5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Шизофрения_мултидисц_исследование

гирования. Чаще и в более выраженной форме, чем при эндогенных пси­ хозах молодого и среднего возраста, встречаются «понятные связи», пси­ хические расстройства, которые по форме и содержанию отражают особен­ ности преморбидной личности, роль определенных типовых ситуаций или индивидуальных конфликтов, так же как и особые возрастные формы реагирования. Иными словами, как подчеркивает И. В. Давыдовский (1966) в отношении гериатрии вообще, «индивидуальное и персональное находит себе обилие психических и соматических преломлений». В отличие от шизофренических процессов более молодого возраста, в дебюте которых выступают негативные, указывающие на нарастающие изъяны личности симптомы, в начале поздней шизофрении мы наблюдаем скорее явления свойственного и другим возрастным психозам заострения личностных особенностей, количественного усилия общевозрастных форм реагирования (в виде недоверчивости и подозрительности, склонности к иллюзорной переработке чувственного восприятия, к тревожным опасениям и страхам),

анередко видим и реактивные, истероформные образования.

Для изучения особенностей патогенеза поздно манифестирующих или

обостряющихся шизофренических психозов особое значение имеет нали­ чие в клинике этих форм тех общевозрастных черт, о которых речь шла выше и которые отсутствуют или бывают слабее выражены при продол­ жающихся до старости давних шизофрениях. Этот комплекс клинических наблюдений указывает на то, что патогенез поздней шизофрении как бы утрачивает свой нозологически-специфический, однородно-аутохтонный (эндогенный) характер, становится более сложным и этим приобретает сходство со сложным патогенезом психических расстройств позднего воз­ раста.

В наиболее общей форме возрастные особенности клиники поздних шизофренических психозов могут быть охарактеризованы тенденцией к на­ растающему с возрастом ограничению объема возникающих расстройств психической деятельности, т. е. тенденцией к ослаблению наступательных свойств процесса. Последовательность смены синдромов, присущая, напри­ мер, непрерывно-прогредиентному течению заболевания, сохраняется, но развитие процесса остается обычно незавершенным, не достигает наибо­ лее глубоких уровней поражения и, как правило, останавливается на парафренной стадии. Формообразование в позднем возрасте носит поэтому более ограниченный характер — не наблюдаются (или наблюдаются только очень редко) кататонические расстройства, гебефренные картины, шизофазия или сложные конечные состояния. В соответствии с ограничен­ ным объемом возникающих продуктивных психопатологических синдро­ мов не развиваются обычно и наиболее выраженные степени негативной симптоматики, т. е. состояния глубокого шизофренического дефекта.

С другой стороны, среди поздно манифестирующих шизофренических психозов с непрерывным или приближающимся к нему течением не наб­ людаются формы с вялым течением, с длительной остановкой процесса на уровне неврозоподобных и аффективных синдромов. Это означает, что поздно манифестирующие (или обостряющиеся) шизофренические психозы отличаются в основном средней степенью прогредиентности и проявляются разными этапами развития параноидных форм. В рамках такого ограничен­ ного круга синдромальных проявлений встречаются различные по степени прогредиентности формы. При более благоприятном течении происходит длительная (нередко на 10 лет и больше) остановка процесса на параной­ яльном этапе или формирование своеобразных параноидов (параноидов малого размаха) с отчетливой выраженностью описанных выше общевоз­

121

растных особенностей бредовых расстройств (преобладание возрастной бредовой тематики, т. е. бредовых идей мелкого притеснения, издеватель­ ства, вредительства, ущерба или ревности, «привязанность» бреда к опре­ деленной конкретной ситуации и ограниченному кругу окружающих лиц, значительный удельный вес обонятельных и тактильных обманов, рудимен­ тарный характер автоматизмов и т. п.). Для таких редуцированных пара­ ноидных синдромов характерно, что и при наличии галлюцинаторных расстройств бред сохраняет интерпретативный характер и бредовая интер­ претация даже усиливается.

