3 курс / Патологическая физиология / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ 2

>20 % миелобластов или лимфобластов в крови или костном мозге.

Крупные группы бластов в костном мозге при биопсии.

Развитие хлоромы (солидного фокуса лейкемии вне костного мозга).

Стадии хронического лимфолейкоза

По течению различают развернутую (доброкачественную) стадию и терминальную (злокачественную), при которой процесс трансформируется в острый лейкоз или лимфосаркому. Вторая стадия может отсутствовать.

Развернутая (доброкачественная) стадия. Начало болезни нередко определить почти невозможно: среди полного здоровья у больного обнаруживается небольшой, но постепенно нарастающий лимфоцитоз, а затем и лейкоцитоз. При возрастании числа лейкоцитов в несколько раз обычно появляются и субъективные признаки – умеренная слабость, повышенная потливость, утомляемость. Увеличение размеров лимфатических узлов (как правило, на шее) является характерным признаком болезни, который иногда выявляется в самом начале лейкоза, в других случаях присоединяется позже. Частый симптом – увеличение размеров селезенки. Реже отмечается увеличение печени.

Вкрови наряду с ростом числа лимфоцитов, присутствием единичных пролимфоцитов и иногда лимфобластов довольно часто можно обнаружить характерные для хронического лимфолейкоза тени Гумпрехта – разрушенные при приготовлении мазка ядра лимфоцитов, в которых среди глыбок хроматина можно заметить нуклеолы. Абсолютное содержание в крови нейтрофилов, тромбоцитов и эритроцитов в течение многих лет в развернутой стадии болезни может оставаться нормальным.

При гистологическом исследовании КМ выявляется диффузное или очаговое разрастание лимфоцитов. В пунктате КМ обнаруживается высокий процент лимфоцитов. Однако этот признак может быть достоверным свидетельством опухолевой пролиферации в костном мозге лишь при невысоком проценте лимфоцитов в крови, в противном случае для подтверждения диагноза предпочтительнее пользоваться не результатами пункции КМ, а данными трепанобиопсии или совмещать оба метода исследования.

Вразвернутой стадии болезни выявляются иммунные цитолитические процессы и разнообразные инфекционные осложнения. Иммунный цитолиз затрагивает все ростки кроветворения, чаще эритроцитарный и тромбоцитарный. Характерное для хронического лимфолейкоза угнетение гуморального иммунитета – следствие депрессии нормального лимфоцитопоэза; оно проявляется инфекционными осложнениями (например, пневмониией, ангиной) – самой частой причиной гибели больных.

Терминальная (злокачественная) стадия. Переход хронического лимфолейкоза в острый лейкоз или лимфосаркому отмечается сравнительно редко. Возникновение лимфосаркомы характеризуется появлением плотной опухоли, чаще в области одного из лимфатических узлов. Развитие лимфосаркомы может сопровождаться уменьшением размеров не пораженных опухолевым процессом лимфатических узлов, а также сменой лимфоцитоза нейтрофилезом.

Прогноз при лейкозах

Современная терапия острых лейкозов позволяет у 20-80% больных (в зависимости от возраста больных, формы лейкоза и других прогностических факторов) достигать полных не прерываемых в течение 5 лет ремиссий, которые расценивают практически как выздоровление.

При хроническом лимфолейкозе больные обычно в течение ряда лет сохраняют удовлетворительное самочувствие и трудоспособность.

Прогноз хронического миелолейкоза определяется стадией. При правильном лечении развернутая стадия может продолжаться в среднем около 4 лет, нередко 5-10 лет. Состояние больных вполне удовлетворительное; они сохраняют полностью или частично трудоспособность, ведут обычный образ жизни. Длительность жизни больных в терминальной стадии даже при комбинированной полихимиотерапии обычно не превышает 6-12 мес.

Причинами смерти при лейкозах являются резкая анемия, тяжелая общая интоксикация, поражение жизненно важных органов (лейкозная инфильтрация, обширные кровоизлияния), инфекционные осложнения (пневмония, сепсис, перитонит).

