3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Прогноз_хирургической_и_эндоваскулярной_коррекции_коронарного_атеросклероза

Детальное клиническое описание отдельных групп пациентов представлено в соответствующих разделах работы.

В каждом блоке исследования больные основных групп, групп сравнения и контрольных групп были сопоставимыми по всем клиникодемографическим показателям (возрасту, полу, предшествующим коронарным событиям, степени поражения коронарного русла, виду

иколичеству шунтов, сопутствующей патологии), влияющим на прогноз

итечение заболевания.

На проведение исследования по части темы диссертации, касающейся клеточной терапии, получено разрешение этического комитета НИИ кардиологии СО РАМН (протокол № 2 от 26.03.2004, председатель — д-р мед. наук, в. н. с. отд. артериальных гипертоний НИИ кардиологии СО РАМН Г. В. Семке).

Всем больным было проведено клинико-инструментальное обследование, включавшее в себя сбор анамнеза, клиническое и электрокардиографическое обследование, биохимические анализы, велоэргометрическую пробу, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОЭКТ) миокарда, рентгеноконтрастную селективную ангиографию

ивентрикулографию левого желудочка.

2.2.Инструментальные методы исследования

2.2.1. Ультразвуковые методы исследования

Ультразвуковое исследование проводилось на следующих эхокардиографических приборах:

GE Vivid-7 Demension и

GE Vivid-7 Expert (General Electric, Норвегия)

HDI 5000 SonoCT, Ultramark-9 HDICV (Philips — ATL, Германия — США)

Acuson-Aspen (Siemens-Acuson, Германия — США) Acuson Sequoia (Siemens-Acuson, Германия — США) SSD-2200 Vario View (Aloka, Япония)

с использованием М, В — и допплеровского режимов. При выполнении допплеровского исследования использовались следующие режимы:

1)импульсноволновой (Pulsed Wave — PW)

2)непрерывноволновой (Continuous Wave — CW)

3)цветовой (Color Doppler)

121

4) применялись следующие режимы допплеровской визуализации тканей (Tissue Velocity Imaging, Tissue Myocardial Imaging, Doppler Tissue Imaging):

—импульсно-волновое тканевое допплеровское исследование (Pulsed Wave Tissue Velocity Imaging)

—и режимы постпроцессинговой количественной обработки двухмерных цветовых допплеровских данных: Tissue Velociti Imaging (TVI), Strain Rate/Strain (SR/S)

—новая ультразвуковая методика оценки деформации миокарда Speckle Tracking Imaging (2DSE).

Стандартная эхокардиография

Для изучения особенностей гемодинамических параметров ЛЖ проводили углубленное эхокардиографическое исследование сердца. Программа трансторакального эхокардиографического исследования выполнялась по стандартной методике, рекомендованной Ассоциацией американских кардиологов [302]. Она включала в себя исследования в парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка на уровне створок митрального клапана, исследование из апикального доступа с получением четырехкамерного и двухкамерного изображения сердца. Все полученные значения усреднялись по трем последовательным сердечным циклам для исключения влияния фаз дыхания. Для уменьшения индивидуальных различий при сравнении ряда показателей у различных пациентов производилась коррекция к площади поверхности тела, которая определялась с учетом значений роста и веса пациентов.

Таким образом, исследование основывалось на оценке стандартных эхокардиографических показателей в обе фазы сердечного цикла в абсолютных цифрах и индексированных к площади поверхности тела.

Исследуемые эхокардиографические параметры были разделены на следующие группы: структурно-геометрические показатели, показатели систолической и диастолической функции.

К структурно-геометрическим показателям относились следующие: конечно-диастолический размер (КДР) левого желудочка (ЛЖ) (см); конечно-систолический размер левого желудочка (КСР) (см); толщина межжелудочковой перегородки в систолу и диастолу (ТМЖП сист., ТМЖП диаст.) (см); толщина задней стенки ЛЖ в систолу и диастолу (ТЗСЛЖ сист., ТЗСЛЖ диаст.) (см); относительная толщина

122

стенки левого желудочка (ОТС) определялась следующим способом: ОТС (2Н/Д) = (ТМЖП диаст.+ТЗСЛЖ диаст.)/КДР ЛЖ); объем левого предсердия в систолу и диастолу (ОЛП сист. и ОЛП диаст.), индекс сферичности левого предсердия (ИСЛП) (ИСЛП = поперечный размер ЛП/продольный размер ЛП); индекс сферичности ЛЖ в систолу и диастолу — соотношение коротких осей на уровне митрального клапана, папиллярных мышц и верхушки к длинной оси левого желудочка в систолу и диастолу (ИСЛЖ сист. и диаст.); индекс конусности левого желудочка рассчитывался как соотношение коротких осей на различных уровнях — митральный клапан/верхушка, папиллярные мышцы/верхушка, митральный клапан/папиллярные мышцы в систолу и диастолу, масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле (ASE corr). Для стандартизации ММЛЖ относили к величине площади поверхности тела больного и полученную величину обозначали как индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) (г/м2) [33, 86, 99, 227, 274, 285, 302, 306].

