6 курс / Кардиология / Некоронарогенные_поражения_миокарда_Говорин_А_В_

Поражение сердечно-сосудистой системы при остром отравлении уксусной кислотой

ние УК в кровь, что приводит к нарушению ее кислотно-основ- ного состояния по типу субили декомпенсированного метабо- лического ацидоза, полному распаду эритроцитов и их агглюти- нации с образованием большого количества тромбов [31, 45, 49]. Гемолитический процесс продолжается в течение резорбтивной фазы отравления, причем ее продолжительность и интенсив- ность можно определить по соотношению рН крови в воротной вене и любой из периферических вен. В норме эта разница со- ставляет 0,07–0,08, а при отравлениях уксусной кислотой этот показатель увеличивается в 10 раз и более [17, 46].

Гемолиз — один из наиболее характерных признаков отрав- ления уксусной кислотой. Известно, что в кинетике гемолиза выделяют три этапа [45]. Первый этап — контакт эритроцита и гемолизина. В результате этого взаимодействия гемолизин по- давляет избирательную проницаемость и активный транспорт веществ в оболочке и проникает внутрь клетки. Второй этап характеризуется разрушением внутренней структуры эритроцита. При этом низкомолекулярная фракция покидает эритроцит по градиенту осмотической концентрации, а крупные, главным об- разом белковые молекулы, высвобождаясь из упорядоченных структур, оказываются внутри клетки, оболочка которой остает- ся для них непроницаемой [82]. В результате содержимое клетки становится гипертоничным по отношению к плазме, вследствие чего внутрь клетки начинает поступать вода. Оболочка эритро- цита растягивается до тех пор, пока не будет преодолено меха- ническое сопротивление клеточной цитолеммы осмотическим давлением изнутри. На третьем этапе происходят разрыв обо- лочки клетки и выброс из клетки крупномолекулярной фрак- ции, вплоть до уравновешивания осмотического давления между содержимым эритроцита и окружающей средой [83].

При отравлении УК в процессе гемолиза отсутствует пер- вый этап, поскольку этот яд представляет собой свободно про- никающий гемолитик [32, 53]. Гемолиз проявляется изменением окраски мочи, которая приобретает красный, коричневый, виш- невый цвет в зависимости от уровня гемоглобинурии. Свобод- ный гемоглобин в моче появляется при содержании его в плаз- ме более 1–1,5 г/л. Гемолитический процесс протекает до тех пор, пока УК остается в желудке. При тяжелом отравлении ге- молизу могут подвергнуться до трети эритроцитов [17].

Известно, что в присутствии УК гемоглобин расщепляется на глобин и гем, который в свою очередь окисляется до гемина.

241

Глава 5

Гемоглобин, ионы Fe 2+ и в большей степени геминовые соеди- нения обладают свойством ускорять разложение гидроперекисей с образованием свободных радикалов, способных к активации новых цепей окисления. Гемоглобин в этом отношении в 100 раз активнее ионов двухвалентного железа. Гемоглобиновый катализ является бесферментным и не поддается ингибиции, что в значительной мере способствует разрыву клеточных мембран

[32, 69].

Висследовании Ю.П. Орлова и соавт. (2003) представлены данные показателей гемолиза, позволяющие пролить свет на особенности токсического влияния этанола и УК при их совме- стном воздействии на организм. Поводом для проведения иссле- дования в указанном направлении — объясняют авторы — по- служили известные наблюдения, касающиеся «защитной», про- тивошоковой функции этанола, которая выражается в увеличе- нии компенсаторных возможностей гемодинамики при различного рода травмах [59].

Врезультате исследования показано, что при тяжелых от- равлениях УК на фоне алкогольной интоксикации своеобразное «защитное» действие этанола проявляется только при субтокси- ческих дозах и только в фазе элиминации, что подтверждается менее выраженным внутрисосудистым гемолизом и менее дли- тельным кровотечением. Быструю завершенность реакции гемо- лиза на фоне субтоксических концентраций алкоголя в крови авторы связывают, вероятно, с высокой активностью микросо- мальной и других систем окисления и детоксикации [59].

