3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Медици_
.pdfПатология желудна
ления язвы, то постепенное стихание |
серозно-мышечного слоя и выполнить |
||
голодных болей и улучшение состояния |
дренирующие операции и ваготомию. |
||
сменяется появлением вздутия живота, |
Подчерниваем, что даже при отсутствии |
||
особенно после еды, и схваткообразны |
указаний на |
повышенную |
кислотность |
ми болями, которые стихают после |
необходимо |
или проводить |
ваготомию, |
рвоты. При сохранении язвы с разви |
или удалять наиболее активную зону |
||
тием стеноза, помимо „голодных" бо |
желудка. Только подобные операции |
||
лей, присоединяются симптомы расши |
могут предотвратить возможность ре |
||
рения желудка, отрыжка, более частые |
цидива, даже у детей. |
|
и обильные рвоты, причем кормление |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
не приносит облегчения даже на некото |
|
• |
Инородные тела |
|
|||||||||||||
рое время. Рвотные массы без примеси |
желудочно-нишечного тракта |
||||||||||||||||
желчи. У детей младшего возраста мо |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
жет развиться аспирационная пневмо |
Инородные |
тела |
пищеварительного |
||||||||||||||
ния. Стул скудный, дети худеют, по |
тракта у детей встречаются довольно |
||||||||||||||||
стоянно ощущают голод. При осмотре, |
часто, обычно заглатываются при играх, |
||||||||||||||||
как правило, можно видеть перисталь |
шалостях. Возможно |
образование ино |
|||||||||||||||
тику желудка, особенно после приема |
родных тел - безоаров - и в самом же |
||||||||||||||||
пищи. |
|
Пальпация |
этой |
области |
лудке: растительных |
(фитобезоары); во |
|||||||||||
вызывает боли, при заполненном же |
лосяных |
|
(трихобезоары); |
жировых |
|||||||||||||
лудке определяется шум плеска. На об |
(себобезоары); |
состоящих |
из |
смолы |
|||||||||||||
зорной |
|
рентгенограмме |
выявляется |
(пихсобезоары). |
|
|
|
|
|
||||||||
большой желудок, заполненный жид |
Фитобезоары часто выявляются у де |
||||||||||||||||
костью. При исследовании с бариевой |
тей, проживающих в ю ж н ы х районах |
||||||||||||||||
взвесью определяются |
выраженная |
пе |
страны, где едят много фруктов, содер |
||||||||||||||
ристальтика желудна, грубые складни и |
жащих жидкие вещества и клетчатку; |
||||||||||||||||
плохая |
проходимость |
контрастного |
ве |
склеиваясь, они образуют плотную мас |
|||||||||||||
щества через пилорический отдел, луко |
су, которая постепенно увеличивается и |
||||||||||||||||
вица двенадцатиперстной кишки изме |
превращается в округлое опухолевидное |
||||||||||||||||
нена и деформирована. Длительность |
образование. |
Возможно |
образование |
||||||||||||||
задержки бариевой взвеси в желудке |
фитобезоаров из мелких косточек [Ба- |
||||||||||||||||
зависит от степени стеноза и компенса |
башев Б.С. и др., 1980]. |
|
|
|
|||||||||||||
торной возможности желудна. |
|
|
Трихобезоары чаще вознинают у де |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Эндоскопически м о ж н о определить |
вочек, имеющих вредную привычку от |
||||||||||||||||
степень рубцовой непроходимости пи- |
кусывать и заглатывать волосы; посте |
||||||||||||||||
лоричесного отдела желудна, его де |
пенно в желудке образуется трудно раз |
||||||||||||||||
формацию, локализацию язвы и провес |
делимый |
клубок волос, |
напоминающий |
||||||||||||||
ти биопсию для исключения малигни- |
опухоль. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
зации. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Наиболее |
приемлема |
классификация |
||||||
Лечение стеноза - только хирургиче |
инородных тел желудочно-кишечного |
||||||||||||||||
ское. Заключается оно в устранении |
тракта, предложенная |
Г.И.Ивановым и |
|||||||||||||||
обструкции с в о з м о ж н ы м купирова |
соавт. (1981). |
|
|
|
|
|
|||||||||||
нием |
язвенного |
процесса. |
Наиболее |
Инородные |
тела делятся на |
две |
группы: |
||||||||||
часто |
выполняют |
пилоропластику |
по |
||||||||||||||
металлические и |
неметаллические. |
Первая |
|||||||||||||||
Финнею в |
сочетании с |
ваготомией |
или |
||||||||||||||