Систолическая функция миокарда левого желудочка оценивалась по следующим показателям: конечно-диастолический объем левого желудочка (КДО мл), КДО индексированный к площади тела (ИКДО) (мл/м2); конечно-систолический объем левого желудочка (КСО мл), КСО индексированный к площади тела (ИКСО) (мл/м2); фракция выброса левого желудочка в систолу (ФВ) ( %), рассчитываемая по Teichholz

иSimpson, для прогностической оценки сократительной способности неаневризматической части ЛЖ на экране прибора моделировали полость ЛЖ без аневризмы и рассчитывали по Simpson КДО, КСО и ФВ сокращающейся части ЛЖ; ударный объем УО (мл/м2); МОК (л/мин/м2), СИ=МОК, индексированный к площади тела (л/мин/м2), конечно-систо- лический и конечно-диастолический миокардиальный стресс (КСМС

иКДМС) (дин/см2); интегральный систолический индекс ремоделирования (ИСИР) [44, 285]: ИСИР = ФВ/ ИС ЛЖ диаст., время изоволюметрического сокращения (РЕР) (мс), время выброса в аорту (ЕТ) (мс).

Оценка локальной сократимости миокарда

Нарушение движения миокарда левого желудочка (асинергию) описывали с использованием классификации: акинезия — отсутствие движения стенки, гипокинезия — уменьшение амплитуды движения стенки, дискинезия — парадоксальное движение стенки, а именно:

123

в диастолу в направлении центра полости левого желудочка, а в систолу — в противоположном направлении.

Количественный расчет индекса нарушения локальной сократимости (ИНЛС) проводили согласно рекомендациям Американской ассоциации эхокардиографии (год), используя схему деления миокарда ЛЖ на 16 сегментов. Сократимость каждого сегмента оценивали в баллах: нормальная сократимость — 1 балл, гипокинезия — 2 балла, акинезия — 3 балла, дискинезия — 4 балла, гиперкинезия — 0 баллов. Сумму баллов делили на общее число исследованных сегментов. Сегменты, недостаточно четко визуализированные, не учитывали. Критериям жизнеспособности соответствовало улучшение регионарной сократимости миокарда на 1 балл и более в двух соседних сегментах [119, 235, 302, 414]. ИНЛС = сумма индексов / число сегментов. В ряде руководств этот индекс носит название WMSI (wall motion score index — индекс сократимости), а ИНЛС рассчитывается для 17 сегментов [227].

Площадь поражения миокарда ЛЖ в процентном отношении (по Вагнеру) ППМ = количество сегментов с нарушенной кинетикой / на общее число сегментов ЛЖ х 100 %.

Для оценки резерва миокардиальной функции ЛЖ использовали индекс реактивности (IR) как отношение значения показателя на пике фармакологического теста к значению этого показателя в покое.

Для оценки диастолического наполнения левого желудочка регистрировался трансмитральный поток в режиме импульсного допплера из верхушечной четырехкамерной позиции. Рассматривались показатели активной релаксации (АР) и жесткости левого желудочка. Фаза АР оценивалась по следующим показателям: пиковая скорость ранне-диа- столического наполнения левого желудочка (скорость Е) (м/сек); интеграл пиковой скорости ранне-диастолического наполнения (инт. Е) (м); отношение интеграла ранне-диастолического наполнения левого желудочка к общему интегралу трансмитрального потока (инт. Е/общ. инт.) (ед); время изоволюмического расслабления — (ВИР) (мс). К показателям жесткости относили следующие: пиковая скорость поздне-диа- столического наполнения левого желудочка (скорость А) (м/сек); интеграл пиковой скорости поздне-диастолического наполнения (инт. А) (м); отношение интеграла поздне-диастолического наполнения к интегралу ранне-диастолического наполнения левого желудочка (инт. А/ инт. Е) (ед.); отношение интеграла поздне-диастолического наполнения

124

левого желудочка к общему интегралу трансмитрального потока (инт. А/общ. инт.) (ед.); время замедления пика Е (DТ) (мс); интегральный диастолический индекс ремоделирования (ИДИР) = DTЕ / ИС диаст., конечно-диастолическое давление в полости левого желудочка (КДД) (мм рт. ст.) рассчитывали по уравнению Th. Stork и соавторов (1989); конечное диастолическое напряжение стенки левого желудочка (КДНС) (дин/см2) определяли по уравнению Лапласа [47, 285].

