6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Ivanichev_G.A._Manual'naya_medicina_(ru)(463s)
.pdf34
3.Другой показатель изменения то нуса мышц — локальные уплотнения,
которые могут обнаружиться как в со ставе нормальной, так и измененной мускулатуры. Они могут себя проявить
ввиде малоактивных в клиническом отношении образований, в других слу чаях проявляют себя триггерными фе номенами. О триггерных феноменах мы можем говорить в тех случаях, когда имеются локальные уплотнения мышц, проявляющиеся местной и отраженной болью, локальным судорожным ответом. При наличии локальных гипертонусов мышца несколько укорачивается. Ло кальные гипертонусы характеризуются рядом электрофизиологических особен ностей. Мы подчеркиваем, что триггерный феномен обязан своим происхож дением патологической устойчивой (детерминантной) структуре, складываю щейся прежде всего в деятельности сег ментарного аппарата спинного мозга. Уровень патологической активности не устойчив и зависит от разнообразных факторов, что и определяет выражен ность клинической картины миогенного триггерного пункта: от латентной до выраженной.
4.Укорочение мышцы, являющееся разновидностью контрактуры, клини чески проявляется уменьшением длины активной части мышцы. Происхожде ние этого явления обусловлено не столь ко увеличением контрактилъности. сколь ко уменьшением способности к релак сации. В составе укороченной мышцы могут быть локальные гипертонусы. В сути этого феномена лежит сохране ние остаточной деформации мышцы. Нарушение реципрокных отношений мышц-антагонистов является нейрофи зиологической основой их укорочения. В основе явления лежит начальное рас согласование между аутогенным (афферентация с рецепторов Гольджи) тор можением и рефлексом на растяжение, подкрепляемое нарушением реципрок ных отношений антагонистов. Укоро ченные и вялые мышцы в "чистом" виде не существуют, обнаруживаются они
Мануальная медицина
всегда вместе, в так называемых пере крестных синдромах.
Методика исследования
1. Основной метод исследования — кинестезическая пальпация.
2.Вялые мышцы выявляются с помо щью кинестезической пальпации, срав нивая консистенцию соседних и удален ных мышц. Вялая мышца напоминает гипотоничную, но в отличие от нее при энергичном сдавлении исследующими пальцами она сокращается, повышает ся ее твердость, вялость исчезает. При динамической нагрузке вялость также исчезает. "Настоящая" гипотония при нагрузке и сдавлении мышцы не исче зает.
3.Укорочения мышцы выявляются путем ее растяжения. Этот технический прием используется в методике пост изометрической релаксации в качестве предварительного напряжения. Поэто му все замечания по установлению пред варительного напряжения мышц перед ПИР будут справедливы в отношении выявления укорочения. Очевидно, что это метод также сравнительный — сравнива ются между собой симметричные мыш цы и антагонисты. О вялости и укороче нии можно говорить при выявлении их противоположности в другой мышечной группе.
4.Локальные мышечные уплотнения
исопровождающие их триггерные фе номены определяются кинестезической пальпацией, растяжением с целью про вокации боли и установления зоны от раженной болезненности. В этих же целях используется щипковая пальпа ция, позволяющая выявить локальный судорожный ответ.
Как мы убедились, оценка мышцы производится в состоянии ее покоя и определяется основной показатель функ циональной активности уровня А — то нус мышцы.
Дизрегуляция уровня А организации движения характеризуется двумя осо бенностями. Первая — локализацией патологических изменений в отдельных
Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы |
35 |
мышечных группах, которые могут нахо диться как в антагонистических, так и в синергических отношениях. Вторая — перераспределением мышечной актив ности как во фронто-вентральном, так
илатеро-латеральном направлениях, т.е. может быть асимметричной. Установле но, что некоторые мышечные группы имеют тенденцию к увеличению контрактильности, а другие — к ее умень шению. V.Janda (1975) называет гипер активные мышцы "предоминантно-по- стуральными", а вялые — "предоми- нантно-фазическими".
