5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Организация_и_технология_нормирования_труда_в_здравоохранении_Хубриев
.pdf
применении этого метода должна быть уверенность в том, что, с одной стороны, весь обозначенный в статистике объем работы выполняется в рабочее время, а с другой - работник достаточно загружен во время работы.
Сравнительное нормирование используется для установления норм путем сравнения какой-либо работы с аналогичной по технологии, на которую уже имеются нормы по труду.
Основные методы изучения затрат рабочего времени представлены на рис.
1.4.
Применение того или иного вида хронометража зависит от поставленной цели и решаемых задач. Как видно на рис. 1.4, для определения длительности повторяющихся трудовых операций, например затрат рабочего времени врача на посещение или затрат рабочего времени медицинского работника вспомогательной лечебно-диагностической службы на проведение исследований, манипуляций, процедур, целесообразно проводить хронометражные замеры. Для определения структуры рабочего дня, рационального его использования рекомендуется фотография рабочего времени. Фотохронометражные наблюдения сочетают задачи этих двух методов. В этом случае объем наблюдений должен быть репрезентативен и по отношению к числу хронометражных замеров, и по длительности фотографии рабочего времени. Если поставлена задача выявить число повторяющихся видов работ, можно применить моментные наблюдения, позволяющие фиксировать через определенные временные промежутки тот или иной вид деятельности медицинского работника.
Рис. 1.4. Виды хронометража и основные задачи его проведения
Расчет числа наблюдений для хронометража осуществляется по общепринятым в статистике формулам для определения объема
Медицинские книги
@medknigi
наблюдений при выборочном исследовании с бесповторной выборкой. При этом важно определить единицу наблюдений, например затраты времени на одного больного по отдельным заболеваниям или в среднем у врача данной специальности; затраты времени на госпитализированного в плановом порядке, по экстренным показаниям или в среднем на одного больного по профилю отделения независимо от порядка поступления и т.д.
В ряде случаев, например при расчете стоимостных оценок, возникает необходимость в определении затрат рабочего времени различных групп персонала не на отдельную трудовую операцию, а на весь трудовой процесс, например в службе крови, проведении комплекса работ для выдачи заключения в учреждениях Госсанэпиднадзора и т.д. В этом случае наряду с определением затрат времени на отдельные трудовые операции заполняется технологическая карта.
Методика проведения хронометража в здравоохранении была разработана в конце прошлого столетия, опубликована в методических указаниях [23-25] и инструкциях по проведению нормативно-исследовательских работ во ВНИИ СГ и ОЗ им. Н.А. Семашко [9], затем утверждена Минздравом СССР
[10], приведена в соответствующем учебном пособии [13]. Хронометраж широко применялся в период существования Нормативноисследовательского центра труда работников учреждений здравоохранения под руководством М.А. Рогового для разработки отраслевых норм труда. Разрушение системы нормирования труда в конце 1990-х гг. привело к прекращению этих работ на федеральном уровне управления здравоохранением. Нормативно-исследовательские работы с проведением хронометража возобновились лишь спустя примерно 30 лет в связи с созданием в ЦНИИОИЗ Минздрава России подразделения по нормированию труда медицинских работников. Для проведения нормативно-исследовательских работ по определению типовых норм времени и сбора данных на территориях, участвующих в пилотном проекте Минздрава России, была издана Методика разработки норм времени и нагрузки медицинского персонала, проведены инструктивно-методические совещания с ответственными за эту работу специалистами. Одним из недостатков в проведении этих работ, на наш взгляд, является большой объем хронометража, определенный Минздравом России, что может привести к потере качества собираемого материала.
Медицинские книги
@medknigi
В этот период времени рядом территориальных органов управления здравоохранением были изданы соответствующие приказы, указывающие на методические рекомендации по разработке типовых норм труда и норм нагрузки и перепечатывающие эти документы или их части [26, 27]. Практическими работниками здравоохранения эта методика была воспринята как рекомендации по разработке местных норм труда. Однако при применении этих документов в медицинских организациях для разработки местных норм труда возникают определенные препятствия, обусловленные невозможностью создания условий для выполнения всех правил проведения хронометража. В связи с этими обстоятельствами считаем, что в данной публикации целесообразно представить основные правила проведения хронометража с учетом приказа Минтруда РФ № 504 и специфики труда медицинских работников.