Сравнительные исследования показали, что в соответствии с общевоз­ растными закономерностями бред ревности встречается предпочтительно у больных мужчин (М. Г. Щирина), а бред ущерба — у женщин. Среди 59 больных поздними шизофреническими психозами, в клинической кар­ тине которых бред ущерба занимал видное место, были 55 женщин (Е. С. Жислина). Для дифференциально-диагностического разграничения психозов позднего возраста имеет значение, что эти виды паранойяльного бреда, считавшиеся раньше типичными для органических психозов, явля­ ются достаточно частыми проявлениями также и шизофренических забо­ леваний, манифестирующих или обостряющихся в позднем, в частности инволюционном, возрасте. В течение определенного времени бред ущерба или ревности может оставаться монотематичным и при поздних шизофрени­ ческих паранойяльных состояниях, однако, как правило, постепенно включается в более сложные бредовые образования, т. е. сочетается с бре­ довыми идеями преследования, отравления и т. д. При прогредиентном течении поздней шизофрении ущербная тематика становится нередко «сквозным симптомом»— наблюдаются галлюцинации ущербного содер­ жания, образно-фантастические или конфабуляторные ущербные идеи.

При большей прогредиентности поздних параноидных шизофренических психозов происходит ускоренная смена синдромов, т. е. парафренное состоя­ ние наступает сравнительно рано, иногда через 1—2 года после начала психоза; при этом степень сокращения сроков паранойяльного и параноид­ ного этапов коррелирует как с увеличением возраста начала, так и со сте­ пенью прогредиентности. Как было отмечено многими авторами, при более прогредиентном течении поздних шизофренических психозов отмечается усиливающаяся с возрастом тенденция к преобладанию галлюцинаторных симптомов. Переход психоза в параноидную стадию часто сопровождается развитием вербального галлюциноза, обычно стойкого, с преобладанием истинных слуховых галлюцинаций и с увеличивающейся с возрастом тенденцией к ночным обострениям и возникновению сценоподобных галлю­ цинаторных расстройств. Шизофренические галлюцинозы приобретают, таким образом, в позднем возрасте нередко свойства, сближающие их с органическими галлюцинаторными состояниями. Как уже сказано, зна­ чительную роль в позднем возрасте играют чувственные расстройства, имеющие более «периферическое» значение для самосознания заболевшей личности, а нередко и в буквальном смысле — более периферическую локализацию. К ним относятся характерные для всех психозов позднего возраста обонятельные и вкусовые обманы, тактильные галлюцинации

ицелая гамма патологических, сенестопатических и других ощущений (Korpermissempfindungen, по Klages). Объединенный названием «патоло­ гические ощущения» особый вид чувственных расстройств, часто и ярко выступающих в рамках параноидных синдромов позднего возраста вообще

ишизофренических в частности,^включает, по-видимому, различные фено­ мены: от симптомов, близких к неврологическим (нарушений схемы тела,

122

гиперпатически окрашенных ощущений, парестезий и т. п.), от разных видов измененного соматического самочувствия, сенестопатических и дру­ гих тягостных ощущений, сопровождающихся ипохондрической перера­ боткой или без нее, до различных иллюзорных и галлюцинаторных (общих, висцеральных, тактильных и т. п.) расстройств, симптомов, близких к сен- сорно-сенестопатическим автоматизмам («сделанным» патологическим ощу­ щениям) и особенно часто — до бредовой трактовки «реальных» соматиче­ ских ощущений в плане бреда воздействия, отравления и т. д. Выше уже говорилось о неполном, как правило, характере синдрома Кандинского — Клерамбо, развивающегося в рамках поздних галлюцинаторно-параноид­ ных состояний, о преобладании сенсорно-сенестопатических автоматизмов («искусственных» ощущений, отправлений и т. п.) над идеаторными авто­ матизмами, над различными видами отчуждения психической деятельно­ сти. В других местах этой главы упоминались также и возрастные особен­ ности парафренного бреда — частота любовного бреда, направленность идей величия в прошлое и т. д.

