ГЛАВА 6
стрептококки группы А, вызывающие синдром токсиче ского шока. В последние годы широкое распространение получил термин «новые инфекции». Сегодня можно вы сказать три вероятных пути обозначения возбудителя, как нового. Первый — выделение известных ранее микроор ганизмов или вариантов известных, вызывающих «но вую» болезнь из группы клинически сходных заболева ний, прежде трактовавшихся, как одна нозологическая форма. Пример — грипп, гепатиты, диареи. Второй — по явление неизвестной болезни. Сравнительно недавно от крыты геморрагические лихорадки Лаоса, Эбола, вирусы иммунодефицита человека, др. инфекции. Третий путь — выявление возбудителей болезней, ранее считавшихся неинфекционными. Это самая многочисленная группа среди так называемых «новых инфекций». В неё входят, к примеру, первичная карцинома печени (вирус гепатита С), гастриты, язва и рак желудка или В-клеточная лимфома желудка (Helicobacter pylory), рак шейки матки (вирус па пилломы человека), саркома Калоши (вирус герпеса 8 ти па). По материалам, опубликовавнным ВОЗ, до 84% не которых форм рака этиологически связаны с вирусами, паразитами или бактериями (Cancer Pr, 1996). Согласно оценкам экспертов ВОЗ, до 1,5 млн. новых случаев рака можно избежать, используя методы профилактики ин фекционных и паразитарных болезней. Особое место среди «новых инфекций» занимает сочетание инфекции, когда в результате одновременного или последователь ного воздействия разными инфекционными агентами кли нические проявления болезни претерпевают значитель ные изменения.
Рассматривая постменопаузу, как период резкой и весь ма разнообразной качественной перестройки многих гоме-
Инфекционные агенты и канцерогенез
тельной тканью. Резко возрастает частота микротравм, трещин и мацераций кожи. В связи с истончением эпидер миса создаются реальные условия, когда микротравмы и трещины могут достигать базального слоя. Условно пато генная и патогенная инфекция в этих условиях способна вегетировать на уровне всех слоев эпидермиса, вызывая длительно текущий, хронический воспалительный про цесс, со всеми вытекающими для воспаления признаками. Кроме того, развитие инволютивно-атрофических про цессов в зоне больших и малых половых губ, а также сни жение тонуса мышц промежности, обеспечивающих суже ния вульварного кольца, нивелируют роль такого важно го биологического барьера, как сомкнутое состояние по ловой щели. В итоге, с некоторой относительностью мож но говорить о формировании единой биологической сре ды, включающей в себя вульву, влагалище и шейку матки.
Вульвовагинальная зона является наиболее ярким при мером конфликта в относительно стабильной экосистеме при формировании менопаузы. Естественно, что с той или иной интенсивностью подобные конфликты имеют место в любых эстрогензависимых зонах (эндометрий, яичники, протоки молочных желез и др.). В предыдущих главах мы акцентировали наше внимание на резкое увеличение пу ла онкологической заболеваемости органов репродук тивной системы именно в постменопаузе. Несомненно, что одним из важных составляющих в этиопатогенетической цепи канцерогенеза при этом становится инфек ционный фактор.
В рамках наших рассуждений изучена микрофлора (ПЦР-диагностика) вульвы, влагалища и шейки матки (цервикальный канал) у 76 женщин постменопаузального периода (Табл. 13).
ГЛАВА 6
В. Larsen. Состав микрофлоры определяется разнообра зием взаимоотношений видов микроорганизмов, состоя нием иммунной системы.
Дефицит эстрогенов в постменопаузе включает цепь разнообразных событий, конечным звеном которых ста новятся ряд хронических патологических состояний, а у ряда пациенток — формируется злокачественная опу холь. Следует сказать, что изменения, происходящие в вульвовагинальной области в постменопаузе, достаточно хорошо изучены и описаны (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 16, 19, 20, 22, 23, 28, 30, 31, 34). В основе этих изменений, как было отмечено, лежит эстрогенная недостаточность. Именно эстрадиол способствует дифференциации вульвовагинального эпителия, формирует соответствующую экосистему этой зоны, оказывает благоприятное влияние на ангиогенез и способствует формированию хорошо ра звитой сосудистой системы. Под влиянием эстрадиола по верхностные слизистой вульвы и влагалища в значитель ном количестве накапливают гликоген. Лактобактерии и ацидогенные коринебактерии используют этот богатый запас гликогена, продуцируя органические кислоты, ко торые и поддерживают кислую реакцию среды (рН 3,8- 4,2). Именно благодаря кислой реакции подавляется из быточный рост патогенов. Отсутствие эстрадиола приво дит к исчезновению гликогенсодержащих поверхностных клеток, что приводит к ощелачиванию среды и резкому изменению микробиоценоза. Формируется агрессивная микрофлора из условнопатогенных, анаэробных бакте рий и вирусов. Наряду с изменениями поверхностного эпителия редуцируется богатая сосудистая система, мно гослойный дермальный эпителий вульвы, влагалища, шейки матки резко истончается и замещается соедини-
Инфекционные агенты и канцерогенез
вается в постменопаузе. Обращает на себя внимание раз нообразный спектр различных инфекционных агентов. При этом относительно чаще диагностируется стафилококк, грибы кандида, гарднерелла и вирус простого герпеса 2 серотипа, а для цервикального канала и серотипы вируса па пилломы человека высокого риска. Кроме того, результаты исследования свидетельствуют о достаточной близости ин фекционного спектра влагалища и цервикального канала, что вполне объяснимо анатомической близостью этих зон, а также единой плоскоэпителиальной выстилкой.
