3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Федченко_Я_О_Применение_методов_рентгенохирургии_в_лечении_ТЭЛА

где К - время правожелудочкового предизгнания/время ускорения в ЛА. Данное исследование проводилось для оценки регрессии эмболической блокады легочного кровотока после проведенного в стационаре лечения и оценки сохранения положительной динамики в отдаленные сроки наблюдения.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) с контрастированием сосудов выполнялась 102 пациентам на аппарате «LightSpeed 16» (GE, США)

с внутривенным введением водорастворимого неионного контрастного вещества в объеме 100 мл. Спиральная компьютерная томография основана на технике сканирования в течение артериальной фазы во время быстрого пассажа контрастного вещества.

Специальной подготовки пациента к исследованию не требуется.

Больной находится в положении лежа на спине. После предварительного сканирования, необходимого для точного определения расположения интересующих органов в обследуемой области, внутривенно болюсом вводится контрастное йодсодержащее вещество, затем с небольшой задержкой начинается сканирование. В дальнейшем полученные данные обрабатывает компьютер. Полное время исследования пациента занимает около 15-20 минут. Окончательные данные в дальнейшем доступны для анализа и построения 3-хмерных изображений (рисунок 9).

Метод СКТ позволяет визуализировать тромбы в лѐгочной артерии, а

так же изменения в лѐгких, обусловленные другими заболеваниями органов грудной клетки (опухоли, сосудистые аномалии), которые могут проявляться дефектами перфузии или дефектами наполнения при АПГ. Критерии диагностики эмболии при этом исследовании аналогичны таковым при ангиопульмонографии. Чувствительность этого метода более высокая при локализации эмбола в крупных лѐгочных артериях и существенно ниже при поражении субсегментарных и более мелких артерий.

51

Рисунок 9 – МСКТ. Трехмерная реконструкция.

ТЭЛА сегментарных ветвей.

Рентгенохирургические внутрисосудистые вмешательства выполняли всем пациентам для верификации диагноза, определения уровня и характера эмболии, проведения профилактики повторных эпизодов эмболии, а также проведения селективного тромболизиса. Исследования проводились на ангиографических комплексах PolydiagnostC2 и PolydiagnostA/U (Philips,

Голландия). Наличие цифровой обработки изображения с высокой разрешающей способностью повышало качество проводимой диагностики.

Для визуализации сосудистой системы лѐгких использовали ионные –

«Урографин 76%» (Шеринг, Германия) и неионные – «Ультравист-370» (Шеринг, Германия), «Визипак-320 (Никомед, Швеция) контрастные вещества в дозах от 40 до 120 мл на одно вмешательство.

Вмешательства выполняли левым подключичным доступом по методике Сельдингера, под местной анестезией 0,5% раствором новокаином.

52

А Б

Рисунок 10 – Ангиопульмонография. Массивная двухсторонняя ТЭЛА.

В ствол лѐгочной артерии по ангиографическому проводнику 0,035

дюймов проводился катетер ―Pigtail‖ диаметром 6-7F под флюороскопическим контролем. Затем производили измерение инвазивного давления в стволе лѐгочной артерии на аппарате «PhilipsM 3046A» (Philips,

США) с последующим контрастированием артериального русла лѐгких.

При АПГ у всех пациентов диагностирована массивная ТЭЛА. У 98

пациентов (71%) диагностирована двусторонняя тромбоэмболия лѐгочной артерии (рисунок 10 а,б), у 40 пациентов (29%) одностороннее поражение лѐгочных артерий (рисунок 11). После катетеризации нижней полой вены и проведения ретроградной илиокаваграфии, для выявления источника тромбоэмболии лѐгочной артерии, производилось одномоментное измерения диаметра НПВ с последующей установкой нужного номера «кава-фильтра» РЭПТЭЛА-М «Песочные часы» (Россия), в зависимости от результатов измерения НПВ.

53

Рисунок 11 – Ангиопульмонография. Массивная односторонняя ТЭЛА.

При невозможности установки кава-фильтра, в тех случаях, когда тромб распространялся до уровня почечных вен, производилась тромбоэкстракция, с последующей установкой кава-фильтра. Далее катетер устанавливался в стволе лѐгочной артерии и в условиях реанимационного отделения производился тромболизис стрептокиназой в суточной дозе

3000000 ЕД. Эффективность тромболитической терапии определялась положительной клинической динамикой (уменьшение одышки, снижение давления в стволе лѐгочной артерии, нормализация системного давления и частоты сердечных сокращений).

