2 курс / Нормальная физиология / Подкорковые_структуры_мозга_и_психические_процессы_Корсакова_Н_К
.pdfСледует предварительно сказать, что эти резуль таты не находятся в противоречии с другими дан ными, хотя и существенно отличаются от них. Дело в том, что в литературе преимущественно описаны больные в ранних стадиях заболевания. В этом случае характерной чертой расстройств психических процессов до операции было нарушение динамики их протекания. После операции у больных отме чались параллельные и однонаправленные в сторо ну ухудшения изменения высших корковых функ ций, также характеризовавшиеся нарушением ди намики.
Подтверждение этому было получено и в нашем исследовании, которое проводилось ранее на кон тингенте больных паркинсонизмом, страдающих I— II стадиями заболевания.
Нейропсихологическое изучение дооперационных синдромов у больных паркинсонизмом III— IV ста дий и характера послеоперационных перестроек этих синдромов позволило получить данные о том, что при углублении клинических проявлений пар кинсонизма формируется специфическая картина нарушений высших психических функций, характе ризующаяся не только (и не столько) нарушением динамического компонента психической деятель ности. Помимо далеко зашедших патологических из менений, пожилого возраста, сопутствующих заболе ваний и других характеристик, являющихся обычно противопоказанием для проведения операции, для нас наиболее важным является тот факт, что уже до операции нарушения высших психических функ ций этой группы больных имели характер подлин ного дефекта (3— 5 баллов по шкале количествен ной оценки).
Таким образом, по своему дооперационному состоянию большинство наших больных значимо отличались от описанных в литературе. Вместе с тем и послеоперационные изменения структуры де фекта психических процессов и прежде всего разнонаправленность этих изменений позволяют говорить о различных факторах, обусловливающих особен ности нейропсихологических синдромов на поздних стадиях паркинсонизма.
Наше иследование имело и ряд других (харак терных для него) особенностей. К ним относится,
101
во-первых, метод хирургического воздействия в ви де анодного электролиза. Он позволяет в высшей степени избирательно воздействовать на подкорко/ вые структуры при очень малых (по сравнению £ другими методами) очагах деструкции. Именно это|г метод дал нам возможность получить в качестве материала для исследования такой особенный кон тингент больных. Более того, именно благодаря этому методу мы смогли изучать многих больных последовательно после операции на одном, а затем на другом полушарии мозга. Во-вторых, примене ние нейропсихологического подхода и метода по А. Р. Лурии позволило комплексно оценивать сос
тояние |
каждой |
из |
изучаемых |
психических функ |
||
ций, |
рассматривая |
последнюю в |
системе |
от |
||
ношений с другими психическими |
процессами |
|||||
и в |
контексте |
представлений |
о |
ней, как |
о |
сложном, многозвенном (многофакторном), иерархизированном, опосредованном и развернутом во времени процессе. Все перечисленные обстоятель ства позволили нам получить ряд фактов, не опи санных в зарубежной и отечественной литературе.
Одним из основных результатов является то, что наши больные после операции обнаруживали не только ухудшение, но и улучшение состояния высших психических функций. Улучшение могло регистрироваться по отдельным функциям у каждо го больного, а также отчетливо просматривалось по группам больных в целом. Подобный результат операции в литературе не описан.
После операции могли усугубляться нарушения памяти, афазические проявления, нарушения зри тельного и слухового гнозиса. Особый интерес, од нако, представляют случаи, где отмечалось улуч шение состояния психических процессов, иногда вплоть до полного восстановления.
Сам по себе факт улучшения состояния функ ций после операции не должен вызывать удивле ния, поскольку операция направлена на устра нение двигательных дефектов и достигает своего результата. Другое дело, что в большинстве ис следований отмечается отрицательная динамика состояния других высших психических функций. Следует отметить, что в этих исследованиях по лученные результаты являлись следствием стиму-
102
, ляции |
подкорковых образований, |
при которых за |
\ хватывается большая зона ядер, |
чем при деструк |
|
ции . |
Кроме того, свою специфику в полученный |
|
'нами |
результат вносят исходное, дооперационное |
состояние высших психических функций у обсле дованных больных и характер оперативного вме шательства.
I Возможность улучшения высших психических функций очень важна. Она позволяет по-новому ставить задачи перед нейрохирургией, обосновы вая поиск таких стереотаксических мишеней, кото рые, улучшая двигательную функцию, положи тельно воздействуют и на состояние психических процессов.
