3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Natsionalnye_klinicheskie_rekomendatsii_po_diagnostike_i_lecheniyu
.pdfКомментарии: эндоскопидренажжелдеревачболееескногобезийпасен эфф,чоткективенмдр.ытыйенаж
•Откдренажытый рекомендуется выптолтогкогда,ьконятьругиевиды
восстаоттокагножелчивленйнойнеудалимеюяпротивопоказаниясься |
|
|
|
||
выполнениюмалоинвазивныхспособовдекомпрессии |
|
. |
|
|
|
Уровеньубедительности |
рекомендаций B (у ровеньдостовернос |
тидоказательств |
|||
2с ) [29, 30]. |
|
|
|
|
|
Гастродуоденальнаяперфорация |
|
|
|
|
|
Поздняягоспитализациябольныхпрободнымигастродуоденальными |
|
|
язвами |
||
ведеткразвитиюперитонита,которыйзначительноснижаэфф ктивность |
|
|
|
||
хирургическоголечения. |
|
|
|
|
|
• Припрободениигастродуоденальнойязвы |
|
рекомендуется |
зашивание |
||
перфоративногоотверстия. |
|
|
|
|
|
УровеньубедительностирекомендацийА |
|
(уровеньдостоверности |
|
оказательств |
|
1а ) [35]. |
|
|
|
|
|
Комментарии: |
простоезашиваниеперфоративногоотверстия |
|
использованием |
||
прядибольшогосальника |
|
илибеезспользования |
,какдляукреплениялиниишвов, |
|
|
такидляпластическзакрытияобластипрободения, гоперация( Оппеля |
|
|
|
– |
|
Поликарпо)явбезопаснляетсяиэффективнойпр цедурой |
. |
|
|
||
• Приоперативнлеченииязвенныхпрободенийм |
|
рекомендуется |
использовать |
||
лапардосту.скопический |
|
|
|
|
|
УровеньубедительностирекомендацийА |
|
(уровеньдостоверностидоказательств |
|
||
1а ) [35]. |
|
|
|
|
|
Комментарии: |
лапароскопическоелечениеязвенныхпрободявля нийтся |
|
|
|
|
безопаснэффективнойи пр рукахцедуройопытныххирургов |
|
|
. Вместетем, |
||
отсутствуютобъективныедоказательствапреимуществэ ойехнологии |
|
|
|
||
противтрадициоткрытспвмешательстваннсобаого[31 |
|
-34]. |
|
||
• Припрободенииязвыжелудочнойлокализации |
|
рекомендуется иссечениекрая |
|||
язвыдлягистологическогоисследования |
. |
|
|
|
|
|
|
21 |
|
|
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
B (уровеньдостоверностидоказательств |
||
2с ) [36]. |
|
|
|
• Больнымсперфоративнымжелудракомчным |
|
рекомендуется выполнять |
|
резекцию частижелудкаопухолью |
дажепринали |
чииявлперн.итонитай |
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
B (уровеньдостоверностидоказательств |
||
2с ) [37]. |
|
|
|
Комментарии: |
заисключегемоднестабильннамическемпациентаили, ойсти |
|
|
когдаимеетместонеоперабельныйрак[36, 37].