Мы считаем, что термин "предоминантное", характеризующий изменение контрактильности мышц, не совсем точ но определяет физиологическую сущ ность явления. Известно, что доминант ные отношения характеризуют преобла дание одного возбудительного процес са над другим, т.е. отношения двух си ловых характеристик. Здесь же мы име ем дело скорее с патологией координа ционных отношений, не подчиняющих ся доминантным закономерностям. Это качественно иная ситуация. Складыва ется она патологическим образом на базе нормальных координационных штампов при соответствующих условиях, среди которых, по представлениям V.Janda, основным является утомление. Утомле ние, обусловленное как статическими, так
идинамическими перегрузками, вызывает функциональную перестройку нейромоторного аппарата, напоминающую пира мидную спастику (Janda V., 1975).
поверхности: аддукторы бедра, прямая мышца бедра, напрягающая широкую фасцию бедра, подвздошно-поясничная, косые мышцы живота, грудные, лест ничные, грудино-ключичные мышцы; в) на руке: сгибатели кисти и пальцев.
Вялыми мышцами считаются:
а) ягодичные, нижняя часть трапецие видной мышцы, передняя зубчатая, над- и подостная мышцы, дельтовидная мыш ца; б) передняя большеберцовая, разги батели пальцев, малоберцовые, широ кие мышцы бедра, прямая мышца жи вота, глубокие сгибатели шеи; в) разги батели кисти и пальцев.
Повышение функциональной
активности мышц — укорочение
Это состояние характеризует повыше ние контрактильной активности муску латуры. Основное отличие от пассивных контрактур заключается в возможности восстановления нормальных сократи тельных ее свойств без структурной пе рестройки мышцы. В нейрофизиологи ческом отношении это состояние харак теризуется повышением нейромоторной активности некоторых мышечных групп с реципрокным торможением их анта гонистов. В отечественной литературе это состояние обозначается как пассив ная контрактура мускулатуры (Гринштейн М.С., 1972).
Трехглавая мышца голени (камбаловидная мышца). При укорочении этой группы мышц ограничено разгибание стопы. В норме глубокое приседание на корточки возможно с касанием пяткой опоры. При укорочении трехглавой мыш цы возможно приседание лишь на нос ках. В практических целях важно выде лить укорочение камбаловидной и ик роножных мышц. При укорочении ик роножной мышцы ограничение разги бания стопы более заметно при вытя нутой ноге (т.е. при разгибании колен ного сустава), тогда как для камбало видной мышцы это не имеет значения. На практике же чаще встречается уко рочение икроножной мышцы голени. При этом приседание с касанием пяток
36 |
Мануальная медицина |
возможно, но укороченная камбаловидная мышца не позволяет совершить это движение.
Мышцы задней группы бедра. Сущ ность теста состоит в воспроизведении симптома Ласега. В норме возможен подъем вытянутой (т.е. разогнутой в коленном суставе) ноги до 80-85°. При укорочении мышц часто пациентами испытывается боль на задней поверхнос ти бедра, особенно в области подколен ной ямки. При сгибании колена подъем ноги возможен без ограничения.
Сгибатели бедра (подвздошная, пояс ничная, прямая мышца бедра и мышца, натягивающая широкую фасцию бедра).
Исследование проводится в положе нии лежа на спине, ягодицы пациента находятся на краю кушетки. Одной ру кой пациент обхватывает согнутое ко лено и притягивает (сгибает в тазобед ренном суставе) к животу, а другая нога свободно свисает. При укорочении под- вздошно-поясничной мышцы свисаю щая нога поднимается выше горизон тали. Укорочение прямой мышцы бед ра сопровождается при этом движении разгибанием в коленном суставе, а уко рочение мышцы, натягивающей широ кую фасцию бедра — отклонением над коленника кнаружи. Уточнение обнару живаемых патологических изменений проводится нацеленным растяжением отдельной мышцы при описанном по ложении пациента.
