6 курс / Кардиология / ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ-1

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

подкожнойвеныбедра(притокиБПВбедра);20–притокибольшойподкож- ной вены голени (притоки БПВ голени); 21 − сафено-подколенное соустье (СПС); 22 – малая подкожная вена (МПВ); 23 − притоки малой подкожной вены – притоки МПВ [15, 17, 18]. Таким образом, полное ультразвуковое исследование вен обеих нижних конечностей включает 44 вены.

Методика исследования вен

Вся система вен нижней полой вены делится на вены проксимального уровня − от подколенной вены до нижней полой вены включительно и вены дистального уровня, который включает все вены голени. Для выявления возможных источников ТЭЛА исследуют обе конечности, несмотря на то, что клинические признаки тромбоза могут быть только в одной конечности, поскольку тромбоз во второй конечности может иметь асимптомное течение.

Исследование вен выше паховой связки начинают с НПВ в положении пациента на спине. Визуализация НПВ улучшается при повороте пациента на левый бок, поскольку кишечник смещается влево и вниз. Начинают исследование печёночного отдела НПВ из эпигастрального доступа при продольном сканировании на уровне правой парастернальной линии или при продольном сканировании по межрёберьям справа, по этим же линиям НПВ видна при поперечном сканировании. Исследование супраренального сегмента, как и инфраренального, проводят по парастернальной линии до уровня 4-5 поясничных позвонков как при поперечном, так и при продольном сканировании. Продольное сканирование позволяет визуализировать на нижней стенке устье правой почечной вены (рис. 1).

Рис. 1. Продольное сканирование НПВ позволяет визуализировать устье правой почечной вены; 1) супраренальный отдел НПВ; 2) инфраренальный отдел НПВ; 3) устье правой почечной вены; 4) печень

Поперечное сканирование позволяет оценить уровень дренирования правой и левой почечных вен в НПВ, а также провести измерение нижней полой вены. Форма НПВ при поперечном сканировании соответствует овалу (рис. 2).

101

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Рис. 2. Поперечное сканирование нижней полой вены на уровне впадения правой почечной вены; 1) просвет НПВ; 2) устье правой почечной вены

У астеничных пациентов и пациентов с хорошей подготовкой к исследованию проводится компрессионная проба датчиком. От уровня пупка датчик перемещают под углом 30º−45º к срединной линии живота сначала справа, а затем слева и ведут в продольном направлении к середине паховой связки, что соответствует топографии подвздошных вен: ОПВ, НарПВ, устья ВнутрПВ.

Подвздошные вены осматриваются на всём протяжении при продольном сканировании, которое дополняется поперечным сканированием. Если позволяет конституция пациента, проводят компрессионную пробу. У пациентов с ожирением или метеоризмом проведение компрессионных проб не приносит результата. В связи с этим, в исследовании подвздошных вен бόльшую роль играют цветокодированные режимы (рис. 3), чем компрессионный ультразвуковой метод.

Рис. 3. Цветовое допплеровское картирование наружной подвздошной вены

Исследование вен нижних конечностей ниже паховой связки проводят пациентам в положении лежа с поднятым под углом 30º головным концом.

102

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

Руки пациент размещает вдоль туловища, ноги разводит на ширину плеч, незначительно сгибая в коленных суставах, совершая ротацию в тазобедренных суставах кнаружи. Это положение используется для исследования ОБВ, ГБВ, БВ, CФC, ствола БПВ бедра (рис. 4).

Рис. 4. Цветовое допплеровское картирование бедренных вен; 1) поверхностная бедренная вена; 2), 3), 4) глубокие вены бедра

Затем пациент поворачивается на живот, стопы могут быть спущены с кушетки или оставаться на кушетке, но тогда под голени подкладывается валик. В этом положении проводится исследование подколенной вены и вен голени: ЗББВ, МБВ, камбаловидной, медиальной и латеральной икроножных вен, СПС и МПВ. ПББВ может быть осмотрена как из указанного положения на животе, так и в положении на спине, но без ротации в тазобедренном суставе и в положении разгибания в коленном суставе. Кроме ПББВ из указанной позиции осматривают ствол БПВ голени. Под ножками икроножных мышц, в верхней латеральной, верхней медиальной, средней латеральной и средней медиальной областях визуализируют мышечную часть камбаловидной мышцы (рис. 5).