81

ЗАНЯТИЕ №4

Тема: НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА. ИЗМЕНЕНИЯ ФИЗИКОХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ

Актуальность темы. Свертывание крови является одним из наиболее древних и чрезвычайно важных проявлений гомеостаза и представляет собой сумму процессов, приводящих к тромбообразованию. В жизнедеятельности организма тромбообразование может иметь двоякое значение. С одной стороны, образование тромба защищает организм от кровопотери, с другой – ведет к нарушению кровотока и трофики органов и тканей, что является важным механизмом патогенеза многих заболеваний. В клинике с нарушениями свертывания крови сталкиваются врачи почти всех специальностей (поскольку они осложняют течение хирургических, акушерско-гинекологических, терапевтических, онкологических, стоматологических, инфекционных и других заболеваний). При этом диапазон проявлений коагулопатий чрезвычайно широк, от скрытых латентных форм до бурных, опасных для жизни проявлений.

Трудно назвать патологическое состояние, процесс или заболевание, которые бы не сопровождались изменением физико-химических свойств крови в той или иной степени. Несмотря на то, что в большей своей части изменения разных показателей физико-химических свойств крови носят неспецифический характер, данные о некоторых из них, наряду с данными других лабораторных исследований, помогают врачу при постановке диагноза заболевания, а также при суждении об эффективности лекарственных средств. В некоторых случаях детальное изучение изменений отдельных из этих показателей является обязательным для постановки правильного диагноза (некоторые виды диспротеинемий и анемических состояний, коагулопатий). Одним из наиболее распространенных показателей изменения физико-химических свойств цельной крови является скорость оседания эритроцитов (СОЭ), а в гематологической практике и токсикологии – осмотическая резистентность эритроцитов.

Общая цель – уметь охарактеризовать состояние свертывающей системы крови по показателям коагулограммы. Уметь интерпретировать изменения СОЭ и осмотической резистентности эритроцитов при разных патологических процессах и заболеваниях как данные дополнительных методов исследования при диагностике заболеваний и критерии эффективности лечения.

Для этого необходимо уметь (конкретные цели):

1.Определить понятие “система гемостаза”.

2.Охарактеризовать механизмы, обеспечивающие остановку кровотечения и восстановление целостности сосудистого русла.

3.Определять изменения СОЭ и осмотической резистентности эритроцитов.

4.Связать эти изменения с возможными нарушениями физико-химических свойств крови при патологии.

5.Объяснять механизмы изменения СОЭ и осмотической резистентности эритроцитов при разных патологических процессах и заболеваниях.

Необходимые для реализации целей обучения базисные знания-навыки. Уметь:

1.Охарактеризовать механизмы свертывания крови (каф. нормальной физиологии).

2.Объяснить участие печени в механизмах свертывания крови (каф. биохимии и нормальной физиологии).

3.Охарактеризовать основные физико-химические свойства цельной крови и эритроцитов, объяснить, чем они обусловлены (каф. нормальной физиологии).

4.Знать, показателем какого физико-химического свойства крови является СОЭ, от каких других физико-химических свойств крови она зависит (каф. нормальной физиологии).

5.Определять величину СОЭ и знать нормальные границы ее колебаний (каф. нормальной физиологии).

6.Охарактеризовать, чем обусловлены осмотическое и онкотическое давление плазмы крови (каф. нормальной физиологии).

82

7.Знать, что представляют собой изо-, гипо- и гипертонические растворы, охарактеризовать влияние этих растворов на клетку (каф. химии и нормальной физиологии).

8.Дать определения понятий “максимальная” и “минимальная” резистентность эритроцитов, указать нормальные границы колебаний этих величин (каф. нормальной физиологии).

9.Объяснить, от каких свойств самых эритроцитов и плазмы крови зависит величина осмотической резистентности (каф. нормальной физиологии).

