5 курс / Госпитальная педиатрия / Справочник_по_поликлинической_педиатрии
.pdfвучреждении здравоохранения автоматизированной системы диспансерного учета допускается ведение карты учета диспансерного наблюдения на электронном носителе, копия вклеивается в Историю развития ребенка (ф. № 112/у).
Ежегодно участковый педиатр составляет индивидуальный план диспансерного наблюдения пациента, который включает:
частоту и конкретные сроки осмотров врачом-педиатром и специалистами соответствующего профиля;
объем и кратность клинических и параклинических исследований; перечень лечебных и реабилитационных мероприятий.
При проведении динамического наблюдения особенно важно выявить признаки, указывающие на нарушения функции органов и систем, вовлеченных в основной процесс. При необходимости, в зависимости от патологии, к осмотрам должны привлекаться врачи других специальностей. В одних случаях их участие обязательно, в других – по показаниям. Лабораторные и инструментальные исследования включают как основные параметры, так и вспомогательные, которые могут указывать на изменения, возникающие
входе реабилитационной терапии.
Ответственным за организацию и проведение диспансеризации детей
схроническими соматическими заболеваниями является участковый врачпедиатр (врач общей практики), который при заключительном осмотре пациента проводит комплексную оценку состояния здоровья, включающую:
аналитическую оценку данных осмотра специалистов, лабораторных, клинических и инструментальных исследований;
установление диагноза; определение группы здоровья;
группу для занятий физической культурой.
Врач-педиатр назначает рекомендации по режиму (с учетом активности процесса), питанию, физической активности, лечебные и реабилитационные мероприятия. Кроме того, разрабатывается тактика ведения пациента на фоне интеркуррентных заболеваний, определяются сроки и показания для снятия
сдиспансерного учета; проводится анализ эффективности диспансеризации. Результаты диспансеризации вносятся участковым врачом-педиатром (врачом общей практики) в историю развития ребенка (ф. № 112/у). Возникновение интеркуррентных заболеваний у детей с хронической патологией, как правило, требует стационарного лечения (в данном случае госпитализация осуществляется в экстренном порядке). Необходимость планового стационарного лечения детей и подростков, состоящих на диспансерном учете, определяется диагностическими и лечебными возможностями первичного звена здравоохранения, а также социально-бытовыми условиями проживания пациента. Показаниями для плановой госпитализации являются необходимость углубленного обследования пациента с целью уточнения диагноза заболевания, проведения планового хирургического или специфического лечения; невозможность проведения комплексной противорецидивной терапии в амбулаторных условиях
190
(дети и подростки из социально неблагополучных семей, проживание в отдаленных сельских районах и др.). Перед плановым направлением пациента на стационарное лечение необходимо провести по возможности его полное обследование в амбулаторных условиях.
Участковым педиатром и врачами – специалистами амбулаторного учреждения здравоохранения совместно с педагогами и родителями решаются вопросы социальной адаптации пациента. В понятие социальной адаптации включают определение режима для школьника (укороченная рабочая неделя, дополнительный выходной день), освобождение от посещения школы (обучение на дому), щадящий режим выпускных и переводных экзаменов, определяются критерии для установления инвалидности. Диспансеризация пациентов
схроническими заболеваниями в комплексе с реабилитационными мероприятиями позволяет не только предотвратить рецидивы болезни, но и вернуть ребенка к обычному образу жизни, расширить круг его будущих профессиональных возможностей.
По окончании календарного года на пациента, находящегося на диспансерном наблюдении, участковым врачом-педиатром (врачом общей практики) составляется годовой этапный эпикриз. В нем отражают:
длительность заболевания, характер его течения; наличие сопутствующей патологии;
проведенные обследования и лечебно-профилактические мероприятия; эффективность диспансеризации.
