3 курс / Патологическая физиология / ПатФиз, Модуль 6

by ВиталЯ

44. Стадии гипертрофии миокарда, патогенез Гипертрофия миокарда – процесс увеличения массы отдельных кардиомиоцитов без увеличения их количества в условиях повышенной нагрузки – ремоделирование сердца.

Биологический смысл – привести в соответствие функцию миокарда с общей её массой.

I стадия – «аварийная», стадия острой гемодинамической нагрузки, стадия роста миофибрилл.

Увеличение ЧСС, активация симпатической нервной системы, активация РААС обусловливают нарастание интенсивности функционирования структур сердца, что ведет к более активному использованию АТФ, что сопровождается усилением аэробного пути ресинтеза АТФ в митохондриях, усилением гликолиза.

Параллельно возрастает синтез нуклеиновых кислот и белков миоцитов, однако количество и объем митохондрий увеличивается быстрее, чем масса самих мышечных волокон.

Таким образом, уровень энергообеспечения превышает темп увеличения массы миофибриллярных белков,

что позволяет клеткам мышцы сердца успешно справляться с нагрузкой.

Синтез АТФ > синтеза белка

II стадия – завершившейся гипертрофии и относительной устойчивой гиперфункции

Вэту стадию масса миокарда дальше не увеличивается, уровень энергетического обеспечения и масса белков миофибрилл сбалансированы и достаточны для полноценного функционирования сердца при данной нагрузке.

Вусловиях гипертрофии синтезируются в основном легки цепи с низкой АТФ-азной активностью.

Синтез АТФ = синтез белка

III стадия (декомпенсация) – постепенного истощения миокарда и прогрессирующего кардиосклероза

Функциональные резервы гипертрофированного миокарда весьма ограничены. Чрезмерное увеличение нагрузки вызывает дефицит макроэргических соединений, возрастание кислородного запроса и прогрессирующее снижение сократительной активности.

В 3 стадию биосинтез миофибриллярных белков начинает преобладать над уровнем энергетических возможностей клеток, уровнем образования АТФ.

Синтез АТФ < синтеза белка. В результате лимитируется сила и скорость мышечного сокращения.

Последствия III стадии:

1. Отставание «роста» нервных окончаний от увеличения массы кардиомиоцитов

2.Отставание «роста» сосудистого обеспечения миокарда

3.Уменьшение массы митохондрий

4.Нарушение функционирования ионных насосов

5.Нарушение пластических процессов в кардиомиоцитов

Нарушение энергетического, нервного, пластического обеспечения миофибрилл способствует снижению интенсивности обновления клеточных структур. Отдельные мышечные волокна погибают, на их месте развивается соединительная ткань, формируется миокардиодистрофия и кардиосклероз. В результате падает сила мышечного сокращения, происходит миогенная дилатация и в конечном итоге – сердечная недостаточность.

Причины патологической гипертрофии:

1.Возрастание гемодинамической нагрузки, пред- и постнагрузки

2.Наследственные факторы

3.Повышение активности нейро-гуморальных систем

4.Цитокины:

а. ФНО ведет к оксидативному стрессу, перегрузке кальцием, снижению синтеза АТФ

б. ИЛ-1, ФНО, ИФ ведут к продукции NO-синтазы, апоптозу кардиомиоцитов и развитию фиброза

by ВиталЯ

45. Механизмы внесердечной компенсации при сердечной недостаточности

1.Повышение тонуса симпатической нервной системы

2.Активация РААС

а. увеличивается венозный возврат к сердцу, стимулируется механизм Франка-Старлинга-Штрауба, повышается ударный объем, МОК, повышается САД б. Повышение ОПСС ведет к повышению ДАД

Однако, Ангиотензин II обусловливает спазм коронарных сосудов, апоптоз кардиомиоцитов, поддержание постнагрузки, выход катехоламинов в надпочечниках, повышение выделения АДГ, АКТГ.

3.Активация секреции ПНУФ вследствие дилатации ПП

Повышение выведения натрия

4.Одышка

Увеличивает венозный возврат за счет деятельности дыхательного насоса

5. Абсолютный эритроцитоз

by ВиталЯ

46. Нарушения гемодинамики при сердечной недостаточности

Депрессия силы и скорости сокращения и расслабления миокарда при СН проявляется изменением показателей функции сердца, центральной и органо-тканевой гемодинамики. Это:

1. Уменьшение УО и МОК

Развиваются в результате депрессии сократительной функции

2. Увеличение остаточного систолического объема крови вследствие неполной систолы.