группа делится на три подгруппы: 1) инород |
|||||||||||||||||
резекцию |
антрального |
отдела |
желудка |
||||||||||||||
ные тела |
с |
острыми |
краями, способные |
||||||||||||||
по Гофмейстеру |
- |
Финстереру. Иногда, |
|||||||||||||||
вызвать повреждение стенки кишки и внед |
|||||||||||||||||
если язва небольшая, ее можно иссечь, |
|||||||||||||||||
риться в нее (иглы, бритвы, проволона и др.), |
|||||||||||||||||
ушить |
дефент |
слизистой |
оболочки |
и |
2) инородные тела, способные вызвать про- |
121
Абдоминальная хирургии у детей
лежень в стенке кишки (гайни, крупные пуго |
ров считают, что большинство острых |
||||||||||||||||
вицы), 3) инородные тела, неспособные |
инородных тел, длиною не более 8 см, в |
||||||||||||||||
вызвать осложнения. |
|
|
|
желудке |
делают |
поворот и |
затем |
пере |
|||||||||
Другая |
группа |
включает: |
1) |
инородные |
|||||||||||||
мещаются |
по кишечнику тупым концом |
||||||||||||||||
тела, способные вызвать |
повреждение стен |
||||||||||||||||
вперед. |
|
Между |
тем |
Н.С.Мазченно |
|||||||||||||
ки кишни |
(кости), 2) |
безоары |
различного |
|
|||||||||||||
(1982) |
экспериментально |
доказал, |
что |
||||||||||||||
происхождения, 3) инородные тела, не спо |
|||||||||||||||||
поворота чаще не происходит. На про |
|||||||||||||||||
собные вызвать осложнения. |
|
|
|||||||||||||||
Авторы танже выделяют подгруппу ино |
движение инородного тела влияют пе |
||||||||||||||||
родных тел, оказывающих местное и общее |
ристальтика, |
антиперистальтика, |
мест |
||||||||||||||
токсическое влияние (ртуть). |
|
|
ные спазмы кишки . Движение инород |
||||||||||||||
Подобная |
классификация удобна для |
ного |
тела |
зависит |
и от |
количества и |
|||||||||||
характера |
принимаемой пищи. При |
гру |
|||||||||||||||
прогнозирования |
прохождения инород |
||||||||||||||||
бой |
пище |
с |
большим |
количеством |
|||||||||||||
ных тел |
по |
кишечнику. |
Большинство |
||||||||||||||
нлетчатки |
|
перемещение |
происходит |
||||||||||||||
мелких инородных тел металлического |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
инеметаллического характера не более быстро.
вызывают |
осложнений |
и |
беспрепятст |
Инородные тела могут застревать в |
||||||||||
венно проходят весь |
пищеварительный |
желудке, |
двенадцатиперстной |
кишке, |
у |
|||||||||
тракт в течение 3-5 дней, и поэтому |
баугиниевой заслонки, в слепой кишке и |
|||||||||||||
примерно 90 % детей с подобными ино |
значительно реже в других отделах же |
|||||||||||||
родными телами наблюдаются амбула- |
лудочно-кишечного тракта. Фиксирован |
|||||||||||||
торно. Единого мнения о механике |
ное инородное тело может вызывать |
|||||||||||||
продвижения инородных тел по желу |
различные |
осложнения: |
внедрение |
в |
||||||||||
дочно-кишечному тракту |
нет. Ряд авто- |
стенку, перфорацию, миграцию в сво |
||||||||||||
|
|
|
|
бодную |
брюшную |
полость, кровотече |
||||||||
|
|
|
|
ние, пролежень и, наконец, непроходи |
||||||||||
Рис. 30. |
Трихобезоар желудка. |
мость. |
Подобные |
осложнения |
встре |
|||||||||
чаются в 2-3 % случаев [Иванов Г.И. и |
||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
др., 1981] и вызываются или крупными |
||||||||||
|
|
|
|
инородными телами, или предметами с |
||||||||||
|
|
|
|
острыми, режущими краями. |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
Клинические |
симптомы |
появляются |
в |
|||||||
|
|
|
|
основном |
при |
осложненном |
течении. |
|||||||
|
|
|
|
При внедрении инородного тела в стен |
||||||||||
|
|
|
|
ку желудка или кишки появляются бо |
||||||||||
|
|
|
|
левые |
ощущения, |
усиливающиеся при |
||||||||
|
|
|
|
пальпации живота в проекции этой об |
||||||||||
|
|
|
|
ласти, |
возможно |
напряжение |
мышц |
|||||||
|
|
|
|
брюшной стенки и другие признаки вос |
||||||||||
|
|
|
|
паления. Безоары чаще локализуются в |
||||||||||
|
|
|
|
желудне, значительно реже в терми |
||||||||||
|
|
|
|
нальном отделе тонной нишки и при |
||||||||||
|
|
|
|
достижении больших |
размеров |
могут |
||||||||
|
|
|
|
нарушить |
пассаж |
по |
пищеварительному |
|||||||
|
|
|
|
