5 курс / Госпитальная педиатрия / Основы_логопатологии_детского_возраста_Клинические_и_психологические

а) Легкая б) Средней тяжести в) Тяжелая

Базовая оппозиция первого порядка, с которой начинается классификация,

разделяет все виды недоразвития речи натри категории: первичные, вторичные и смешанные. Со времени работ В. К. Орфинской (1963), Р. Е. Левиной и Н. А.

Никашиной (1968) считается целесообразным дифференцировать речевые расстройства на имеющие самостоятельное происхождение и те, что являются составной частью неречевых психических или сенсорных нарушений

(умственной отсталости, тугоухости, шизофрении, детского аутизма и других)

и причинно связаны с ними. Последние несут на себе отпечаток за-

кономерностей, присущих этим заболеваниям, и в отрыве от них самостоя-

тельного значения не имеют. Однако следует подчеркнуть, что наличие у ре-

бенка умственной отсталости или одного из других перечисленных выше заболеваний еще не означает, что все проявления речевой патологии у него носят вторичный характер. Если определенный лингвопатологический сим-

птомокомплекс встречается как удетей с психическими расстройствами, так и у детей без этих психических заболеваний, то этот синдром является сопут-

ствующим основному заболеванию и, вероятнее всего, обусловлен первичным нарушением специфически речевых механизмов. Данный вариант недоразвития речи является, по-видимому, первичным. Если же этот лингвопатологический синдром является облигатным для данного заболевания, то правомерно рассматривать его как вторичный.

Известно, что психическое заболевание оказывает патопластическое вли-

яние на лингвопатологическую симптоматику. Многие первичные лингво-

патологические симптомы и особенно синдромы, наблюдающиеся у детей с интеллектуальной или сенсорной недостаточностью, проявляются в атипичной форме. Меняется их качество или выраженность. Конкретное выражение этого атипизма зависит оттого, о каких языковых уровнях и единицах идет речь.

Например, у умственно отсталых детей замены звуков значительно более

241

контекстуально зависимы, чем у детей с нормой интеллектуального развития. У

них же аграмматизмы могут приобретать форму, которая обычно встречается только при моторной алалии: в значительном количестве встречаются межпадежные замены. По нашим наблюдениям, у детей с ринолали-ей лексико-

грамматические нарушения отмечаются только в тех случаях, когда одновременно имеется интеллектуальная недостаточность. Множество подобных примеров доказывает, что онтогенез языковых способностей и ре-

чевых навыков испытывает значительное влияние общекогнитивных факторов.

Поэтому среди детей с задержкой развития или недоразвитием речи ко-

личественно преобладают смешанные формы. Примером может послужить параалалическая форма ТНР.

Деление на классы второго порядка основывается на разграничении парци-

альных и тотальных форм первичного недоразвития речи. Данная дифферен-

циация базируется на системной модели онтогенеза речевой деятельности. В

одних клинических случаях мы наблюдаем дисфункцию всей речевой системы в целом. В других — наблюдаем слабость, дефицитарность одной-двух подсистем

(например, звукопроизношения или реализации слоговой структуры или оперирования морфологическими элементами языка) при удовлетворительном функционировании системы в целом. Иначе говоря, как частный случай психического дизонтогенеза, недоразвитие речи может быть парциальным и тотальным (Ковалев В. В., 1985). После выделения трех типов (первичное,

вторичное и смешанное недоразвитие речи) и двух видов (парциальное и то-

тальное HP) следующим шагом будет выделение разновидностей HP. Дальней-

шим членением на подклассы станет выделение разных синдромальных вари-

антов или разновидностей парциального, тотального и смешанного видов недоразвития речи.

Некоторые из представленных в классификации вариантов парциального ПНР по названиям совпадают с традиционно выделяемыми в клинических классификациях (Ляпидевский С. С, Гриншпун Б. М., 1969, Гриншпун Б. М., 1989). Однако содержание, которое вкладывается в эти понятия в данном кон-

242

тексте, несколько отличается оттого, что присуще вышеупомянутым класси-

фикациям. В них тип расстройства обозначается по ведущему лингвопатоло-

гическому синдрому вне зависимости оттого, какая форма недоразвития речи имеет место, парциальная или тотальная. В нашей классификации данные кли-

нические термины обозначают не синдром речевых нарушений, а тип психо-

речевого дизонтогенеза. Например, синдром дизартрии может встречаться и при парциальном HP, и как составная часть клинической картины тотального