•Вслучаеневозможвыполненрезекцчастжелудкаостибольныхияс
перфоративнымжелудракомчным |
|
рекомендуется простоезашивание |
|
перфорации( |
еслитехническиэтов зможно). |
|
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
|
B (уровеньдостоверностидоказательств |
|
2с) [36, 37]. |
|
|
|
• Впослеоперационномпериоде |
всембольнымпрободениемгастродуоденальной |
||
язвы рекомендуется провестиисследодлявыяхеванияленияикобактерной |
|||
инфекции. |
|
|
|
УровеньубедительностирекомендацийА |
|
(уровеньдостоверностидоказательств |
|
1а ) [34]. |
|
|
|
• При выявлении хеликобаинфектернойции |
рекомендуется проведение |
||
эрадикационной терапии. |
|
|
|
УровеньубедительностирекомендацийА |
|
(уровеньдостоверностидоказательств |
|
1а ) [34]. |
|
|
|
Проникающиераныкишки
Поврежденияполыхорганбрюшнойп связанылостивысокойчастотой
возникнихослотеченияжнвениял тальностинного.Всвязиэт,быстраям
установкаправдииагнозальногоэкстренноехирургическоевмешательствоспособны
улучшитьпрогнозпострадавших |
. Уровень достоверностидоказательств1 |
[38]. |
Проникающранапологооргандолжнабытьсрочнояликвидированапутем
наложенияручногоилиаппаршва. тного
22
•При явнойугрозенесостоятельншвованас,общейтяжеом ,льногонезасти
позволяющейыполнитьоперациювполномобъеме, |
|
рекомендупроизвестится |
||
резекциюкишкисушнаглухованприотвдящихемееотрезков,то |
|
|
||
времякакрадикальныекоррекции |
(такиекаквыполнениеанастомоза, |
|||
реконструкцияколост)должныбытсроченымияь[39 |
|
-41]. |
||
Уровеньубедительностирекомендаций |
B (Уровеньдостоверностидоказательств |
|||
2с ) [41]. |
|
|
|
|
Комментарии: |
этишагипозволяютосуществлятьлучшийконтрольсостояния |
|
||
кишечныхшвов,избежанесостоятельнмежкишечногоанаст,в мозасти |
|
|||
жевремяонипозволяютсократитьвремяоперацувеличивая,не |
|
тяжесть |
||
состоянияпострадавшего. |
Припроникрантолстойакишкиющих |
|
||
местополоихповренвлияжначастотудениявозникнние |
|
овения |
||
осложненийлетальнВыполнение[42]тсроченногость. анастомоза |
|
|
||
(использованиетехнологий«damage c |
ontrol»)дляпациентовсобширнымиранами |
|||
толстойкишки,когдаимеютсяпокееазанияхирургическойрезекции |
|
– является |
||
эффекхирургическойтаивной |
ктикой,котораянеувеличиваетчастоту |
|
||
выпкол,нениявозникновенияостомосложненийлетальности[43]. |
|
|
||
Колостомияявляетсяболееадекватнымобъемомвмешательствадля |
|
|||
пострадавших,укоторыхимеютместяжелыеформыперитонитас |
|
|
||
формировинтраабдонием |
минальныхабсцессов,выражотекстенныйки |
|
||
кишки,метацидозболический[44]. |
|
|
||
Перфорациитонкойкишки |
|
|
|
|
Перфорацтонкойкишкии |
|
– относительперитонитаредкаяпричи,ведущаянк |
|
|
большомучисл |
уосложненийлетальности[45 |
, 46]. |
|
|
• Приперфорациитонкойкишки |
|
рекомендуется |
экстренное хирургическое |
|
вмешательство. |
|
|
|
|
УровеньубедительностирекомендацийА |
(уровеньдостоверностидоказательств |
|||
1а ) [45]. |
|
|
|
|
• Вслучаеперфоративногоотверстия |
небольшогодиаметра |
рекомендуется его |
||
первичноезашив |
ание. |
|
|
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
B (уровеньдостоверностидоказательств |
|||
2b) [45, 46]. |
|
|
|
|
|
|
|
23 |
|
• Резекциюкишкисанастомозом |
рекомендуется выпналичииолнятьри |
|
ограниченнойзоныпоражения |
. |
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
B (уровеньдостоверностидоказ |
ательств |
2b) [45, 46]. |
|
|
• Хирургам, имеющим |
опытлапароскопическихвмешательств, |
рекомендуется |
испоихприлечьзоватьперфорацийниитонкойкишки |
. |
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
B (уровеньдостоверностидоказательств |
|
2с ) [47].
