частях |
перегородки. |
Чаще |
они |
находятся в |
бокий захват краев дефекта иглой может де |
||||||||||||||||
перепончатом |
отделе, |
ближе к задне-лате |
формировать |
аортальный |
клапан. |
|
|||||||||||||||
ральной |
створке |
трехстворчатого |
клапана. |
Пучок Гиса и ветви его очень близко рас |
|||||||||||||||||
Чтобы увидеть дефект, оттягивают сосочко |
положены к перепончатой части межжелу |
||||||||||||||||||||
вую |
мышцу, |
прикрепляющуюся |
к конусу пра |
дочковой |
перегородки. |
Во |
избежание по |
||||||||||||||
вого желудочка. Дефекты нижней части пе |
вреждения |
|
внутрисердечных |
проводниковых |
|||||||||||||||||
репонки |
межжелудочковой |
перегородки |
рас |
путей |
место |
предполагаемого |
вкола |
смазы |
|||||||||||||
полагаются непосредственно выше места при |
вают йодом, и тут же под эндокардиальньш |
||||||||||||||||||||
крепления сосочковой мышцы к конусу. Де |
листком просвечиваются ножки пучка Гиса, |
||||||||||||||||||||
фекты |
межжелудочковой |
перегородки, |
рас |
окрашенные в интенсивный цвет йодом вслед |
|||||||||||||||||
положенные |
в |
области |
выходной |
части |
пра |
ствие |
содержания в них крахмала. Для уши |
||||||||||||||
вания |
больших |
дефектов |
межжелудочковой |
||||||||||||||||||
вого |
желудочка, |
находятся |
ближе к левой |
||||||||||||||||||
перегородки |
применяют |
айвалоновые |
плас |
||||||||||||||||||
створке легочной артерии и прикрыты ею. |
|||||||||||||||||||||
тинки. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Дефекты |
мышечной |
части |
межжелудоч |
Мышечное сужение выходной части пра |
|||||||||||||||||
ковой перегородки |
расположены |
ниже |
ме |
вого желудочка |
при тетраде |
Фалло с |
обра- |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
— 3 3 — |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
3. А. Джагарян—Атлас |
хирургии сердца |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|