HP. «Дизартрия» же как подкласс рубрики «Парциальные формы ПНР» обо-

значает только случаи нарушения формирования звуковой стороны речи ди-

зартрического типа при сохранности остальных языковых средств. Подобным образом обстоит дело с категоризацией нарушений психического развития у детей. В одном случае у ребенка основным диагнозом может быть «специфиче-

ское нарушение формирования навыка чтения» (дислексия). В другом — основной диагноз «легкая умственная отсталость», а сопутствующий —

«синдром дислексии». Аналогично, в нашей классификации основной диагноз

«тотальное ПНР», «вторичное недоразвитие речи» или «недоразвитие речи смешанного происхождения» должен быть дополнен указанием ведущих синд-

ромов.

Клинико-патогенетическая ось

Тотальное первичное недоразвитие речи представлено в классификации ала-

лическим его вариантом (АТНР) в форме моторной или сенсорной алалии. Как будет показано ниже (в главах 6 и 8). лишь в этих (неосложненных) случаях можно бесспорно утверждать, что природа, механизмы недоразвития речи име-

ют первичный характер. То есть в основе аномального развития речи при этом лежит неполноценность языковых механизмов экспрессивного (при моторной алалии) или импресснвного (при сенсорной алалии) уровней. Симптоматика первого из них полностью соответствует клинической картине неосложнен-ной моторной алалии в узком понимании этого термина (Ковшиков В. А., 1985) или неосложненной сенсорной алалии (ТрауготтН. Н., КайдановаС. И., 1975). Этим

243

формам тотального HP присущи типичная клиническая картина, определенный тип динамики, единообразные механизмы. В остальных случаях тотального недоразвития речи (обозначаемого в логопедической практике как «общее недоразвитие речи») природа и механизмы расстройства имеют сложный характер: вторичный или смешанный. Таксономическая рубрика «Вторичное недоразвитие речи» соотносится с теми состояниями, когда основной причиной нарушений развития речи является психическое недоразвитие (то есть умственная отсталость), периферические или сенсоневральные формы тугоу-

хости или психическая депривация. Нельзя не отметить, что обоснование эти-

опатогенетической основы этих форм речевого дизонтогенеза — весьма трудная задача в связи с их слабой изученностью в клиническом аспекте.

Недоразвитие речи смешанного происхождения имеет сложную природу.

Механизмы в таких случаях включают как первичные, так и вторичные компо-

ненты.

Параалалический вариант тотального недоразвития речи ПТНР (несмотря на сходство термина с тем, который использует Е. Ф. Соботович, содержание у них существенно различается) — это сборная группа состояний недоразвития речи,

имеющих сложный генез. Ее составляют случаи дизонтогенеза, где клиническая картина образована сочетанием нескольких синдромов, в комп-

лексе создающих эффект тотального недоразвития речи. Среди наших паци-

ентов мы наблюдали следующие комбинации: синдром артикуляционной диспраксии + синдром лексико-грамматического недоразвития, синдром ар-

тикуляционной диспраксии + задержка психического развития + вторичная задержка лексико-грамматического развития, синдром дизартрии + задержка психического развития + вторичная задержка лексико-грамматического раз-

вития, синдром ринолалии + задержка психического развития + вторичная задержка лексико-грамматического развития. За каждым из перечисленных синдромов стоят присущие ему механизмы. Таким образом, патогенез пара-

алалического варианта ТНР имеет полифакторную природу.

244

Клинические формы «недоразвития речи со сложным типом нарушения» пред-

ставляют собой довольно редкую категорию, когда сочетаются два разных по механизму речевых нарушения. Например, сочетания моторной алалии и ди-

зартрии, ринолалии и дизартрии.

Нейропсихологическая ось

Анализ синдромологической картины разных форм недоразвития речи и их механизмов показал, что лингвопатологические синдромы, в зависимости от принадлежности ведущего механизма к определенному нейропсихологическому уровню, могут быть сгруппированы в четыре категории.

а) Синдромы, механизмы которых связаны с низшим, неврологическим уров-

нем регуляции речедвигательных актов; в таких случаях высшие корковые фун-

кции первично не нарушены, недоразвитие носит неизбирательный (в отно-

шении разных компонентов фонационной подсистемы речи),

тотальныйхарактер. Формы недоразвития речи, имеющие неврологический механизм, — это нарушения элементарных форм пирамидной и экстрапирамидной регуляции движений. В этих случаях неполноценным оказывается тот уровень регуляции движений, для которого не имеет значения содержательная сторонавыполняемого движения. Нарушены как движения артикуляторных мышц, участвующих в речевых актах, так и движения жевательных, мимических мышц. В случае нарушения пирамидной иннервации имеет значение и степень произвольности движения. Чем выше произвольность, тем более выражена неполноценность движения. В силу вышеуказанных причин нарушения звуковыххарактеристик речи в таких случаях носят тотальный, неизбирательный характер.

