5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психические_расстройства_в_практике_терапевта_Белялов

Психические

Другие

Дефицит питания

	Мышечно скелетные
Респираторные
Неврологические	Сердечно сосудистые
Травмы	Тропические

Рис. 1.2. Вклад заболеваний человека в ограничение трудоспособности и инвалидность в 2010 году (Becker A.E., Kleinman A., 2013)

Распространенность психических расстройств			Таблица 1.1
Психическое расстройство	Все	Пациенты
	население	амбулатории	стационары
Депрессия (все формы)	9–20%	10–23%	15–35%
Рекуррентное депрессивное	5–11%	2–16%	3–15%
расстройство
Расстройство адаптации	0,5–2,5%	5–20%	12–14%
Дистимия	2–6%	2,1–3,7%	2–4%
Тревога (все формы)	5–10%	10–20%	11–30%
Паническое расстройство	1,5–4%	7–13%	16–25%
Соматоформные расстройства	1–4%	16–28%	5–35%
Зависимость от алкоголя	7–8%	10–20%	20–40%

Источники: (Смулевич А.Б., 2000; ECA, 1988; Kathol R.G. et al.,1990; Koenig H.G. et al., 1990; AHCPR, 1993; Chiu E. et al., 2002; Goodwin R.D. et al., 2005; Kroenke K. et al., 2007; King M. et al., 2008; Mitchell A.J. et al., 2009; Tyrer P. et al., 2011).

Пациенты с психическими расстройствами часто посещают врачей, многократно и длительно обследуются в больницах, нередко вызывают раздражение и недовольство у врачей (Saravay S.M., Lavin M., 1994). В то же время адекватная диагностика и лечение этих пациентов может значительно улучшить их состояние и уменьшить частоту врачебных посещений и дли-

тельность госпитализаций (Young P., 1997; Simon G.E. et al., 2001).

10

Что же такое психическое расстройство? Чем оно отличается от частых переживаний по поводу семейных проблем или естественного беспокойства, вызванного серьезным заболеванием внутренних органов? Эксперты Всемирной организации здравоохранения определили основные признаки психического расстройства:

Отчетливый психологический дискомфорт или страдание.

Нарушение способности выполнять определенную работу или учиться.

Повышение риска смерти, страдания или нарушения деятельности. Безусловно, терапевт в первую очередь должен исключить у пациента

соматическое заболевание, включая стертые и атипичные формы, с помощью соответствующего лабораторного и инструментального обследования. Наличие же какого–либо психического расстройства часто предполагается по следующим косвенным признакам:

Клиника болезни не похожа на проявления соматических заболеваний.

При тщательном обследовании не выявлена патология внутренних органов или она явно не соответствует выраженности предъявляемых жалоб.

Больной длительно и без особого эффекта лечил «соматические» заболевания, часто различных специальностей.

Основной проблемой установления психического диагноза в соматической клинике является отнесение симптомов тревоги и депрессии к проявлениями заболеваний внутренних органов или нормальной реакции на заболевание, что приводит к редкой постановке диагноза психического расстройства.

Диагностика психического расстройства, как и, безусловно, соматического заболевания, должна быть позитивной, т.е. врач должен определить основные психопатологические признаки, их тип и их возможные причины. Например, нарушения сна и снижение аппетита часто встречаются при соматическом заболевании, в то время как чувство печали и потеря удовольствия связаны с депрессией (Lesperance F. et al., 2006). Рассмотрим наиболее частые в практике терапевта психические синдромы — депрессию и тревогу.

Основные психические синдромы

Тревога

Тревожные расстройства встречаются у 5–11% населения, причем у женщин в два раза чаще, чем у мужчин (Strine T.W. et al., 2008). Около 70% пациентов с соматическими заболеваниями, посещающих врача, испытывают тревогу (Шейдер Р., 1998).