Рис. 5. Камбаловидная вена визуализирована под камбаловидной мышцей

103

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Согласно нашим исследованиям, камбаловидная вена может быть визуализирована в указанных областях голени в зависимости от варианта её дренирования в вены голени и в ПВ [15]. Камбаловидная вена расположена в фасциальном канале ниже камбаловидной мышцы. Далее перемещают датчик при поперечном сканировании вниз, к нижней трети голени, где мышечная порция икроножных и камбаловидной мышц образуют мощное сухожилие.Смещениедатчикавнижнююлатеральнуюинижнююмедиальные области позволяет визуализировать малые и большие берцовые вены.

Согласнонашимданным,большаяглубинаисследованияу15,6%(10/64) пациентов с выраженными отёками или ожирением не позволяет провести эффективнопробускомпрессиейдатчиком,поэтомуиспользуютсяцветокодированные режимы сканирования при проведении дистальной компрессионной пробы Сигела, что позволяет выявить дефекты заполнения просвета вены [19]. У такой группы пациентов для уточнения полученных данных используется позиция ортостаза, для чего исследование проводится в положении больного сидя, когда конечность опущена вниз. Исследование вен повторяется в режимах серой шкалы и цветокодируемых с применением компрессионных проб. Поскольку наибольшие трудности идентификации вен голени отмечаются в верхних и средних латеральных и медиальных областях голени из-за большой глубины расположения, используется приём исследования вен в антеградном кровотоку направлении – от лодыжки к коленному суставу. Исследование медиальных и латеральных икроножных вен при поперечном и продольном сканировании проводится по средней линии одноимённых мышц. В положении на спине или на боку ПББВ выявляется при перемещении датчика по латеральной поверхности голени. В исследованиеобязательновключаются5парныхиоднанепарнаявена(камбаловидная).

Для исключения артефактов и получения качественного изображения на экране монитора на кожу или на датчик наносится слой геля. Датчик устанавливают на кожу пациента без компрессии во избежание сдавления вены и искажения результатов, что особенно важно при исследовании поверхностных вен.

Полный объём ультразвукового исследования вен включает режим компрессионного дуплексного сканирования, цветокодируемые режимы, допплеровский спектральный анализ, функциональные пробы.

КОМПРЕССИОННАЯ ПРОБА

Компрессионный метод является составной частью стандартного ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей и основан на определении сжимаемости вен в В-режиме [20]. Сжимаемость вены определяется при минимальной наружной компрессии датчиком в поперечном направлении. Отсутствие сжимаемости вен является признаком окклю-

104

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

зивного тромбоза (рис.6) частичная сжимаемость – признаком неокклюзивного тромбоза (рис.7), полная сжимаемость – отмечается в норме, в неизменённой вене (рис. 8).

а

б

Рис. 6. УЗИ малоберцовой вены; компрессионная проба демонстрирует отсутствие сжимаемости вены; а) УЗИ без компрессии; б) УЗИ в условиях компрессии – просвет вены

не изменился

а

б

Рис. 7. УЗИ левой поверхностной вены бедра; выявлена частичная сжимаемость вены в условиях умеренной компрессии; а) УЗИ без компрессии; б) УЗИ в условиях компрессии – просвет вены не полностью сжат

105

Тромбоэмболия лёгочной артерии

а

б

Рис. 8. УЗИ вены в поперечном сечении; вена полностью сжимаема − норма; расположенные рядом артерии остаются без изменений просвета; а) УЗИ без компрессии; б) УЗИ в условиях компрессии – просвет вены полностью сжат

Поперечный размер вены при компрессии позволяет определить толщину тромба в сантиметрах. При окклюзивном тромбозе вена имеет форму круга при поперечном сканировании и не изменяется при компрессии. Измерение диаметра вены в сантиметрах проводится в В-режиме при поперечномсканированиивпереднезаднемнаправлениидоипослекомпрессии. Степень сжимаемости вен рассчитывается по следующей формуле:

Д после компр	• 100%
Д до компр

где Дпосле компр – диаметр вены после компрессии, Ддо компр – диаметр вены до компрессии в сантиметрах.

При выявлении флотирующего тромба на поперечном сканировании в центре вены определяется анэхогенное или эхогенное образование округлой или овальной формы с гиперэхогенным контуром. Между стенкой вены и тромбом визуализируется анэхогенное

пространство (рис. 9).

