6 курс / Нефрология / Острое_повреждение_почек_после_паратиреоидэктомии_по_поводу_первичного

71

лишь 5 пациентов из 23 (21,7%) с наличием протеинурии имели рСКФ менее 60

мл/мин/1,73 м2.

Рисунок 3.8. Зависимость частоты развития ОПП от наличия протеинурии.

Одним из важных факторов риска развития ОПП является интраоперационная гипотония. При анализе динамики интраоперационного АД мы посчитали целесообразным ограничиться временем, в течение которого пациент находится на ИВЛ, так как в этот период времени гемодинамика наиболее вариабельна. Медиана продолжительности ИВЛ составила 45 мин [Q1-Q3: 35; 60].

В нашем исследовании частота ИОГ, определенной как значение среднего АД менее 65 мм.рт.ст., была невелика, что связано с малоинвазивным характером хирургического вмешательства и сравнительно небольшой продолжительностью операции. В группе пациентов с ОПП ИОГ наблюдалась в 5,7% (6/106) случаев, без ОПП – в 4,9% (9/184) случаев; факт развития ИОГ не влиял на развитие ОПП

(RR=1,1 [95% ДИ 0,5; 1,8], OR=1,17 [95% ДИ 0,4; 3,2], p=0,79). Также невелика была и продолжительность гипотонии – медиана этого показателя составила 10 мин

[Q1-Q3: 10; 15]. При сравнении медиан минимального значения САД в группах пациентов с ОПП и без ОПП статистически значимых различий также выявлено не было: 72 мм.рт.ст. [Q1-Q3: 68; 78] против 73 мм.рт.ст. [Q1-Q3: 70; 78], р=0,33.

Продолжительность операции была сопоставима в группах пациентов с ОПП и без ОПП (30 мин [Q1-Q3: 20; 45] против 25 мин [Q1-Q3: 20; 35], р=0,409).

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

72

3.2.3. Ассоциированные с ПГПТ факторы риска.

При анализе зависимости риска развития ОПП от уровня ПТГ до операции нами было установлено, что медиана концентрации ПТГ у пациентов с ОПП была существенно выше: 17,75 пмоль/л [Q1-Q3: 12; 24,2] против 13,8 пмоль/л [Q1-Q3:

10,2; 19,6] у пациентов без ОПП, р=0,0004 (рисунок 3.9). При оценке зависимости вероятности развития ОПП от предоперационного уровня ПТГ была получена следующая ROC-кривая – рисунок 3.20. Площадь под полученной ROC-кривой для значений ПТГ составила 0,625 [95%ДИ 0,56; 0,69], р=0,0004. Значение ПТГ в точке

«cut-off» составило 16,95 пмоль/л. При выбранном разделяющем значении ПТГ Se

составляла 0,679 [95%ДИ 0,61; 0,74], Sp – 0,557 [95%ДИ 0,46; 0,65], SBA - 0,618,

р<0,0001. Пациенты с исходным уровнем ПТГ более 16,95 пмоль/л имеют более высокий риск развития ОПП: RR=1,45 [95%ДИ 1,2; 1,8], OR=2,66 [95%ДИ 1,62;

4,3].

Рисунок 3.9. Уровень ПТГ до операции (слева) и разность ПТГ до/после операции (справа) в группах пациентов с ОПП и без ОПП. Критерий Манна-Уитни.

Приведены медианы, первый и третий квартили, форма фигур отражает распределение признака.

73

Большие значения ПТГ закономерно наблюдались у пациентов с большим объёмом удаленной ткани ОЩЖ (ρ=0,353 [95% ДИ 0,25; 0,45], р<0,0001), а также с весом аденомы (ρ=0,505 [95% ДИ 0,37; 0,62], р<0,0001) и максимальным линейным её размером (ρ=0,353 [95% ДИ 0,24; 0,45], р<0,0001). Все эти показатели,

отражающие тяжесть и давность заболевания, тесно связаны между собой: нами были установлены статистически значимые прямые корреляционные связи высокой тесноты между объёмом удалённой ОЩЖ и её весом (ρ=0,866 [95% ДИ

0,82; 0,9], р<0,0001), объёмом ОЩЖ и её максимальным линейным размером

(ρ=0,896 [95% ДИ 0,87; 0,92], р<0,0001), весом ОЩЖ и её максимальным линейным размером (ρ=0,855 [95% ДИ 0,8; 0,9], р<0,0001) (рисунок 3.10).