Неполное опорожнение желудочков сердца является результатом либо избыточного притока крови, либо чрезмерно повышенного сосудистого сопротивления.

3. Повышение конечного диастолического давления в желудочках сердца

В результате увеличения количества крови, скапливающейся в их полости, а так же нарушения расслабления миокарда

4. Дилатация полостей сердца

Вследствие увеличения в них конечного диастолического объема крови и растяжения миокарда

5.Повышение давления крови в тех регионах сосудистого русла и сердечных полостях, откуда поступает кровь в пораженный отдел сердца.

При левожелудочковой СН повышается давление в левом предсердии, малом круге кровообращения и правом желудочке.

6.Снижение скорости сократительного процесса.

by ВиталЯ

47. Патогенетическая коррекция сердечной недостаточности (медикаментозная и немедикаментозная). I. Немедикаментозная коррекция СН

-Ограничение физической активности

-Снижение массы тела

-Ограничение потребления жидкости и соли

-Электрокардиостимуляция

-Кадиодефибриллятор

-Кардиомиопластика

-Трансплантация сердца

II. Медикаментозная коррекция СН

1.Снижение нагрузки на сердце: а. Уменьшение постнагрузки

Снижение тонуса резистивных сосудов – α-Адреноблокаторы, блокаторы рецепторов ангиотензина-II

б. Уменьшение преднагрузки

Снижение возврата венозной крови – мочегонные, венозные вазодилататоры

в. Уменьшение застоя в кругах кровообращения

Диуретики, ингибиторы АПФ

г. Инотропная стимуляция

Сердечные гликозиды

д. Разгрузка кардиомиоцитов

β-АБ для упорядочения асинхронности сокращений, но надо помнить, что β-АБ снижают сократительную функцию сердца.

е. Антикоагулянты

2.Блокада патогенетических звеньев СН

а. Восстановление энергообеспечения

Антигипоксанты, антиоксиданты

б. Защита мембран и ферментных систем

Мембранопротекторы, антиоксиданты

в. Уменьшение дисбаланса ионов и жидкости

Калийсберегающие препараты, антагонисты кальция (которые при этом не влияют на сократительную функцию)

by ВиталЯ

48. Дыхательная недостаточность. Виды.

Дыхательная недостаточность – патологический синдром, при котором парциальное напряжение О2 в артериальной крови меньше (РаО2) 60 мм.рт.ст. и/или парциальное напряжение СО2 (РаСО2) больше 45 мм.рт.ст., развившийся в результате нарушения газообменной функции, при условии, что больной дышит атмосферным воздухом при нормальном барометрическом давлении.

Дыхательная недостаточность – состояние организма, при котором не осуществляется поддержание нормального газового состава крови вследствие неспособности системы внешнего дыхания обеспечить:

а. Поглощение О2 и уровень его напряжения в артериальной крови, достаточный для адекватного насыщения гемоглобина кислородом.

б. Выведение из организма СО2, позволяющее организму удерживать концентрацию протонов в диапазоне нормальных изменений.

Классификация: I. По этиологии:

1.Первичное поражение легких

ХОБЛ, фиброз и др.

2.Вторичное поражение легких

Острый респираторный дистресс синдром, кардиогенный отек легких, ТЭЛА

3. Не связанное с поражением легких

Недостаток кислорода во вдыхаемом воздухе

II. По течению

1. Острая - минуты, дни Тяжесть острой оценивается по изменению газового состава крови (РаО2<60 мм.рт.ст., РаСО2>45 мм.рт.ст.

Индекс оксигенации РаО2/FiО2<300

2. Хроническая - месяцы, годы Тяжесть хронической ДН дополнительно оценивается по клиническим симптомам:

I степень - одышка при нагрузке

IIстепень - одышка при привычных нагрузках III степень - одышка в покое

III. По патогенезу (причине)

1. Легочные (интрапульмональные) причины

Расстройство: Вентиляции, Перфузии, Вентиляционно-перфузионных соотношений, Диффузии газов

2. Внелегочные (экстрапульмональные) причины

-Расстройства механизмов нейрогенной регуляции – центрогенная ДН (при травмах, инсультах, опухолях)

-Нарушения эффекторного влияния нейронов дыхательного центра (полиомиелит, мистения, полиневрит)

-Расстройство функции дыхательной мускулатуры – нервно-мышечная ДН(миалгии, миодистрофии)

-Затруднение дыхательных экскурсий грудной клетки – «каркасная» ДН (травмы ребер или позвоночника, анкилоз суставов ребер)

IV. По газовому составу крови:

1. Гипоксическая (паренхиматозная, тип I)

Снижение РаО2 в артериальной крови менее 60 мм.рт.ст. Нормальное или пониженное РаСО2

2. Гиперкапническая (вентиляционная, тип II)

Увеличение РаСО2 более 45 мм.рт.ст.

by ВиталЯ

49. Вентиляционная и паренхиматозная дыхательная недостаточность.