Эффективность диспансеризации оценивается на основании критериев: «выздоровление», «улучшение», «состояние без перемен» или «ухудшение». При ухудшении состояния анализируются его причины. Снятие с учета осуществляется при обязательном участии педиатра и врачей-специалистов, наблюдавших ребенка. Если по истечении 12 месяцев наблюдения пациент не снимается с учета, составляется план диспансерного наблюдения на следующий год. Врач-педиатр (врач общей практики) проводит анализ диспансеризации детского населения на участке за текущий год в целом и по отдельным нозологическим группам, сведения передаются в статистический кабинет детской поликлиники. В отчете отражаются основные показатели данной работы, итоги диспансеризации обсуждают на медицинском совете учреждения здравоохранения.
При единых принципах диспансеризации конкретное ее содержание различно и диктуется локализацией и особенностями патологического процесса. Кратность осмотров детей и подростков с острыми или хроническими заболеваниями, подлежащими диспансерному учету, объем обследований, назначение рекомендаций осуществляются согласно нормативным документам Министерства здравоохранения Республики Беларусь, а также в соответствии
срекомендациями специалистов областных (республиканских) учреждений здравоохранения, оказывающих стационарную помощь.
191
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Диспансерное наблюдение пациентов с бронхолегочными заболеваниями
В группу наблюдаемых врачом-педиатром детей и подростков с патологией органов дыхания следует включать пациентов с рекуррентными респираторными инфекциями; перенесших пневмонию с затяжным течением или
сосложнениями; с рецидивирующим бронхитом, хроническим бронхитом;
снаследственными и системными заболеваниями бронхолегочной системы (муковисцидоз, синдром Картагенера, иммунодефицитные состояния и др.),
сврожденными аномалиями (пороками развития) трахеи, бронхов и легких;
собструктивными легочными заболеваниями (эмфизема, синдром Мак–Леода и др.); бронхоэктатической болезнью, интерстициальными легочными болезнями, фиброзирующим альвеолитом, идиопатическим легочным фиброзом и др. Необходимо также наблюдать пациентов, перенесших острую респираторную недостаточность (независимо от причины) и страдающих хронической респираторной недостаточностью. При проведении диспансеризации по показаниям проводится консультирование пульмонологом, фтизиатром, торакальным хирургом, иммунологом. Пациенты с респираторными аллергозами, бронхиальной астмой наблюдаются врачом-аллергологом; при динамическом наблюдении детей и подростков участковый врач-педиатр (врач общей практики) руководствуется его назначениями.
Диспансеризация пациентов с заболеваниями органов пищеварения
Наблюдению врача-педиатра подлежат дети и подростки с гастро-эзофа- геальной рефлюксной болезнью, диспепсией (включая функциональные расстройства желудка, хронический гастрит и дуоденит), эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки; дискинезиями желчного пузыря, хроническим холециститом, желчнокаменной болезнью, хроническим панкреатитом. Диспансерное наблюдение осуществляется за пациентами с функциональными и хроническими заболеваниями кишечника: функциональным запором, синдромом раздраженного кишечника, болезнью Крона, язвенным колитом, целиакией, лактазной недостаточностью, а также хроническим гепатитами различной этиологии, циррозом печени и др. При динамическом наблюдении проводится консультирование гастроэнтерологом.
Диспансерное наблюдение пациентов с патологией почек и мочевыделительной системы
Проведение диспансеризации детей и подростков с данной патологией в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях сопряжено с определенными трудностями. Во-первых, это связано с проведением значительного объема лабораторных исследований, во-вторых, большинство пациентов нуждается в постоянном наблюдении врача-нефролога. В ходе проведения
192
диспансеризации врач-педиатр следует предписаниям и рекомендациям нефролога, активно участвуя в динамическом наблюдении. Диспансерный кон - тингент включает пациентов, перенесших острый нефритический синдром,
срецидивирующей и устойчивой гематурией, детей и подростков с хроническим нефритическим, нефротическим синдромом, с изолированной протеинурией
суточненным морфологическим поражением. Наблюдению подлежат пациенты с наследственными нефропатиями, реконвалесценты острого тубуло-ин- терстициального нефрита и острого пиелонефрита, страдающие хроническим пиелонефритом, с исходом острой почечной недостаточности (при тубулярном, кортикальном или медуллярном некрозах), хронической болезнью почек. Особую группу составляют лица с остеодистрофиями почечного генеза, а также с другими нарушениями, обусловленными дисфункцией почечных канальцев (синдром Лайтвуда–Олбрайта, почечно-канальцевый ацидоз, вторичный гиперпаратиреоз почечного генеза, нефрогенный несахарный диабет). Диспансерное наблюдение должно охватывать пациентов с врожденной аномалией почек (маленькая почка односторонняя, двусторонняя), с неуточненной инфекцией мочевыводящих путей, стойкой протеинурией неуточненной, ортостатической протеинурией неуточненной, поликистозной болезнью почек, мочекаменной болезнью, хроническим циститом. После выписки из стационара возможно проведение долечивания пациентов в местных специализированных санаториях для детей с патологией почек и мочевыделительной системы.