Рисунок 3.10. Взаимосвязь размера аденомы ОЩЖ и веса аденомы, объёма аденомы. Критерий Спирмена. Приведена оценка линейной связи, точками указаны границы 95% ДИ.

Для применения в рутинной практике наибольшую ценность имеет максимальный размер аденомы, так как этот показатель может быть легко оценен с помощью ультразвукового исследования или компьютерной томографии. У

пациентов с ОПП медиана максимального размера аденомы ОЩЖ была больше: 20 мм [Q1-Q3: 10; 25] против 15 мм [Q1-Q3: 10; 20] у пациентов без ОПП, р=0,0184 (рисунок 3.11). При оценке зависимости вероятности развития ОПП от значений

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

74

максимального размера аденомы ОЩЖ была получена следующая ROC-кривая – рисунок 3.20. Площадь под полученной ROC-кривой для значений размера ОЩЖ составила 0,582 [95%ДИ 0,51; 0,65], р=0,02. Значение максимального размера аденомы в точке «cut-off» составило 16,5 мм. При выбранном разделяющем значении размера ОЩЖ Se составляла 0,628 [95%ДИ 0,56; 0,7], Sp – 0,547 [95%ДИ

0,45; 0,64], SBA – 0,588, р=0,0037. При исходном размере аденомы более 16,5 мм риск развития ОПП увеличивался: RR=1,31 [95%ДИ 1,09; 1,59], OR=2,04 [95%ДИ

1,26; 2,6].

Рисунок 3.11. Сравнение значений максимального линейного размера аденомы ОЩЖ в группах пациентов (с ОПП и без ОПП). Критерий Манна-Уитни.

Приведены медианы, первый и третий квартили, форма фигур отражает распределение признака.

ПТЭ приводила к снижению уровня ПТГ на 1 сутки после операции с 14,8

пмоль/л [Q1-Q3: 10,7; 21,5] до 1,7 пмоль/л [Q1-Q3: 0,9; 3,3], p<0,0001 – рисунок 3.12.

Дооперационный уровень ПТГ и выраженность его снижения (ΔПТГ)

коррелировали сильно: ρ=0,96 [95% ДИ 0,95; 0,97], р<0,0001. Высокие значения разности ПТГ до/после операции были ассоциированы с риском развития ОПП:

медиана ПТГ у пациентов с ОПП составила 16,7 пмоль/л [Q1-Q3: 10; 23] против

11,35 пмоль/л [Q1-Q3: 7,4; 17] у пациентов без ОПП, р<0,0001 (рисунок 3.9). При оценке зависимости вероятности развития ОПП от ПТГ была получена следующая ROC-кривая – рисунок 3.20. Площадь под полученной ROC-кривой для

75

значений ПТГ составила 0,64 [95%ДИ 0,57; 0,71], р<0,0001. Значение ПТГ в точке «cut-off» составило 15,55 пмоль/л. При выбранном разделяющем значении ПТГ Se составляла 0,712 [95%ДИ 0,64; 0,77], Sp – 0,528 [95%ДИ 0,43; 0,62], SBA - 0,62, р<0,0001. Пациенты с ПТГ более 15,55 пмоль/л имеют более высокий риск

развития ОПП: RR=1,49 [95%ДИ 1,22; 1,86], OR=2,77 [95%ДИ 1,67; 4,53].

Рисунок 3.12. Динамика уровня ПТГ после выполнения ПТЭ. Тест Уилкоксона. Приведены медианы, первый и третий квартили, форма фигур отражает распределение признака.