Комментарии: частотанесостоятельншвовзаотиспособахситсти выполнения – ручногоилиаппаратного.Наэтооказываетсущественноевлияние:
общеесостояболь,вируленогоиебактфлериал,ндлиорыстельностьной перитон,наличиепредшествующеготахирургического вмешательства.Втаких ситуациях,объемоперацииможетвключатьсебя:простоезашивание перфора,резеккишксилеотрансверзостомиейцию илиилеостомию.
• При завершенииоп |
ерациипослерезкишечникакции |
,когданаложениенастомоза |
нецелесообразноип |
редполагаетсявтооперация, ная |
рекомендуется |
«заглушить»дистальныйпроксисегтонкоймкишкиентыальныйоставитьих |
|
|
животе.Проксисегментнеобходимоальдре ыйазоинтестинальнымировать |
|
|
зондом. |
|
|
УровеньубедительностирекомендацийВ |
(уровень достоверностидоказательств |
|
3а ) [39, 41-45, 76]. |
|
|
•Нерекомендуется выведенеюностомыпроксимальной
УровеньубедительностирекомендацийВ |
(уровеньдостовернос |
тидоказательств |
3а ) [39, 41-45, 76].
Комментарии: выведенеюностомыпроксиявляетсямальнойне столько нецелесообразным,скольковредным,чтообусловлено:
a)Выраженнымвоспаленивисцеральнымиотеками,которые ограничивают мобильностькишпетель;чных
b) |
Дополнительнойтравмой |
переднейбрюшстенки; ой |
|
c) |
Необховыполдимостьюеэнениятеростомии |
приповтооперацииной |
. |
|
|
24 |
|
Перфорации толстой кишки
Решение о выборе объема операции принимается хирургом в зависимости от оценки рисков возникновения несостоятельности наложенных швов на толстую кишку.
Они включают в себя: физический статус больного, состояние ткани кишки,
распространенность и форму перитонита, степень потери крови и интраоперационную гемодинамическую устойчивость пациента.
•Зашивание перфорации двухрядным швом рекомендуется в ранние сроки
возникновения перитонита (до 6 часов) |
при небольшом (до 5 мм.) |
дефекте стенки |
|
кишки. |
|
|
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
B (уровеньдостовернос |
тидоказательств |
|
2с ) [44]. |
|
|
|
• Операциютипа |
Гартманна при гнойном перитоните рекомендуется выполнятьдля |
||
лечениябольшихперфорацийтолстойкишки |
|
|
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
B (уровеньдостовернос |
тидоказательств |
|
2с ) [44]. |
|
|
|
•Всем больным с явлениями распространенного гнойного, а тем более – калового
перитонита не рекомендуется наложение первичного анастомоза.
Уровеньубедительностирекомендац |
ий B (уровеньдостовернос |
тидоказательств |
|||
2с) [49-51]. |
|
|
|
|
|
Комментарии: |
этим больным необходимо выполнение одно- |
или двухствольной |
|||
колостомии в зависимости от конкретной клинической ситуации. |
|||||
Первичныйанастомозпроксимальнойолостилибезнее мойжет |
|
|
быть |
||
выплишьуотдельныхлненпациентов( |
абсцесс, |
местный или диффузный гнойный |