тракту, иногда они определяются паль- |
||||||||||
|
|
|
|
паторно в виде опухоли брюшной по |
||||||||||
|
|
|
|
лости. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В распознавании инородных тел веду |
||||||||||
|
|
|
|
щая роль придается анамнезу и рент |
||||||||||
|
|
|
|
генологическому |
исследованию. |
При |
||||||||
1 2 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Патология желудна
полипозиционном исследовании в случае рентгеноконтрастных инородных тел можно точно установить их харак тер, локализацию, положение и наблю дать за продвижением. При неконтраст ных инородных телах обязательно об следование с бариевой взвесью и паль пацией живота, с раздвиганием складок слизистой оболочки желудка, смеще нием петель тонной кишки и т.д. (рис. 30). При отсутствии инородного тела в желудке ведут тщательный контроль за пассажем бариевой взвеси по всему нишечнину. Иногда бариевая взвесь, пройдя весь кишечник, обмазывает инородное тело.
Лечение определяется характером, величиной инородного тела и осложне нием, которое оно вызвало. При ино родных телах, вызывающих осложне ния, детей всегда надо госпитализиро вать. При амбулаторном наблюдении следует разъяснить родителям необ ходимость соблюдения диеты и кон троля за естественным отхождением проглоченных предметов.
6
Консервативное лечение показано при всех инородных телах, локализующихся в желудке и двенадцатиперстной киш-
Рис. 31. Безоар желудка при эндоско пии (а), удаленный безоар (б).
123
Абдоминальная хирургия у детей
ке, исключая раскрытые булавки или |
очень |
быстрая |
перистальтика |
может |
||||||||||
инородные тела, которые могут повре |
способствовать |
внедрению инородного |
||||||||||||
дить стенку пищевода при извлечении. |
тела в стенку кишки или желудка. |
|
||||||||||||
Удаление инородных тел из желудка и |
Показания к операции ставят при по |
|||||||||||||
двенадцатиперстной |
кишки |
проводят |
тенциально опасных |
инородных |
телах |
|||||||||
через |
фиброгастродуоденосноп |
с |
по |
первых двух подгрупп, находящихся в |
||||||||||
мощью щипцов. При безоарах эндоско |
желудочно-кишечном транте, если при |
|||||||||||||
пические |
процедуры |
можно |
повторять, |
знаки |
продвижения отсутствуют 3-5 |
|||||||||
при этом их разволокняют щипцами и |
сут. Срочные оперативные вмешательства |
|||||||||||||
кусками удаляют; только при невоз |
проводят при осложнениях. В день опе |
|||||||||||||
можности |
разделения |
безоара |
ставят |
рации |
проводят |
контрольную рентгено |
||||||||
показание к операции (рис. 31). При от |
графию; необходимо убедиться в том, |
|||||||||||||
сутствии |
фиброэндоскопической аппа |
что инородное тело не сместилось. Опе |
||||||||||||
ратуры |
консервативное |
лечение |
воз |
рация сводится к вскрытию просвета |
||||||||||
можно, если инородное тело находится |
желудка или кишки и удалению инород |
|||||||||||||
в желудке и двенадцатиперстной кишке |
ного тела. Разрез лучше делать в попе |
|||||||||||||
не более 3-5 сут и его размеры не пре |
речном направлении, так как он меньше |
|||||||||||||
вышают 8-12 см. Назначают диету, пре |
суживает просвет кишки. Если произо |
|||||||||||||
дусматривающую |
включение |
в |
рацион |
шла пенетрация, то после удаления ино |
||||||||||
обволанивающих |
веществ (наши, |
осо |
родного тела на рану накладывают |
|||||||||||
бенно овсяную), продукты с большим |
двухрядный шов (П-образный и кисет |
|||||||||||||
количеством |
клетчатки |
(черный |
хлеб, |
ный). Операцию надо проводить с уче |
||||||||||
лучше черствый) для усиления перис |
том |
возможного |
интраоперационного |
|||||||||||
тальтики. Благотворно действует назна |
рентгеновского контроля, так как не ис |
|||||||||||||
чение бариевой взвеси мелними пор |
ключено перемещение инородного тела |
|||||||||||||
циями - 3-4 раза в день. Медикамен |
и внедрение его в стенку, особенно если |
|||||||||||||
тозную |
терапию, |
слабительные, |
сифон |
это иголка. |
|
|
|
|||||||
ные клизмы |
не |
применяют, |
так |
как |
|
|
|
|
|
Патология тонкой кишки
• Удвоение тонкой кишки
На долю удвоения тонкой кишки при ходится 57 % всех случаев удвоения.