У пациентов с высокими значениями ПТГ наблюдались более высокие предоперационные значения как общего (ρ=0,509 [95% ДИ 0,36; 0,63], р<0,0001),

так и ионизированного кальция (ρ=0,432 [95% ДИ 0,33; 0,52], р<0,0001) – рисунок

3.13. При этом связь общего кальция с уровнем ПТГ до ПТЭ была теснее, чем ионизированного – р=0,0134.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

76

Рисунок 3.13. Корреляция предоперационных значений общего и ионизированного кальция с уровнем ПТГ. Критерий Спирмена. Приведена оценка линейной связи, точками указаны границы 95% ДИ.

Средний уровень общего кальция сыворотки до операции был несколько выше в группе пациентов с ОПП – 2,83±0,29 ммоль/л против 2,71±0,22 ммоль/л в группе пациентов без ОПП, данные различия достигли уровня статистической значимости (р=0,0158) – рисунок 3.14. Разность средних составила 0,113 ммоль/л

[95% ДИ 0,02; 0,2]. При оценке зависимости вероятности развития ОПП от уровня общего кальция была получена следующая ROC-кривая – рисунок 3.20. Площадь под полученной ROC-кривой для значений общего кальция составила 0,616

[95%ДИ 0,51; 0,72], р=0,0292. Значение общего кальция в точке «cut-off» составило

2,83 пмоль/л. При выбранном разделяющем значении уровня общего кальция Se

составляла 0,754 [95%ДИ 0,64; 0,84], Sp – 0,481 [95%ДИ 0,35; 0,61], SBA – 0,618,

р=0,0073. При значении предоперационного общего кальция более 2,83 ммоль/л

риск развития ОПП увеличивался: RR=1,63 [95%ДИ 1,13; 2,5], OR=2,83 [95%ДИ

1,33; 5,9].

77

Рисунок 3.14. Слева: сравнение значений общего кальция в группах пациентов (с ОПП и без ОПП). t-критерий Стьюдента. Приведены распределение,

среднее значение, стандартное отклонение среднего. Справа: сравнение значений ионизированного кальция в группах пациентов (с ОПП и без ОПП). Критерий Манна-Уитни. Приведены распределение, медиана и интерквартильный размах.

При анализе частоты развития ОПП в группах пациентов с различными предоперационными значениями общего кальция сыворотки, сгруппированными согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению ПГПТ [1]

(гиперкальциемия легкой степени – уровень общего кальция менее 3,0 ммоль/л,

средней/тяжелой степени – 3,0 ммоль/л и более), были получены статистически значимые различия. Совокупная доля пациентов с гиперкальциемией средней и тяжелой степени среди пациентов с ОПП была выше, чем у пациентов без ОПП –

25% (13/52) против 7,25% (7/69) соответственно. Факт наличия среднетяжелой/тяжелой гиперкальциемии статистически значимо влиял на риск развития ОПП: RR=1,91 [95%ДИ 1,22; 2,69], OR=4,28 [95%ДИ 1,39; 11,38],

р=0,0092 – рисунок 3.15.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

78

Рисунок 3.15. Сравнение частоты развития ОПП в группах пациентов с различным уровнем общего кальция сыворотки до операции.

При сравнении медиан значений ионизированного кальция в группах пациентов с ОПП и без ОПП статистически значимых различий получено не было

(1,47 ммоль/л [Q1-Q3: 1,35; 1,54] против 1,45 [Q1-Q3: 1,36; 1,55] соответственно,

р=0,496) – рисунок 3.14.

ПТЭ приводила к снижению уровня ионизированного кальция сыворотки на

1 сутки с 1,45 ммоль/л [Q1-Q3: 1,35; 1,55, от 1,15 до 2,23] до 1,23 ммоль/л [Q1-Q3:

1,16; 1,31, от 0,88 до 1,86], p<0,0001. Однако при анализе зависимости риска развития ОПП от степени снижения ионизированного кальция статистически значимой связи нами получено не было (р=0,3706) – рисунок 3.16.