10.Ставить и учитывать реакцию определения осмотической резистентности эритроцитов (каф. нормальной физиологии).

ВОПРОСЫ К ЗАНЯТИЮ

1.Гемостаз. Структурно-функциональные компоненты, осуществляющие реализацию механизмов гемостаза.

2.Нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Причины, патогенез. Клинические проявления, их патогенез.

3.Основные механизмы и патологические проявления сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (первичного гемостаза).

4.Основные механизмы и патологические проявления празменного гемостаза (вторичного гемостаза).

5.Группы геморрагических заболеваний. Критерии диагностики механизмов нарушения гемостаза.

6.Типы кровоточивости, их основные проявления.

7.Коагулопатии вследствие избытка антикоагулянтов и резкой стимуляции фибринолиза.

8.Наследственные коагулопатии. Патогенез, проявления. Гемофилия. Клинические и лабораторные критерии.

9.Тромбоцитопении. Этиология, патогенез.

10.Клинические и лабораторные критерии идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.

11.Тромбоцитопатии. Механизм нарушений адгезии, агрегации тромбоцитов, освобождения тромбоцитарных гранул.

12.Вазопатии: виды, причины, механизмы развития, патогенез основных клинических проявлений.

13.Гиперкоагуляция. Тромботический синдром (тромбофилия).

14.Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром).

15.Осмотической и онкотическое давление крови. Причины нарушения.

16.Осмотическая резистентность эритроцитов. Причины нарушения.

17.Скорость оседания эритроцитов. Причины нарушения.

18.Нарушения белкового состава крови, их причины.

83

ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Гемостаз (от греч. haima – кровь, stasis – остановка) – комплекс факторов и механизмов, направленных на сохранение крови в кровеносном русле, поддержание её физико-химических свойств, препятствующих кровоточивости и обусловливающих восстановление кровотока в случае обтурации сосуда тромбом.

Если говорить более кратко, то гемостаз – это остановка кровотечения и/или восстановление кровотока. Комплекс факторов и механизмов гемостаза представлен тремя тесно взаимосвязанными си-

стемами:

свертывающей системой – ответственной за коагуляцию белков крови и тромбообразование;

противосвертывающей системой – обеспечивающей торможение или блокаду коагуляции белков и процесс тромбообразования;

фибринолитической системой – осуществляющей процессы лизиса фибрина (лизис тромба).

Биологическое значение системы гемостаза определяется не только набором физиологических и биохимических реакций, направленных на остановку кровотечения. В неповрежденных кровеносных сосудах свертывающая способность крови не проявляется. Постоянно синтезируемые белковые компоненты (неактивные формы) свертывающей системы и фибринолиза путем пиноцитоза и ультрафагоцитоза поглощаются эндотелием сосудов. Этим поддерживается необходимый уровень неактивных про- и антикоагулянтов в плазме крови. И, что не менее важно, поглощенные белковые вещества используются в качестве трофического материала для нужд эндотелиоцитов.

Реализуются механизмы гемостаза, в основном, тремя взаимодействующими структурнофункциональными компонентами:

интимой (эндотелий) кровеносных сосудов;

клетками крови (в основном, тромбоциты);

плазменными ферментными системами крови (свертывающей, противосвертывающей,

фибринолитической, каллекринин-кининовой и др.).

Каждый из компонентов содержит необходимый набор факторов, необходимых для поддержания гемостаза (таблицы 1, 2, 3).

Особенно тесно между собой взаимодействуют эндотелий сосудов и тромбоциты, и поэтому большинство исследователей их объединяют в виде тромбоцитарно-сосудистого механизма гемостаза. Он еще получил название первичный гемостаз. Данному механизму принадлежит ведущая роль в остановке кровотечения в зоне микроциркуляторного русла, за счет спазма сосудов и образо-

вания тромбоцитарного тромба.

