АЛГОРИТМДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙДИАГНОСТИКИ ПИГМЕНТИРОВАННЫХОПУХОЛЕЙКОЖИ
Второй этап дерматоскопического исследования заключается в определении степени вероятности обнаружения меланомы. Обязательным условием при этом является подтверждение меланоцитарной природы исследуемого поражения кожи. На этом этапе приступают к анализу дерматоскопической картины, производимому с помощью различных диагностических алгоритмов. Наиболее известные из них это:
1.Анализ паттернов (Pehamberger Н et al., 1987).
2.Правило ABCD (Stolz W, Nachbar F, et al., 1994).
3.Правило 11 признаков (Menzies SW et al.,1996).
4.Модифицированный анализ паттернов (Kittler H,
2009).
5.Правило 7 признаков (Argenziano G et al., 1998).
6.Правило 3 признаков (Zalaude I, Argenziano G, Soyer
HP et al., 2006).
Использование дерматоскопических алгоритмов повышает чувствительность диагностики меланомы с 65% при клиническом осмотре до 92% при дерматоскопии [1,3,4,74]. Все перечисленные способы анализа обладают высоким уровнем чувствительности, но неодинаковы по уровню сложности. Наиболее точным, но и самым сложным, является метод анализа паттернов. Д.В. Соколов в своей диссертации «Дерматоскопия в ранней диагностике и скрининге меланомы кожи» (2009) убедительно показал, что наиболее приемлемой для уровня врача обычного поликлинического приема методикой является правило 7 признаков Дж. Ардженциано [17]. Суть правила заключается в том, что оцениваются 7 признаков, которые разделены по степени своей значимости на 2 группы: группа больших критериев и группа малых.
Большие критерии (каждому присваиваются 2 балла):
-атипичная пигментная сеть;
-бело-голубая вуаль или бело-голубые структуры;
-атипичные сосудистые паттерны (или так называемые
патологически сформированные сосуды). Малые критерии (по 1 баллу за каждый):
-неравномерная лучистость;
-неравномерные точки/глобулы;
-бесструктурные зоны;
-структуры регрессии (рубцовоподобные структуры).
Суммарный балл 3 и более позволяет заподозрить меланому либо, что более вероятно, риск трансформации пигментного невуса в меланому.
При этом следует понимать, что нельзя опираться в постановке диагноза только на оценку дерматоскопической картины с помощью дифференциально-диагностических алгоритмов. Пользоваться этими алгоритмами следует с осторожностью и всегда помнить, что они дают только суммарный балл имеющихся меланомоспецифических признаков, а этот балл сам по себе не является диагнозом! Объясняется это тем, что алгоритмы оценки дерматоскопических признаков не учитывают индивидуальные особенности пациента (фототип кожи, возраст и др.), анамнестические данные и клинические особенности течения заболевания [1].
При проведении дерматоскопии также следует помнить, что наличие или отсутствие одного специфического признака еще не говорит о наличии или отсутствии специфического заболевания. Один и тот же признак нередко наблюдается в различных по своей сути опухолях. Дерматоскопический диагноз всегда устанавливается по результатам оценки всех признаков, а не какого-то одного!
Рассмотрим характеристики дерматоскопических признаков, оценивающихся в диагностических алгоритмах. Умение обнаружить и правильно оценить все структурные элементы в дерматоскопической картине, разобраться в их соотношении - это и есть суть метода анализа паттернов.
Начинать нужно с оценки базовых характеристик, к которым относятся цвет, форма и симметрия. Далее приступают к анализу структурных элементов.*
От чего зависит цвет образования? Определяющими окраску кожи факторами являются наличие пигментов
и глубина их залегания. Основной пигмент кожи и волос это меланин. Цвет меланинсодержащих новообразований кожи зависит от концентрации и глубины залегания пигмента [1,97 и др.]. Кроме того, имеет значение и преобладающий тип меланина (эумеланин - оттенки коричневого/ черный, феомеланин - оттенки красного/оранжевый). В окраске меланоцитарных опухолей чаще всего встречаются различные варианты черного, коричневого, серого и голубого цветов. Красный, розовый и фиолетовый цвета объясняются присутствием гемоглобина.