79

Рисунок 3.16. Слева: динамика уровня Са2+ после выполнения ПТЭ. Тест Уилкоксона. Приведены медианы, первый и третий квартили, форма фигур отражает распределение признака. Справа: разность уровней Са2+ до/после выполнения ПТЭ в группах пациентов и ОПП и без ОПП. Критерий Манна-Уитни.

Приведены распределение, медиана и интерквартильный размах.

Длительно существующий ПГПТ ведёт к поражению органов-мишеней,

основными из которых являются почки, костная система, желудочно-кишечный тракт. Наличие костных и/или висцеральных проявлений заболевания является абсолютным показанием к оперативному лечению. В связи с этим мы проанализировали частоту наиболее распространённых ассоциированных с ПГПТ органных поражений, а также их связь с основными лабораторными показателями и влияние на риск развития ОПП.

Почки являются одними из основных органов-мишеней при ПГПТ:

повышенный уровень ПТГ ведет к развитию гиперкальциурии и нефролитиаза у больных. Закономерно, что в нашей выборке наличие конкрементов почек отмечалось более чем у половины пациентов (56,9%, 165 из 290). Развитию МКБ были подвержены пациенты с более высокими значениями ПТГ: медианы ПТГ в группах пациентов с ОПП и без ОПП составили 15,5 пмоль/л [Q1-Q3: 11,5; 21,95] и 13,8 пмоль/л [Q1-Q3: 9,8; 19,3] соответственно, р=0,0308. Разность медиан ПТГ составила 1,9 пмоль/л [95%ДИ 0,2; 3,6]. В то же время нами не было отмечено связи МКБ с уровнем общего и ионизированного кальция (р=0,97, р=0,1138

соответственно). Нефролитиаз отмечался у 65 пациентов с ОПП (61,3%) и 100

пациентов (54,4%) без ОПП. Однако, наличие МКБ в анамнезе статистически значимо не влияло на риск развития ОПП: RR=0,83 [95%ДИ 0,6; 1,1], OR=0,75 [95%ДИ 0,47; 1,2], р=0,248 (рисунок 3.17).

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

80

Рисунок 3.17. Слева: сравнение уровней ПТГ до операции в группах пациентов (с наличием МКБ и без). Критерий Манна-Уитни. Приведены распределение, медиана и интерквартильный размах. Справа: частоты развития ОПП в группах пациентов с наличием мочекаменной болезни и без.

Остеопения, отражающая тяжесть вовлечения костной системы, и

определяемая как значение МПК менее -1 SD по Т-критерию в любой из трёх точек изменения (бедро, позвоночник, лучевая кость), имела место у 87,3% (178/204)

пациентов в нашей выборке. Факт остеопении влиял на риск ОПП статистически незначимо: RR=1,06 [95%ДИ 0,62; 1,62], OR=1,1 [95%ДИ 0,5; 2,5], р=0,81. Медиана значений ПТГ в группе пациентов с наличием остеопении была несколько выше,

чем в группе пациентов без остеопении: 15,65 пмоль/л [Q1-Q3: 11,48; 22,63] против

13,4 пмоль/л [Q1-Q3: 9,5; 18,68], однако эти различия не достигли уровня статистической значимости (р=0,0914). При анализе связи остеопении со значениями общего и ионизированного кальция до операции статистически значимых различий получено не было (р=0,1983, р=0,6436).

Одним из характерных симптомов костных нарушений при ПГПТ являются малоэнергетические переломы. В нашем исследовании переломы в анамнезе имели

19,3% (56/290) пациентов. При сравнении медиан МПК в группах пациентов с наличием переломов в анамнезе и без переломов были получены статистически значимые различия: -2,9 SD [Q1-Q3: -3,6; -2,1] против -2,5 SD [Q1-Q3: -3; -1,3],

р=0,031 – рисунок 3.18. Разность медиан значений МПК в группах составила 0,7