При повреждении более крупных сосудов гемостаз осуществляется не только при участии интимы сосудов и тромбоцитов, но и свертывания крови с образованием коагуляционного тромба. Происходит формирование коагуляционных (фибриновых) сгустков (тромбов), которые обеспечивают большую плотность и лучшую фиксацию тромба в поврежденных сосудах. Этот механизм гемо-

стаза получил название – коагуляционного (вторичный гемостаз).

Преобладание тромбоцитарно-сосудистого или коагуляционного механизмов зависит, в основном, от калибра поврежденного сосуда и скорости кровотока. Тем не менее, эффективность остановки кровотечения возможна только при условии нормального функционирования обоих меха-

низмов.

Таблица 1. Плазменные факторы свертывания

Фактор

Синонимы

Место

Содержа-

Примечание

образования

ние (г/л)

Дисфибриногенемии

Фактор I

Фибриноген

Гепатоциты

2-4,0 г/л

могут сопровождаться

гиперкоагуляцией

Фактор II

Протромбин

Гепатоциты

около 0,1

Синтез фактора зависит

84

г/л

от витамина К

Все клетки, кроме

Фактор III

Тканевой тромбо-

покоящихся фор-

0,9-1,2

пластин

менных элементов

ммоль

крови

Фактор IV

Кальций

Фактор V

Проакцелерин

Гепатоциты

около 0,01

Фактор Vа-VI

Фактор VII

Проконвертин

Гепатоциты

около

Синтез фактора зависит

0,005

от витамина К

Антигемофильный

Печень, сосуди-

VIII-vWF – синтез в эн-

Фактор VIII

стая стенка (мак-

0,01-0,02

глобулин

дотелии, тромбоцитах

рофаги)

Плазменный компонент

Фактор IX

Фактор Кристмаса

Гепатоциты

около 0,03

тромбопластина вит.К-

зависимый

Фактор X

Фактор Стюарта-

Гепатоциты

около 0,01

Синтез фактора зависит

Прауэра

от витамина К

Фактор XI

Фактор Розенталя

Гепатоциты, мак-

около

Предшественник плаз-

рофаги

0,005

менного тромбопластина

Фактор XII

Фактор Хагемана

Макрофаги

около 0,03

Проявляется только in

vitro

Фибриностабилизи-

около 0,01-

Нарушения имплан-

Фактор XIII

рующий фактор Ла-

Тромбоциты

тации, сперматогенеза,

0,02

ки-Лорана

плохое заживление ран

Фактор XIV

(прекалли-

Фактор Флетчера

Гепатоциты

около 0,05

креин)

Фактор XV

(высокомолеку-

Фактор Фитцже-

Гепатоциты

около 0,06

лярный кини-

ральда

ноген)

Таблица 2. Основные тромбоцитарные факторы, участвующие в гемостазе

Факторы

Синонимы

1

Фактор V

2

Тромбопластическая субстанция (ускоряет образование фибрина)

3

Фосфолипопротеид («тромбопластин»)

4

Антигепариновый фактор (ингибитор коллагеназ, хемокин нейтрофилов)

5

Фибриноген (имеет значение для агрегации тромбоцитов)

6

Антифибринолитический фактор (ингибитор плазмина)

7

Тромбопластин (способствует ретракции кровяного сгустка)

Таблица 3. Основные сосудистые компоненты (факторы) системы гемостаза

Тромбогенные факторы

Антитромбогенные факторы

Эндотелин, серотонин, нейропептид V и др. –

Оксид азота (NO) – препятствует спазму сосу-

обеспечивают спазм сосудов

дов и агрегацию тромбоцитов

Тромбоксан А2 – совместно с простагландином

F2α обеспечивают спазм сосудов и адгезию

Простациклин – антиагрегант тромбоцитов.

