6 курс / Кардиология / Профилактика_системных_эмболий_у_больных_фибрилляцией_предсердий

Если пациент принимает НОАК можно придерживаться следующих объема и сроков контрольного исследования крови (см. приложение

3)– гемоглобин, функция печени и почек ежегодно. Если клиренс креатинина находится в предалах 30–60 мл/мин или пациент старше 75 лет, функцию почек нужно оценивать 1 раз в 6 мес., если клиренс креатинина 15–29 мл/мин – 1 раз в 3 мес. (при приеме ривароксабана и апиксабана).

На приеме оценить функцию почек и гемоглобин, приверженность к лечению, выяснить, были ли эпизоды кровотечения или кровоточивости, тромбоэмболические события, другие побочные эффекты, проанализировать всю медикаментозную терапию, получаемую пациентом, проинформировать последнего о возможных лекарственных взаимодействиях и, при необходимости, скорректировать лечение (см. приложение 3). Данную информацию занести в амбулаторную карту. Для пациента, получающего НОАК, предложена специальная карта для оформления визита (см. приложение 2).

У пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией тщательно контролировать АД, поскольку его повышение может вызвать кровотечение, прежде всего носовое. При высокой неконтролируемой гипертензии прием варфарина следует временно приостановить.

Проинформировать пациента, принимающего АВК, о необходимости избегать внутримышечных инъекций.

Тактика врача при геморрагических осложнениях терапии АВК (варфарином)

Кровотечения являются наиболее серьезными осложнениями при лечении АВК. Среди них наиболее опасны внутричерепные кровоизлияния. Большинство геморрагий регистрируются в начале лечения. Наиболее часто кровотечения возникают в желудочнокишечном и мочеполовом трактах.

Геморрагические осложнения АВК и других антигемостатических препаратов у нехирургических пациентов подразделяются на большие и малые. Кровотечение считается большим, если оно повлекло за собой:

смерть больного (фатальное);

падение гемоглобина на 20 г/л;

переливание не менее двух доз крови;

кровоизлияние в критические органы (внутричерепное, интраспинальное, внутриглазное, забрюшинное, в полость сустава или перикарда, межмышечное с синдромом сдавления).

К малым кровотечениям относятся любые другие внутренние кровотечения, которые не потребовали госпитализации, проведения дополнительного обследования и лечения (гематурия, геморроидальное кровотечение, подкожные гематомы, носовые, субконьюнктивальные кровоизлияния, кровоточивость десен, кровотечение после экстракции зуба, микрогематурия, незначительное появление крови в кале).

Т а к т и к а в р а ч а п р и р а з в и т и и б о л ь ш о г о к р о в о т е ч е н и я :

31

http://CardioPlaneta.ru

Отменить варфарин.

Провести поиск причины и остановить кровотечение.

Ввести витамин К1 (фитоменадион) 10 мг внутривенно медленно, свежезамороженную плазму (при необходимости инфузию повторять каждые 12 ч), концентрат протромбинового комплекса.

Если причина кровотечения не найдена или неустранима, лечение АВК не возобновлять. Не возобновлять терапию АВК после геморрагического инсульта, гемоторакса и кровоизлияния в сетчатку глаза.

Если причина кровотечения найдена и устранена, лечение АВК возобновить. Подобрать дозу варфарина таким образом, чтобы целевое МНО снизилось до 2,0–2,5.

Т а к т и к а в р а ч а п р и р а з в и т и и м а л о г о к р о в о т е ч е н и я :

Прервать прием варфарина, измерить МНО, сделать перерыв в приеме варфарина

на 1–2 дня при МНО 2,0–4,0; на 2 дня при МНО > 4,0, при этом назначить витамин К1 (фитоме-

надион) 2,5–5,0 мг внутрь или подкожно.

По возможности найти и устранить причину кровотечения.

Если кровотечение прекратилось, его причина найдена и устранена, то измерить МНО и

при МНО 2,0–3,0 возобновить прием варфарина в прежней дозе, проконтролировать МНО через 1 месяц; при МНО >3,0 дождаться снижения МНО до значений < 3,0, затем

возобновить прием варфарина, уменьшив его суточную дозу на 1/4 таблетки, контролировать МНО через 3–7 дней; при МНО > 4,0 дождаться снижения МНО до значений < 3,0, затем

возобновить прием варфарина, уменьшив его суточную дозу на 1/2–1/4 таблетки, контролировать МНО через 2–3 дня.

Если кровотечение прекратилось, но заболевание, послужившее его причиной, не найдено или неустранимо, терапию варфарином возобновить, уменьшить суточную дозу с целью снижения целевого МНО до 2,0–2,5. При рецидиве кровотечения варфарин отменить.

Не возобновлять терапию варфарином в случае продолжающегося кровотечения.