Разгибатели спины. В положении стоя предварительное мнение об укорочении можно составить на основании увели чения лордоза поясничного отдела. В положении сидя пациенту предлага ется достать в наклоне вперед лбом коле ни. Пациентам с длинным туловищем эта проба удается лучше. Диагностическая ценность этого приема для оценки уко рочения разгибателей спины пояснично го отдела позвоночника может быть по вышена, если пациенту предлагается удер жать гребни тазовых костей руками и за тем совершить сгибание туловища. Если во время этого движения кифоз в пояс нице не формируется, можно говорить
об укорочении исследуемых мышц. Этот тест полезен в динамике процесса. Уко рочение разгибателей шейного отдела оценивается величиной сгибания голо вы — в норме всегда удается достать подбородком грудину.
Квадратная мышца поясницы. Об уко^ рочении этой мышцы в положении стоя можно судить по отклонению бедра на пораженной стороне при максимальных наклонах в стороны. При этом иссле дователь должен следить за положени ем таза: он не должен подниматься, и ве личиной подъема (наклона) туловища.
Исследование остальных мышц, име ющих тенденцию к укорочению (верх няя порция трапециевидной мышцы и др.) проводится во время лечебных ма нипуляций.
Снижение функциональной активности мышц — вялость
Вялость мышцы не является слабостью, не сопровождается снижением силы. Вя лость — это снижение возбудимости сенсомоторной регуляции мышцы.
Клинически это проявляется сниже нием твердости мышцы, провисанием вследствие удлинения, уменьшением скорости сокращения при активном уси лии и ее увеличением при повторении (врабатывание).
Как видим, эти симптомы не характе ризуют снижение силы, при слабости повторные нагрузки вызывают утомление.
Как уже говорилось, тенденцию к вялос ти имеют большая и средняя ягодичные, прямая мышца живота, нижняя часть трапециевидной, передняя зубчатая, глу бокие сгибатели шеи.
Большая ягодичная мышца. Исследо вание мышцы проводится в положении пациента стоя, затем лежа на животе. Оценивается симметрия контуров мыш цы в положении лежа: округлость, уп лощение и сила волевого сокращения при однократном или повторных нагруз ках (разгибании бедра).
Средняя ягодичная мышца. Первое исследование включает активное отве дение бедра в положении стоя на одной
Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы |
37 |
ноге, причем не допускается ротация бедра кнаружи или внутрь. В положе нии лежа на боку, подогнув нижнюю ногу, проводится активная абдукция бедра. Особо следует следить за тем, чтобы отведение проводилось без учас тия сгибателей бедра, включая мышцу, натягивающую широкую фасцию бед ра. Включение этих мышц происходит при ротации бедра кнаружи.
Прямая мышца живота. В положении стоя оценивается форма живота, выбу хание нижней и верхней частей. При вя лости мышц живота форма последнего своеобразна — выбухает его нижняя часть с некоторым втяжением верхней части. Это является отличием от взду тия или ожирения.
Нижняя часть трапециевидной мыш цы. В положении стоя оценивается вы сота подъема плеч и конфигурация ло паток. При вялости нижней порции тра пециевидной мышцы плечи обычно приподняты вследствие реципрокной активации верхней части. На стороне преимущественной вялости плечо обыч но выше. Иногда можно увидеть под кожей выступающий нижний угол ло патки.
В положении лежа на животе патьпаторно оцениваются контуры, напряжение мышцы. Для исследования объема дви жения и силы мышцы пациенту предла гается вытянуть руки и сместить лопатки вниз. Без внешнего сопротивления оце нивается величина опускания лопатки вдоль позвоночника. Сила мышцы иссле дуется при усилии смещения лопаток кверху. При вялости мышцы на стороне выступающего нижнего угла лопатки можно заметить поворот его в сторону позвоночника. При вялости нижней пор ции никогда не формируется симптом крыловидных лопаток, как это бывает при парезе передней зубчатой мышцы.