Тревога проявляется различными опасениями, чувством надвигающейся беды, угрозой, настороженностью, неясным беспокойством (о будущих неудачах). Особенностью тревоги является ее обращенность в будущее и диффузный беспредметный характер, в отличие от страха.

Заметим, что тревога является нормальной реакцией на стрессовый фактор и переживается многократно каждым человеком. В то же время следует выделять патологические тревожные расстройства, когда выраженность психоэмоционального ответа создает дискомфорт для больного или окружающих, мешает полноценно жить и работать.

11

Рис. 1.3. Частые соматизированные симптомы, вызываемые тревогой

Важно отметить, что лишь около 20% пациентов с тревожными расстройствами при беседе с врачом общей практики рассказывали о признаках тревоги, остальные же описывали исключительно соматизированные симптомы (рис. 1.3) (Kirmayer L.J., Robbins J.M., 1996).

Среди последних наиболее характерны признаки вегетативной дисфункции: сердцебиение, тахикардия, повышение АД, тремор, одышка, приливы жара или холода, потливость, тошнота, дискомфорт в животе, диарея, полиурия, учащенное мочеиспускание. Часто встречаются признаки моторного напряжения: головные боли, дрожь, чувство зажатости и невозможности расслабиться, суетливость, неусидчивость, дискомфорт или боли в мышцах.

Кроме того, пациентов беспокоит ощущение взвинченности или пребывания на грани срыва, повышенная пугливость, трудность концентрации внимания, нарушение засыпания или частые пробуждения, раздражительность или нетерпеливость. Может развиться ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное "Я" отдалилось или «находится не здесь» (деперсонализация), вторичный страх смерти (танатофобия), страх потери самоконтроля или сумасшествия (лиссофобия, маниофобия) и другие признаки.

Депрессия

Признаки депрессии выявляются у 9–20% населения, а среди пациентов амбулаторных или стационарных лечебных учреждений частота достигает

10–33% (Ustin T.B., Sartorius N., 1995; Lyketsos C.G. et al., 1999; Ayuso– Mateos J.L. et al., 2001; Strine T.W. et al., 2008).

12

При депрессиях различного типа могут встречаться следующие признаки заболевания:

Пониженное настроение, которое пациенты часто называют грустью, подавленностью, унынием, хандрой, печалью или тоской. У детей и подростков главным проявлением депрессии может быть раздражительность.

Утрата интереса к повседневной деятельности и способности испытывать удовольствие от деятельности, которая обычно доставляет радость.

Снижение энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости, снижению активности.

Пессимистическая и критическая оценка собственной личности (например, чувство своей неполноценности и бесполезности, «жизнь не удалась»).

Пессимистическое и критическое видение окружающего мира (например, все представляется в мрачном свете, люди озабочены лишь своими корыстными интересами).

Мрачное и пессимистическое видение будущего (например, осознание бесцельности и бессмысленности жизни).

Интеллектуальная заторможенность, которая проявляется в медленном течении мыслей или их отсутствии, бедности идей, затруднении в принятии решения (нерешительность).

Снижение памяти.

Социальная отгороженность.

Снижение разговорчивости.

Расстройство сна (ранние утренние пробуждения или повышенная сонливость).

Внешние проявления: гипомимия, печальное выражение лица, опущенные уголки рта, тусклый взгляд, сдвинутые брови с приподнятыми внутренними краями и опущенными веками (признак Вергаута), направленный вниз взгляд, голос монотонный и «бесцветный», пассивность и паузы в разговоре, замедленные движения, согбенная поза, небрежность в одежде.

Конечно, далеко не все перечисленные признаки имеются у пациента при депрессии. Кроме того, при рекуррентном депрессивном расстройстве типичные проявления депрессии составляют лишь около 10–25%, а в остальных случаях имеются стертые формы, не соответствующие общепринятым критериям расстройства (Judd L.L. et al., 1998). Последние (субсиндромальная, субклиническая, малая депрессия) имеют сходные с большой (рекуррентной) депрессией факторы риска и негативное влияние на качество жизни пациентов (Ayuso–Mateos J.L. et al., 2010). Такие данные позволяют рассматривать различные типы депрессии в рамках депрессивного континуума.