Особого внимания заслуживают результаты со поставления характера и величины изменений выс ших психических функций в связи со структурой, подвергавшейся деструкции. В целях сравнительного анализа можно привести результаты тестирования психических нарушений в связи с деструкцией традиционных мишеней при стереотаксических операциях: вентролатерального ядра зрительного бугра, медиального членика бледного шара, а так же по сочетанной деструкции этих образований. Наблюдались качественные отличия в перестройке нейропсихологического синдрома после деструкции паллидума и таламуса. Важной особенностью со четанных деструкций был их эффект в отношении динамического праксиса в контралатеральной руке. В научной литературе нет указаний на то, в какой степени больные могут владеть своей рукой после снятия тремора и нормализации в ней тонуса.
По нашим наблюдениям, нередко при снятии тремора и нормализации тонуса в одной из рук больные практически не пользовались ею из-за на рушения динамического компонента движений. Д о вольно часто этот феномен встречается при дест рукции УЬ ядра зрительного бугра. Характерно, что после сочетанных деструкций на вентролатеральном ядре таламуса и медиальном членике бледного ша ра у 67% больных в контралатеральной руке не обнаруживалось нарушений динамического прак сиса (при деструкции только вентролатерального ядра такой эффект наблюдался лишь в 12%, а бледного шара — в 9% случаев).
103
Можно думать, что восстановление динамичес кого компонента движений, требующее сочетанности воздействия на подкорковые ядра, предполагает, что реализация этого фактора в структуре двига] тельной функции как бы «распределена» по таким ядрам, как УЬ таламуса и бледный шар. Характер/ но, что в отношении речи, памяти и восприятия со;- четанные деструкции давали тот же эффект, что и изолированные.
Особый интерес при анализе полученных данный имеет тот факт, что у одного и того же больного различные функции могли изменяться после опе рации в разных направлениях: улучшение одной могло происходить одновременно с ухудшением другой (или других) и наоборот. Мы придаем боль шое значение этому факту потому, что он про тиворечит концепции об исключительно активиру ющем влиянии подкорковых образований на кор тикальные системы. Будь это так, все функции у больного изменялись бы в одном направлении, либо одновременно улучшаясь, либо одновременно ухуд шаясь. Одновременные разнонаправленные изме нения различных функций у одного больного, на
наш взгляд, с |
несомненностью свидетельствуют о |
сп е ц и ф и ч е ск о м |
участии подкорковых образований |
ворганизации психических процессов.
унас нет оснований утверждать, что каждое яд
ро (или отдельные его участки) обеспечивает ка кой-то определенный компонент целостной функ
ции.
Напротив, мы нередко наблюдали сходные эффекты в отношении одной и той же функции при воздействии на различные подкорковые образова ния. И наоборот, деструкция одной подкорковой структуры всегда вызывала перестройку в целом комплексе психических процессов. Это позволяет нам разделять точку зрения о множественном пред ставительстве психических процессов на уровне подкорК°вых образований. В то же время уже на данном этапе исследования можно вычленить и черты избирательных воздействий подкорковых ядер на различные характеристики психических процессов.
Прежде чем переходить к рассмотрению этого положения, необходимо отметить еще ряд фактов,
104
связанных собственно с контингентом больных и особенностями хирургического воздействия.
Выше неоднократно указывалось на то, что бо льные паркинсонизмом в данном исследовании от носились к III— IV стадиям паркинсонизма, т. е. ймели двусторонние нарушения в двигательной сфе- ]эе. В связи с этим они подвергались двусторонней
ecTpyKHHH подкорковых ядер, осуществлявшейся iоэтому с интервалом в '6— 10 месяцев. При этом, Естественно, можно было оценить характер изме нений психических функций после операции на вто ром (правом или левом) полушарии мозга. Сопос тавление результатов исследования психических функций у больных с односторонней и двусторон ней деструкцией не позволяет говорить о достовер ных различиях в степени выраженности дефекта после второй операции по сравнению с нарушени ями психических функций, выявленными после пер вой операции.
Характер нейропсихологического синдрома не обнаруживал прямой и однозначной корреляции с формой, стадией болезни и возрастом больных. Структура послеоперационных перестроек также не зависела от этих параметров и определялась преж де всего особенностями дооперационного психичес кого статуса больных.
Переходя к описанию качественных особеннос тей нейропсихологических синдромов, возникающих до и после стереотаксических деструкций подкор ковых ядер, отметим следующее.
В современных исследованиях [24; 47; 52], нап равленных на изучение мозговых основ и механиз мов психической деятельности, сложилось прочное представление о том, что корковые отделы левого и правого полушарий мозга специфичны в отноше нии речевых и неречевых форм психической дея тельности. Распространяется ли этот принцип «спе циализации» полушарий и на подкорковый уро вень? Данные литературных источников и резуль таты нашей работы свидетельствуют о том, что при спонтанных поражениях, деструкциях и стимуля циях подкорковых структур мозга человека выявля ется отчетливая связь характера послеоперацион ных изменений со стороной хирургического вмеша тельства. После операций на подкорковых струк
105
турах правого полушария изменения регистриро- \ вались в эмоциональной сфере и зрительном гно-/ зисе. } Речевые процессы изменялись после операций
на подкорковых структурах левого полушария. Пр^ этом характер нарушений речи находился в пре делах афазических расстройств, специфических дл? кортикальных отделов левого полушария, и по су ществу укладывался в синдром динамической афй- ■ зии, хотя и имел качественное своеобразие, посколь ку в нем имели место признаки других афазичес ких симптомов.