Передняя зубчатая мышца. При осмот ре отчетливо обнаруживается контурирование медиального края лопатки — отхождение от задней поверхности груд ной клетки. Вялость мышцы хорошо заметна в положении на четвереньках
при поочередном удерживании веса од ной рукой. На стороне вялости проис ходит заметное выстояние лопатки.
Глубокие сгибатели шеи. Некоторое представление о вялости глубоких флек соров шеи может быть составлено по усилению лордоза шейного отдела по звоночника. В положении лежа на спи не пациенту предлагается несколько приподнять голову без отрыва грудной клетки от кушетки. В норме удается удерживать голову в течение полмину ты или больше, при вялости же иссле дуемых мышц это положение удается выдержать в течение нескольких секунд. Проверка силы мышц проводится пу тем оказания сопротивления против руки врача, оказывающего давление на лоб пациента. Другая рука фиксирует грудину. При вялости указанных мышц происходит синергическое участие кивательной и лестничных мышц, тогда как в норме этого не бывает. Описан ное выше является четким симптомом вялости и дискоординированной дея тельности этой группы мышц.
Гипермобильность
Не только вялость или укорочение мышц, но и гипермобильность являет ся следствием нейромышечной актив ности. Важность оценки гипермобиль ности суставов заключается в комплекс ной оценке наиболее общих показате лей организации нейромоторной систе мы. Если вялость и укорочение мышцы имеют регионарное значение, то нару шение координаторных отношений, ги пермобильность характеризует фоновое снижение нейромоторной активности. J.Sachse (1969) установил ориентировоч ные границы для определения объема движения основных сегментов тулови ща, конечностей. I.A.Kapandji (1970) на основании рентгенографических ис следований установил, что сгибание ту ловища от вертикали возможно до 145°, до 135° — в разгибании, 75° — в наклонах в стороны и 90-95° — ротации в стороны.
Для нас, естественно, важное значение имеет гипермобильность позвоночника,
38
при оценке которой приходится учиты вать пол и возраст исследуемых. Как правило, у женщин объем движений соответствующих показателей выше, чем у мужчин на 25-50%, а в ряде наблюде ний и больше.
Мы приводим клинические критерии оценки гипермобильности по данным Sachse (1969) — рис. 4.1. В положении лежа на животе при выполнении разги бания туловища следует особо обратить внимание на фиксацию таза на поверх ности кушетки. Угол А характеризует подвижность до нормальной величины,
Мануальная медицина
В — легкую гипермобильность, С — вы раженную гипермобильность. В поло жении сгибания туловища могут быть значительные вариации — от невозмож ности достать пол руками до касания ее всей ладонью.
При латерофлексии особо следует об ратить внимание на параллельное стоя ние крыльев таза для получения досто верных данных. В расчетах J.Sachse (1969) исследование гипермобильности при латерофлексии ведется по величи не отклонения от средней линии перпен дикуляра, опущенного с подмышечной
Рис. 4 . 1 . Исследование подвижности позвоночника: а — в разгибании; б — в сгибании; в — в наклоне; А — норма; В — легкая гипермобильность; С — выраженная гипермобиль ность.
Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы |
39 |
Рис. 4.2. Исследование ротации: а — туловища, отведение бедра в положении лежа на спине; б — головы; А — норма; В — легкая гипермобильность; С — выраженная гипермо бильность (по J.Sachse).
ямки противоположной стороны. Сле дует предостеречь от возможной ошиб ки, подстерегающей при исследовании гипермобильности в положении анте- и латерофлексии. Ложная гипермобилъность может быть диагностирована при длинном туловище и коротких ногах испытуемого.
В качестве заключительной части к этой главе не лишне указать важный скрининг-тест на выявление обшей ги пермобильности. Если в положении стоя в расслабленном состоянии испытуемого возникает гиперлордоз (курвиметрически это устанавливается легко), а сидя усиливается кифоз, то предположение о гипермобильности становится обосно ванным.