Сложность диагностики депрессии обуславливается еще и частой алекситимией, когда пациент не может описать свое душевное состояние. Например, при легкой депрессии алекситимия встречается примерно в 60– 70% случаев. Многие пациенты склонны связывать снижение настроения с имеющимся у них соматическим заболеванием или жизненными трудностями.

13

Часто жалобы пациентов, описанные терапевтом как общая слабость и недомогание, психиатры определяют как снижение настроения, энергии, утрату интереса к повседневной деятельности и способности испытывать удовольствие — основные признаки депрессии.

Поскольку признаки депрессии могут быть трудно определяемыми, полезно сравнить самочувствие в настоящее время и до предполагаемого начала депрессии. При целенаправленном расспросе у 33% больных отсутствуют жалобы на снижение настроения, и депрессия осознается ретроспективно в результате лечения. Эффект антидепрессантов может быть критерием наличия расстройства настроения («психофармакологический анализ состояния» [Авруцкий Г.Я.]). Правда, следует отметить, что эффект может быть связан с анальгезией или купированием вторичной депрессии и тревоги.

Пациенты с депрессией нередко скрывают свое заболевание, что мешает получить эффективную помощь и приводит к дискриминации при межличностных отношениях, в работе и образовании (Lasalvia A. et al., 2013).

Нередко депрессия сочетается или проявляется соматизированными симптомами (рис. 1.4), особенно частыми у лиц пожилого и старческого возраста (Gallo J.J., Rabins P.V., 1999). Лишь 15% пациентов с депрессией сообщали врачу о психологических признаках депрессии, остальные обсуж-

дали только соматические симптомы (Kirmayer L.J., Robbins J.M., 1996).

Рис. 1.4. Частые соматизированные симптомы, вызываемые депрессией

Следует отметить, что в психиатрии под термином «соматические симптомы» подразумевают признаки, характерные для определенной формы депрессивного эпизода (депрессивный эпизод с соматическими симптомами [МКБ-10]). К таким признакам относят, например, усиление депрессии утром, ранее пробуждение, снижение аппетита и веса тела. Поэтому в книге для

14

обозначения симптомов психических расстройств, похожих на признаки заболеваний внутренних органов, применяется термин «соматизированные симптомы», широко используемый в современной литературе.

Сосудистая

6%

Эндогенная

13%

Дистимия

21%

Психогенная

16%

Нозогенная

44%

Рис. 1.5. Частота различных видов депрессии в многопрофильном стационаре. (Смулевич А.Б. и др., 1999)

Для случаев, когда соматизированные симптомы появляются вместе с депрессивными и перекрывают или даже скрывают депрессию (обычно депрессивный эпизод), используют термин «соматизированная депрессия». По некоторым данным соматизированная депрессия составляет от 10 до 30% хронически больных, обращающихся к врачу общей практики (Kielholz P. et al., 1982). Выделяют различные варианты (формы, маски) соматизированной депрессии, например: вегетативный, сердечно-сосудистый, гастроэнтерологический, алгически-сенестопатический, псевдоастматический, кожный зуд, стоматологический (Авруцкий Г.Я., Райский В.А., 1988).

В соматических лечебных учреждениях чаще всего встречается депрессия, обусловленная стрессом.

Сочетание тревоги и депрессии

Тревожные и депрессивные состояния часто встречаются вместе, что доказывается многочисленными исследованиями (табл. 1.2). Более того, в классификации МКБ-10 выделено отдельно смешанное тревожнодепрессивное расстройство.

Встречаются различные варианты взаимоотношений депрессивных и тревожных состояний:

Тревожное и депрессивное расстройство — независимые состояния.

Тревога — предвестник депрессии. Например, перед эпизодом депрессии появляются тревожные симптомы.