Рис. 9. Поперечное сканирование вены и тромба; 1) поперечное сечение верхушки (головки) тромба; 2) поперечное сечение просвета вены

106

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

Аналогично проводится измерение длины толщины тромба при продольном сканировании вены (рис. 10).

Рис. 10. Продольное сканирование тромбированной вены; 1) верхушка (головка) тромба; 2) тело тромба; 3) сохраняющийся просвет вены

При компрессии при продольном и поперечном сканировании происходит движение тромба в просвете вены как по оси сосуда, так и в поперечной оси.

ЦВЕТОКОДИРУЕМЫЕ РЕЖИМЫ

Цветокодируемые режимы используются для идентификации кровотока. Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) позволяет оценить направление и скорость кровотока. Энергетическое допплеровское картирование (ЭДК) не даёт информации о направлении кровотока, но позволяет оценить его скорость. ЭДК также позволяет обнаружить микрососудистую сеть в мягких тканях и внутренних органах. Полное отсутствие цветового сигнала

висследуемой вене соответствует окклюзивному тромбозу, неполное или частичное заполнение вены цветовым сигналом − неокклюзивному тромбо- зу.Особаяформанеокклюзивноготромбоза–флотирующийтромбхаракте- ризуется сохранением при поперечном сканировании цветокодированного сигнала между стенкой вены и тромбом по всему периметру в виде «кольца»илиприпродольномсканировании‒поверхнейинижнейстенкамвены

ввиде «огибающего» кровотока (рис. 11) [21, 22].

а

б

Рис. 11. УЗИ флотирующего тромба в энергетическом режиме; а) поперечное сканирование вены и тромба; б) продольное сканирование вены и тромба; 1) верхушка (головка) тромба; 2) просвет вены с сохранённым кровотоком в энергетическом режиме картирования

107

Тромбоэмболия лёгочной артерии

СПЕКТРАЛЬНЫЙ ДОППЛЕРОВСКИЙ АНАЛИЗ

Спектральный допплеровский анализ проводится на всех этапах исследования вен системы нижней полой вены для исключения тромбоза, оценки фазности кровотока, диагностики несостоятельности клапанов вен в различные периоды развития тромбоза. Определение фазности кровотока позволяет отличить изменённые вены от неизменённых. Нормальный кровоток в венах нижних конечностей имеет двухфазный спектр, связанный с актами дыхания: длинная фаза выдоха соответствует антеградному кровотоку к сердцу, фаза вдоха − ретроградному кровотоку продолжительностью не более 0,5 сек (время закрытия венозного клапана) [23] (рис. 12).

Рис. 12. Двухфазный спектр кровотока в левой подвздошной вене, связанный с дыханием

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ

Функциональныепробыявляютсяважнойсоставнойчастьюметодикиисследования вен [23, 24, 25]. Применяются пробы Вальсальвы, Гаккенбруха, мануальные компрессионные пробы Сигела – дистальная и проксимальная.

Проба Вальсальвы проводится в проксимальных венах нижних конечностей: общей бедренной (ОБВ), бедренной венах (БВ), сафено-фемораль- ном соустье (СФС) и заключается в задержке дыхания на высоте вдоха с потуживанием в течение 10 секунд. Повышение внутрибрюшного давления в момент проведения пробы приводит к увеличению диаметра вен, закрытию состоятельных венозных клапанов.

108

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

Проба Гаккенбруха – проба с покашливанием также используется для оценки состояния вен проксимального уровня (ОБВ, БВ, CФС) для определения несостоятельности венозных клапанов, а также для определения подвижности тромба.

Мануальные компрессионные пробы Сигела – дистальная и прокси-

мальная, позволяющие определить кровоток в венах бедра и голени, в том числе при неокклюзивном тромбозе вен нижних конечностей, проводятся в цветокодируемых режимах и режиме спектрального допплеровского анализа. Проба заключается в сжатии мышечного массива рукой (при ручной компрессии) дистальнее изучаемой вены (при дистальной компрессии) и проксимальнее (при проксимальной компрессии). Особую точность в диагностике состоятельности венозных клапанов имеет стандартизированный метод дистальной компрессии с помощью манометра и манжеты, когда в манжете создаётся давление не более 80 мм. рт. ст.