Локализуется преимущественно в подвздошной кишке. Дупликации тон кой кишки могут давать тяжелые ос ложнения: непроходимость, перитонит, кровотечения [Баиров Г.А., 1968; Guboldt W., 1968]. Описаны завороты, причиной которых были энтерокистомы, представляющие собой изолированные формы удвоения подвздошной кишки. Мы располагаем наблюдениями над 6 новорожденными, оперированными по поводу кишечной непроходимости, вызванной энтерокистомой, у 3 из них был заворот подвздошной кишки (рис. 32).
Клиническая картина зависит от лока лизации, вида и формы удвоения, а так же от характера выстилни.
Изолированное удвоение проявляется, как правило, вскоре после рождения, при сообщающейся форме - у детей старшего возраста.
Симптомы заболевания обусловли ваются прежде всего сдавлением про света кишечной трубки и нарушением ее кровоснабжения.
Основные признаки - боли в животе, тошнота, рвота, нарушения стула, а так же выявление опухолевидного образо вания в брюшной полости.
В случаях присоединения воспаления заболевание протекает остро, а так как дупликации чаще всего локализуются в подвздошной кишке, то симулирует острый аппендицит.
При изолированной форме и отсут ствии воспаления удвоение может проявляться симптомами частичной ки
шечной непроходимости, которая иног да переходит в полную. В случаях заво рота петли кишки, несущей удвоение, развивается странгуляционная непрохо димость.
Причиной кровотечения может быть либо сдавление сосудов и нарушение кровообращения в прилежащем отделе кишни (при изолированных формах), либо изъязвление эктопированнои сли зистой оболочки в полости удвоения. Кровотечение может быть подострым, хроническим, редно острым.
Удвоение может стать причиной инва гинации, которая принимает рецидиви рующее течение.
Удвоение иногда осложняется перфо рацией в результате перерастяжения стенки содержимым и нарушения кро вообращения.
Диагностика заболевания сложна. Из анамнестических сведений важны пе риодические кровотечения из прямой кишни, рецидивирующие боли в животе. Тщательная пальпация живота (во сне, с применением миорелаксантов) может обнаружить опухолевидное образование и заподозрить удвоение. Рентгенодиа гностика возможна при развитии непро ходимости; выявляется сдавление про света кишки, расширение приводящего отдела, в острых случаях наличие уров ней жидкости.
При больших размерах удвоения вы является симптом раздвигания кишеч ных петель.
Дополнительную информацию можно получить при лапароскопии.