15

Тревога — проявление депрессии. Например, тревожные симптомы появляются во время и исчезают после разрешения депрессивного эпизода.

Депрессия — следствие тревоги. Например, после панических атак развиваются кратковременные депрессивные состояния, как ответ на перенесенное психическое напряжение.

Таблица 1.2 Частота сочетания тревожных и депрессивных расстройств

	Основное рас-	Сопутствующее	Частота	Источник
	стройство	расстройство
		Паническое	10–20%	AHCPR, 1993;
			15–30%	Grunhous L., 1988;
		расстройство
	Рекуррентное		19%	ECA, 1988.
	депрессивное	Генерализованное
	расстройство	тревожное	30%	AHCPR, 1993.
		расстройство
		Тревога	96%	Hamilton M., 1988.
		Рекуррентное
	Паническое	депрессивное	23%	Savino M. et al., 1993.
	расстройство	расстройство
		Дистимия	7%	ECA, 1988.
	Агорафобия	Депрессия	91%	Munjack D.J., Moss H.B.,
				1981.
	Генерализованное			Rouillon F., Chignon J.M.,
	тревожное	Депрессия	23–87%
				1992.
	расстройство

При длительных многолетних наблюдениях также выявляют связи тревожных состояний и депрессии. Например, нередко тревожное расстройство, чаще паническое, предшествует депрессивному эпизоду и значительно реже — наоборот.

Важна временная последовательность развития тревожных и депрессивных состояний для определения первичного, основного психопатологического расстройства.

Сочетание депрессии и тревоги увеличивает тяжесть состояния пациентов, риск хронизации, снижает эффект лечения и ухудшает прогноз.

Пока недостаточно ясна природа частого сочетания этих синдромов. Возможно, тревога и депрессия имеют психическую общность. Не случайно, антидепрессанты в равной мере эффективны при депрессивных и тревожных расстройствах.

Психометрические шкалы

Выявление психопатологических расстройств облегчается при использовании в широкой клинической практике психометрических шкал и опросников, позволяющих проводить скрининговое выявление тревоги и депрессии. Сравнительная оценка временных затрат на проведение тестов приведена в табл. 1.3.

16

Пациенты, которые имеют нарушения по данным психометрических тестов, нуждаются в более тщательном клиническом обследовании с привлечением консультантов при необходимости.

Важно учитывать, что у пациентов симптомы соматических заболеваний могут интерпретироваться как отражение психического расстройства (Thombs B.D. et al., 2010). Например, у пациентов с гастроинтестинальной симптоматикой тест HADS, разработанный для пациентов с соматическими заболеваниями, предпочтительнее шкалы депрессии Бека, т.к. в критерии последней включены симптомы (боли, расстройство желудка, запоры, изменение аппетита), которые могут быть проявлением и функциональных или органических заболеваний пищеварительного тракта.

При большинстве заболеваний внутренних органов психометрические тесты остаются достаточно информативным методом скрининга (Watnick S. et al., 2009; Stahl D. et al., 2008).

Необходимо подчеркнуть, что результаты тестирования не являются клиническим диагнозом. Они с высокой степенью вероятности указывают на наличие у пациента того или иного психического расстройства, которое требуют уточнения в ходе клинического обследования.

Для быстрой оценки психосоциальных факторов риска разработаны специальные короткие вопросы (Albus C. et al., 2004):

Депрессия

Вы чувствуете угнетенность, депрессию или безнадежность?

Потерян ли интерес и удовольствие в повседневной жизни?

Стресс на работе и дома

Вы достаточно контролируете Ваше соответствие требованиям на рабо-

те?

Адекватно ли вознаграждение вашей работе?

Имеются ли серьезные проблемы с супругом?

Враждебность

Вы часто испытываете гнев по поводу незначительных событий?

Вы испытываете недовольство по поводу привычек других людей?

Социальная изоляция

Вы живете один?

Недостает ли Вам друга?

Существует ли недостаток людей для помощи в случае болезни?