54

2.2.1 Статистическая обработка результатов исследования

Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи программы SPSS, версии 19.0.

Описательная статистика результатов исследования представлена для качественных признаков в виде процентных долей и их стандартных ошибок,

для количественных – в виде средних арифметических (М) и стандартных отклонений средних (σ). В случаях отсутствия нормального распределения переменных, в описательной статистике использовались медиана (Ме) и квартили (Q25; Q75).

Проверка нормальности распределения признаков в группах наблюдения проводилась с использованием критерия Колмогорова-

Смирнова.

Оценку статистической значимости различий при исследовании количественных показателей, и отсутствия нормальности распределения переменных, производили при помощи непараметрического рангового критерия Манна-Уитни.

Сравнение изменений количественных показателей в динамике производили при помощи непараметрического критерия Вилкоксона для двух связанных выборок.

Значимость различий качественных и порядковых показателей в группах наблюдения оценивали при помощи непараметрического критерия Пирсона χ2 с поправкой на непрерывность. При частоте встречаемости признака 5 и менее в таблицах 2х2 использовался точный критерий Фишера.

Различия во всех случаях оценивали, как статистически значимые при р<0,05.

Для оценки степени риска отсутствия реперфузии после проведения селективной тромболитической терапии в группах наблюдения производили оценку отношения шансов с расчетом доверительных интервалов (ДИ).

Расчет данного показателя производился по классической методике в таблицах сопряженности 2х2 (таблица 5).

55

Таблица 5 – Метод оценки отношения шансов.

	Результат	Результат
	«+»	«-»
Фактор «+»	a	b
Фактор «-»	c	d

Отношение шансов (ОШ) = (a/b) / (c/d).

В каждом случае для отношения шансов производился расчет доверительных интервалов. Статистически значимыми считали шансы в том случае, если в доверительный интервал не попадала единица 1.

Для прогнозирования отсутствия реперфузии после селективной тромболитической терапии использовался метод множественного логистического регрессионного анализа.

Для сравнения в исследуемых группах времени прошедшего после селективной тромболитической терапии до возможного наступления повышения СДЛА выше нормативных значений, применен метод анализа выживаемости Каплана-Мейера.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ к Главе 2.

В период с 2000 года по 2012 год в Краевой клинической больнице пролечено 535 пациентов с диагнозом тромбоэмболия лѐгочной артерии подтверждѐнным на ангиопульмонографии (АПГ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).

Для детального анализа эффективности лечения были отобраны 138

пациентов (73 женщин и 65 мужчины). Возраст больных составлял от 20 до

80 лет (в среднем 54,7 14,5 лет).

Всем пациентам проведено сопоставление сроков поступления в стационар и времени от начала клинических проявлений тромбоэмболии

56

лѐгочной артерии до момента проведения тромболитической терапии.

Основываясь на сроках поступления (при сохранении постэмболических

изменений в лѐгочном артериальном русле через три месяца с момента эмболии можно говорить о переходе заболевания в хроническую стадию),

пациенты были разделены на две клинические группы. В первую группу наблюдения были включены 102 пациента, госпитализированных в стационар в ранние сроки заболевания ( 1месяца от начала развития

симптоматики), что составило 74% от общего числа включенных в исследование. Во вторую группу вошли 36 (26%) пациентов, поступивших в стационар в более поздние сроки, от 1,5 месяцев и до года. В группах изучена динамика гипертензии в МКК, изменение клинической картины на фоне лечения и факторы риска, влияющие на результаты лечения.

Чуть меньше половины больных (68 из 138 пациента) включенных в исследование (49,3%) были госпитализированы в первую неделю от момента начала клинических проявлений, с не равномерным распределением на протяжении всей недели: в течение первых суток 20,3%, в течение трех дней от момента заболевания 8,7% и на седьмые сутки 20,3% от общего числа исследованных пациентов. В течение месяца от начала симптоматики был госпитализированы 34 пациент (24,7 %), а от месяца до года поступило 36

больных, что составило 26 %.