Диспансерное наблюдение пациентов с болезнями системы кровообращения
Диспансерное наблюдение детей и подростков с болезнями сердца, сосудов, а также диффузными заболеваниями соединительной ткани проводит детский кардиоревматолог амбулаторного учреждения здравоохранения, в его отсутствие – врач-педиатр (врач общей практики). В перечень заболеваний, подлежащих диспансеризации, входят острая ревматическая лихорадка, хронические ревматические болезни сердца, эссенциальная (первичная) гипертензия, вторичная гипертензия, острый и подострый инфекционный эндокардит (бактериальный, септический), неревматические поражения митрального клапана, острый миокардит, дилятационная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия, эндокардиальный фиброэластоз. Диспансерному наблюдению подлежат пациенты с врожденными аномалиями системы кровообращения (врожденными пороками сердца), нарушениями сердечного ритма и проводимости, миокардиодистрофией, ювенильным артритом, узелковым полиартериитом, системной красной волчанкой, прогрессирующим системным склерозом, юношеским дерматомиозитом, полимиозитом, гиперлипидемией. После выписки из стационара пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы возможно проведение долечивания в условиях местных санаториев кардиологического профиля.
193
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ИНВАЛИДНОСТЬ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Ребенок-инвалид – лицо в возрасте до 18 лет, которое в связи с ограничением жизнедеятельности вследствие врожденных, наследственных, приобретенных заболеваний, дефектов или травм нуждается в социальной помощи и защите. Медико-социальная экспертиза детей-инвалидов – это этапный процесс, предполагающий последовательную диагностику следующих уровней: клинико-функционального состояния организма с учетом возрастных норм; выраженности ограничения жизнедеятельности и степени зависимости от взрослого; признаков инвалидности, влияющих на дальнейшее физическое, психическое и социальное развитие; реабилитационных возможностей и потребностей в реабилитационной помощи. Определение инвалидности детям до 18 лет осуществляется на основании «Инструкции о порядке
икритериях определения группы и причины инвалидности, перечня медицинских показаний, дающих право на получение социальной пенсии на детей инвалидов в возрасте до 18 лет и степени утраты их здоровья» (Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.11.2007 г. № 97). Для проведения медико-социальной экспертизы применяются следующие термины:
анатомический дефект – необратимый морфологически обусловленный изъян, стойкое необратимое последствие травм, оперативных вмешательств или пороков развития (уродств), ограничивающих жизнедеятельность в одной из категорий;
жизнедеятельность – совокупность всех видов деятельности в рамках це - лостного организма, достигаемая за счет взаимодействия функций различных органов и систем в рамках целостного организма, способствующая формированию сложных биосоциальных функций индивидуума (категорий жизнедеятельности), обеспечивающих независимое существование в окружающей среде.
Ограничение жизнедеятельности у лиц до 18 лет выражается в полной или частичной утрате способности или возможности осуществлять самообслуживание, обучение, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, способность к ведущей возрастной деятельности. Оценка ведущей возрастной деятельности основана на видах деятельности ребенка, присущих различному возрастному периоду:
от 0 до 1 года – эмоционально-личностное общение (с матерью, лицом, осуществляющим уход);
1–3 года – предметная деятельность; 3–6 лет – игровая (сюжетно-ролевая) дельность;
6–14 лет – учебная (школьно-образовательная) деятельность; 14–18 лет – готовность к профессиональному обучению и трудовой дея-
тельности или трудовая деятельность.