Таблица 1.3 Выбор опросников для оценки психосоциальных факторов риска

у соматических пациентов (Albus C. et al., 2004, с дополнениями)

	Фактор риска	Опросник	Число	Время, мин
			вопросов
				тест	оценка
		Hospital Anxiety and Depression	7	5	1
		Scale (HADS)
	Депрессия	Beck Depression Inventory (BDI)	21 (13)*	10	1
		Centre for Epidemiological Stud-	20 (15)*	5	1
		ies Depression Scale (CESD)
		Zung Self–Rating Depression	20	5–10	1
		17

		Scale (SAS)
		Hospital Anxiety and Depression	7	5	1
		Scale (HADS)
	Тревога	Zung Self–Rating Anxiety Scale	20	5–10	1
		(SAS)
		State Trait Anxety Inventory	40 (16)*	6–12	5
		(STAI)
	Гнев,	State Trait Anger Inventory	44	10–15	5
	враждебность	(STAXI)
	Тип личности D	DS 14	14	5	1
	Социальная	ENRICHD Social Support	7	5	1
	изоляция	Instrument (ESSI)
	Хронический	Job Content Questionnaire (JCQ)	42	15	10
	стресс на рабо-	Effort–Reward Imbalance (ERI)	23	10	10
	те

Примечание: * — сокращенный вариант.

«Необъяснимые» соматические симптомы

Пациент обычно обращается к врачу, когда неприятные ощущения существенно мешают жить и работать. Вместе с тем, во многих случаях при объективном исследовании поражения органов, объясняющие происхождение симптомов, не находят. Например, среди пациентов врачей общей практики органическая природа симптомов при 3-летнем наблюдении была подтверждена лишь в 16% случаев (рис. 1.6). Наиболее распространены среди населения необъяснимые мышечные боли, усталость, головные боли, кардиалгии, абдоминальные симптомы, головокружение (Kroenke K., Swindle R., 1989; Kirmayer L.J. et al., 2004).

В целом около 15–30% пациентов врачей общей практики, преимущественно женщин (60–80%), предъявляют жалобы, не связанные с соматиче-

ским заболеванием (Peveler R. et al., 1997; Haug T.T. et al., 2004). Около 3%

случаев можно рассматривать как «истинно необъяснимые» симптомы, лечение которых сводится к разъяснительной и поддерживающей психотера-

пии (Aamland A., et al., 2014).

18

Онемение

Боль в животе

Органические

Функциональные

Инсомния

Одышка

Боли в спине

Отеки

Головная боль

Головокружение

Усталость

Боль в груди

0

2

4

6

8

10

3-летняя частота (%)

Рис. 1.6. 3-летняя частота 10 симптомов у амбулаторных пациентов и доля «органических» причин (Kroenke K., Swindle R., 1989)

Возможные причины неясных симптомов, включая психические расстройства и так функциональные заболевания, представлены на рисунке 1.7. Многие повторяющиеся и/или длительно сохраняющиеся необъяснимые симптомы рассматриваются в клинике внутренних болезней в рамках функциональных заболеваний.

Природа истинно необъяснимых симптомов пока недостаточно ясна. Одним из патофизиологических механизмов считают соматосенсорное усиление (somatosensory amplification). Алекситимия — неспособность к осознанию, выражению и описанию душевных переживаний — способствует появлению соматизированных симптомов, независимо от социодемографических факторов, соматических заболеваний, тревоги и депрес-

сии (Mattila A.K. et al., 2008).

Невозможность объяснить природу симптомов связана с ограниченностью медицинских знаний, в частности разрывом между физиологическими процессами и ощущениями, а также уровнем современных технологий.

Пациенты с симптомами неясной природы часто настойчиво ищут помощи в выявлении заболевания, а доктора многократно обследуют и нередко лечат несуществующие болезни. Это приводит к неоправданному использованию ресурсов системы здравоохранения и ятрогенной патологии.

19