Эти данные согласуются с современными пред ставлениями о специфической роли каждого из по лушарий мозга в речевых и гностических процессах, при этом оказалось, что функциональная асиммет рия прослеживается уже на уровне подкорковых образований мозга. Большое значение, однако, имеет не только функциональная специализация, но и взаимодействие подкорковых структур мозга в обеспечении любой психической функции. Каждое полушарие вносит свой вклад в осуществление как гностических, так и речевых процессов, а функци ональная асимметрия проявляется в зависимости от того, на каком уровне организации и этапе сво его протекания исследуется та или иная психичес кая функция. Так, например, было установлено, что при выполнении арифметических действий раз личные этапы деятельности счета по-разному на рушаются в зависимости от стороны хирургическо го вмешательства на подкорковых структурах [50].
Таким образом, в контексте исследования свя зи высших психических функций с подкорковыми образованиями особую роль приобретает фактор временного развертывания функциональной сис темы в иерархической последовательности ее звеньев.
Вместе с тем необходимо учитывать и фактор иерархического соотношения различных уровней реализации функции в зависимости от условий ее осуществления. Это можно видеть при изучении ре чевых процессов у больных паркинсонизмом.
Приведенные в гл. IV результаты специального исследования речевой деятельности больных пар кинсонизмом, проводившиеся В. И. Голодом, пока-
106
зали, что операции иа структурах левого и правого полушарий различным образом изменяют лексико семантическую организацию речи, приводя к проти воположным изменениям в структуре ассоциатив ных процессов.
Не менее важным представляется факт измене ния соотношения синтагматических и парадигма тических реакций при воздействии на структуры каждого из полушарий мозга. Как уже говорилось выше, были установлены прямые корреляции меж ду увеличением количества синтагматических ре акций при воздействии на структуры левого и па радигматических — на структуры правого полуша рия. Интерпретация этих результатов может быть осуществлена в рамках представлений о наиболее общих принципах работы каждого из полушарий, где левому придается ведущее значение в плане развертывания программы психической деятельно сти (сукцессивность), а правому — функция струк турирования и формирования целостных единиц деятельности (симультанность).
Особенно отчетливо справедливость нашего предположения о том, что любая функция осущест вляется при условии совместной работы обоих по лушарий мозга, проявляется при исследовании вер бальной памяти.
Подход к памяти как функциональной системе,
ворганизации которой принимают участие различ ные мозговые структуры, позволил выделить качес твенно различающиеся между собой типы ее нару шений, возникающие при локальных поражениях головного мозга и связанные с выпадением опре деленного звена в структуре мнестической деятель ности. При поражении кортикальных систем пра вого полушария нарушается звено непосредственно го запечатления следов, а при дисфункции корти кальных систем левого полушария память страдает
взвене отсроченного воспроизведения [15, 17]. По этому восприятие и удержание вербальных стимулов
не является функцией одного только левого полу шария, а обеспечивается совместной работой обоих полушарий, каждое из которых выступает в мнести ческой деятельности на своих ролях, обеспечивая различные компоненты сложного процесса запо минания.
Для суждения о роли подкорковых образований в организации мнестической функции представля- / лось необходимым проследить, в какой степени за- кономерности, определяющие структуру мнестического дефекта при патологическом процессе в коре, головного мозга, сохраняются при поражении на/ уровне подкорковых образований. Полученные дан-' ные свидетельствуют о том, что латеральные разли чия в структуре мнестического дефекта проявляют
ся и |
при |
воздействии |
на подкорковые ядра |
(см, |
|
рис. |
9). |
|
|
|
|
Таким |
образом, подкорковые структуры левого |
||||
и правого |
полушарий |
мозга |
(так же, как и гомо- |
||
нимные им корковые системы) |
участвуют в осущес |
||||
твлении целостной мнестической деятельности |
на |
||||
разных этапах ее развертывания. |
|
||||
Иными |
словами, |
правое |
полушарие является |
доминантным по, отношению к процессам непосред ственного, а левое полушарие — по отношению к процессам отсроченного воспроизведения одного и того же вербального материала. Однако осущест вление целостной деятельности запоминания с не обходимостью включает в себя оба этапа воспроиз ведения и опирается на совместную работу обоих полушарий мозга, в том числе подкорковые струк туры с их специфическим вкладом в память.