Предпочтительная или исключительная направленность в прошлое (нередко отда­ ленное) характерна не только для фантастических конфабуляцип больных парафренией позднего возраста, но и для высказываний больных с манией. Можно говорить о каком-то «бредовом сдвиге в прошлое», выражающем слабость психической актив­ ности (конфабуляторного вымысла, планов и т. п.), направленной в будущее. И этот пример показывает, что общевозрастные закономерности динамики психической деятельности отражаются на структуре патологических ее изменений.

Исследования последних лет, распространившиеся главным образом на малопрогредиентные шизофренические психозы позднего возраста, показали, что в преобладающем большинстве этих случаев речь идет не о шизофрении с истинной поздней манифестацией, а о поздних обостре­ ниях процессов, протекавших до этого вяло, со слабой прогредиентностью (Е. М. Коновалов, Т. И. Ростовцева, А. А. Суховский, И. Р. Эглит).

Эти же исследования показали, кроме того, что основная группа этих, по-видимому, рано начинающихся, в течение ряда десятилетий малопро­ гредиентных, а затем, в позднем возрасте, обостряющихся шизофрениче­ ских психозов не относится к вяло текущей шизофрении в традиционном ее понимании как особого варианта непрерывно прогрессирующего тече­ ния, а образует особую группу приступообразно протекающих процессов, отличающихся слабой прогредиентностью (вялым течением). При изуче­ нии этих поздних шизофренических психозв обнаруживается непрерывный ряд переходов от заболеваний с более отчетливым приступообразным лечением до форм, более близких к вялому непрерывному течению.

В той части наблюдений, при которых приступообразный характер течения выступает более отчетливо также и в позднем возрасте, речь идет о неоднократных (в среднем 2—3) более или менее очерченных пси­ хотических приступах, впервые манифестирующих обычно в возрасте 50—60 лет. Эти приступы, как правило, характеризуются сравнительно малой глубиной развивающихся продуктивных психопатологических рас­ стройств, т. е. преобладанием аффективно-бредовых и галлюцинаторных проявлений (галлюцинозов). Приступы, развивающиеся в возрасте 50—60 лет, начинаются обычно относительно остро с быстро нарастающих тревоги, внутреннего беспокойства и страхов, на фоне которых возникает острый образный бред преследования, осуждения, виновности, гибели, отравления, реже ипохондрический, наблюдаются растерянность, напря­ женность и малая доступность, отдетьные галлюцинаторные расстройства, чаще всего сенсорные, автоматизмы. В условиях современного психофарма­

123

кологического	лечения	такие приступы	продолжаются от 2—3 до 8—
10 месяцев.	Качество	наступающих	ремиссий обычно		невысокое:
наблюдаются	паранойяльные бредовые		идеи	(которые нередко имелись
и до начала	приступа),	антипичные фазные		аффективные	расстройства