Гемолиз и тромбообразование вызывают нарушение регио- нарного кровообращения в паренхиматозных органах, а метабо- лический ацидоз способствует резкому функциональному рас- стройству этих органов.

Вработах Е.В. Альфонсовой и соавт. (2001) показано, что при экспериментальном лактатацидозе и сдвиге рН крови до 7,2–7,0 развивается фаза гиперкоагуляции, а дальнейшее сниже- ние рН до 6,5 приводит к гипокоагуляции, коагулопатии по- требления с появлением в кровеносном русле продуктов дегра- дации фибриногена и фибрина. Ацидоз вызывает деформацию поверхности эндотелиоцитов, в результате чего образуются вы- росты из цитоплазматической мембраны, которые отрываются в виде небольших везикул и попадают в кровоток. При ацидозе практически во всех органах происходит нарушение целостности

242

Поражение сердечно-сосудистой системы при остром отравлении уксусной кислотой

клеток. Наиболее ранние морфологические изменения авторы выявили в митохондриях, которые характеризуются просветле- нием матрикса, набуханием, расстройством и расчленением гре- бешков, разрушением наружной и внутренней мембран, а также появлением гигантских, искривленных форм митохондрий. Та- ким образом, экспериментальный лактатацидоз обусловливает формирование ДВС-синдрома с развитием неспецифического морфологического поражения [2, 3].

В другой экспериментальной работе этих авторов показано, что при ацидозе различной глубины (рН от 7,2 до 6,5) и про- должительности (от 30 до 180 мин) всегда обнаруживаются при- знаки нарушения микроциркуляции (микротромбозы и микро- кровоизлияния), а в крупных сосудах сладжи эритроцитов и тромбы, фиксированные к эндотелию [4].

Одним из ведущих синдромов в клинике острого периода (1–5-е сутки) отравления УК является болевой синдром [63]. Боль возникает при глотании, по ходу пищевода, в эпигастраль- ной области, часто иррадиирует в спину и усиливаются при каждом глотательном и рвотном движении. Часто рвота бывает многократной и является результатом раздражения блуждающе- го нерва [69]. Кроме того, наблюдаются явления дисфагии, ко- торые связаны с отеком пищевода и его резкой болезненностью. Больных беспокоят резкая сухость во рту, мучительная жажда. Боли в эпигастральной области обусловлены ожогом желудка и кишечника, который нередко сопровождается развитием реак- тивного перитонита и панкреатита [44].

Прием УК может вызывать пищеводно-желудочные кровоте- чения вследствие непосредственного повреждения сосудистой стенки — это так называемое раннее первичное кровотечение, как правило, непродолжительное. При развитии фибринолиза образовавшиеся тромбы лизируются, способствуя восстановле- нию проходимости сосудов. Кроме того, развивается тромбоци- топения потребления. В результате вновь возникает кровотече- ние (на 1–2-е сутки), именуемое ранним вторичным. Это кро- вотечение имеет склонность к усилению и часто носит массив- ный характер [63]. Кровотечения на 4–14-й день называются поздними. Они связаны с отторжением некротизированных тка- ней, образованием кровоточащих язв [45].

Токсическая нефропатия наблюдается у 86,5 % больных с отравлением УК [46]. Клинические проявления синдрома токси-

243

Глава 5

ческой нефропатии носят различный характер — от незначи- тельных и кратковременных изменений в моче до развития тя- желой острой почечной недостаточности (ОПН), летальность при которой достигает 60,6 % [12, 17]. Многие авторы предполагают, что первопричиной развития ОПН у больных с острым отрав- лением уксусной кислотой (ООУК) являются шокогенные повре- ждения, связанные с плазмаррагией, гиповолемией, гемоконцен- трацией и спазмом сосудов почек, что в значительной мере нарушает регионарное кровообращение и, в конечном счете, формирует развитие ОПН [12, 17, 41].