б) Синдромы гностико-праксического уровня представляют собой разныеформы неполноценности гностико-праксического обеспечения речевых актов, то есть недоразвитие речи, но не языка. В данной классификации эти синдромыпредставлены разными формами нарушения звуковой стороны речи,

245

обусловленными неполноценностью моторной реализации программы высказыванияи лексико-грамматическими нарушениями, обусловленными преимущественно интеллектуальной недостаточностью.

в) Синдромы языкового уровня по своей природе связаны с нарушениемформирования языковой способности; это может проявляться в тотальной форме, одинаково затрагивающей все уровни языка, или в парциальной, избирательно нарушающей формирование фонологического или лексико-грамматического уровней языка. Несформированность языковых механизмов фонологического уровня языковой системы может избирательно затрагиватьпроцесс кодирования (экспрессивная форма фонологического недоразвития) или декодирования (импрессивная форма фонологического недоразвития). В чистом виде синдром экспрессивного фонологического недоразвития встречается очень редко, при моторной алалии. Синдром импрессивного фонологического недоразвития наблюдается в структуре сенсорной алалии. Синдромы недоразвития лексико-грамматического уровня языка могут различатьсяпо степени дефицитарности парадигматических или синтагматических языковых операций. В первом случае преимущественно страдает формированиесистемы аффиксов, то есть морфологическое оформление высказывания. Вовтором — синтаксическое структурирование высказываний.

г) Наконец, достаточно часто встречаются клинические случаи недоразви-

тия речи, механизмы которых имеют сложный неоднородный характер, вклю-

чающий как гностико-праксические, так и языковые нарушения. В связи с полифакторностыо механизмов онтогенеза ФСЯР такие случаи в детском возрастевстречаются особенно часто. Синдром вербальной диспраксии,

например, встречающийся почти исключительно удетей с моторной алалией, в

большинстве случаев включает как явления диспраксии, так и дефицит механизмовфонологического программирования высказываний, то есть должен быть отнесен к синдромам со смешанным механизмом.

246

Синдромы импрессивного дисграмматизма, по нашим наблюдениям, встре-

чаются преимущественно удетей с интеллектуальной недостаточностью, но в редких случаях имеют и первично языковую природу.

Психопатологическая ось

Как было описано в главе 4, нередко, неотъемлемой частью клинической картины недоразвития речи бывает психопатологическая симптоматика. Опре-

деленная ее часть функционально связана с лингвопатологической симптома-

тикой: так называемые вторичные, психогенные осложнения, дисгармоничное формирование вербально-логических форм мышления, дефицитарные формы патохарактерологического развития. Другая ее часть, имея самостоятельный патогенез, сама оказывает значительное влияние на формирование коммуникативно-речевых навыков и языковых способностей. Без психопато-

логической квалификации диагностика состояний недоразвития речи не может считаться полноценной. Выделенная в классификации психопатологическая ось включает облигатные синдромы, наиболее часто встречающиеся при HP. Кроме того, выделение данной оси в классификации облегчает междисциплинарное взаимодействие специалистов медицинского профиля, психологов и педагогов как при диагностике, так и при планировании абилитационной помощи детям.

Этиологическая ось

При любой форме психического дизонтогенеза диагноз первичного недо-

развития речи должен включать указание на вероятные причины расстройства.

Представленные в этиологической оси рубрики практически повторяют с не-5

большими добавлениями этиологические формы задержек психического раз-

вития, выделенные К. С. Лебединской (1980), так как в действительности имеют такое же происхождение.

247

Функциональная ось

Явным недостатком существующих классификаций стало отсутствие гра-

даций степени тяжести расстройства. В связи с этим, а также в соответствии с принципами функционального диагноза в классификацию введена функцио-

нальная ось, включающая две основные рубрики: 1) степень тяжести речевых нарушений и 2) степень социально-психологической дезадаптации. Мы предла-

гаем следующие критерии оценки тяжести речевых нарушений.

1степень, легкие нарушения — отставание в развитии по основным речевым показателям на 0,5 года у детей в возрасте 1,5—3 года и на 1 год — в возрасте 3— 5 лет.