|||
перитонит) |
. |
|
|
|
|
Дивертикулит
Средидостаточнобольшогоимеющихсяслаклассификацийосложненныхформ дивертикулярнойболезниведущостакласХс Приложение(фнчиГкация
2) [52]Онапозволяетвыбрать. конкретныйвидхирургическоговмешательствапри возникноперфорацдивесразвнииртгникуотиемсйныхл,аожнений
которыенаблюдаютсяукаждогочетвертогобольногодивертикулярной
25
болезнью. |
Оперативнаядиагнсвоевстика |
ременноехирургическое |
вмешатеспособулучшеьпрогствтакуетбольныхнозаиюх |
. Уровень |
|
достоверностидоказательств1 |
с [49]. |
|
•ПристадииХинчиΙ,когдаместоналичиеетнебольшогоколичества
параколитического воздухаилископленжидкости,атакжепримеющемся
локализованномабсцесдиаметромдосм.4 |
|
|
рекомендуется консервативное |
|
леченантибе |
иотиками. |
|
|
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
B (уровеньдостоверностидоказательств |
|||
1с) [51]. |
|
|
|
|
• ПристадииХинчиΙΙ |
|
(наличабсцессовдиаметромболее4 |
|
-5см.впараколонеили |
полостималоготаза,доказанныхинструментальнымиметодамидиагностики) |
|
|
||
рекомендуется лечитьихспомощьючрескожногодренажаподлучевым |
|
|
||
наведениемсочетанииантибактериальнойтерапией |
|
. |
||
Уровеньубедительностирекомендаций |
B (уровеньдостоверностидоказательств |
|||
1с) [51, 58]. |
|
|
|
|
• ПристадииХинчиΙΙІ |
|
(наличиераспространенногогнойногоперит) нита |
||
рекомендуется выполнятьрезекциюкишкиспервичныманасилитомозомбез |
|
|
||
наложенпроксимальнойя |
колилиоперациистомыГартманнавзависимостиот |
|||
клиническогосостоянияпациентаимеющихсяпутствующзаболеванийх |
|
. |
||
УровеньубедительностирекомендацийА |
|
(уровеньдостоверностидоказательств |
||
1b) [53, 54]. |
|
|
|
|
Комментарии: |
решеотнвыбораосительноие |
|
объемахирургическойоперации |
|
больныхсразлитымперитонитом, |
какправило, |
остнусмотрениеаетсяхирурга, |
||
которыйпринимаетвовнимаклиническоесостояниесопутствующие
заболевапацие[54]нията.
• Нерекомендуется |
применениелапароскопическогодост |
упадляхирургического |
|
лечения больныхс |
|
перфорациейтолстокишечногодивертикула,осложненного |
|
распространеннымперитонитом |
|
. |
|
УровеньубедительностирекомендацийА |
|
(уровеньдостоверностидоказательств |
|
1а) [58]. |
|
|
|
|
|
26 |
|
Комментарии: |
большиедебатыпо |
-прежнемусохран |
яютсяиспользованию |
|
лапароскметлеченияуоданндовпическихгруппыбо,йвльных |
|
основномиз |
-за |
|
неутешительныхрезультатовпоследниперспекисследований,ткакакихивных |
|
|
|
|
SCANиDILAIV,LADES[ |
55-57]. |
|
|
|
Вместем,эвозможноеуотдельныхпациентов |
|
приусл,чтовнии |
|
|
оперхиру,имеющихргамиютсябольшойопы |
|
твлапароскопхирургиической |
|
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
B (Уровеньдостоверностидоказательств |
|
||
2) [55,58].