Определенный интерес представлял вопрос и о частоте сочетаний различных инфекций, косвенно характеризую щих глубину биоцинотических и местных иммунных нару шений (см. табл. 14).
Таблица 14
Частота инфекционных ассоциаций (в %) в цервикальном канале, влагалище и с поверхности вульвы
у пациенток постменопаузального периода
Анатомическая |
Не обна |
Число инфекционных |
|||
|
ассоциаций |
|
|||
зона |
ружено |
|
|
||
|
|
|
|
||
2 |
3 |
|
более 3 |
||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Цервикальный |
32,4 |
8,2 |
26,6 |
|
32,8 |
канал |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Влагалище |
36,8 |
7,9 |
14,5 |
|
40,8 |
|
|
|
|
|
|
Вульва |
15,9 |
43,4 |
28,9 |
|
11,8 |
|
|
|
|
|
|
Как видно из таблицы, во всех анатомических зонах от мечена достаточно высокая частота сочетаний различных инфекционных агентов. При этом опять же близки пока затели для влагалища и цервикального канала.
В рамках данной проблемы изучен микробиологиче ский фон яичников у пациенток постменопаузального пе-
ГЛАВА 6
Таблица 13
Частота выявления инфекционных агентов (в %) в цервикальном канале, влагалище и с поверхности вульвы
у пациенток постменопаузального периода
Инфекционный |
Символ, |
Церви- |
Влагали |
|
|
обозначе |
кальный |
Вульва |
|||
агент |
ние |
канал |
ще |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Стафилококк |
Stph |
16,4 |
18,4 |
10,5 |
|
|
|
|
|
|
|
Кандида |
Cal |
20,8 |
22,4 |
7,9 |
|
|
|
|
|
|
|
Трихомонада |
Tva |
8,2 |
7,9 |
5,3 |
|
|
|
|
|
|
|
Гарднерелла |
Gva |
10,8 |
13,2 |
23,7 |
|
|
|
|
|
|
|
Гонококк |
Ngo |
2,6 |
2,6 |
3,9 |
|
|
|
|
|
|
|
Микоплазма |
Mho |
3,9 |
3,9 |
2,6 |
|
|
|
|
|
|
|
Уреаплазма |
Ure |
5,8 |
6,6 |
2,6 |
|
|
|
|
|
|
|
Хламидия |
Ctr |
6,6 |
6,6 |
6,5 |
|
|
|
|
|
|
|
Кишечная |
Esc |
2,2 |
3,9 |
10,5 |
|
палочка |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Цитомегалови- |
HCMV |
1,3 |
1,3 |
2,6 |
|
рус |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Вирус простого |
HSVII |
10,8 |
9,2 |
10,5 |
|
герпеса II |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Вирус папилломы |
HPV Lr. |
2,4 |
3,9 |
1,3 I |
|
человека н.р. |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Вирус папилло |
HPV H.r. |
10,4 |
6,6 |
3,9 |
|
мы человека в.р. |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Р<0,5 |
Следует отметить, что представленные данные статисти чески недостоверны, вместе с тем, для нас важным было получить общее представление по этому вопросу и выясне ние той тенденции в формировании микробиоценоза цервикального канала, влагалища и вульвы, которая склады-
Инфекционные агенты и канцерогенез
плоскоклеточных раков, мы попытались дополнить этот раздел онкогинекологии целенаправленными исследова ниями, которые обобщены в отдельной монографии (2).
Был изучен максимально возможный спектр ВПЧ в об разцах опухоли у 80 больных раком вульвы (см. табл. 15). При этом амплификацию выделенной ДНК проводили, ис пользуя праймеры, позволяющие идентифицировать сле дующие типы ВПЧ: 6, 11, 42, 53, 54, 66, относящиеся к низкой степени риска, и 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 55, 58, 59, 68, 73, 83, относящиеся к серотипам высокой степени риска.