Кроме того, при массивном внутрисосудистом гемолизе поч- ки являются местом наиболее раннего и тяжелого проявления ДВС-синдрома, поскольку именно здесь происходит реабсорб- ция тромбопластических факторов разрушения эритроцитов. Это приводит к быстрому нарушению регионарной микроцирку- ляции крови и лимфы, уменьшению фильтрации и мочеотделе- ния. Свойственные шоковой реакции почек спазм сосудов и шунтирование крови в обход гломерулярной зоны способствуют раннему проявлению ДВС-синдрома [41, 45].

Установлено, что транспорт свободного гемоглобина через почечные канальцы в условиях внутрисосудистого гемолиза и нарушения микроциркуляции с тромбообразованием в сосудах, а также повреждение базальной мембраны, вплоть до разрыва дистальных канальцев нефрона, вызывают поражение почек, проявляющееся в патоморфологической картине острого гемо- глобинурийного нефроза [41, 53]. В почках больных, умерших в 1–2-е сутки с момента отравления, выявляются ишемия корко- вого слоя, резкое полнокровие юкстамедуллярной зоны, дистро- фические изменения эпителия проксимальных канальцев и на- личие в их просвете гемоглобинового пигмента [31]. В более поздние сроки отравления отмечаются увеличение размеров ор- гана и дряблость почечной паренхимы с широкой зоной ише- мизированной коры. При гистологическом исследовании выяв- ляются малокровие клубочков, дегенеративные изменения по- чечного эпителия, в просветах канальцев нефрона — пигмент- но-белковые включения как признак гемоглобинурийного нефроза [45, 69].

Токсическая дистрофия печени отмечается у 85 % больных с острым отравлением уксусной эссенцией [44, 70, 79]. Клиниче- ски токсическая гепатопатия проявляется умеренно выраженным увеличением печени, иктеричностью склер и кожных покровов.

244

Поражение сердечно-сосудистой системы при остром отравлении уксусной кислотой

При тяжелой токсической дистрофии печени наблюдается резкое увеличение активности трансаминаз (АЛТ, АСТ, ЛДГ), что ука- зывает на развитие тяжелого цитолитического синдрома, кото- рый вызывает развитие печеночной недостаточности [69, 80].

В патогенезе развития токсической гепатопатии лежит нару- шение внутриклеточных структур гепатоцитов путем прямого повреждающего действия захватываемых клетками гепатотокси- ческих веществ, что приводит к нарушению проницаемости ци- топлазматических мембран и выходу протеолитических и гидро- литических ферментов из клеточных органелл в цитоплазму, следствием чего становится «ферментативное переваривание» цитоструктур и гибель клеток [69, 70].

Патологоанатомическое и гистологическое исследование пе- чени больных, умерших в результате отравления УК, показало, что у всех наблюдается дистрофия печени и у 34 % пациен- тов — очаговые некрозы [8, 69]. Дегенеративные изменения в печени практически всегда сочетаются с нарушениями кровооб- ращения: сосудистым полнокровием, стазом, нередко кровоиз- лиянием и тромбозом вен [8, 10].

Поражения дыхательных путей при тяжелых отравлениях УК наблюдаются в 50–52 % случаев и представлены в виде раз- вития ранних или поздних бронхопневмоний [42, 44]. Может развиваться и острая дыхательная недостаточность, связанная с образованием обширных ателектазов на фоне нарушения брон- хиальной проходимости и дренажной функции бронхов, а также с развитием стеноза гортани на фоне отека [26].

Одним из наиболее опасных осложнений у больных с ООУК в 37 % случаев [44, 71] является экзотоксический шок, разви- вающийся в «токсикогенной фазе» острого отравления, когда токсический агент находится в организме и оказывает повреж- дающее действие [78]. По сведениям различных авторов, леталь- ность вследствие экзотоксического шока у больных с ООУК колеблется от 60 до 68 % [46, 71, 79]. При отравлении уксусной эссенцией возникает абсолютная гиповолемия, обусловленная внешней и внутренней плазмопотерей в связи с повреждением слизистой оболочки пищеварительного тракта. Абсолютная ги- поволемия является причиной уменьшения венозного возврата к сердцу, снижения ударного объема крови и артериального дав- ления, формируется так называемый «синдром малого выброса» [64]. «Синдром малого выброса» и циркуляторные нарушения занимают центральное место в патогенезе экзотоксического