* При описании структурных элементов автор старался придерживаться отечественной терминологии, созданной на основе терминологического интернет-консенсуса по дерматоскопии, проведенного Российским обществом дерматоскопии и оптической диагностики кожи в 2011-2012 г. Результаты консенсуса обсуждены и утверждены 22 марта 2012 г. на II конгрессе ЕААД. Кроме этого, учитывались рекомендации Международного общества дерматоскопии (IDS) по стандартизации подходов к проведению исследований и документированию получаемых при этом данных. Эти рекомендации отображены в отчете Общества о результатах консенсуса [60], состоявшегося в 2007 г. В качестве дополнительного справочного материала использовалось издание Compendium of Surface Microscopic and Dermoscopic Features (2008) [68].
ЦВЕТ
Окраска новообразований кожи может быть самой разнообразной. В пигментных невусах чаще всего преобладают различные оттенки коричневого и черного. Считается, что одним из признаков доброкачественности меланоцитарного образования является отсутствие полихромии. Наличие трех и более цветов характерно для меланомы и относится к настораживающим моментам!
Специфическими для меланомы цветами, кроме коричневого и черного, принято считать бело-голубой, серо-голубой, молочно-розовый и белый.
1 или 2 цвета: доброкачественное образование
Полихромия - 3 цвета и более: меланоцитарная дисплазия?! Меланома?!
ФОРМА(КОНТУРЫ)
Правильные контуры более характерны для доброкачественных пигментных невусов. Неправильная форма более специфична для меланоцитарной дисплазии, поверхностно распространяющейся меланомы и лентигомеланомы. Но данный признак не абсолютный по своей трактовке. Встречаются пигментные невусы, форма которых не идеальна, так же и меланома может быть округлой с правильными границами (чаще так выглядят узловые меланомы небольших размеров). Все это еще раз говорит о том, что нельзя рассматривать в качестве специфического только какой-нибудь один признак, оценивать следует весь ком плекс дерматоскопических проявлений.
Правильная форма: доброкачественное образование
Неправильная форма: меланоцитарная дисплазия?! Меланома?!
СИММЕТРИЯ
Данный признак считается очень важным. Это многокомпонентная категория оценки, слагаемыми которой являются симметрия цвета, формы и структуры. Чем менее симметрична исследуемая опухоль, тем выше риск того, что она окажется меланомой. Идеально симметричные пигментные образования практически всегда доброкачественные по своей природе.
Симметричное: доброкачественное образование
Несимметричное: меланоцитарная дисплазия?! Меланома?!
ДЕРМАТОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ | СТРУКТУРНЫЕ
ПИГМЕНТНАЯСЕТЬ
(ТИПИЧНАЯИАТИПИЧНАЯ)
Очень часто встречающийся и имеющий большое диагностиче-
ское значение признак. Считается специфическим проявлением меланоцитарных опухолей.
Образуется сетчатый рисунок за счет скопления меланоцитов на уровне дермо-эпидермального соединения. По сути - это прорисовка шиповатого слоя кожи. Встречается пигментная сеть и в некоторых немеланоцитарных образованиях, например, в дерматофиброме и в лентиго типа чернильного пятна. В зависимости от однородности сетчатого рисунка, размеров и регулярности его ячеек и перемычек, равномерности пигментации, наличия или отсутствия обрыва границ различают два вида пигментной сети - типичную и атипичную.
Первая всегда свидетельствует о доброкачественности образования и является характерным проявлением пограничного пигментного
невуса и смешанного невуса в той его части, которая соответствует эпидермальному компоненту. Ячейки типичной пигментной сети имеют примерно одинаковый размер, перемычки сети однородные по степени пигментации и толщине. Интенсивность окраски сетчатого рисунка постепенно снижается от центра невуса к периферии.