Таким образом, характеристика категорий жизнедеятельности в детском
иподростковом возрасте подразумевает в первую очередь степень развития на-
194
выков, приводящих к законченному понятию «самообслуживание», «передвижение», «общение» и т. д. на различных этапах физического, психического и социального развития ребенка. Причем периоды «созревания» этих способностей не предполагают определенно точной возрастной даты, а имеют «скользящий» график в зависимости от физиологических особенностей развития детей различных возрастных периодов. В соответствии с «Инструкцией» условиями признания гражданина инвалидом являются:
нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;
ограничение жизнедеятельности; необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.
Примечание. Наличие только одного из указанных условий не является основанием, достаточным для признания гражданина инвалидом.
КРИТЕРИИ УСТАНОВЛЕНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ
Классификации основных видов нарушений функций и критериев жизнедеятельности и степени их выраженности
К основным видам оцениваемых функций организма относятся нарушения:
психических (восприятия, внимания и памяти, мышления и интеллекта, эмоций и воли, сознания, поведения и др.) и психомоторных функций;
языковых и речевых функций (устной и письменной, вербальной и невербальной речи, нарушение голосообразования и др.);
сенсорных функций (зрения и слуха, обоняния и осязания, тактильной и болевой, температурной и других видов чувствительности);
статодинамических функций (двигательных функций головы, туловища, конечностей, статики, координации движений);
функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, кроветворения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции, иммунитета;
обусловленные физическим дефектом (деформации лица, головы, туловища, конечностей, приводящие к внешнему уродству); аномальные отверстия (пищеварительного, мочевыделительного, дыхательного трактов); нарушение размеров тела.
Выделяют следующие степени выраженности стойких нарушений функций организма человека:
1-я степень – легкие (незначительно выраженные) нарушения функции; 2-я степень – умеренные (умеренно выраженные) нарушения функции; 3-я степень – выраженные нарушения функции; 4-я степень – резко выраженные нарушения функции.
При комплексной оценке различных показателей, характеризующих нарушение основных категорий (критериев) жизнедеятельности человека, выделяют пять функциональных классов (ФК) их выраженности (в процентах):
195
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ФК 0 – отсутствие нарушения жизнедеятельности (0%); ФК 1 – легкое нарушение (от 1 до 25%); ФК 2 – умеренно выраженное нарушение (от 26 до 50%);
ФК 3 – выраженное нарушение (от 51 до 75%); ФК 4 – резко выраженное нарушение (от 76 до 100%).
Порядок освидетельствования детей и подростков на МРЭК
Вопрос об установлении инвалидности рассматривается после проведения диагностических и лечебных мероприятий и медицинской реабилитации. Направление на медико-реабилитационную экспертную комиссию по профилю заболевания осуществляет ВКК амбулаторного учреждения здравоохранения при наличии у ребенка признаков инвалидности, независимо от возраста. При заполнении «Направления на МРЭК» (ф. № 088/у) врач-педиатр вносит данные осмотра врачей-специалистов, результаты клинико-лабораторных и инструментальных исследований, сведения о проведенном лечении и реабилитационных мероприятиях. К направлению прилагаются карта индивидуальной медицинской реабилитации, карта регистрации ребенка-инвалида (КДИ-у/1-02), история развития ребенка (ф. № 112/у). МРЭК выполняет следующие задачи:
проводит оценку качества лечебно-диагностического процесса на этапе, предшествующем инвалидности;
определяет степени нарушения жизнедеятельности и социальной недостаточности, в том числе и трудоспособности;
составляет индивидуальные программы реабилитации. Освидетельствование детей и подростков на МРЭК проводится с участием