1. Гипоксическая (паренхиматозная, тип I)

• Снижение РаО2 в артериальной крови менее 60 мм.рт.ст.

•Нормальное или пониженное РаСО2

Развивается при:

а. Снижении вентиляционно-перфузионных отношений б. "Шунтировании крови" в легких

в. Нарушении диффузии О2 Гипокапния снижает адаптацию организма к гипоксии:

•Сдвиг кривой диссоциации гемоглобина влево -> увеличивается сродство гемоглобина к О2 -> уменьшение высвобождения О2 в периферических тканях

•Уменьшает афферентную импульсацию с хеморецепторов - снижение активности ДЦ

•Изменяет соотношение бикарбоната и СО2 в крови -> развитие дыхательного алкалоза -> периферические сосуды спазмируются, кровоснабжение органов ухудшается.

Встречается при тяжелых поражениях паренхимы легких:

-Генерализаванном инфицировании легких

-Вдыхании токсичных газов

-Отеке легких

-Шоке

2. Гиперкапническая-гипоксемическая (вентиляционная, тип II)

Увеличение РаСО2 более 55 мм.рт.ст. Развивается при:

а. Тотальной гиповентиляции легких:

•Система внешнего дыхания не способная обеспечить должное обновление газа в альвеолах - снижена насосная функция легких, МОД

•Альвеолы плохо вентилируются и из них недостаточно выводится углекислота, что приводи к её накоплению в организме

б. Нарушения центральной регуляции дыхания:

-Отек мозга

-Инсульт

-ЧМТ

-Нейроинфекции

-Токсические воздействия на ДЦ

в. Нарушение функции "грудных мехов" (ПНС, дыхательных мышц и грудной стенки)

-Деформация грудной клетки

-Переломы ребер и позвоночника

-Нарушения нервно-мышечной передачи

г. Рестриктивные нарушения дыхания:

-Пневмоторакс

-Плевральный выпот

-Интерстициальные болезни легких

Встречается при:

-Бронхитах

-Бронхопневмониях

-Бронхиальной астме

-Опухолях бронхов

Гиперкапния вызывает увеличение мозгового кровотока, головную боль, повышение внутричерепного давления. Высокий уровень СО2 обладает наркотическим действием и приводит к нарушению сознания.

by ВиталЯ

50. Обструктивные нарушения вентиляции.

Обструктивный тип альвеолярной гиповентиляции – расстройство биомеханики внешнего дыхания,

заключающий в снижении проходимости дыхательный путей.

Патогенетическую основу составляет возрастание «резистивного» (неэластического) сопротивления

воздушному потоку в бронхах из-за уменьшения их просвета:

1.Препятствия внутри просвета (слизь, инородные тела)

2.Изменения стенки (Отек, спазм, ремоделирование)

3.Снижение эластический тяги легких (эмфизема)

•Скорость воздушного потока снижается пропорционально четвертой степени уменьшения радиуса бронхов.

•Дыхание обеспечивается дополнительным усилием дыхательных мышц, что суживает диапазон компенсаторно-приспособительных возможностей системы внешнего дыхания и может привести к утомлению респираторной мускулатуры и к развитию вентиляционной недостаточности не только при физических нагрузках, но и в состоянии покоя.

•Снижение скорости потока в бронхах особенно выражено на выдохе, когда естественное экспираторное закрытие бронхов дополняется патологическим уменьшением их просвета.

Закрытие дыхательных путей происходит на уровне мелких бронхов, лишенных хрящевого каркаса, бронхиол и альвеолярных ходов.

Механизм «экспираторного коллапса» обусловлен действием трех факторов:

-Транспульмонального давления

-Эластического сопротивления легочной ткани

-Проходимости нижних отделов дыхательный путей.