Исследование подвижности в ротации туловища проводится измерением угла поворота межакромиальнои линии в положении пациента верхом на стуле. По J.Sachse (1969) эти величины пред ставлены на рис. 4.2.
Методика. Положение пациента сидя с выпрямленным туловищем, межакромиальная линия параллельна продоль ной оси таза. В таком положении туло вища и шеи ротация головы совершает ся с поворотом верхнегрудных позвон ков, что не соответствует анатомичес ким границам. Для исключения участия верхнегрудных ПДС в движении реко мендуется слегка "сдвинуть" шейный
отдел позвоночника кпереди. В таком варианте исследуемые параметры умень шаются соответственно на 10-15°.
В этом разделе книги мы показали основные клинические тесты на выяв ление общей гипермобильности. Уста новление этой ситуации важно для диаг ностики локальной гипермобильности, часто являющейся следствием гипомобильности соседнего сегмента.
Остальные клинические тесты в диаг ностике гипермобильности будут при ведены в соответствующих разделах.
4.2.2. Выявление функциональной патологии уровня В (уровня синергии и двигательных штампов)
Придерживаясь схемы изложения ма териала, приведенного выше, следует определить перечень исследуемых пара метров для оценки уровня В.
1. Общая осанка — поза пациента в положении стоя и сидя.
2.Положение головы, шеи, плечево го пояса, грудной клетки, поясницы, тазового пояса, нижних конечностей в покое.
3.Состояние частей тела при стан дартной двигательной нагрузке. Стан дартная двигательная нагрузка включа ет диагностические приемы по совер шению определенных движений.
40
Еще раз подчеркнем, что эти задания не носят профессиональный характер, эти движения для пациента "естествен ны" своим происхождением.
Методика исследования (приводится по K.Lewit, 1993).
1. Как и во всех областях медицины, за анамнезом следует клиническое ис следование. Для врача оно начинается в тот момент, когда пациент входит в приемную. Мы наблюдаем за его дви жениями, как он раздевается и т.д. Не обходимо, чтобы пациент разделся пол ностью, допустимо ему остаться лишь в трусах и бюстгальтере. Во время разде вания наблюдаем, нет ли у пациента признаков боли в каком-либо отделе позвоночника.
Начинаем исследование с осмотра все го пациента сзади, сбоку, спереди, при чем наш взгляд следует от ног до голо вы. При этом мы регистрируем все от клонения каждого участка: положение и форму стоп, голеней, уровень ягодич ной линии, ход анальной складки, по ложение бедер и таза, особое внимание обращая на оба треугольника талии, которые образуются линиями рук, бе дер и талией. Боковая асимметрия обоих треугольников, особенно выдающееся кнаружи бедро так же важны, как и от клонение осевой линии позвоночника от отвеса. Отвес должен провисать в се редине между пятками, он дает возмож ность наблюдать отклонение анальной складки, отдельных участков позвоноч ника и головы от его вертикали. Мы на блюдаем также сколиотические дефор мации, уровень плеч, установку голо вы. Хотя линия остистых отростков изза сколиотической ротации, несмотря на имеющийся сколиоз, часто не отклоня ется от средней линии, при наклоне пациента вперед можно получить пер воначальное представление о ротации всего туловища и распознать при этом деформацию.
Нельзя забывать об асимметрии мышц и их трофике: можно отличить ногу, ме нее нагружаемую, несколько тонкую в голени и бедре, от более массивной
Мануальная медицина
викрах опорной ноги. Фиксация лопа ток может быть асимметричной. Тогда на стороне более высокого плеча лопатка мо жет напоминать крыловидную. Асиммет рия может быть и на верхних конечнос тях, в области лица, в том числе на уров не надбровных дуг. На брюшной стенке пупок может быть слегка отклонен в сто рону более сильных мышц, боковое втяжение говорит об укорочении наружной косой мышцы живота. Верхний контур плечевого пояса, соответствующий верх ней части трапециевидной мышцы, кверху слегка вогнут, его выпуклая форма ука зывает на гипертонус этой мышцы.