245

Глава 5

шока при ООУК [45]. В основе их развития, наряду с экстра- кардиальными факторами, не исключается и роль миокардиаль- ной недостаточности, возникающей в результате воздействия тя- желой химической травмы на сердечную мышцу [64]. Повреж- дение сократительного миокарда дополнительно снижает произ- водительность сердца, углубляя уже имеющуюся недостаточность кровообращения при экзотоксическом шоке с развитием необра- тимых изменений со стороны внутренних органов [33].

Так, в экспериментальных исследованиях Н.Н. Петрина и соавт. (1993) при морфологическом анализе кусочков миокарда желудочков белых крыс с экзотоксическим шоком, вызванным отравлением УК, выявлено, что компенсированная фаза шока характеризовалась выраженным набуханием волокон кардиомио- цитов, гомогенизацией их цитоплазмы или появлением в ней крупных рыхлых оксифильных зерен белкового характера. Дис- трофические измененные кардиомиоциты располагались преиму- щественно гнездно, небольшими группами, неравномерно рас- пределенными в толще миокарда, и лишь в отдельных случаях занимали более или менее широкие поля. Сосуды выглядели растянутыми, просвет их был свободен от форменных элементов крови, стенка отечна. Отмечались набухание клеток эндотелия капилляров, частично перекрывающих их просвет, перикапил- лярный отек. В фазе декомпенсированного шока на первый план выступали тяжелые дистрофические изменения кардиомио- цитов вплоть до некробиотических, локализованные преимуще- ственно в субэндокардиальных отделах. В венулах определялись явления стаза с гемолизом эритроцитов [64].

Таким образом, при остром отравлении УК в результате массивного гемолиза эритроцитов, химического ожога слизистой желудочно-кишечного тракта, выраженной боли, ДВС-синдрома развивается полиорганная недостаточность. Основной причиной смерти больных с ООУК в первые дни является развитие экзо- токсического шока, поэтому понимание патогенетических меха- низмов поражения сердечно-сосудистой системы при ООУК яв- ляется одной из актуальных проблем реаниматологии и токси- кологии.

Впоследующих главах приводятся результаты исследования,

вкотором проведен тщательный клинико-параклинический ана- лиз больных, поступивших в стационар (Краевой токсикологи- ческий центр г. Читы) с клинической картиной ООУК с 2004 по

2011 г.

246

Поражение сердечно-сосудистой системы при остром отравлении уксусной кислотой

5.2. Клиническая характеристика исследования

В исследование включены 103 женщины и 66 муж- чин со средней и тяжелой степенью тяжести отравления уксус- ной кислотой, из них 103 пациента (65 женщин и 38 мужчин) со средней степенью отравления и 66 (39 женщин и 27 мужчин) с тяжелой степенью отравления УК. Средний возраст постра- давших составил 32,7 ± 9,8 года (табл. 5.1).

Наибольшее количество пострадавших было в возрасте 41– 50 лет (34,9 %), наименьшее — до 20 лет (14,4 %). Причиной ООУК в 73 % случаев явились суицидальные попытки, а в 27 % случайное употребление яда. Доза принятой УК варьировала от 30 до 150 мл. Средний уровень гемолиза у больных со средней степенью тяжести составил — 510 ± 90,0 мг%, в группе тяжелых больных без экзотоксического шока (ЭШ) — 1270 ± 140,0 мг%, у тяжелых пациентов с ЭШ — 1930 ± 210,0 мг%.

Стандартизация показателей проводилась на группе из 17 здоровых человек, у которых при клиническом, лабораторном и инструментальном обследованиях не выявлялись патологические отклонения от нормы.