Дифференцировать удвоение следует от любых подвижных опухолевидных
Абдоминальная хирургии у детей
Рис. 32. Удвоение подвздошной кишки (энтерокисто- |
|
|
|
|||||||
ма) с заворотом (интраоперационная фото |
|
|
|
|||||||
графия). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
образований |
брюшной |
полости, |
под |
• |
Кишечная непроходимость |
|||||
вижной почни. Наиболее трудно отли |
|
|
|
|
|
|
||||
чить дупликатуру |
от |
мезентериальных |
Кишечная |
непроходимость |
- тяжелое |
|||||
нист и лимфангиом, даже во время опе |
заболевание, |
возникающее |
вследствие |
|||||||
рации. |
|
|
|
|
препятствия |
продвижения химуса (ме |
||||
У мезентериальных кист и лимфан |
ханическая непроходимость) или в ре |
|||||||||
гиом тонкая, лишенная мышечных воло |
зультате нейрогуморального |
нарушения |
||||||||
кон стенка; часто они многокамерны, |
перистальтики (функциональная |
непро |
||||||||
имеют раздельное |
кровоснабжение со |
ходимость). |
Механическую непроходи |
|||||||
стенкой кишки. |
|
|
|
мость разделяют на приобретенную и |
||||||
Лечение |
оперативное, зависит |
от |
врожденную. Первая может быть обту |
|||||||
формы удвоения. При изолированной и |
рационнои, страигуляционнои и смешан |
|||||||||
сообщающейся форме удвоения, распо |
ной (инвагинация). Обтурацию обуслов |
|||||||||
лагающегося по брыжеечному краю, по |
ливает наличие препятствия внутри ки |
|||||||||
казана экономная резекция петли киш |
шечной трубки или сдавление просвета |
|||||||||
ки вместе с удвоением и энтероэнтеро- |
кишки |
извне. Странгуляционная |
непро |
|||||||
стомией конец в конец. |
|
|
ходимость |
сопровождается |
|
наруше |
||||
При сообщающейся форме с неширо |
нием |
магистрального |
(артериального, |
|||||||
кими основаниями возможна клиновид |
венозного, |
смешанного) |
кровоснабже |
|||||||
ная резекция кишки. Попытка энуклеа |
ния участка кишки. Инвагинация - |
|||||||||
ции удвоенного отдела |
может привести |
внедрение одного участна кишки в дру |
кповреждению сосудов, питающих гой - представляет собой комбинацию
стенку основной кишки, с развитием |
обтурационнои |
и |
страигуляционнои |
некроза и перитонита. |
непроходимости. |
|
|
126
Патология тонной нишни
Разделение механичесной непроходи мости на высоную (уровень начальной трети тощей нишни) и низную обуслов лено выраженностью нлиничесних про явлений и различием патогенетичесних механизмов: при высокой кишечной непроходимости в клинической картине превалируют дегидратация и электро литные нарушения, при низкой - инток сикация. Высокая непроходимость ки шечника развивается более остро, бы стро приводит к водно-электролитному дисбалансу и гемодинамическим нару шениям. Низкая кишечная непроходи мость протекает более медленно, посте пенно; выраженная интоксикация и на рушения гомеостаза проявляются на поздних этапах. Отличительным призна ком странгуляционной непроходимости (заворот) является прогрессивное ухуд шение состояния ребенка в течение ко роткого (6-8 ч) срока и быстрое нара стание перитонеальных симптомов.
Вр о ж д е н н а я
ки ш е ч н а я н е п р о х о д и м о с т ь
Заболевание обусловлено пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, не проходимость развивается еще внутри утробно и ребенок рождается с симпто мами кишечной непроходимости; они проявляются уже в первые сутки и даже часы жизни. При других пороках развития нарушаются топографоанатомические взаимоотношения органов брюшной полости и возникает либо хро ническая непроходимость, либо острая, протекающая по типу странгуляции.
Первый вид непроходимости встре чается чаще у детей с сочетанными ано малиями, проявлениями эмбриофетопатий, у недоношенных некоторые сочетанные пороки развития генетически обусловлены и прогностически неблаго приятны.
Другие пороки могут проявляться в любом возрасте, редко имеют генетиче ское происхождение и при своевремен ном распознавании и правильной лечеб ной тактике имеют благоприятный ис ход.
Классификация врожденной кишеч ной непроходимости, клинические симптомы и даже методы лечения за висят от пороков развития, ее вызываю щих. Поэтому необходимо коротко остановиться на эмбриогенезе этих по роков.
Просвет первичной кишечной трубки заро дыша выстлан однослойным эпидермальным эпителием. Параллельно с процессом дифференциации брюшных органов с 5-й не дели утробной жизни кишечный эпителий начинает бурно пролиферировать, превра щаясь в многослойный, постепенно суживая просвет кишечной трубки вплоть до полной его облитерации - состояние „плотного шну ра". После 45-го дня этот процесс претерпе вает обратное развитие путем „вакуолиза ции", которая к 60-му дню утробной жизни приводит к полному восстановлению просве та. При патологическом воздействии нанихлибо причин на зародыш в этот период про цесс „вакуолизации" может быть нарушен, в результате чего формируются атрезии и сте нозы, чаще они локализуются в тех отделах нишечной трубки, где процессы временной облитерации более выражены (двенадцати перстная кишка у места впадения общего желчного протока и перехода ее в тощую, подвздошная кишка) [Patten В., 1950; Pot ter EL, 1953].