•Операция Гартманобъема,либоогранвмешатиченвыведениядельства
одноилидвухствольнойколостомы |
|
|
рекомендуется длеченияразлитого |
|||
перитонитау |
больныхвкритическомсостоянии |
|
|
,атак |
жеприналичии |
|
множественныхсопутствующих |
|
заболеваний( |
стадияХинчиΙV |
– |
||
распросткаловыйпер)анеитонныйит |
|
. |
|
|
|
|
Уровеньубедительности |
рекомендацийА |
(уровень достоверностидоказательств |
||||
1b) [54]. |
|
|
|
|
|
|
•Дляклиническинестабильныхпациентовприэтойформеперитонитатяжелый(
сепсиссептический/ шок) |
|
рекомендуется использоватьстратегию« |
damage |
control». |
|
|
|
УровеньубедительностирекомендацийА |
(уровеньдостоверностидоказательств |
|
|
1b) [59-60]. |
|
|
|
Комментарии: |
стратегия« |
damage control»подрнпервомазумеваетэтапе |
|
ограничитьобъемоперациисанацбрюшнойполостиейвременным |
|
закрытием |
|
перфорации,вторымэтапом |
|
– восстановлениенепрерывностикиш |
ечника. |
Послеоперациинтраабдоминальныеинфекциинные |
|
|
|
Послеоперацперитможетбытьпасндляижизниотосложнениемымный |
|
|
|
брюшнойхирургии,связаннвысокимицифрамирганнойнедостаточности |
|
|
|
летальности.Неэффекконтрисперитонитаивчльвникаый |
едеткзначительному |
||
повышениюпоказателейлетальности |
|
. Уровень достоверностидоказательств1 |
[61]. |
Лечениебольныхспослеопеперитонитомационнымпроведенияебует |
|
|
|
интенстерапиидисфунвнойоргана, схкоцинднтрольыйфекциипутем |
|
|
|
хирургического вмешательси/илипункциондренажныхтехваи ологий антимикробнуютерапию.
27
•Для леченияпослеоперациоинтраабдоминальныхограниченабсцессовн
приотсутствиисимптомраспрформперитонитастраненныхв |
рекомендуется |
|
использоватьчрес |
кожныйдренаж |
. |
Уровеньубедительностирекомендаций |
B (уровеньдостоверностидоказательств |
|
1с) [62]. |
|
|
• Для леченияпослеоперационногоперитонита |
рекомендуется выполраннююять |
|
релапаротомию. |
|
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
B (уровеньдостоверностидоказательств |
|
1с) [6 1, 62]. |
|
|
Санациябрюшнойполости |
|
– одинизсамыхглавныхиответственныхэтапов |
операции,качествовып лнениямноропределяетогодинмазвитиямику |
|
|
патологичепроцес,такженеобхскогопроведенияегодимостьследующих |
|
|
обработок.ПомнениюВ. |
С. Савельева(2006),успехлечернвоимногомтонита |
|
зависит именно отинтраоперациосанацииСегод[66]существует. няной |
||
аргумнениеированное,чглавнаят цсанацииль |
|
– эточистомеханическоеудаление |
токсиновбактерий,применениекаких |
|
-либо антисептиковусловияхсистемной |
антибиотикотерапнецелесообпоследующимпричинам:краткосрочностьазно |
|
|
экспозициивбрюшнойполора антисептикамитворов,высокийрискпроявления |
|
|
местнобщегои ксическогоэффекта,нарушениеантибактериальног |
одействия |
|
препаратавуслвовияхспалендесябрюш.Впоследнееинытмилетиечается |
|
|
существенсокращениеарсеантое,алаиспоптиковдсанациильзуемыхябрюшной |
|
|
пол, осбольшинствоколькутиизнихнеотвечаетпредъявляемымкнимребованиям. |
|
|
Восно вномдлясанациибрюшнойполостирекомендуисп бъльзоватьжидкостиемтся |
|
|
отдо2л6раствораивыполнятьсанациюдочистых« вод» |
|
[63-65]. |
Дренированиетонкойкишки
Послесанациир вопшаютдренированииостонкойкишки.Онопоказанопр выражепризпарнныханепроходимостикахлитическойкишечника.
• Вусловперияхтонита рекомендуется интестинальнаяинтубацияпроведением зондавподвздошнуюкишку.
28
Уровеньубедите |
льностирекомендаций |
В (уровеньдостоверностидоказательств |
2а ) [63-66].
Комментарии: чемдлиннзонд,темменьшеегоэффективндренированиисть всехинтубированныхотделовкишки,посколькудлинзолучшемдслучаеый выполняетлишькаркаснуюфункцию. Двухпрзондылучшеобеспечиваютсветные кишечныйлаваж.