Таблица 15
Частота (абс. число/ %) ДНК вируса папилломы человека при инвазивном раке вульвы
Метод |
Число |
Не об |
|
|
Серотипы |
|
|
|||
боль |
нару |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
исследов. |
|
|
|
|
|
|
|
|||
6 |
11 |
16 |
18 |
55 |
59 |
83 |
||||
|
ных |
жено |
||||||||
ПЦР-диаг- |
80 |
19 |
24* |
24* |
21 |
14(3*) |
2* |
3* |
4(2*) |
|
ностика |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
23,8 |
30,0 |
30,0 |
26,3 |
17,5 |
2,5 |
3,8 |
5,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Р<0,05 * число серотипов, сочетающихся с другими серотипами
Для исключения возможных ложноположительных ре зультатов, которые могут иметь место при ПЦР-диагно- стике, параллельно проведено исследование с помощью технологии Murex-Digene Capture II ДНК HPV, при кото рой также дифференцировались две группы пациенток: пациентки с серотипами низкого риска и пациентки с се ротипами высокого риска. Подобный подход методом «двойного контроля» был крайне необходим, дабы ис ключить возможный минимальный процент ложнополо-
ГЛАВА 6
риода. Из всего спектра инфекционных агентов устано влена лишь герпетическая инфекция: вирус простого гер песа 2 серотипа — 32% наблюдений, цитомегаловирус — 4%, вирус Эпштейн-Барра — 12%. Полученные результа ты исследования не позволяют в настоящее время одноз начно высказаться о наиболее вероятных путях миграции герпетической инфекции в яичниковую ткань. Можно лишь в некоторой мере предположить, что инфецирование происходит по принципу восходящей инфекции, о чем имеются единичные сведения (29, 32).
Таким образом, можно совершенно однозначно гово рить о серьезных нарушениях в биоценозе генитального тракта. Обозначая роль инфекционного фактора в канце рогенезе, многие исследователи обычно подразумевают два момента: инфекция, как кофактор канцерогенеза, и инфекция, как основной этиологический фактор канцеро генеза. Как ни пародоксально, но сегодня, гораздо более убедительно можно говорить об этиологических факто рах канцерогенеза, чем указать четкое место инфекцион ного агента в качестве кофактора канцерогенеза. Любые рассуждения в этом плане — это скорее попытка допол нить воображением и некоторой логикой недостающие звенья в патогенетической цепочке событий.
Папилломовирусная инфекция при гинекологическом раке
Накопившиеся в онкогинекологии за последние два де сятилетия факты свидетельствуют о доминирующей роли папилломовирусной инфекции в этиологии (генезе) пло скоклеточного рака (рак шейки матки). Развивая идею при частности папилломовирусной инфекции к индуцированию
ГЛАВА 6
жительных заключений. Результаты же, полученные тех нологией Murex-Digene Hybrid Capture II, относятся к вы сокоспецифичным тестам.
На основе проведенных исследований, включающих два независимых варианта методик по идентификации ДНК вируса папилломы человека в группе 80 больных ра ком вульвы, установлено его присутствие по результатам ПЦР-диагностики, с корректированными технологией Mu rex-Digene Hybrid Capture II, в 76,2% наблюдений.
С наибольшей частотой при раке вульвы установлено наличие б и 11 серотипов. Причем, как правило, эти два серотипа выявлялись одновременно. Вероятно, подобная дупликация серотипов связана с крайне близкой идентич ностью и последовательностью нуклеотидов в геноме папилломовируса человека у 6 и 11 серотипов. Эти данные, используя метод молекулярной гибридизации (dot blot technique), были получены и в исследованиях Gregory P. Sutton et al. (35). Ассоциация серотипов не ограничилась только 6 и 11 серотипами. На материале наших исследо ваний проявилась ассоциация 18 серотипа с 55 (1 наблю дение), с 59 (1 наблюдение), с 83 (1 наблюдение), 55 серо типа с 59 (1 наблюдение), 59 и 83 серотипа (1 наблюде ние). Наряду с этим, не отмечено ни одного наблюдения ассоциации какого-либо серотипа с 16 серотипом. Как правило, 16 серотип выявлялся изолированно. Доля паци енток, у которых выявлены серотипы 16 и 18, трактуемые (на модели рака шейки матки) как серотипы высокого он кологического риска, на нашем материале установлены в 43,8% наблюдений.
Вирусный канцерогенез можно условно разделить на несколько этапов (3, 4):
1.первичное инфицирование вирусом;