Сточки зрения методики исследова ния важно, что многие пациенты нагру жают ноги неодинаково и при этом ка чаются со стороны в сторону. Отклоне ния от линии отвеса при этом нельзя оценивать по первому взгляду, а только после длительного наблюдения. Реко мендуется исследование с отвесом до полнить контролем распределения мас сы тела, стоя на двух весах, при этом отвес может быть помещен позади меж ду обоими весами. Известно, что эта проба вовсе не предполагает исследова ния типичной статики: в норме в поло жении стоя масса тела в основном падает на опорную ногу, а не распределяется равномерно на обе ноги. В этом случае мы определяем способность исследуемо го правильно оценить и осуществить сим метричную нагрузку обеих ног. Так как позвоночник является органом равнове сия, эта проба показывает, что наиболее частой причиной различной нагрузки на ноги является блокирование. Более чем в 80% случаев блокирования в области по звоночника мы обнаруживаем различия
внагрузке между правой и левой ногами более 5 кг. Более чем у 70% пациентов это различие после лечения исчезает. На эти показатели наиболее заметно вли яние блокад краниовертебрального пере хода и суставов шеи. У пациентов, на пример, с люмбаго, при сохранении разницы в их нагрузке после лечения необходимо тщательное исследование верхнешейного отдела позвоночника.
Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы |
41 |
Исследование на двух весах часто бы вает определяющим при изучении ста тики. К методике этого исследования следует добавить, что от пациента тре буется одинаковая нагрузка обеих ног. При этом нужно следить, чтобы он не видел показаний весов. У взрослых лю дей разницу менее 5 кг не следует учи тывать, у детей разница более чем 3 кг имеет большое значение.
Наблюдение сбоку мы тоже начина ем со стоп, затем оцениваем коленные, тазобедренные суставы и изгиб спины. Здесь также рекомендуется отвес, спус кающийся перед лодыжками к ладьевид ной кости. В норме этот отвес проходит от наружного слухового прохода через позвонки С7 и L5 вплотную за тазобед ренным суставом. Типична "вялая" осанка, при которой почти весь пояс ничный отдел позвоночника выдается далеко вперед относительно отвеса. Мы наблюдаем увеличение живота от ожи рения (пупок втянут) или из-за мышеч ной слабости.
Укорочение расстояния между ниж ними ребрами и тазом в сочетании с гиперлордозом поясничного отдела по звоночника говорит о расслаблении (вя лости) ягодичных мышц или об укоро чении подвздошно-поясничной мышцы. Длинный изгиб гиперлордоза с верши ной на уровне пупка указывает на рас слабление мышц живота или/и напря жение поясничного отдела разгибателя спины.
Далее мы оцениваем кривизну груд ного отдела позвоночника и положение плеч, шеи, головы. Особое значение имеет вентральное расположение плеч и шеи с гиперлордозом верхнешейного отдела позвоночника. Сбоку наблюда ем также дыхание в покое, соотноше ние торакального и абдоминального дыхания, положение грудной клетки.
в положении сидя. При этом мы наблю даем состояние изгибов позвоночника, его изменения; оценивается стабиль ность сидения, покачивания в стороны, равномерная посадка на обе ягодицы.
Исследование функций при стандарт ной двигательной нагрузке представля ет собой сложную методическую зада чу. Обусловлена она не недостатком диагностических приемов, а скорее их избытком и отсутствием возможности стандартизации. В лечебной гимнасти ке в этих целях предложено множество методических приемов, к сожалению не систематизированных с точки зрения фундаментальных основ построения движения. Скорее они призваны решать задачи отдельных клинических дисцип лин: ортопедии, неврологии, протези рования и пр.