тромбоцитов

Мономолекулярная фибриновая пленка эндоте-

Фактор Виллебранда – активирует адгезию и

лия – препятствует контакту эндотелия с тром-

активацию тромбоцитов

боцитами, предохраняет от активации факторов

свертывания

Фибронектин – способствует прикреплению и

Антитромбин-I (фибрин эндотелиальной плен-

распластыванию тромбоцитов, формирует

ки) – инактивирует тромбин и ф.Ха

85

	тромбогенный псевдоэндотелий при поврежде-
	нии стенки сосудов
	Коллаген и эластин – обеспечивают адгезию	Тромбомодулин – связывает тромбин, способ-
	тромбоцитов с помощью ф. Виллебранда и	ствует высвобождению тканевого активатора
	фибронектина при повреждении сосуда	плазминогена
		Протеин S – антикоагулянтный белок, в ком-
	Фактор активации тромбоцитов (ФАП) – обес-	плексе с тромбомодулином и протеином С (пе-
	печивает адгезию и агрегацию тромбоцитов	ченочного происхождения) лизирует ф. Vа,
		VIIIа
	Тканевой тромбопластин (ф.III) – активирует ф.	Гепарин самостоятельно, но значительно эф-
		фективнее в комплексе с антитромбином III ин-
	VII, ингибирует гепарин
		гибирует тромбин, ф.ф. XII –IX
	Рецепторы активированных плазменных факто-	Гепариновый кофактор II – активируется на эн-
	ров свертывания IX, X – активируются при по-
		дотелии гепарином – снижает активность тром-
	вреждении сосудов, способствуют сборке фак-
		бина и ф.Ха
	торов коагуляции
	Ингибитор активации тканевого плазминогена –	Тканевой ингибитор плазминогена – ускоряет
	замедление лизиса тромба	лизис тромба
	Проакцелерин (ф.V), в комплексе с ф. Ха и	Ингибитор ф.Ха и тканевого тромбопластина –
	фосфолипидами (ф. III) ускоряет переход про-	синтезируется эндотелиоцитами под влиянием
	тромбина в тромбин	гепарина

Схема свёртывания крови и участие факторов свёртывания представлено на рисунке 1. Основные этапы и фазы свёртывания крови представлены на рисунке 2.

Рис.1. Схема свертывания крови.

Обозначения: толстые стрелки – трансформация неактивного фактора в активный, тонкие стрелки – активация процесса, пунктирные линии – торможение процесса. ВМК – высокомолекулярный кининоген, 3 пф – 3-й фактор тромбоцитов (фосфолипидные матрицы).

86

ТРАВМА

Разрушение тканей и сосудов

І этап

Адгезия и аг-

Выделение

Сужение

регация тром-

вазоконстрик-

сосудов

Активация

боцитов

торов

тромбоцитарного

гемостаза

Образование тромбоцитарной пробки

ІІ этап

Внутренний механизм

Внешний механизм

Активация

Плазменные факторы

Плазменные факторы

плазменного ге-

+

+

мостаза

каталитическая актив-

тканевой фактор

ность коллагена

1 фаза

Образование протромбиназы

Протромбин

Тромбин

2 фаза

Образование тромбина

Фибриноген

Фибрин

3 фаза

Образование фибринового сгустка

ІІІ этап

Фибриноген

Ретракция

сгустка

Ретракция сгустка

Рис. 2. Основные этапы и фазы свёртывания крови.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (первичный)

Сосудисто-тромбоцитарный механизм гемостаза в остановке кровотечения опирается на ведущую роль сосудистой стенки и тромбоцитов. Этот механизм характерен для гемостаза в мелких сосудах с низким кровяным давлением – артериолах, прекапиллярах, венулах.

Тромбоциты (кровяные пластинки, нормальное содержание в крови 170-400×109 /л) представляют собой плоские безъядерные клетки неправильной округлой формы диаметром 1-4 мкм. Кровя-

87

ные пластинки образуются в красном костном мозге путём отщепления участков цитоплазмы от гигантских клеток – мегакариоцитов; из каждой такой клетки может возникнуть до 1000 тромбоцитов.