Ортостатические пробы применяют для улучшения визуализации вен голени. У некоторых пациентов используют этот метод осмотра в положении сидя с проведением ручной дистальной пробы Сигела, используя датчики 4‒2МГц или 7‒3МГц. Особую функцию несут функциональные пробы при выявлении флотирующих тромбов. Так, определение подвижности верхушки флотирующего тромба возможно при проведении пробы Гаккенбруха и Вальсальвы.

Продолжительность исследования вен выше и ниже паховой связки составляет от 20 до 40 минут. Продолжительность исследования единственным методом компрессионного дуплексного сканирования вен ниже паховой связки в стандартных трёх точках: ОБВ, БВ и ПВ занимает не более 10 минут.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ СЕМИОТИКА ЭМБОЛОГЕННЫХ ТРОМБОВ, ЧАСТОТА ОТДЕЛЬНЫХ ПРИЗНАКОВ

Ультразвуковая оценка состояния вен направлена на выявление эмбологенных венозных тромбов. С этой целью исследуется проксимальная граница венозного тромбоза. Методика исследования проксимальной границы тромбоза заключается в последовательном определении свойств венозных тромбов.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА

Уровень проксимальной границы венозного тромбоза является одним из важнейших ультразвуковых критериев, позволяющих прогнозировать вероятность развития ТЭЛА. Частота локализации флотирующих тромбов в венах системы нижней полой вены подчиняется закономерности их образования в участках вен, где отмечены высокие линейные скорости кровотока,

109

Тромбоэмболия лёгочной артерии

что предопределено анатомическим строением этих вен. Согласно нашим исследованиям частота выявления флотирующих тромбов представлена в убывающей последовательности: ОБВ − 87,3%, ПВ − 81,4%, вены голени −

80%, нарПВ − 51,1%, БВ – 42,7%, НПВ − 41,9%, ОПВ 36,1%. Однако не во всех случаях выявленных флотирующих тромбов развилась ТЭЛА, и поэтомучастотавыявленныхфрагментированныхфлотирующихтромбовупациентов с подтверждённой ТЭЛА представлена в порядке убывания: в венах голени − 87,5%, ПВ – 85,7%, ОБВ – 55,7%, нарПВ − 44,7%, ОПВ – 29,4%,

БВ – 24,4%, НПВ – 15,3% [27, 28]. Выявление флотирующих тромбов в венах голени, подколенной вене, общей бедренной и наружной подвздошной венах сопровождается высоким риском развития ТЭЛА.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТИПА ТРОМБА НА УРОВНЕ ЕГО ВЕРХУШКИ

Определение типа тромбоза проводится в В-режиме и цветокодированных режимах. Для этого используется методика компрессионного ультразвукового исследования вен при поперечном и продольном сканировании с измерением диаметра вен до и после компрессии [20], а также цветокодируемые режимы. В зависимости от состояния верхушки тромбы делят на окклюзивные и неокклюзивные, а неокклюзивные тромбы – на пристеночные и флотирующие [29].

Полная несжимаемость вены и отсутствие кровотока в цветокодированных режимах является признаком окклюзивного тромба; частичная сжима- емостьичастичнаязаполняемостьвен–признакомнеокклюзивноготромба [30, 31]. Признаки флотирующего тромба в цветокодированных режимах − это наличие «кольца» при поперечном сканировании или «огибащего кровотока» при продольном сканировании [32]. Признаки пристеночного тромба − заполнение в цветокодированном режиме части просвета вены, отсутствие подвижности верхушки тромба [33]. По нашим данным, частота выявления флотирующего тромба у всех пациентов, независимо от развившейсяилинеразвившейсяТЭЛА,составила69,9%,пристеночноготромба– 15,1%; окклюзивного тромба – 15,0%. Флотирующие тромбы, которые не сопровождались ТЭЛА, составили 44,6% случаев. У пациентов с произошедшей ТЭЛА частота выявления флотирующего тромба составила 79,5%, пристеночного тромба − 7,9%, окклюзивного тромба − 12,6%. Эмбологенные тромбы в нашем исследовании в 79,5% случаев относятся к флотирующим тромбам, а с учётом тромбов, имеющих поверхность фрагментированных тромбов – в 100% случаев [27].

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ ТРОМБА

Один из главных признаков флотирующего тромба − его подвижность. Для определения подвижности проводятся функциональные пробы. Под-

110

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/