Такой клапанный механизм компрессии бронхов приводит к переполнению легких воздухом, органическому и необратимому повышению остаточного объема воздуха – гиперинфляция легких

•Атрофия альвеолярных стенок (из-за сдавления капилляров высоким внутригрудным давлением на выдохе)

•Высокое внутригрудное давление при активном выдохе сдавливает капилляры и вены. Рост сопротивления кровотоку, вторичная гипертензия малого круга кровообращения, развитие "легочного сердца"

by ВиталЯ

51. Рестриктивные нарушения вентиляции.

Рестриктивный тип альвеолярной гиповентиляции – расстройство биомеханики внешнего дыхания,

заключающий в снижении степени расправления легких.

В связи с этим уменьшается вентиляция легких, увеличивается нагрузка на дыхательную мускулатуру, повышается энергетическая «стоимость» дыхания, это обуславливает инспираторную одышку. Глубина вдохов уменьшается, а частота увеличивается. В механизме развития поверхностного дыхания определенное значение имеют рефлексы с рецепторов легких и грудной стенки. В частности,

раздражение ирритантных и юкстакапиллярных рецепторов легких может вызвать тахипноэ за счет укорочения вдоха.

Основные причины рестриктивного типа гиповентиляции легких: I. Внутрилегочные (паренхиматозные) причины

Патогенетическая основа – увеличение эластического сопротивления легких. Величина этого сопротивления зависит от растяжимости паренхимы легких.

Под растяжимостью понимают изменения объема легких за единицу изменения транспульмонального давления. Часто выявляются при:

-Фиброзирующих процесса в легочной ткани (диффузное воспаление или фиброз)

-Обширные и/или множественные ателектазы легких, диффузные опухоли легких

II. Внелегочные причины рестриктивного типа гиповентиляции легких:

Они ограничивают расправление легких и диапазон их дыхательной экскурсии. Причины:

-Сдавление грудной клетки (при завалах, корсетом)

-Снижение подвижности суставов грудной клетки («каркасная» гиповентиляция легких при кифосколиозе)

-Воспаление плевры

-Фиброз плевры

-Скопление в грудной полости крови, экссудата, транссудата, воздуха

Рестриктивный тип гиповентиляции легких проявляется:

-Снижением общей емкости легких

-Уменьшением остаточного объема легких и ЖЕЛ

by ВиталЯ

52. Функция внешнего дыхания при нарушениях вентиляции ФВД - исследование, позволяющее оценить вентиляционную способность легких

Для характеристики функции внешнего дыхания применяют показатели, позволяющие оценить функцию воздухоносных путей и респираторного отдела легких.

При исследовании функции легких анализируют состояние показателей, характеризующие:

1. Легочные объемы

Характеризуются статическими и динамическими показателями:

а. Статические показатели отражают состояние эластических свойств ткани легких и грудной клетки б. Динамические показатели характеризуют проходимость дыхательных путей

2. Объемную скорость выдоха

Данный показатель отражает эластическую тягу легкого и сопротивление дыхательных путей воздушному потоку.

3. Емкости Спирометрия – измерение ЖЕЛ и других легочных объемов с помощью спирографа.

Спирограмма регистрируется в момент максимально глубокого вдоха и спокойного выдоха. После этого вдох и выдох записываются повторно, но с максимальным усилием.

Показатели спирометрии позволяют:

-Дифференцировать обструктивные и рестриктивные расстройства альвеолярной вентиляции

-Оценивать степень ДН и её динамику при лечении

•Дыхательный объем (ДО) – объем воздуха, поступающего в легкие за один вдох (500-800мл)

•Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – максимальный объем воздуха, изгоняемого из легких вслед за максимальным вдохом.

•Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) – максимальный объем воздуха, изгоняемого из легких с максимально возможной силой вслед за максимальным вдохом.

•Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) – объем воздуха, изгоняемого с максимальным усилием из легких в течение первой секунды выдоха после глубокого вдоха (75% ЖЕЛ)

•ОФВ1/ФЖЕЛ – индекс Тиффно. Значение прямо пропорционально силе выдоха. В норме ≥70%.

•Средняя объемная скорость выдоха (СОС25-75%) – скорость потока форсированного выдоха в его середине. Отражает состояние мелких дыхательных путей.

•Общая емкость легких (ОЕЛ) – объем воздуха, содержащегося в легких на высоте максимального вдоха.

•Функциональная остаточная емкость (ФОЕ) – объем воздуха, остающийся в легких в конце нормального выдоха. Представлен двумя компонентами:

-Резервный объем выдоха (РОвыд) – часть ФОЕ, которая может быть изгнана из легких при максимально усиленном выдохе.