Также рассчитывался Tei — допплеровский индекс, объединяющий оценку как систолической, так и диастолической функций, не зависит от ЧСС, рассчитывается по формуле Tei = (IVCT + IVRT) / ET [227].

В качестве обязательного метода исследования использовали рентгеноконтрастную полипозиционную коронарографию и вентрикулографию левого желудочка.

Стресс-эхокардиография

Визуализация сердца проводилась из парастернального доступа по длинной и короткой оси, из верхушечного доступа в позиции на четыре

идве камеры. Эти позиции регистрировались на жесткий диск эхокардиографа в исходном состоянии, на каждом этапе введения фармакологического агента и в конце исследования [235]. Критерием развития нарушений локальной сократимости считали как снижение амплитуды движения стенок, так и уменьшение их систолического утолщения в двух и более сегментах. При проведении стресс-эхокардиографии

ифармакологических проб с тканевым анализом данные сохраняли в цифровом формате, а затем off-line реконструировали кривые скорости движения миокарда в соответствующих сегментах.

Количественный анализ стресс-эхокардиографии. Паралелльно с проведением стресс-эхокардиографии проводилась запись цифровых данных в фоновом режиме TDI, одновременно проводилась визуальная оценка. Записывали 4 последовательных сердечных цикла одновременно с 2D-изображением. Дальнейшая постобработка и анализ записанных данных выполнялся в режиме off-line с помощью пакета встроенных программ для количественного анализа. Измерения выполнялись для четырех- и двухкамерных позиций, в базальных, средних

иверхушечных сегментах. Каждая из стенок ЛЖ делилась на 3 части,

изона интереса располагалась в базальном отделе каждого из анализируемых сегментов. В базальных сегментах зону интереса располагали

125

таким образом, чтобы она не попала на фиброзное кольцо митрального клапана. Миокардиальные скорости, регистрируемые при помощи им- пульсно-волнового режима TDI и с помощью данных цветового режима ДВТ, не вполне идентичны. Импульсно-волновой режим позволяет измерить максимальную скорость, в то время как цветовой режим ДВТ основан на методе автокорреляции, результатом чего является средняя скорость. Однако, учитывая, что нами измерялись скорости движения миокарда на пике, в дальнейшем мы будем называть скорости пиковыми систолическими скоростями.

Пиковые скорости движения миокарда (см/с) оценивались: в фазу изоволюмического сокращения (si), в систолу желудочков (s), в раннюю диастолу (е), в позднюю диастолу (а). Также в режиме off-line нами оценивалось ускорение движения миокарда в фазу изоволюмического сокращения (см/с) и смещение миокарда в систолу (d) (мм) [400].

Рассчитывали следующие показатели:

Sm макс. — максимальная скорость систолической волны на уровне митрального фиброзного кольца (см/с);

IVRTm — время изоволюметрического миокардиального расслабления (мс);

IVCTm — время изоволюметрического миокардиального сокращения (мс);

Еm — скорость раннего диастолического движения (см/сек); Аm — скорость позднего диастолического движения (см/сек);

Еm/Аm — отношение скорости раннего диастолического движения к скорости позднего диастолического движения;

Е/Еm — отношение пика Е трансмитрального потока к скорости пика Еm смещения митрального фиброзного кольца;

PSS — пик постсистолического укорочения.

Для оценки динамики показателя пиковой систолической скорости s на максимуме действия нитроглицерина мы определяли прирост пиковой систолической скорости. Определяли пиковую систолическую скорость движения миокарда каждого сегмента в исходном состоянии (Sисх.) и на максимуме фармакологической нагрузки в момент прекращения введения препаратов (Sмакс). Прирост пиковой систолической скорости движения миокарда на фоне фармакологической нагрузки определяли по формуле: Δs = (Sмакс. – Sисх.) Sмакс* 100 % [19, 30, 43, 57, 82, 97, 196, 227, 248].