Критерии исключения: возраст старше 55 лет, гипертониче- ская болезнь и симптоматические артериальные гипертензии, различные заболевания сердца (ишемическая болезнь сердца во всех ее проявлениях, ревматизм, некоронарогенные поражения миокарда и т.д.), нарушения липидного обмена, сахарный диа- бет, сосудистые заболевания головного мозга (преходящая тран- зиторная ишемическая атака, острое нарушение мозгового кро- вообращения по ишемическому и геморрагическому типу), нару- шения функции щитовидной железы, злокачественные новооб- разования, болезни крови, хроническая обструктивная болезнь с тяжелой дыхательной недостаточностью, хроническая почечная недостаточность, хроническая печеночная недостаточность, вос-

	палительные заболевания любой лока-				Та б л и ц а		5.1
	лизации	(острые	или хронические в
				Распределение больных			по
	стадии	обострения), хронический ал-
					возрасту
	коголизм, алкогольное опьянение сред-
	ней и тяжелой степеней тяжести, пси-			Возраст,	Число	%
				лет	больных
	хические заболевания.
				15–20	24	14,4
	Большинство больных — 153 чел.
				21–30	49	28,9
	(90,5 %) доставлены в стационар ма-			31–40	37	21,8
	шиной	«скорой	помощи», самостоя-	41–50	59	34,9

247

Глава 5

тельно обратились 16 чел. (9,5 %). Большое значение в исходе отравления имеет временной фактор. При отравлении УК время возможного приема определялось с большой точностью, так как появлялся болевой синдром, возникала рвота. Сроки поступле- ния в стационар с момента получения химической травмы рас- пределились следующим образом:

до 8 ч — 138 пациентов (81,6 %); 8–24 ч — 27 пациентов (15,9 %); 1–2-е сутки — 4 пациента (2,3 %).

Клиническая картина ООУК представлена следующими про- явлениями: боли в полости рта и глотке, по ходу пищевода, усиливающиеся при глотании отмечались у 159 больных (94,1 %); боли в эпигастрии, верхних отделах живота — у 66 (39,1 %), тошнота — у 69 (40,8 %), рвота желудочным содержимым — у 41 (24,3  %), рвота с примесью крови, расцениваемая как раннее пищеводно-желудочное кровотечение — у 79 (46,7 %), отек гор- тани (затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха, осип- лость голоса) — у 81 (47,9 %); выраженная общая слабость — у 127 больных (75,1 %) (табл. 5.2).

Экзотоксический шок развился у 67 пациентов (39,6 %), ДВС-синдром у 163 (97,8 %) и ОПН — у 12 (7,1 %) больных. Летальный исход наступил у 29 (17,1 %) больных с тяжелым от- равлением УК, непосредственными причинами смерти послужи- ли: у 24 пациентов (82,7 %) — прогрессирующая острая сердеч- но-сосудистая недостаточность (ЭШ) в сочетании с тяжелым ДВС-синдромом, у 3 (10,3 %) — желудочно-кишечное кровотече- ние и у 2 (6,9 %) больных — ОПН.

При поступлении в стационар, помимо общеклинического обследования (полный сбор анамнеза и физикальное обследова-

Та б л и ц а 5.2

Клинические симптомы острого отравления уксусной кислотой

	Симптом	Число	Количество
		больных	больных, %
	Болевой синдром в полости рта и в глотке, по ходу пи-
	щевода, усиливающийся при глотании	159	94,1
	Боли в эпигастрии, верхних отделах живота	66	39,1
	Тошнота	69	40,8
	Рвота	120	71,1
	Отек гортани (затрудненное дыхание, чувство нехватки
	воздуха, осиплость голоса)	81	47,9
	Общая слабость	127	75,1

248

Поражение сердечно-сосудистой системы при остром отравлении уксусной кислотой

ние), всем больным проводилось комплексное лабораторное ин- струментальное обследование (клинические анализы крови и мочи; определение уровня свободного гемоглобина и рН в кро- ви и моче; биохимический анализ крови — билирубин, мочеви- на, креатинин, амилаза, глюкоза, аспарагиновая и аланиновая трансаминазы, исследование электролитного состава крови, коа- гулограммы; определение алкоголя в крови и моче). Всем боль- ным также проводились запись стандартной ЭКГ, рентгеногра- фия органов грудной клетки, фиброгастродуоденоскопия, ульт- развуковое исследование по показаниям.