врачей-специалистов в соответствии с «Инструкцией», при определении степени утраты здоровья одновременно устанавливается причина инвалидности. В каждом случае, независимо от характера заболевания и имеющегося дефекта, проводится комплексное обследование пациента. В целях объективной оценки состояния здоровья и степени социальной адаптации используются данные функциональных и лабораторных методов исследования, опрос родителей, опекуна, личный осмотр пациента, анализ необходимых документов. При освидетельствовании детей и подростков МРЭК заполняет «Акт освидетельствования», статистический талон и индивидуальную программу реабилитации ребенка-инвалида. Заключение МРЭК о нуждаемости в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации составляется с учетом имеющихся и прогнозируемых возможностей и способностей ребенка-инва- лида осуществлять бытовую, общественную и профессиональную деятельность. В программе реабилитации определяются конкретные виды, формы, объемы необходимых реабилитационных мероприятий и сроки их проведения. В трехдневный срок после освидетельствования (переосвидетельствования) «Справка МРЭК» направляется в районный (городской) отдел социаль-
196
ной защиты населения по месту жительства родителей или опекуна ребенка. Родителям (опекуну) ребенка-инвалида выдается «Удостоверение инвалида» с фотографией ребенка. Детям до 18 лет группа инвалидности не определяется, а устанавливается категория «ребенок-инвалид» и степень утраты здоровья. В зависимости от степени выраженности ограничений жизнедеятельности, обусловленных стойкими расстройствами функций организма, возникшими в результате заболеваний, дефектов или травм, устанавливается категория «ребенок-инвалид» первой, второй, третьей или четвертой степени утраты здоровья.
I степень утраты здоровья определяется при легком ограничении жизнедеятельности с учетом возрастных норм развития, соответствующем ФК 1 вследствие заболеваний, дефектов или травм, приводящем к легкой социальной дезадаптации, как правило, не приводящем к необходимости установления инвалидности у лиц старше 18 лет, в случаях:
легкого нарушения двух и более систем организма, создающего синдром взаимного отягощения в рамках одной категории жизнедеятельности;
умеренного изолированного нарушения одной из функций организма, компенсированного лекарственными средствами или техническими и иными вспомогательными средствами;
необходимости постоянной специальной диеты вследствие врожденных болезней обмена веществ, не сопровождающихся двигательными и психическими нарушениями.
Основанием для установления II степени утраты здоровья является умеренное нарушение жизнедеятельности, соответствующее ФК 2, вследствие заболеваний, дефектов или травм, приводящее к умеренно выраженной социальной недостаточности, в случаях:
умеренно выраженного нарушения функции одной из систем организма, приводящего к стойкому умеренному ограничению жизнедеятельности;
легкого нарушения функций двух и более систем организма, создающих синдром взаимного отягощения в рамках одной категории жизнедеятельности, приводящего к стойкому умеренному ограничению жизнедеятельности; выраженного изолированного нарушения одной из функций организма, частично компенсируемого лекарственными средствами или техническими и иными вспомогательными средствами, приводящего к стойкому умеренно-
му ограничению жизнедеятельности; необходимости постоянной специальной диеты вследствие врожденных
болезней обмена веществ, сопровождающихся умеренно выраженными нарушениями функций органов и систем;
относительно неблагоприятного клинико-трудового прогноза вне зависимости от степени нарушения жизнедеятельности на момент проведения меди- ко-социальной экспертизы;
анатомических дефектов.
197
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
III степень утраты здоровья ребенка-инвалида определяется при выра-
женном ограничении жизнедеятельности соответствующего ФК 3 вследствие заболеваний, дефектов или травм, приводящего к выраженной социальной недостаточности, в случаях:
выраженного нарушения функции одной из систем организма, приводящего к выраженному нарушению жизнедеятельности;
умеренного нарушения функций двух и более систем организма, создающего синдром взаимного отягощения в рамках одной категории жизнедеятельности, приводящего к выраженному ограничению жизнедеятельности; неблагоприятного клинико-трудового прогноза вне зависимости от степе-
ни нарушения жизнедеятельности на момент проведения медико-социальной экспертизы;
анатомического дефекта.