126

Чреспищеводная эхокардиография

Исследование проводили из чреспищеводного доступа на ультразвуковых диагностических системах HDI 5000 SonoCT и Ultramark 9 HDI CV (Philips-ATL, Германия — США) мультиплановым датчиком 7—4 МГц. Ход исследования записывали на видеокассету.

Для промедикации использовали Sol. Cerucali 2 % — 2,0 и Sol. Relanii 0,5 % — 1,0, для местной анестезии слизистой оболочки ротоглотки — Sol. Dicaini 2 % — 3,0. Интубацию пищевода производили в положении пациента лежа на левом боку. Сначала получали срез восходящей аорты

впоперечной плоскости, четко визуализировали ствол левой коронарной артерии и его бифуркацию, ротируя пьезоэлемент датчика от 0 до 500, лоцировали проксимальный участок ПНА. Диаметр ПНА измеряли в диастолу на расстоянии 1 см от бифуркации ствола левой коронарной артерии. Применяя дуплексное сканирование, получали спектр коронарного кровотока в ПНА и регистрировали его синхронно с ЭКГ.

При этом старались придерживаться правила, что угол между ультразвуковым лучом и продольной осью сосуда не должен превышать 60

[35, 63].

Анализу подвергали диастолическую фазу коронарного кровотока

вПНА, ОА и ПКА. Определяли следующие показатели: пиковую (Vp, см/c) и среднюю (Vm, см/c) скорости коронарного кровотока, интеграл скорости (VTI, см). Объемную скорость коронарного кровотока (VBF, мл/ мин) в ПНА, ОА и ПКА рассчитывали по общепринятой формуле [62]: VBF, мл/мин = π × D2/4 × VTI × ЧСС, где D, см — диаметр сосуда в диастолу, соответственно. Для оценки кровотока в магистральных КА пользовались нормативами, разработанными А. В. Врублевским с соавт. [63].

Далее, продвигая датчик в краниальном направлении, получали изображение аортокоронарных анастомозов и проксимальных сегментов аортокоронарных графтов в горизонтальной и сагиттальной плоскостях. После получения удовлетворительного изображения измеряли скоростные показатели кровотока в них.

Вкачестве фармакологического агента применяли таблетированный нитроглицерин или нифедипин. Повторное измерение диаметров сосудов и регистрацию допплеровского спектра коронарного кровотока в них выполняли через 3 минуты после рассасывания. Кроме того,

висходном состоянии и максимуме действия препарата определяли систолическое (САД), диастолическое (ДАД) артериальное давление

127

и ЧСС с помощью автоматической системы Bosotron 2 (Bosch + Sohn, Германия).

Коронарный резерв определялся как отношение скорости (пиководиастолической или объемной) в условиях фармакологических тестов с нифедипином или нитроглицерином к значениям этих скоростей до приема соответствующего препарата [63, 70, 376, 401].

Коронарный резерв в артериях рассчитывали двумя способами: 1 — как отношение гиперемической пиковой диастолической скорости коронарного кровотока к базальной (КРP) [438]; 2 — как отношение гиперемической объемной скорости коронарного кровотока к базальной (КРVBF).

2.2.2.Методы нагрузочного тестирования миокарда

Всвязи с поставленными задачами определен комплекс нагрузочных тестов, позволяющий оценить состояние механизмов компенсации и функциональных резервов сердечно-сосудистой системы во всех группах.

С целью получения достоверной информации о процессах сердечной гемодинамики в условиях фармакологических тестов был выбран комплекс современных высокоинформативных методов исследования, являющихся безопасными для больного и позволяющих многократно оценивать как системные, так и регионарные сдвиги кровообращения.

Внего включены следующие методы:

методы нагрузочного тестирования:

а) стресс-эхокардиография с добутамином (Стресс-ЭхоКГ-ДТ); б) стресс-ЭхоКГ с допмином;

в) фармакологическая проба с сублингвальным приемом нитроглицерина (ФП-НСЛ);

г) стресс-эхокардиография с внутривенным введением нитроглицерина (Стресс-ЭхоКГ-НВВ);

д) стресс-эхокардиография с нитроглицерином и добутамином (Стресс-ЭхоКГ-НТГ+ДТ);

е) стресс-эхокардиография с даларгином; ж) фармакологическая проба с нифедипином;

з) тканевое допплеровское исследование в условиях пробы с НСЛ; и) чреспищеводная эхокардиография (ТЕЕ) с сублингвальным при-

емом нитроглицерина.

128

Определение концентрации нитроглицерина в крови при сублингвальном и внутривенном способах введения препарата на пике пробы.