в виде вяло-адинамических, иногда дисфорически окрашенных состояний подавленного настроения и состояний подъема с повышенной активностью и усилением сверхценных образований. Повторяющиеся в более позднем возрасте приступы становятся нередко менее тяжелыми и продолжитель­ ными и ограничиваются депрессиями с бредом. О ым, что такого рода поздние шизофренические приступы должны рассматриваться как обо­ стрение рано начавшегося и малопрогредиентного в течение многих деся­ тилетий приступообразного процесса, говорят следующие данные: у значи­ тельной части больных (например, в 13 и 23 соответствующих наблюде­ ний Е. М. Коновалова) были выявлены в анамнезе, т. е. в детском, пубер­ татном или раннем юношеском возрасте, психотические эпизоды (кратко­ временные вялые депрессивные состояния, состояния тревоги или страхов, навязчивых или дисморфофобических расстройств), возникавшие нередко после соматогенной провокации, или же отчетливые личностные сдвиги с как будто крутыми изменениями в складе личности. У преобладающего большинства этих больных в дальнейшем обнаруживались явные психо­ патические черты разнообразного характера. Особенно часто встречались черты стеничности и однообразной гиперактивности в узком кругу дея­ тельности при малой приспособленности и непрактичности в повседневной жизни. Это были рационалисты, педанты, «люди долга и догматического склада ума», склонные к образованию особых систем взглядов и особого мировоззрения, при этом сухие и эмоционально холодные. Контакты с окружающими людьми, как правило, носили рассудочный и «деловой» характер. У части таких больных черты стеничности и односторонней гиперактивности сочетались с робостью, нерешительностью и неуренностыо в себе в определенных ситуациях, с повышенной склонностью к самоанализу и рефлексии. В большинстве своем это были люди с пони­ женными влечениями, часто одинокие, которые и в позднем возрасте не жалеют об отсутствии семьи. Личностные аномалии этих больных про­ делывали в течение жизни лишь умеренную динамику в сторону их усиле­ ния; в частности, ближе к позднему возрасту более отчетливо обычно выступали признаки эмоционального изъяна, а «особые» взгляды, системы и установки больных все больше принимали черты чудачеств. Всем этим больным в течение жизни были свойственны нерезко выраженные циклотимоподобные колебания с атипичными расстройствами настроения, чаще выражающимися в спаде или подъеме активности. Такого рода циклотимоподобные состояния, развивающиеся у лиц с нажитой психопатией (псевдопсихопатией), подробнее описаны в других главах этой книги, на которые мы в этом отношении можем ссылаться. У этих же больных на всем протяжении вялого, очень мало прогредиентного этапа течения заболевания с постоянством наблюдались различные сверхценные идеи и увлечения (разные виды коллекционирования, «закаливания орга­ низма», приверженность к особой диете и т. п.), а также и паранойяльные реакции (в виде идей отношения, ревности или ущерба), не принимающие, однако, как правило, характера развернутых паранойяльных синдромов.

Другая группа наблюдений касается больных, которые по особенностям развития первого в жизни манифестного психотического состояния в позд­ нем возрасте имеют много общего с только что описанными больными. И у большинства этих больных было установлено наличие тех или других

124

психотических эпизодов в детском или подростковом возрасте. Эти больные также в течение ряда десятилетий обнаруживали лсихопатоподобные рас­ стройства (примерно такого же характера, как описанные выше). Это — циклотимоподобные, т. е. фазные, и вместе с тем атипичные по своим проявлениям эффективные расстройства и неразвернутые симптомы пара­ нойяльного круга. У них также ближе к позднему возрасту, т. е. при­ мерно с 40 лет, отмечалась нерезкая динамика этих трех видов психи­ ческих отклонений: психопатические особенности стали более заметными и карикатурными, аффективные расстройства — более глубокими и очер­ ченными, а паранойяльные реакции — более частыми и разнообразными. Как видно, проявления, наблюдающиеся на длительном малопрогредиент­ ном (или иногда даже латентном) этапе течения заболевания, в принципе похожи на те, которые отмечались у больных предыдущей группы; они также должны скорее всего расцениваться как психические изменения, возникшие в результате перенесенного в раннем возрасте шизофрениче­ ского приступа. Однако наблюдающиеся впервые в позднем возрасте мани­ фестные психотические расстройства здесь другие и как бы образуют переходы к проявлениям непрерывно прогредиентной шизофрении. Пси­ хозы, развивающиеся у одних больных, представляли собой затяжные паранойяльные синдромы, в частности синдромы паранойяльного бреда ревности или преследования, которые постепенно складывались из суще­ ствовавших и до позднего психоза эпизодических идей ревности, отно­ шения и т. д. Несмотря на затяжной характер этих паранойяльных состояний, их можно было считать поздним приступом, во-первых, в связи с выраженностью эффективных нарушений (паранойяльные синдромы протекали, например, на фоне затяжных, хотя и относительно неглубоких гипоманиакальных фаз, реже, особенно при паранойяльном ипохондри­ ческом бреде, на фоне легких депрессивных), а во-вторых, в связи с волно­ образным их течением и возможностью наступления ремиссии. При повторных обострениях, как правило, последовательно развивались пара­ ноидные и галлюцинаторно-параноидные состояния. Психотические состояния или приступы, наблюдавшиеся у этих больных в позднем возрасте, соответствовали, таким образом, последовательным этапам раз­ вития непрерывной бредовой шизофрении. Однако прогредиентность забо­ левания оставалась при этом, как и в течение всей жизни, относительно слабо выраженной; возникающие параноидные состояния сохраняли все признаки так называемых параноидов малого размаха, обнаруживая все общевозрасгные свойства таких синдромов, о которых говорилось неоднократно в этой главе.