Для разрешения общих проблем реа билитации, включающих этапные кон кретные задачи, наиболее приемлема сис тема упражнений для диагностики и ле чения, разработанная Mensendiek (1927), усовершенствованная V.Janda. Основа на эта система на эмпирических и эсте тических представлениях по общей оцен ке моторики при выполнении наиболее характерных двигательных задач.
Оценка движений таза и поясничного отдела позвоночника
Тест. Положение сидя на табурете, во время беседы мы наблюдаем положение стоп, уровень гребня подвздошной кос ти, положение поясничного отдела по звоночника, тонус мышц живота, паравертебральных и ягодичных мышц.
Оценка. При правильной осанке сидя стопы располагаются плашмя на полу, гребень подвздошной кости с обеих сто рон на одинаковом уровне, поясничный лордоз уплощен, мышцы слегка равно мерно напряжены (рис. 4.3).
Тест. Сгибание туловища в положе нии стоя: пациент должен поднять с пола тяжелую книгу и положить ее на стол. Мы наблюдаем положение ног, ко ленных суставов, поясничного отдела
42 |
Мануальная медицина |
а б Рис. 4.3. Осанка в положении сидя: а — правильно; б — неправильно.
позвоночника и смещение центра тяжес ти тела.
Оценка. При правильном сгибании ноги слегка согнуты в коленных суставах, одновременно сгибается туловище. При этом сначала наклоняется голова, затем начинается сгибание туловища. Кифозируется позвоночник, напрягаются мыш цы живота и ягодичные мышцы. Мыш ца, выпрямляющая спину, сначала со кращается с последующим максималь ным расслаблением при сгибании. Во вре мя разгибания туловища сначала разги баются колени, затем поясничный от дел, далее краниальные части и, нако нец, голова принимает вертикальное положение. Туловище никогда не долж но выпрямляться как доска во избежа ние нефизиологического давления на по- яснично-крестцовый переход за счет уд линения длинного рычага сил, действу ющих на позвоночник (рис. 4.4).
Оценка движений грудного отдела позвоночника
Тест. Пациент также сидит на табуре те, держа в руках какой-либо предмет (тет радь). Мы обращаем внимание на пра вильное положение поясничного отдела
позвоночника, затем на положение рук, соотношение паравертебральных мышц грудного отдела позвоночника и плече вых суставов. Мы наблюдаем реакцию грудного отдела на любые изменения по ложения головы и конечностей.
Оценка. При правильной осанке пред мет лежит на коленях, руки свободно опущены, грудной отдел слегка кифозирован, нижние фиксаторы плечевого пояса и верхние квадранты мышц жи вота слегка напряжены. Плечи не долж ны выдаваться вперед, а верхняя часть трапециевидной мышцы и мышца, под нимающая лопатку, не должны напря гаться.
Тест. После этого предлагаем паци енту поднять тетрадь на уровень голо вы с поворотом назад. При повороте корпуса наблюдаем состояние мышц живота и спины, положение лопаток, грудного отдела позвоночника, напря жение шейной мускулатуры и верхней части трапециевидной мышцы.
Оценка. При правильном исполнении движения происходит плавная ротация грудного отдела, начиная с Th| 2 . Ноги стоят прямо, косые мышцы живота, верх ние квадранты мышц живота и мышцы
Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы |
43 |
Рис. 4.4. Подъем тяжести: 1 —правильное выполнение; 2 — неправильное выполнение а — захват; б — выпрямление.
спины напряжены примерно одинако во. При этом движении не должен про исходить боковой наклон, нижние углы лопаток не должны раздвигаться, шей ная мускулатура и мышца, поднимаю щая лопатку, остаются расслабленными
'рис. 4.5).
Оценка движений головы и шеи
Тест. Положение головы в покое в положении стоя и сидя: наблюдаем по ложение шейного отдела позвоночника, его мышц и угол, образованный подбо родком и шеей.