Тромбоциты циркулируют в крови в течение 5-11 дней и затем разрушаются в селезёнке.

У здорового человека кровотечение из мелких сосудов при их ранении останавливается за 1-3

минуты (так называемое время кровотечения).

В крови тромбоциты пребывают в неактивированном состоянии. Их активация наступает в результате контакта с активирующей поверхностью и действия некоторых факторов свёртывания. Активированные тромбоциты выделяют ряд веществ, необходимых для гемостаза.

Сосудисто-тромбоцитарный механизм гемостаза состоит из ряда этапов:

1.Кратковременный спазм сосудов.

2.Адгезия тромбоцитов к раневой поверхности.

3.Накопление и агрегация тромбоцитов у места повреждения.

4.Необратимая агрегация тромбоцитов.

5.Ретракция тромбоцитарного тромба.

1. Кратковременный спазм сосудов

При повреждении микрососудов отмечается выраженный локальный спазм. Он обеспечивается освобождением из эндотелия и тромбоцитов веществ, обладающих вазоконстрикторным эффектом:

эндотелина-I,

серотонина,

адреналина,

нейропептида Y и др.

Выраженность спазма сосудов очень важна для всего механизма тромбогенеза. При склерозе сосудов, атонии гладких мышц время кровотечения значительно увеличивается. Сужение сосудов сопровождает развитие первой (начальной) стадии образования тромбоцитарного тромба – актива-

цию тромбоцитов и их адгезию к сосудистой стенке.

2. Адгезия тромбоцитов к раневой поверхности

Нормальный эндотелий действует как мощная антикоагулянтная поверхность, которая не активирует белки свёртывания крови и не привлекает к себе клеточные компоненты крови. Но после стимуляции или травмы эндотелий трансформируется в мощную прокоагулянтную поверхность. При повреждении эндотелия происходит прилипание (адгезия) тромбоцитов к субэндотелиально расположенным волокнам коллагена (рис. 3, 4).

Активированные тромбоциты

Коллаген

Фактор Виллебранда и др.

Рис. 3. Активация тромбоцитов под действием коллагена (К) обнажившихся субэндотелиальных тканевых структур и фактора Виллебранда

(ФВ).

88

Активированные

тромбоциты

Рис. 4. Адгезия (прилипание) тромбоцитов к субэндотелию повреждённого сосуда.

К – волокна коллагена ФВ – фактор Виллебранда

Наиболее выраженными адгезивными свойствами обладают: коллаген I и III типов (обнажается при повреждении сосудистой стенки) и фактор Виллебранда (синтезируется эндотелиальными клетками). В процессе адгезии тромбоциты меняют форму и превращаются в распластанные отростчатые клетки (округлые клетки с шиповидными отростками) – активированные тромбоциты.

Фактор Виллебранда образует мостики между субэндотелиальными структурами и специфическими рецепторами (гликопротеином Ib) в мембране тромбоцитов (рис. 5). У больных с наследственным дефицитом гликопротеина Ib процесс адгезии тромбоцитов нарушается (болезнь БернараСулье). При дефиците фактора Виллебранда (болезнь Виллебранда) адгезия также страдает.

Параллельно с адгезией происходит соединение тромбоцитов друг с другом (с помощью шиповидных отростков) и образование из них конгломератов (агрегатов) различной плотности и размеров. Это уже признак следующей стадии образования тромба – стадии агрегации тромбоцитов

(первичная агрегация).

Рис. 5. Образование «мостиков» между волокнами коллагена и рецепторами Ib тромбоцитов.

3. Накопление и агрегация тромбоцитов у места повреждения

Стимуляторами формирования агрегатов (вещества-стимуляторы) являются тромбин, тромбоксан А2, коллаген, АДФ, серотонин, адреналин и др. Они синтезируются, в основном, эндотелием и тромбоцитами. Важное значение в формировании тромбоцитарного тромба имеет реакция (стадия) «освобождения тромбоцитов», активность которой наиболее выражена при агрегации. Реакцию «высвобождения» инициируют (запускают) тромбин, арахидоновая кислота, тромбоксан А2, коллаген.