Клиническая картина ТЭЛА определялась объемом поражения малого круга кровообращения и преэмболическим кардиопульмональным статусом пациента (ХСН, ХОБЛ), а так же сопутствующими факторами риска,

основными для первой группы являлись тромбоз глубоких вен нижних конечностей, ХСН и ожирение (встречаемость 70,6%, 32,4% и 31,4%

соответственно). Для второй группы, наиболее встречаемыми факторами риска так же являлись ХСН 80,6%, тромбоз глубоких вен 75,0%, рецидив ТЭЛА 47,2% и ожирение 33,3%. Основными клиническими проявлениями по мере убывания являлись: внезапно развившаяся одышка, цианоз лица и верхней половины туловища, боль в грудной клетке, кашель и

57

кровохарканье. Полученные нами данные клинических проявлений ТЭЛА не

отличаются от таковых, встречающихся в литературе.

Вобщем обследовании применялись традиционные методы неинвазивной диагностики – электрокардиография, рентгенография грудной клетки, эхокардиография с измерением неинвазивного давления в стволе лѐгочной артерии.

Вкачестве эталона диагностики мы применяли АПГ и МСКТ, как более информативные диагностические исследования, дающие представление об уровне и характере поражения, а так же позволяющие судить о массивности поражения. При исследовании у всех пациентов диагностирована массивная тромбоэмболия легочной артерии. У 98

пациентов (71%) диагностирована двусторонняя тромбоэмболия лѐгочной артерии, у 40 пациентов (29%) одностороннее поражение лѐгочных артерий.

Для профилактики рецидивов эмболии, после выявления источника,

производилось одномоментное измерения диаметра НПВ с последующей установкой нужного номера «кава-фильтра».

При невозможности установки кава-фильтра, в тех случаях, когда тромб распространялся до уровня почечных вен, производилась тромбоэкстракция, с последующей установкой кава-фильтра. Далее катетер устанавливался в стволе лѐгочной артерии и в условиях реанимационного отделения производился тромболизис стрептокиназой в суточной дозе

3000000 ЕД. Эффективность тромболитической терапии определялась положительной клинической динамикой (уменьшение одышки, снижение давления в стволе лѐгочной артерии, нормализация системного давления и частоты сердечных сокращений).

Таким образом, на данном этапе были сформированы группы исследования, определены основные факторы риска и ведущие методы диагностики ТЭЛА.

58

ГЛАВА 3

Госпитальные и отдаленные результаты лечения больных, перенесших

тромбоэмболию легочной артерии

У поступивших больных ангиопульмонография проводилась с целью подтверждения клинического диагноза тромбоэмболии лѐгочной артерии,

проведения рентгеноэндопрофилактики тромбоэмболии лѐгочной артерии и селективного тромболизиса. В результате выполнения ангиопульмонографии выявлено наличие массивной тромбоэмболии лѐгочной артерии. Наиболее достоверным симптомом эмболии при АПГ является дефект наполнения,

который легче всего обнаружить в ветвях легочной артерии крупного калибра. «Ампутация» ветвей лѐгочной артерии с аваскулярной зоной дальше этого уровня, также относится к прямым признакам эмболии.

Извитой характер лѐгочных сосудов, неровность их контуров

(«изъеденность») свидетельствует о давности поражения. К косвенным признакам ТЭЛА относятся: расширение ствола лѐгочной артерии и еѐ главных ветвей, клиновидное сужение мелких сосудов, неравномерное их контрастирование, задержка контрастного вещества в артериях,

запаздывание или отсутствие венозной фазы контрастирования.

3.1 Динамика легочной гипертензии у больных ТЭЛА на

протяжении госпитального периода наблюдения, в зависимости от

длительности заболевания

У пациентов первой группы, поступивших в течение месяца от момента манифестации клинических проявлений тромбоэмболии лѐгочной артерии, контрольная АПГ проведена у 43 больных (42,1%), контрольная МСКТ – у 40 пациентов (39,2%). Больным из второй группы наблюдения,

поступившим в более поздние сроки, контрольное ангиографическое исследование не проводилось в виду тяжести клинического состояния. При контрольном исследовании выявлено, что непосредственные результаты

59

тромболитической терапии, проведѐнной пациентам, поступившим в течение месяца от начала заболевания являются удовлетворительными:

Рисунок 12 – Ангиопульмонография. Нижнедолевая ТЭЛА справа.

Рисунок 13 – Ангиопульмонография. Восстановление перфузии в нижней доле правого легкого после ТЛТ.

60