Данные, полученные при изучении 200 больных паркинсонизмом до и после операции на подкор ковых структурах левого или правого полушария мозга, позволяют высказать предположение о том, что такие образования, как УЬ ядро зрительного бугра, ядра субталамуса и др., принимают участие в организации речевой деятельности. При их дест рукции формируется своеобразный синдром рече вых расстройств, который не может быть отнесен ни^к одной из известных форм кортикальных афа зий. Вместе с тем в этом синдроме присутствует ряд признаков, характерных как для динамической и эфферентной моторной, так и для акустико-мне- стической и амнестической афазий. Все это дает основания для суждения о качественно особенном варианте нарушений речи в связи с подкорковыми поражениями. Анализ синдрома речевых расст ройств позволяет выделить нарушенные факторы, лежащие в основе речевого дефекта. К ним отно-
108
сится фактор построения моторной схемы выска зывания, нарушение которого проявляется труд ностями включения в речь, зацикливанием на эле ментах фразы, затуханием фонационного компо нента к концу высказывания и т. п. Второй фактор, нарушение которого приводит к подкорковому ре чевому дефекту, — активация систем долговремен ного семантического хранения информации, к ко торым относится хранящийся в памяти лексический состав языка. При этом возникают нарушения но минативной функции речи, однако характер пара фазий при этом свидетельствует не о дефектах в звене выбора необходимой альтернативы, а о нару шении пускового механизма в системе актуализа ции слова-наименования. В ряде исследований та кая трактовка находит свое подтверждение, и выс казываемая в них гипотеза о взаимодействии па мяти и речи на уровне таламуса представляется не лишенной основания. По нашим данным можно предположить, что функция зрительного бугра в отношении речевой деятельности состоит в своеоб разной «передаче» образного невербального кода объекта в систему долговременной семантической памяти для идентификации. При недостаточности функции таламуса этот процесс передачи затруд няется, что приводит к нарушению актуализации слова-наименования в виде увеличения латентного периода времени ответа. Во многих исследовани ях обращается внимание на то, что при поражении подкорковых структур возникают парафазии по ти пу жаргонных слов. Вероятно, такая актуализация обеспечивается подключением другого уровня ре чевой деятельности и речевого хранения, не столь ко семантического, сколько ситуационного.
Третий фактор, нарушение которого приводит к речевому дефекту при поражении подкорковых
структур, связан с пониманием |
устной речи. Одна |
|
ко, как правило, этот дефект |
проявляется |
лишь |
при подаче речевой стимуляции в быстром |
темпе |
и уменьшается в условиях его замедления. Нельзя исключить, что при этом наблюдается нарушение эфферентной подстройки речевого моторного зве на, необходимой для восприятия речи. Иными сло вами, этот дефект связан с отрывом эфферентных звеньев речевой деятельности от модуляции внут
109
ренней речи на уровне эффектора. Об этом свиде тельствует и характер нарушения восприятия рит мических структур у больных паркинсонизмом. Следует отметить, что послеоперационное улучше ние состояния двигательной функции, минимизация
нарушений динамического |
праксиса коррелируют |
с улучшением восприятия |
ритмических структур |
и понимания речи даже в условиях быстрого темпа предъявления стимульного материала.
Таким образом, весьма вероятно, что на уров не подкорковых ядер осуществляется фактор вза имодействия между перцептивным и двигательным компонентами в структуре речевой и гностической деятельности.
Результаты данного исследования не позволяют сделать однозначный вывод о связи фонационно интонационных компонентов речи с функцией под корковых структур одного из полушарий. Известно, что нарушение этих компонентов — один из харак терных симптомов паркинсонизма. После деструк ции подкорковых структур так же, как и в отноше нии других психических функций, в речи больных могут наступать разнонаправленные изменения как фонации, так и интонации. Эти изменения не обна руживают корреляции со стороной операционного воздействия. Можно предположить, что оба этих компонента не так просты и однозначны по своей структуре, как это кажется, на первый взгляд, и, весьма вероятно, что отдельные их составляющие связаны с деятельностью различных мозговых зон.
Продолжая анализ связи различных аспектов речевой деятельности с подкорковыми структура ми, необходимо обратить внимание на факт увели чения продуктивности воспроизведения слов, предъ являемых на правое ухо в методике дихотического прослушивания, у 40% больных после операции на подкорковых структурах левого полушария мозга. Этот факт является еще одним доказательством в пользу предположений о специфическом участии подкорковых ядер левого полушария в переработ ке вербальной информации и ее воспроизведении. Однако вопрос о том, является ли увеличение про
дуктивности актуализации |
словесного |
материала |
|
в ситуации |
дихотического |
предъявления стимулов |
|
суммарным |
эффектом изменения всех |
составляю- |
110