Сущность реакции заключается в следующем. В тромбоцитах имеются гранулы четырех типов: плотные (1-й тип), α-гранулы (2-ой тип), пероксисомы (3-й тип) и лизосомы (4-й тип). Выше перечисленные вещества стимулируют секрецию («высвобождение») содержимого данных гранул. Из

89

α-гранул секретируются – β-тромбоглобулин, тромбоцитарный фактор 4, антигепариновый фактор и др. Плотные гранулы являются источниками адреналина, серотонина, АДФ. Кислые гидролазы, протеазы, арабинозизазы высвобождаются их пероксисом и лизосом.

Реакция высвобождения способствует повышению агрегации тромбоцитов (вторичная агрегация), в процессе которой выделяют две фазы: обратимую и необратимую агрегацию.

Первая фаза – обратимая агрегация. Это рыхлые тромбоцитарные образования из 10-15 тромбоцитов с псевдоподиями. Они легко разрушаются, т.е. не обеспечивают достаточного гемостаза. Дезагрегация возможна под влиянием АТФ, АМФ, продуктов деградации фибриногена и фибрина (ПДФ). Наиболее сильным ингибитором агрегации является простациклин, синтезируемый в эндотелии и тромбоцитах, кроме того, он обладает и вазодилятационным эффектом.

Спрактической точки зрения большое значение имеет дисбаланс образования простациклина

итромбоксана А2 (мощный агрегант тромбоцитов). Дисбаланс сопровождается нарушением регуляции агрегации тромбоцитов и изменением тромборезистентных свойств эндотелия сосудов. Это может проявляться повышенной кровоточивостью либо склонностью к тромбообразованию.

Вторая фаза – необратимая агрегация. Она характеризуется образованием (формированием) стойких тромбоцитарных агрегатов при значительных концентрациях веществ, вызывающих их

агрегацию. В её становлении особенно важную роль приобретают тромбоксан А2 и простагландины G2 и H2. Необходимо отметить и значение тромбина (секретируется тромбоцитами и образуется в результате коагуляционного гемостаза), заключающееся в быстрой активации необратимой агрегации тромбоцитов. Она заканчивается вязким метаморфозом – комплексом морфологических и биохимических изменений тромбоцитов с образованием прочных «мостиков» между ними, дегрануляцией и их разрушением (что, в свою очередь, ведет к выходу из тромбоцитов физиологически активных веществ: серотонина, гистамина, нуклеотидов, ферментов и факторов свертывания крови; их выделение способствует вторичному спазму сосудов). С помощью активированного во время агрегации сократительного белка тромбоцитов – тромбостенина, происходит изменение формы кровяных пластинок, их максимальное приближение друг к другу. Окончательному формированию стабильного тромбоцитарного тромба («белого тромба») способствуют нити нерастворимого фибрина (образующиеся в зоне повреждения сосудов) и его ретракция.

Белый тромб

Рис. 6. Агрегация тромбоцитов и образование тромбоцитарного тромба («белого тромба»).

4. Ретракция тромбоцитарного тромба

Период времени от начала формирования необратимой агрегации тромбоцитов до формиро-

вания тромба обозначается как стадия уплотнения тромбоцитарного тромба.

Фибриновые нити и последующая ретракция кровяного сгустка уплотняют тромбоцитарную пробку, закрепляя её в поврежденном сосуде. Всё это приводит к остановке кровотечения. В мелких сосудах гемостаз на этом заканчивается.

Тромбоцитарный тромб, будучи непрочным, не выдерживает большого кровяного давления и вымывается. Поэтому в крупных сосудах на этой основе образуется уже более прочный фибриновый тромб. Для его образования включается еще один – ферментативный коагуляционный механизм (запускает фактор 3 тромбоцитов посредством тромбоцитарной протромбиназы).

90