Тактика врача при геморрагических осложнениях терапии НОАК (дабигатраном, ривароксабаном и апиксабаном)

Д а б и г а т р а н а э т е к с и л а т . Хотя регулярного контроля показателей гемостаза на фоне приема НОАК не требуется, следует иметь в виду, что на пике концентрации дабигатрана в крови удлиняется АЧТВ в 2–3 раза и экариновое время в 3–4 раза, гемоклот (модифицированное тромбиновое время с разведением) становится > 65 с или > 200 нг/мл. Эти па-

32

http://CardioPlaneta.ru

раметры могут пригодиться для ориентировочного суждения о наличии действующего вещества в крови при сомнениях в приверженности больного к лечению, выявлении причин кровотечения, принятии решения о тактике ведения при необходимости в неотложной операции. Например, если уровень АЧТВ через 12–24 ч от момента введения последней дозы дабигатрана все еще превышает верхнюю границу нормы в два раза, это может свидетельствовать о риске развития кровотечения и требует наблюдения за больным. В то же время не рекомендуется рутинно использовать эти тесты для коррекции дозы дабигатрана. Специфический антидот дабигатрана не разработан.

Алгоритм действий врача при кровотечениях на фоне приема дабигатрана и других НОАК представлен на рис. 8.

Рис. 8. Алгоритм действий при развитии кровотечения на фоне приема дабигатрана и других НОАК1

(* при применении дабигатрана)

1 Рекомендации РКО/ВНОА/АССХ «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий» (2012) и EHRA по использованию НОАК у пациентов с неклапанной ФП (2013).

33

http://CardioPlaneta.ru

Р и в а р о к с а б а н и а п и к с а б а н . Потенциальными методами определения активности ривароксабана в плазме крови являются протромбиновое время и исследование анти-Ха-активности. У ривароксабана нет специфического антидота. Антикоагулянтная активность апиксабана оценивается с помощью теста для определения анти-Xa активности Rotachrom. Алгоритм действий врача в случае возникновения кровотечения на фоне приема ривароксабана и апиксабана представлен на рис. 8.

Если была зафиксирована передозировка любого из НОАК, но признаков кровотечения не выявлено, рекомендуется выжидательная тактика. Прием препарата прекратить, перорально дать активированный уголь, пациента госпитализировать и активно наблюдать. При этом следует иметь в виду, что восстановление гемостаза после отмены НОАК обычно происходит в течение 12–24 ч. У пациентов на дабигатране с почечной дисфункцией выведение препарата (а значит, восстановление гемостаза) замедляется: при клиренсе креатинина 50–80 мл/мин – до 36 ч, а при 30–50 мл/мин – до 48 ч.

Антитромботическая терапия в особых клинических ситуациях

Кардиоверсия

Антикоагулянтная терапия назначается перед плановой кардиоверсией (как электрической, так и медикаментозной), если длительность от момента возникновения ФП составляет более 48 ч или неизвестна.

Наибольший опыт применения антикоагулянтов в данной ситуации накоплен для варфарина. Его следует принимать как минимум в течение 3 не-

дель до и 4 недель после кардиоверсии. Для более быстрого достиже-

ния терапевтического уровня антикоагуляции можно начинать лечение с нефракционированного гепарина под контролем АЧТВ (оптимум 50–70 с) одновременно с варфарином в течение как минимум 4 дней. После достижения целевого уровня МНО гепарин отменяется.

Целесообразность дальнейшей антитромботической терапии зависит от риска тромбоэмболических осложнений и определяется по вышеизложенным принципам независимо от результатов кардиоверсии. Если имеются факторы риска тромбоэмболий лечение АВК следует продолжать даже при сохранении синусового ритма после кардиоверсии.

При длительности эпизода ФП < 48 ч, кардиоверсию можно выполнить в неотложном порядке под прикрытием нефракционированного гепарина внутривенно болюсом 5000 ЕД с последующей инфузией нефракционированного гепарина в дозе, достаточной для удлинения АЧТВ в 1,5–2 раза или подкожным введением низкомолекулярного гепарина (эноксапарина 1 мг/кг массы тела 2 раза или фондапаринукса 5–10 мг 1 раз в зависимости от массы тела). После кардиоверсии следует назначить варфарин, однако начатое лечение гепарином продолжают как минимум 5 суток от начала подбора дозы варфарина. После достижения целевого уровня МНО (2,0–3,0) в двух последовательных определениях с интервалом в сутки гепарин отменяется. Длительность приема варфарина после внепла-

34

http://CardioPlaneta.ru

новой кардиоверсии также составляет 4 недели, затем решается вопрос о целесообразности длительной терапии антикоагулянтами.

Неотложная кардиоверсия при длительности ФП > 48 ч проводится при сочетании ФП с острой ишемией миокарда или нестабильной гемодинамикой (стенокардия, инфаркт миокарда, отек легких или шок). В этом случае в качестве антикоагулянтной терапии также используется гепарин по вышеизложенной схеме.

Если требуется срочная кардиоверсия, альтернативой трехнедельному приему варфарина может быть ЧПЭхоКГ с целью исключения тромба в ушке левого предсердия. Процедура осуществляется на фоне введения гепарина в дозах, применяемых для лечения венозных тромбозов. Если тромб исключен, то кардиоверсия проводится незамедлительно. При наличии тромба следует на 3–8 недель назначить варфарин или (что менее изучено) эноксапарин и повторить ЧПЭхоКГ. В случае растворения тромба можно провести кардиоверсию с последущим назначением пожизненной антикоагулянтной терапии. Если тромб сохраняется, от восстановления синусового ритма следует воздержаться.