Промежуточное положение этих форм сказалось и в том, что у многих больных (22 из 37 больных с таким течением заболевания в позднем воз­ расте) в этом возрастном периоде и иногда несколько раньше отмечалось значительное нарастание негативных расстройств. Неуклонное нарастание аутизма приводило постепенно к полной оторванности больных от окру­ жающей жизни, аутистическому образу жизни, иногда и явлениям «рег­ ресса поведения» вплоть до полной санитарной запущенности. Нарастало и оскудение эмоциональности, возможности к контактам и аффективному резонансу, неуклонно снижалась трудоспособность. Вместе с тем преды­ стория и таких больных, которые по изменениям личности были близки к состояниям, встречающимся на поздних этапах малопрогредиентных непрерывно текущих шизофренических процессов, обнаружила перечис­ ленные выше изменения, свидетельствующие о перенесенном в раннем возрасте приступе; а в позднем возрасте, т. е. в период манифестного

125

психоза, сохранились фазные аффективные расстройства и тенденции к образованию ремиссий. Имеющиеся данные говорят о том, что глубокий дефект формируется у этих больных задолго до наступления позднего возраста; поэтому эти случаи относятся, по-видимому, к тем приступо­ образным процессам, при которых уже после первого, иногда не особенно очерченного, приступа образуется значительный и прогрессирующий дефект. В пользу такой трактовки говорит и то обстоятельство, что у этих больных возрастные видоизменения состояния выражены минимально. Нерезко выраженными бывают возрастные изменения и у тех немного­ численных больных, у которых продолжающаяся до старости вяло теку­ щая шизофрения остается и в позднем возрасте малопрогредиентной. Обо­ стрения, наступающие у них в позднем возрасте, ограничиваются разви­ тием паранойяльных или параноидных состояний с возрастной тематикой, но негативные расстройства, развивающиеся в течение жизни, мало под­ вергаются влиянию старения.

Среди случаев приступообразно-прогредиентной шизофрении, в течении которой впервые в позднем возрасте (обычно в инволюционном периоде) наблюдаются отчетливые острые или затяжные психотические приступы, преобладают прогредиентные формы. Поздно манифестирующие присту­ пообразные психозы, относящиеся к рекуррентной форме течения, соста­ вили среди наблюдений С. Б. Шестерневой примерно 1/3 всех поздних приступообразных форм, а в материале Е. К. Молчановой не были пред­ ставлены вовсе. Возрастные атнпии поздних приступов бывают в целом менее выражены, чем описанные выше возрастные особенности бредовых и галлюционаторно-бредовых синдромов. Следовательно, в группе при­ ступообразной шизофрении клинические различия между рано начав­ шимися и продолжающимися до позднего возраста формами, с одной стороны, и поздно манифестирующими — с другой, менее выражены, чем при непрерывно прогрессирующей или близкой к ней перемежаюхцепрогредиентной шизофрении.

Поздняя шизофрения с рекуррентным течением проявляется чаще всего в виде монополярных и биполярных аффективных и аффективно-бредовых приступов. Приступы бывают при этих поздних формах нередко частыми; далеко не редко наблюдается тенденция к течению типа continua. Качество ремиссий бывает в среднем более низким, чем при рано манифестирующих формах; довольно часто в ремиссиях наблюдаются признаки снижения энергетических возможностей личности и другие ее изменения по шизофре­ ническому типу. Маниакальные приступы возникают сравнительно чаще, чем в более молодом возрасте. Аналогичная закономерность наблюдалась нами при поздней манифестации маниакально-депрессивного психоза, при которой частота маниакальных фаз также относительно выше, чем при раннем развитии заболевания. Онейроидные симптомы наблюдаются только крайне редко в клинической картине приступов поздно манифести­ рующих рекуррентных форм; они возникают редко даже в повторных приступах ремиттирующих шизофренических психозов, начавшихся в молодом возрасте и протекавших на ранних этапах с онейроидно-ката- тоническими приступами. Синдром психического автоматизма, впервые развивающийся в поздних депрессивно-параноидных приступах, при­ ближается по своим особенностям к описанной его структуре при поздних бредовых формах, т. е. определяется преобладанием сенсорных и сенестопатических автоматизмов над идеаторными.