Нагрузочное тестирование проводили с интервалом в сутки, в утренние часы, натощак, на фоне отмены любых антиангинальных и кардиотропных препаратов, кроме нитроглицерина для купирования приступов стенокардии. В последнем случае пробу выполняли не ранее чем через 2 часа после приема нитратов.

Проба с допамином и добутамином

Наиболее распространенной фармакологической пробой, применяемой в сочетании с двумерной ЭхоКГ, является проба с добутамином (или добутрексом) [22, 25, 38, 44, 79, 80, 82, 92, 231]. Наряду с диагностикой ИБС этот метод используют для исследования резерва глобальной сократимости ЛЖ и выявления жизнеспособного миокарда в зоне нарушенного кровоснабжения [82, 92, 125, 145, 230, 280].

Учитывая высокую стоимость добутамина, мы провели его сравнительный анализ с аналогичным препаратом симпатомиметического действия — допамином. Различие фармакологического действия заключается в том, что добутамин является представителем избирательных стимуляторов β1-адренорецепторов миокарда и оказывает в связи с этим сильное инотропное влияние на сердечную мышцу. Он действует непосредственно на рецепторы и отличается этим от допамина, оказывающего непрямое действие путем вытеснения норадреналина из гранулярных депо. Добутамин практически не влияет на α-адренорецепторы сосудов. Обладает меньшим хронотропным действием, чем другие катехоламины [16, 38, 80, 231, 393]. Допамин по химической структуре также является катехоламином. Он оказывает специфическое влияние на дофаминовые рецепторы. Влияние на α- и β-адренорецепторы связано со способностью допамина высвобождать норадреналин из гранулярных депо, т. е. оказывать непрямое адреномиметическое действие. Под влиянием допамина происходит некоторое повышение сопротивления периферических сосудов и повышение систолического артериального давления, вследствие стимуляции α-адренорецепторов усиливаются сердечные сокращения. При этом частота сердечных сокращений изменяется относительно мало. В настоящем исследовании инфузию препаратов производили в утренние часы, натощак, на безмедикаментозном фоне. Добутрекс (добутамин), производства фирмы «Lilly» (Германия), в дозе 250 мг разводили

129

в125 мл изотонического раствора хлорида натрия, допмин (допамин), производства фирмы «Orion» (Финляндия), в дозе 200 мг разводили

в100 мл изотонического раствора хлорида натрия. Препараты вводили последовательно с интервалом 24 часа с помощью инфузомата внутривенно капельно в дозе 5 мкг/кг/мин, увеличивая дозу на 5 мкг/кг/мин каждые 3 минуты до получения инотропного эффекта.

Проба с сублингвальным приемом нитроглицерина (НСЛ)

Использовали таблетированный нитроглицерин производства фирмы «Ай-Си-Эн Октябрь» (Россия). Регистрацию показателей внутрисердечной гемодинамики, а также оценку регионарной микроциркуляции ЛЖ при приеме 1—2 таблеток (0,5—1 мг) проводили через 3—5 мин после полного рассасывания препарата. Применяли метод визуальной оценки сократительной функции ЛЖ с отслеживанием максимального инотропного эффекта, импульсное тканевое допплерографическое картирование, однофотонную перфузионную компьютерную томографию с 99mTc-техне- трилом. Аналогичным образом проводили пробу с нифедипином.

Проба с внутривенным введением нитроглицерина (НВВ)

Четко разработанной методики стресс-эхокардиографии с внутривенным введением нитроглицерина, как теста для оценки жизнеспособного миокарда, в изученной литературе не обнаружено. Пробу проводили согласно D. Pontillo и соавт. Нитроглицерин (перлинганит), производства фирмы «Schwarz Pharma» (Германия), в дозе 10 мг разводили в 40 мл изотонического раствора хлорида натрия. Инфузию препарата выполняли с помощью инфузомата внутривенно капельно со скоростью от 0,4, 0,6,… до 1 мкг/кг/мин, по 3 мин каждая ступень. Критериями прекращения нагрузки служили улучшение локальной и глобальной сократимости или снижение САД на 20 %. Для определения концентрации нитроглицерина в плазме крови применяли инверсионную вольтамперометрию, которая основана на предварительном электрохимическом накоплении исследуемого.

Комбинированная проба с нитроглицерином и добутамином (НТГ+ДТ)

Существуют указания на проведение данного теста в условиях эксперимента. Сведения о применении такого рода пробы в клинической практике в изученной литературе отсутствуют.

130