Второй вариант считается признаком, косвенно свидетельствующим о меланоцитарной дисплазии,
ичасто встречается в невусах Кларка
ив меланоме. Перемычки в атипичной пигментной сети неравномерной
толщины и длины, прерывистые на отдельных участках. Такая сеть часто неравномерно окрашена, для нее характерно наличие гиперпигментированных участков на периферии опухоли. Грозным признаком является так называемый «обрыв границ пигментации», проявляющийся резким переходом ткани опухоли в здоровую кожу.
I
Типичная: пограничный, смешанный невус
Атипичная: меланоцитарная дисплазия?! Меланома?!
НЕГАТИВНАЯСЕТЬ
Дерматоскопический признак, которому соответствует наличие сетчатой структуры в объекте исследования, образованной зонами гипопигментации, располагающейся вокруг множества вытянутой формы широких пигментных линий, шаровидных и овальных включений. Данный
признак относится к меланомоспецифическим, но негативная сеть может обнаруживаться и в себорейном кератозе, как вариант проявления признака «мозговидные структуры». Кроме того, этот признак обнаруживается и в случаях меланоза красной каймы и слизистой губ.
п
Негативная сеть: себорейный кератоз, меланоз губ
Негативная сеть: меланома?! (данное наблюдение меланомы предоставлено В.Е. Добровольским, г. Нижний Тагил)
ПСЕВДОСЕТЬ
Дерматоскопический признак в виде сетчатых структур, сформированных устьями кожных желез и волосяными фолликулами на фоне диффузной коричневой пигментации. Данный признак считается типичным для пигментированных образований, локализующихся на коже лица. Встречается при лентигомеланоме, старческом лентиго. Может обнаруживаться в себорейном кератозе.
Псевдосеть: себорейный кератоз
Псевдосеть: лентиго?! Лентигомеланома?!
ПСЕВДОСЕТЬ + РОМБОВИДНЫЕ И КОЛЬЦЕВИДНО-ЗЕРНИСТЫЕ СТРУКТУРЫ= МЕЛАНОМА?!
Вместе с псевдосетью обычно рассматриваются перифолликулярные скопления пигмента (кольцевид- но-зернистые структуры) и ромбовидные структуры. Их обнаружение на фоне псевдосети является опасным симптомом, так как они указывают на высокую вероятность злокачественного лентиго и лентигомеланомы. Эти признаки, так же, как и атипичная пигментная сеть, считаются меланомоспецифическими!
РОМБОВИДНЫЕСТРУКТУРЫ
Участки концентрации пигмента серо-черного и черного цвета в пространствах между устьями фол-
ликулов, формирующие структуры полигональной формы.
КОЛЬЦЕВИДНО-ЗЕРНИСТЫЕ |
|
(АННУЛЯРНО-ГРАНУЛЯРНЫЕ) |
|
СТРУКТУРЫ |
|
Зернистая пигментация, окружаю- |
Ромбовидные структуры: лентиго?! Лентигомеланома?! |
щая волосяные фолликулы в виде |
|
правильного кольца. |
|
Кольцевидно-зернистые структуры: лентиго?! Лентигомеланома?!
ГЛОБУЛЫ (ТИПИЧНЫЕИАТИПИЧНЫЕ)
Наряду с пигментной сетью специфическим для пигментных образований структурным признаком являются пигментные глобулы. Это включения коричневого, серо-корич- невого, черного и другого цвета, но не красного, округлой формы, с четкими границами. При равномерном распределении глобул в образовании и приблизительно
одинаковых размерах и форме говорят о наличии типичных (регулярных) глобул. Регулярность структуры всегда является признаком доброкачественности процесса. Атипичные (нерегулярные) глобулы различаются по форме, размерам и цвету. В образовании они располагаются беспорядочно, в виде отдельных структур и группами. Такие глобулы часто наблюдаются в меланомах.
5
Типичные (регулярные) глобулы: пигментный невус
Атипичные (нерегулярные) глобулы: меланома?!