Различают следующие признаки так называемого внутреннего типа врож денной кишечной непроходимости (рис.
33).
1.Два слепо заканчивающихся отде
ла соединены фиброзным шнуром.
Рис. 33. Врожденная кишечная не проходимость (внутренний тип):
а-атрезия с полным перерывом кишечной трубки; б - мембранозная атрезия и стеноз.
1 2 7
Абдоминальная хирургия у детей
Патологии тонкой кишни
9 Ю.Ф. Исаков и др.
Абдоминальная хирургии у детей
Проксимальный нонец расширен, стенки его гипертрофированы, в просвете меконий, дистальный конец спаявшийся. Диаметр приводящего отдела в 5-6 раз превышает отводящий. При полном пе рерыве кишечной трубки слепые концы обычно отстоят далеко друг от друга, в редких случаях может отсутствовать значительный участок кишки вместе с сегментом брыжейки.
2. Непрерывность серозно-мышечно- го слоя может быть сохранена, однако в просвете ее имеется мембрана, состоя щая из двух слоев кишечного эпителия и лежащего между ними подслизистого слоя. Мембрана бывает сплошной (атрезия) или с узким отверстием (стеноз).
Наружный тип врожденной непрохо димости может быть обусловлен сдавлением нормально сформированной ки шечной трубки (рис. 34).
1. Кольцевидной поджелудочной же лезой в нисходящей части двенадцати перстной кишки.
2.Неправильно расположенными со судами брыжейки, при этом чаще стра дает нижний отдел двенадцатиперстной кишки в результате сдавления верхней брыжеечной артерией.
3.Спайками брюшины и слепой киш кой при нарушении эмбрионального вращения „средней кишки".
Весь процесс поворота кишечника делится на три периода. Первый пе риод продолжается от 7 до 10-й неде ли, второй - от 11 до 16-й недели и тре тий - от 17-й недели внутриутробной жизни до рождения (рис. 35).
Первый период - поворот петли тонкой нишки, находящейся еще вне брюшной по лости, на 90 ° против часовой стрелки по
Рис. 34. Врожденная кишечная не проходимость (наружный тип):
а - кольцевидная поджелудочная железа; б - неправильно расположен ный сосуд брыжейки; в - нарушение III этапа вращения.
отношению к верхней брыжеечной артерии и переход ее из сагиттальной в горизонтальную плоскость. Вследствие этого поворота две- надцатиперстно-тощекишечный изгиб сме щается под брыжеечную ножну влево, а тер минальный отдел подвздошной, восходящая
ислепая кишки - вправо.
Второй период - перемещение кишечника
вразвивающуюся брюшную полость, где ки шечные петли совершают вращение еще на 1 80° против часовой стрелни. В резултате fiexura duodenojeunalis остается под верхней брыжеечной артерией, а толстая кишка - впереди двенадцатиперстной кишки,
брыжейка тонкой кишки имеет еще эмбрио нальный вид.
Третий период - опускание слепой нишки в правую подвзошную область и прикрепление брыжейки восходящей ободочной кишки.
Виды врожденной непроходимости, связанные с нарушением процесса вра щения, зависят от стадии, на которой он остановился.
Существует неснольно анатомических вариантов указанной непроходимости. Необходимо указать, что незавершен ный поворот кишечника может не вызывать кишечной непроходимости вообще, например, при отсутствии вра щения, когда вся тонкая кишка распо лагается справа, толстая - слева, не мешая друг другу. Неноторые виды не проходимости (заворот) могут развиться в любом возрасте или носить рецидиви рующий характер. Но чаще кишечная непроходимость при незавершенном повороте проявляется в период ново рожденное™: 1) заворотом средней кишки, который возникает при сохране нии общей брыжейки и дает картину высокой острой странгуляционной не проходимости; 2) непроходимостью две надцатиперстной кишки от сдавления неполностью ротированной слепой киш кой или тяжами брюшины; 3) сочета нием врожденного заворота с высоким расположением слепой кишки и на личием тяжей брюшины, сдавливающих двенадцатиперстную кишку (синдром Ледда).
130