Основанием для установления IV степени утраты здоровья является резко выраженное ограничение жизнедеятельности соответствующего ФК 4 вследствие заболеваний, дефектов или травм, приводящее к стойко выраженной социальной недостаточности, требующее постоянного постороннего ухода, в следующих случаях:
резко выраженного нарушения функций одной из систем организма, приводящего к резко выраженному нарушению жизнедеятельности;
выраженного нарушения функций двух и более систем организма, создающих синдром взаимного отягощения, приводящего к резко выраженному ограничению жизнедеятельности;
заболевания с абсолютно неблагоприятным в отношении жизни прогнозом на ближайшее время вне зависимости от степени ограничения жизнедеятельности на момент проведения медико-социальной экспертизы;
анатомического дефекта.
В соответствии с законами Республики Беларусь «О пенсионном обеспечении», «О социальной защите инвалидов в Республике Беларусь» и другими нормативно-правовыми актами в настоящее время социальные пенсии детяминвалидам в возрасте до 18 лет назначаются в размерах в зависимости от степени утраты здоровья: первой – 150%, второй – 175%, третьей – 200% и четвертой – 250% минимального размера пенсии по возрасту. Документом, подтверждающим инвалидность и степень утраты здоровья, является выписка из акта освидетельствования МРЭК. Вне зависимости от степени утраты здо - ровья у детей категория «ребенок-инвалид» может быть установлена на 1 год, 2 года, 5 лет, до достижения 18-летнего возраста (см. приложение 15). Законом «О социальной защите инвалидов» в Республике Беларусь предусмотрено создание службы медицинской и медико-профессиональной реабилитации, которая является неотъемлемой частью комплекса оказания медицинской помощи детям с различной патологией.
198
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Медицинская реабилитация – это система мероприятий, направленных на выздоровление, компенсацию и восстановление нарушенных в результате болезни или травмы функций, на профилактику осложнений, хронического течения и рецидивов заболевания, на приспособление пациента к самообслуживанию и трудовой деятельности в новых условиях, возникших вследствие болезни. Согласно мнению экспертов ВОЗ, реабилитация является процессом, направленным на всестороннюю помощь пациентам, в том числе инвалидам, для достижения ими максимально возможной при данном заболевании физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности; при этом предусматривается активное вовлечение больного в процесс реабилитации. Медицинская реабилитация подразумевает усилия не только врачей и медицинского персонала, но и других заинтересованных лиц, таких, как психологи, педагоги, профконсультанты, юристы. Таким образом, реабилитацию следует рассматривать как сложную социаль- но-медицинскую проблему. В настоящее время выделяют шесть основных реабилитационных аспектов: психологический, медицинский, физический, профессиональный, социальный, экономический.
Психологический – включает вопросы указания процессов психологической адаптации к сложившейся жизненной ситуации и включает в себя психодиагностику, психокоррекцию и лечение патологических психических состояний.
Медицинский – включает вопросы лечебного, лечебно-диагностического и профилактического плана и в основном направлен на оказание медикаментозной помощи
Физический – включает вопросы, относящиеся к применению физических факторов в реабилитации: лечебная физкультура, механотерапия, трудотерапия, эрготерапия, физиотерапия, физические методы исследования.
Профессиональный – включает вопросы восстановления трудоспособности, проведения экспертизы нетрудоспособности, подбор профессии и адаптацию к ней, дальнейшую профилактику возможного снижения трудоспособности.
Социальный – включает вопросы влияния различных социальных факторов на развитие и последующее течение болезни, решения вопросов социального обеспечения, а также взаимоотношения пациента с обществом, семьей, на производстве.
Экономический – включает изучение затрат на проведенную реабилитацию и подсчет экономического эффекта.
Кроме того, различают:
уровни реабилитации(реституция, регенерация, компенсация, реадаптация); фазы реабилитации (ранняя, поздняя, реабилитация инвалида);
варианты реабилитации (курсовая, непрерывная);
199
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/