Кпоздно манифестирующей приступообразной шизофрении относится

игруппа случаев, при которых заболевание дебютирует в инволюционном

126

возрасте, в 45—60 (чаще 50—55) лет, затяжным приступом, продолжаю­ щимся иногда до 10 лет. В иных случаях речь идет о 2—3 сильно сбли­ женных приступах с непродолжительными ремиссиями низкого каче­ ства между ними. Иногда такие приступы настолько сближены, что тече­ ние становится почти непрерывным. Клиническая картина этих первых манифестных приступов поздней перемежающе-прогредиентной шизо­ френии определяется выраженными аффективными расстройствами, неси­ стематизированными бредовыми идеями (виновности, обвинения, осужде­ ния, гибели, преследования и т. п.), галлюцинаторными и иллюзорными расстройствами, иногда и галлюцинозом, ложными узнаваниями и т. п. В дальнейшем клиническая картина приступа может стабили­ зироваться («застывает») или подвергаться постепенной редукции. По харак­ теру, по яркости и стойкости аффективных изменений, тревожному или тревожно-ажитированному характеру депрессии, наличию страхов, бес­ покойства и опасений, по несистематизированному характеру бреда, его связи с аффективными нарушениями клиническая картина таких присту­ пов обнаруживает, особенно вначале, определенное сходство с инволю­ ционной меланхолией. Этому сходству способствует малая выраженность шизофренических изменений личности, т. е. иное соотношение между позитивными и негативными симптомами, по сравнению с повторными приступами при рано начавшихся и продолжающихся до позднего воз­ раста процессах. В приступах, впервые развившихся в позднем возрасте, изменения личности как бы «покрываются» острой аффективно-бредовой симптоматикой. По этой причине такие формы нередко диагностируются как «инволюционная меланхолия», и только наблюдения над изменениями личности и резидуальными психотическими симптомами в ремиссии или катамнестические данные о характере повторных приступов раскрывают их шизофреническую природу.

При менее неблагоприятно протекающих поздних приступообразных формах шизофрении более выраженными бывают общевозрастные изме­ нения клинико-психопатологических проявлений приступов (в частности аффективных и бредовых расстройств). В ряде случаев, когда поздний приступообразный процесс протекал на фоне соматического наблагополучия (хронических инфекционных заболеваний, сердечно-сосудистых рас­ стройств и т. п.), приступы, возникающие на фоне декомпенсации сомати­ ческого состояния, отличались рудиментарным характером и проявлялись

ввиде простых депрессивных синдромов.

ОТАК НАЗЫВАЕМОЙ СТАРЧЕСКОЙ ШИЗОФРЕНИИ

Отклонения от типичной клинической картины шизофрении среднего возраста увеличиваются с возрастом начала манифестного психоза и дости­ гают крайней выраженности в старческом возрасте, т. е. при начале заболевания в 60—70 лет и старше. Возможность такой сверхпоздней манифестации шизофрении, как известно, признается далеко не всеми авторами. Kraepelin наблюдал начало шизофренического процесса в воз­ расте старше 60 лет в 0,2% из общего числа 1054 случаев. Lechler (1950) указал на возможность развития шизофренических психозов и в 70—80 лет; период старости, что показали и наши наблюдения, является, по его мнению, таким же критическим в биологическом отношении и предрас­ полагающим к усиленной манифестации психических заболеваний перио­ дом онтогенеза, как и пубертатный или климактерический. Вместе с тем,