II степень, нарушения средней тяжести — отставание на 1 год в раннем и на 2

года — в возрасте 3—5 лет.

IIIстепень, тяжелые нарушения — отставание на 2 года в раннем и на 3 года

—в возрасте 3—5 лет. Для детей 6 лет и старше необходимо сделать сле-

дующую поправку: к критериям дошкольного возраста нужно добавить число лет, на которое возраст ребенка превышает 5 лет.

Оценка тяжести социально-психологической дезадаптации производится по общеклиническим и психологическим критериям, включающим состояние коммуникативных навыков, адаптацию в семье и дошкольном учреждении,

уровень обучаемости, психологические реакции на трудности, связанные с ре-

чевым недостатком (Ковалев В. В., 1985).

248

Глава 6

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ НЕДОРАЗВИТИЯ РЕЧИ У

ДЕТЕЙ (ЧАСТНАЯ ЛОГОПАТОЛОГИЯ)

Согласно принципам систематики форм недоразвития речи, принятой нами за основу, их разграничение следует производить не только согласно доминирующей симптоматике, но и с учетом структуры всей совокупности лингвопатологических симптомов и синдромов. Поэтому вполне оправданно разделять тотальные и парциальные форм HP. Сточки зрения системного подхода при этом разграничиваются формы HP, при которых наблюдается неполноценность всей функциональной системы языка и речи, и формы, где затронута лишь одна из подсистем ФСЯР.

6.1. ПАРЦИАЛЬНЫЕ ФОРМЫ ПНР

В предыдущих главах нами приводились факты, доказывающие, что, не-

смотря на системную взаимосвязь, отдельные компоненты ФСЯР в опреде-

ленной степени автономны в своем развитии и различаются по механизмам. У

детей с речевым дизонтогенезом встречается немало примеров, когда нарушено формирование лишь какой-то одной подсистемы, одной группы языковых средств, затруднено выполнение определенных языковых или речевых операций. Такие случаи правомерно рассматривать как парциальные формы речевого дизонтогенеза. Речевое и языковое развитие при этом протекает асин-

хронно. Определенные компоненты ФСЯР развиты по возрасту, а другие — существенно отстают. Главная особенность таких состояний — наличие нор-

мально или относительно нормально сформированной речевой деятельности в целом, достаточно высокая эффективность работы функциональной системы языка и речи. Во всех подобных случаях клиническая картина представлена главным образом одним из вышеописанных лингвопатологических синдромов.

Таким образом, основным критерием парциальности является диссоциация

249

между общим уровнем речевого развития (обычно соответствующим возраст-

ной норме) и уровнем зрелости частной речевой/языковой функции.

6.1.1. Функциональная дислалия

Основой аномалии речевого развития при дислалии является дисфункция звуковой стороны речи, ее сегментарного уровня. С момента введения в обиход в 30-х гг, клиническое содержание этого термина менялось неоднократно

(Хватцев М. Е., 1959, Ляпидевский С. С. 1969, Правдина О. В. 1973, Токарева О. А., 1969). Как самостоятельный вид речевого расстройства дислалия в со-

временном понимании этого термина была выделена в 60-х гг. из разнородной группы нарушений звукопроизношения, называемой «косноязычием» (Ляпи-

девский С. С, 1969, Правдина О. В., 1973).

Функциональная дислалия как вид дислалии в логопедической литературе противопоставляется, с одной стороны, механической дислалии, с

другой — дизартрии. Последнюю оппозицию впервые обозначил A. Kussmaul (1879). Автором данного термина считается профессор Вильнюсского университета, врач И. Франк (1827), применявший его ко всем видам нарушения звукопроизношения. Швейцарский врач Schultes (1830) сузил это понятие до нарушений звукопроизношения, обусловленных анатомическими дефектами органов артикуляции. Сходной позиции придерживались A. Kussmaul (1989) и Н. Gutz-mann(1924).

В 1955 г. М. Seeman одним из первых выделил функциональную форму косноязычия. Позднее О. В. Правдина (1973), О. А. Токарева (1969) и другие авторы стали использовать термин «функциональные дислалии» (ФД) примени-

тельно к легким обратимым нарушениям звуковой стороны речи, не связанным с дефицитом иннервации артикуляционных мышц. Примерно так же понима-

ется «дислалия» в монографии М. Morley (1972). В последнем из руководств по логопедии «дислалия» трактуется следующим образом: «...дислалия — на-

рушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохранной иннервации

250