• Притехническихтрудностяхустазонда,обусловленныховки |
|
анатомическими |
|
особенностямисужение(илиискривлх ,ддоввыхениеформация |
|
|
|
пилороантраот,двенадцатиперстнойела илитощейьногокишки |
|
взонесвязки |
|
Трейтца,наличиеспаечногопроцесса |
);выраженности инфильтрациистенкикишки |
||
(копасностьгдаповреждениявоспаленнойкишкипревышожидаетмую |
|
|
|
эффективнопроцедуры);крайнтяжсостояниятьбольногостий |
|
не |
|
рекомендуется выполнять назоинтестинальнуюинтубацию. |
|
||
Уровеньубедительностирекомендаций |
В (уровеньдостоверностидоказательств |
|
|
2а ) [65, 76]. |
|
|
|
Комментарии: |
втакихситуациях,вполнедопустимооставлениезонда, |
|
|
проведедоуровня40см. ижесвязкиногоТрейтца. |
|
|
|
• Дляпроведениязонда |
рекомендуется интубациякишчегастрорезчника |
- или |
|
энтеростому. |
|
|
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
В (уровеньдостоверностидоказательств |
|
|
3а ) [65, 76]. |
|
|
|
Комментарии: |
транустановказальноедренажакишкименпр дпочтительна |
|
|
из-заопасносразвития |
пирационнойпневмонии[66]. |
|
|
Тампоидребрюшнойирадап ваниелости |
|
|
|
• Вконцехирургическогоэталечпа н тонитая |
рекомендуется дренирование |
||
брюшнойполости. |
|
|
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
А (уровеньдостоверностидоказательств |
|
|
1с ) [15, 66, 67, 75, 138, 147].
Комментарии: колкачествои дренажейопределяется распространихарактеромвосп.Р нностьюзличаленияследувидыщие
дренажей:
a) трубчатые;
29
b)перчаточные;
c)перчаточно-трубчатые;
d)сигарообразныйдренаж( Пенроза).
• Приразличныхформахперитонита |
рекомендуется использоватьперчаточные |
дренажи,которыеобеспечмаксоттокиэкссудатаваютмальныйизбрюшной |
|
полости. |
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
В (уровеньдостоверностидоказательств |
2а ) [66, 72]
Комментарии: при разлитомперис андартнымиточкамиитеихвведения являются:правоеподпеченочнподдиафрагмальноеилевое пространства,
праваяподвздобластьиполостьшнаямалоготаза.Перитонеальныйдиализпри перизтоните -засущественныхнедостатковпоследниего дыприменяется значитреже. льно
• Введение марлевыхтампоновбрюшнуюполость |
рекомендуется лишьв |
||
следующихслучаях: |
|
|
|
a) |
неполностьюудалеочагинфекцииный |
; |
|
b) |
отсутствиеувереннсостналоженныхястшвовельностиполый |
|
|
|
орган,дляограничениявозможного |
попаданияжелудочно |
-кишечного |
|
содержимоговсвободнуюбрюшнуюполость; |
|
|
c) |
с цельюгемостазаприпродолжающедиффузнокровотечении. мся |
|
|
Уровеньубедительностирекомендаций |
В (уровеньдостоверностидоказательств |
|
|
3а ) [147]. |
|
|
|
3.Выбор2.завершения2 операции |
|
|
|
Внастоящеевремяиспользуютсятриосновные |
стратегиихирургическоголечения |
|
|
позавершениюпервичнлапаройтомии |
перитон,которызаввидатесят |
|
|
основногозаболеванимеющегосяитяжестипроцесса: |
|
|
|
1) традиционнзакрыт( метод),когдапослеыйзав рш |
ениявсехосновныхэтапов |
|
|
опе,брацииюшнаяполостьзашиваетсянаглухо; |
|
|
|
2) этаопныесерациииспользованием |
полуоткрытыхполузакрытых/ технологий |
: |
|
a) |
релапо«плануаротомия»; |
|
|
b) |
релапаротомия «потребованию»; |
|
|
30