Лечение пациентов с ООУК незамедлительно начиналось на догоспитальном этапе и включало в себя зондовое промывание желудка, введение наркотических анальгетиков с целью купиро- вания болевого синдрома, спазмалитиков, инфузионную тера- пию, в том числе введение 4 % раствора бикарбоната натрия. При поступлении в стационар больным проводилась инфузион- ная терапия с обязательным введением 4 % раствора бикарбона- та натрия, а также коллоидных и кристаллоидных растворов. Объем инфузионной терапии определялся тяжестью расстройств гемодинамики, восстановлением гемодинамических параметров, гематокритом. Для выведения свободного гемоглобина приме- нялся форсированный диурез. С целью профилактики рубцовых деформаций и сужений пищевода применялась гормонотерапия. Кроме того, осуществлялась коррекция электролитных наруше- ний, кислотно-щелочного равновесия. В случае развития гроз- ных осложнений пациентам проводилась посиндромная интен- сивная терапия.

В рамках нашего исследования у пациентов изучались сле- дующие показатели: число эндотелиальных клеток крови, ак- тивность фактора фон Виллебранда, концентрация эндотелина-1 крови, уровня метаболитов оксида азота и содержание D-диме- ров. Исследовались агрегационная способность тромбоцитов, лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия. Кроме того, изучались некоторые показатели перекисного окисления липидов и анти- оксидантной защиты, субстратный и энергетический метабо- лизм. Проводилось ЭхоКГ-исследование, ХМ ЭКГ с анализом вегетативного статуса и оценка микроциркуляторного русла. Все исследования проведены в динамике — в 1–2-е и 5–6-е сутки госпитализации.

Кроме того, у 6 умерших пациентов осуществлено патомор- фологическое исследование сердца.

249

Глава 5

5.3. Патоморфологические изменения сердца больных, умерших от острого отравления уксусной кислотой

Исследование выполнено на практическом материале 6 умерших, находившихся на лечении в Краевом токсикологи- ческом центре на базе МУЗ «Городская клиническая больница № 1» г. Читы, судебно-медицинское исследование проводилось в танатологическом отделении ГУЗ «Забайкальское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы».

Трупы исследовали в срок до 24 ч после наступления смер- ти. Были исключены случаи с сочетанными, фоновыми и со- путствующими заболеваниями, которые могли быть самостоя- тельными причинами развития патологических изменений в миокарде, в том числе алкогольная интоксикация, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, артериальная гипертензия, онкологические, эндокринные (в том числе и са- харный диабет), инфекционно-аллергические заболевания, слу- чаи с почечной недостаточностью, кахексией.

Материал обрабатывали в стандартных условиях: фиксиро- вали 18–24 ч в 10 % нейтральном забуференном формалине в течение 24 ч, обезвоживали, заливали в парафин. Парафиновые стекла толщиной 2 мкм после стандартной депарафинизации ок- рашивали гематоксилином и эозином, по методу Ван-Гизона, реактивом Шиффа, полуколичественным методом (степень кон- трактурных повреждений, фуксинофильных очагов) по Ли, им- мунно-гистохимическая (ИГХ) реакция с антителами к десмину и методом Рего.

Описание морфологического объекта проводилось по стан- дартному протоколу.

При проведении патоморфологического исследования пред- ставленные ниже изменения отмечались у всех 6 пациентов.

Выявлена преимущественно конусовидная форма сердца, реже — овальная. Гипертрофия миокарда констатируется при массе сердца более 380 г, что не отмечено в представленных материалах. Однако во всех наблюдениях обнаружено незначи- тельное утолщение стенки левого желудочка сердца от 0,1 до 0,2 см.

При оценке типа кровоснабжения установлено, что у четве- рых пациентов имелся правый, а у двух — смешанный тип кровоснабжения.

250