-Остаточный объем легких (ООЛ) – объем воздуха, остающийся в легких после максимально усиленного выдоха

I. Спирометрические признаки обструктивных расстройств альвеолярной вентиляции

При обструкции сужены воздухоносные пути. Воздушный поток в ходе форсированного выхода снижается, выдох становится более продолжительным и затрудненным.

Следовательно:

•Снижается ОФВ1

•ЖЕЛ и ФЖЕЛ может сохраняться, т.е. индекс Тиффно уменьшается

•СОС25-75% снижается, даже если индекс Тиффно находится в пределах средней физиологической нормы.

При умеренной и тяжелой обструкции дыхательных путей могут встречаться изменения дыхательных объемов. При эмфиземе легких разрушение стенок альвеол и снижение эластической тяги вызывают увеличение ОЕЛ. При экспираторном коллапсе дистальные отделы закрываются раньше, чем изгоняется воздух, что приводит к перерастяжению легких, вызывающему увеличение ФОЕ, ООЛ.

II. Спирометрические признаки рестриктивных расстройств альвеолярной вентиляции

При рестриктивных расстройствах происходит снижение растяжимости или ограничение расширения легких. При рестрикции пропорционально уменьшаются большинство легочных объемов и емкостей: ЖЕЛ, ОЕЛ. СОС25-75%, ОФВ1 и ЖЕЛ снижаются пропорционально, индекс Тиффно остается нормальным.

by ВиталЯ

53. Нарушения регуляции внешнего дыхания.

Расстройства внешнего дыхания возникают при нарушении его регуляции на трех уровнях:

-Центральном

-Афферентном

-Эфферентном

I. Расстройства центральной нервной регуляции внешнего дыхания (на уровне продолговатого мозга)

Наиболее частные причины центрогенных нарушений дыхания:

-Травмы и новообразования в области продолговатого мозга

-Сдавление головного мозга (отек, воспаление, кровоизлияние)

-Интоксикация организма (этанолом, наркотическими веществами, эндотоксинами)

-Деструктивные изменения в ткани мозга (рассеянный склероз, энцефалит, сифилис) Проявления центрогенных нарушений регуляции внешнего дыхания:

-Апнейстическое дыхание – эпизоды временной остановки дыхания, характеризующиеся удлиненным вдохом за счет судорожного сокращения дыхательных мышц.

-Дыхание типа «гаспинг» - характеризуется глубокими судорожными короткими вдохами, большими промежутками между ними, отсутствием реакцией на афферентные воздействия

-Дыхание Биота

Равномерное чередование периодов дыхания с ритмичными глубокими дыхательными движениями и периодов апноэ до 20-30 секунд.

- Дыхание Чейна-Стокса

Характеризуется периодами апноэ, после которых появляется поверхностное дыхание, нарастающее по глубине до шумного к 5-7 вдоху, затем оно постепенно убывает и заканчивается следующим периодом апноэ.

- Дыхание Куссмауля

Равномерные дыхательные циклы, сопровождающиеся глубоким, шумным дыханием.

- Дыхание Грокко

Напоминает дыхание Чейна-Стокса, только вместо апноэ – поверхностное дыхание. Возникновение патологических типов дыхания обусловлено снижением интенсивности

импульсации инспираторных и экспираторных нейронов и повышением активности постинспираторных нейронов.

Это приводит к расстройствам процессов синхронизации и самоограничения импульсной активности нейронов, которые генерируют дыхательный ритм и, следовательно, к снижению глубины и увеличению длительности вдохов.

Падение уровня активности экспираторных нейронов усугубляет расстройства этих процессов, т.к. экспираторные нейроны оказывают возбуждающее действие на инспираторные нейроны.

Повышение интенсивности импульсации постинспираторных нейронов ограничивает процесс нарастания активности инспираторных нейронов благодаря механизму запирания и, следовательно, способствует снижению амплитуды вдохов.

II. Расстройства афферентной регуляции дыхания

Характеризуются либо недостаточной, либо избыточной афферентацией от периферических рецепторов к дыхательным нейронам продолговатого мозга.

1. Дефицит возбуждающей афферентации:

Причины:

-Отравление наркотическими средствами или этанолом

-Слабая возбудимость хеморецепторов (у недоношенных детей)

-Снижение тонической активности нейронов ретикулярной формации ствола мозга

2. Избыток возбуждающей афферентации

Перевозбуждение ДЦ может характеризоваться развитием очень частого, но поверхностного дыхания. Альвеолярная гиповентиляция при тахипноэ является следствием увеличения функционального мертвого пространства.