В настоящее время для подготовки к плановой кардиоверсии в качестве альтернативы варфарину можно использовать дабигатрана этек-

силат. Срок предварительного приема дабигатрана также составляет 3 недели. Если пациент уже получал дабигатран, кардиоверсия проводится без дополнительного назначения других антикоагулянтов. После кардиоверсии прием дабигатрана должен продолжаться еще как минимум 4 недели.

Сочетание с ишемической болезнью сердца

Примерно одна треть больных ФП страдают ишемической болезнью сердца (ИБС). Хорошо известно, что лечение пациентов с ИБС предусматривает пожизненный прием антитромбоцитарных препаратов при отсутствии противопоказаний. При обострении ИБС и/или после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) показана двойная антитромбоцитарная терапия АСК и одним из блокаторов P2Y12 (клопидогрель, прасугрель, тикагрелор) до 12 месяцев. Около 5 % пациентов, подвергающихся ЧКВ, требуется прием пероральных антикоагулянтов, в том числе и для профилактики инсульта при ФП. Совершенно очевидно, что если больной ранее получал любой пероральный антикоагулянт, то присоединение антитромбоцитарных препаратов (а в первые дни острого коронарного синдрома – и парентеральных антикоагулянтов!) существенно (как минимум на 60 %) повышает вероятность развития кровотечений. С другой стороны, пероральные антикоагулянты продолжают приносить пользу и после коронарного события, в том числе как средство вторичной профилактики атеротромбоза, поэтому их отмена нежелательна.

Все это требует от врача особой тактики антитромботической терапии по отношению к данной категории больных, которая заключается в поддержании баланса между рисками коронарного тромбоза и геморрагий. В табл. 11 представлены рекомендации по антитромботической терапии у пациентов с ФП и ИБС.

35

http://CardioPlaneta.ru

http://CardioPlaneta.ru

37

http://CardioPlaneta.ru

38

http://CardioPlaneta.ru

39

http://CardioPlaneta.ru

Следует помнить, что показания для тройной и двойной антитромботической терапии (см. табл. 11), не являются абсолютными. Принятие окончательного решения остается за лечащим врачом, и оно всегда будет определяться соотношением риска осложнений и пользы от назначаемой терапии. Это означает, что у каждого пациента с острым коронарным синдромом необходимо сопоставить риски тромбоэмболических (CHA2DS2– VASc), атеротромботических (GRACE) и геморрагических (HAS-BLED) осложнений. От их соотношения зависит тактика терапии. В целом, если риск кровотечения превосходит риск тромбоэмболических (атеротромботических) событий, следует применять более осторожную тактику сочетанного использования антиагрегантов и антикоагулянтов – минимизировать сроки двойной и тройной терапии, быстрее переходить на монотерапию антикоагулянтом, не использовать гепарин или назначать его по мере ослабления эффекта НОАК. И наоборот, если риск тромбозов остается высоким, возможно более длительное применение двойной и тройной терапии, а также использование гепарина.

Тройная и двойная антитромботическая терапия требует тщательного наблюдения за больным, поскольку риск геморрагий увеличивается на 130 % (!), по сравнению с монотерапией антикоагулянтом. При этом необходимо назначить «прикрытие» в виде блокаторов протонной помпы. Если используется варфарин, целевые значения МНО лучше поддерживать около нижней границы терапевтического диапазона (2,0–2,5), если НОАК, то доза его может быть снижена. Из НОАК в составе тройной терапии лучше использовать Дабигатрана этексилат, так как именно для этого препарата имеется клинический опыт одновременного использования с АСК и клопидогрелем.

Здесь уместно подчеркнуть, что на сегодняшний день отсутствует опыт применения любого перорального антикоагулянта в комбинации с новыми блокаторами Р2Y12-рецепторов прасугрелем и тикагрелором. Поэтому, если пациент с ФП принимает варфарин или НОАК, то в составе двойной или тройной терапии следует назначать клопидогрель.

Хирургические вмешательства у больных ФП

Н а ф о н е п р и е м а в а р ф а р и н а . Если пациент ранее получал непрямые антикоагулянты (варфарин) алгоритм предоперационной подготовки должен быть следующим:

При минимальном риске как тромбоэмболий, так и кровотечения (например, при хирургическом лечении катаракты глаза, удалении или пломбировке зуба, небольших дерматологических процедурах) и величине МНО в пределах терапевтических значений изменения в режиме антикоагулянтной терапии не требуются.

Если риск тромбоэмболических осложнений низкий, но имеется вероятность интраоперационной кровопотери, варфарин отменяется за 5 дней до операции. Гепарин не назначается. Регулярно измеряется МНО. Инвазивное вмешательство проводится при снижении МНО до 1,5 и менее.

40

http://CardioPlaneta.ru