При проведении хронометража необходимо соблюдать следующие основные правила.
1.Хронометраж должен проводить специалист достаточно высокой квалификации, хорошо знающий технологию лечебно-диагностического процесса. Как правило, это заведующие подразделениями, врачи с достаточным опытом работы, хорошо знающие и применяющие современные технологии лечебно-диагностического процесса, главная (старшая) медицинская сестра. Такое требование обусловлено тем, что в процессе хронометражных наблюдений проводят экспертизу объема и качества работы, оценку соответствия лечебно-диагностических мероприятий диагнозу и состоянию здоровья пациента, в лист наблюдений вносят определенные экспертные поправки. Если экспертная оценка не проводится и достаточно фиксировать начало и окончание трудового процесса, например посещения, то и необходимость присутствия наблюдателя на приеме отсутствует. Ошибочно привлекать экономистов, работников отдела кадров, комиссий к проведению хронометража деятельности медицинских работников, так как, с одной стороны, присутствие лиц, не имеющих медицинского образования, недопустимо при контакте врача и пациента, а с другой - указанные специалисты не в состоянии оценить необходимость и полноту проведенных трудовых операций.
2.Расчет объема наблюдений при изучении трудозатрат проводится по формуле:
Медицинские книги
@medknigi
(1.2)
где n - число наблюдений;
t - доверительный коэффициент, равный, как правило, 0,95 и означающий, что в 95 случаях из 100 средние данные выборочного наблюдения не отклоняются от данных генеральной совокупности больше двукратной принятой предельной ошибки;
σ2 - дисперсия варьирующего признака; 2 - предельная ошибка выборки.
Предельная ошибка определяется по формуле:
(1.3)
где n - величина выборки;
N - количество единиц в генеральной совокупности.
Расчеты по представленным формулам и опыт нормирования труда в здравоохранении показывают, что при проектировании норматива той или иной должности достаточно проведения фотохронометражных наблюдений за 2-3 должностями в течение 2 нед по каждой должности.
При проведении хронометражных замеров объем наблюдений, как правило, ограничивается 30 однотипными исследованиями, манипуляциями, процедурами.
3. Перед проведением хронометража готовят статистический инструментарий, составляют перечень (словарь) трудовых операций, свойственных должности и специальности наблюдаемого. Классификация трудовых затрат медицинских работников включает:
Медицинские книги
@medknigi
•основную деятельность;
•вспомогательную деятельность;
•работу с медицинской документацией;
•служебные разговоры;
•прочую деятельность;
•личное необходимое время;
•незагруженное время.
К основной деятельности, как правило, относится работа непосредственно с пациентом: опрос и беседа, обследование, выполнение различного рода процедур и манипуляций. Однако некоторые категории медицинских работников по роду своей работы редко или совсем не контактируют с пациентами, поэтому основная деятельность для них - выполнение непосредственной производственной задачи: проведение лабораторных исследований, расшифровка и анализ результатов диагностических исследований, работа с учетными и отчетными формами медицинских документов и т.д.
Вся подготовительная работа, проводимая для выполнения основной и осуществляемая как в присутствии, так и в отсутствие пациента, - это вспомогательная деятельность: подготовка и уборка рабочего места, подготовка к манипуляции, процедуре, переходы и т.д.
Значительный удельный вес в структуре рабочего дня медицинского работника занимает работа с медицинской документацией: ознакомление с результатами анализов, диагностических исследований, записи в медицинские документы, ведение учетных форм, оформление лекарственного обеспечения отдельным категориям граждан и т.д. Служебные разговоры включают участие в разного рода конференциях, а также рабочие разговоры с работниками.
Одной из задач нормирования труда является разработка мероприятий, направленных на рационализацию трудовой деятельности, сокращение затрат рабочего времени врача на работу с документацией и служебные разговоры; высвобождающееся при этом время необходимо направлять на расширение основной деятельности. Те виды работ, которые могут иметь
Медицинские книги
@medknigi
место в деятельности медицинских работников и не входят в вышеуказанные виды работ, относятся к разряду прочей деятельности, это может быть хозяйственная деятельность, мелкий ремонт аппаратуры, контроль гигиенического состояния палат и т.д.
Втечение рабочего дня работники нуждаются в кратковременном отдыхе, приеме пищи, необходимости проведения санитарно-гигиенических мероприятий - все это объединяется в личное необходимое время.
Внезагруженное время включаются опоздания на работу, посторонние разговоры, отсутствие работы.
Каждая составляющая трудовых затрат состоит из трудовых операций, объединенных в ту или иную группу. Например, в основной деятельности врача выделяется комплекс трудовых операций - пальпация, в который входит пальпация лимфатических узлов, органов брюшной полости и т.д.
В табл. 1.1 приведен словарь видов деятельности и трудовых операций на примере работы врача-педиатра.
Таблица 1.1
Словарь видов деятельности и трудовых операций врачапедиатра
Медицинские книги
@medknigi
Окончание табл. 1.1
Медицинские книги
@medknigi
По материалам пробного хронометража составляют карту технологии трудовых операций. Документ составляют в произвольной форме, в нем отражаются все необходимые трудовые операции, которые в идеале должны быть выполнены при однотипной работе: лечебно-диагностическом или профилактическом приеме определенной группы больных, определенных заболеваниях, том или ином заключении Центра Госсанэпиднадзора и т.д. Так, например, в карте технологии трудовых операций врача акушера-гинеколога указывается необходимость двукратного измерения артериального давления беременной на двух руках, в карте технологии трудовых операций врача-педиатра - пальпация лимфатических узлов при выписке ребенка после острой респираторной вирусной инфекции и т.д. Если в карте технологии содержится больше трудовых операций, чем в словаре, необходимо внести дополнения в
Медицинские книги
@medknigi
словарь. В карте технологии выполнения работы в учреждении Госсанэпиднадзора указывается описание подготовительной и основной работы, перечень необходимых лабораторных исследований, работа с документацией, заключительная работа, подготовка и выдача результата. По каждому указанному виду работ отмечается участие той или иной группы работников: врача, работника со средним медицинским образованием, инженера, другого персонала.
В процессе проведения хронометража заполняется лист наблюдений, где указываются наблюдаемые трудовые операции и время их проведения
(табл. 1.2).
Таблица 1.2
Лист наблюдений
В графе «Текущее время наблюдения» отмечается начало трудовой операции. Продолжительность трудовой операции рассчитывается как разница между началом предыдущей операции и началом следующей трудовой операции. Код трудовой операции проставляется по словарю. В период наблюдения проставляется код «Признак завершенности или незавершенности трудовой операции». Признак незавершенности свидетельствует о прерывании какой-то определенной работы: например, во время осмотра больного врача пригласили к телефону и какое-то время шел разговор, не имеющий отношения к этому больному. Такой вид деятельности будет зашифрован как «Служебный разговор», а трудовая операция «Осмотр больного» не была завершена. Примером незавершенности посещения может служить повторный прием больного в
Медицинские книги
@medknigi
этот же день после рентгенологического исследования. В этом случае время повторного приема суммируется с ранее затраченным. Признак завершенности или незавершенности шифруется следующим образом: трудовая операция завершена - 0, трудовая операция не завершена - 1, прием больного не закончен - 2.
Уровень выполняемой работы определяется должностными инструкциями по отдельным трудовым операциям, этот уровень может быть более высоким при выполнении работы старшего по должности работника или более низким при выполнении работы подчиненных, что должно быть отмечено в листе наблюдений. Например, для врача-терапевта выделяются и шифруются следующие уровни выполняемой работы: врач-терапевт - 1, заведующий отделением - 2, медицинская сестра - 3.
Специалист, за деятельностью которого проводится наблюдение, должен иметь высокую квалификацию и достаточный стаж работы, а технологии лечебно-диагностического процесса и организационные формы работы - соответствовать современному состоянию здравоохранения. На наблюдаемого и наблюдателя заполняются специально разрабатываемые карты, в которых отражаются специальность, занимаемая должность, стаж работы общий и по данной специальности, уровни выполняемой работы и т.д. (табл. 1.3).
Таблица 1.3
Бланк справочных данных на наблюдаемого и наблюдателя
Окончание табл. 1.3
Медицинские книги
@medknigi