127

опираясь при диагностической квалификации этих психозов старости только на наличие эндоформных синдромов и игнорируя почти любую органическую симптоматику (вплоть до исхода в деменцию), Lechler непомерно расширяет рамки «эндогенных психозов старости». По Janzarik, начало шизофрении наблюдается в старческом возрасте нередко; при описании 50 больных с началом заболевания в возрасте старше 60 лет он отметил ряд существенных особенностей этих форм, например, частоту и стойкость вербальных галлюцинозов (старческая шизофрения, по его образному выражению, как бы «застывает в галлюцинозе»), особый «псевдоорганический» характер наступающих изменений личности, роль внешних факторов и т. п.

Английские авторы (Mayer-Gross, Slater, Roth; Kay, Roth; Fish;

Herbert, Jacobson) ввели, как известно, понятие «поздняя парафрения»

(late paraphrenia), которая частично совпадает с понятием «старческая шизофрения». Однако позиция английских авторов в вопросе о нозоло­ гической природе поздней парафрении колебалась и до настоящего времени лишена четкости. Кау и Roth (1961) имели в виду первоначально чисто описательную характеристику психозов, протекающих с систематизиро­ ванным бредом, без галлюцинаций и с негрубыми изменениями личности; в более поздних работах они относили позднюю парафрению к проявлениям шизофрении в старости. Другие английские психиатры (Fish, Hill, Her­ bert, Jacobson) рассматривают эти формы как особые, нешизофренические психозы старости; Herbert и Jacobson отмечают возможность перехода в деменцию.

Советскими авторами (Е. К. Молчанова, Н. С. Иванова, И. Р. Лунинская и др.) были описаны формы старческой шизофрении с непрерывным и прогредиентным течением. Было отмечено, что при развитии непрерыв­ ной шизофрении в этом возрасте, как правило, сокращается продолжи­ тельность паранойяльных и параноидных этапов развития, а их выделение нередко становится затруднительным. Переход в параноидное состояние характеризуется чаще всего появлением истинного галлюциноза, нередко доминирующего на всем протяжении психоза. Аффективные расстройства бывают не только менее яркими, чем при начале манифестного психоза в инволюционном возрасте, но обычно и иного качества. В целом они более тусклые и менее лабильные (на «малую лабильность аффектов» как на общее свойство психических растройств старческого возраста указал, как известно, С. Г. Жислин). Вместэ тревоги, беспокойства и страхов, при­ дающих шизофреническим психозам инволюционного периода пресенильную окраску, преобладают различные оттенки угрюмо-мрачного, злобно­ напряженного или раздраженно-неприязненного, а при другой поляр­ ности — благодушного, равнодушного или умиленного настроения. Однако в пределах такой полярности циркулярные расстройства настроения встречаются у больных парафренией вплоть до глубокой старости. Более выраженными и несколько иными становятся возрастные особенности чувственных расстройств, входящих в шизофренические галлюцинаторно­ параноидные синдромы старческого возраста. Галлюцинаторные симптомы сначала бывают обычно обильными, при этом преобладают массовые истинные галлюцинации, но и в этом возрасте все же иногда наблюдаются и псевдогаллюцинаторные расстройства. При галлюцинаторно-параноид­ ных синдромах старческого возраста нередко встречается свообразный «галлюцинаторный сдвиг в прошлое», т. е. слуховые галлюцинации в виде голосов давно умерших («оживших» или «говорящих с того света») род­ ственников. При затяжном течении обычно нарастают монотонность

128

и стереотипность галлюцинаторных расстройств (голосов), их число постепенно убывает и громкость уменьшается. С возрастом, в которм формируется галлюцинаторный синдром, учащаются и обонятельные обманы, очевидно, главным образом иллюзорные. Тактильные галлюци­ нозы, как известно, являются одним из предпочтительных для психозов позднего возраста синдромов; как показали исследования Н. С. Ивановой, они могут наблюдаться и при шизофренических психозах как инволю­ ционного, так и старческого возраста. Эти формы довольно редки и пред­ ставляют собой, очевидно, относительно малопрогредиентные галлюци­ наторные варианты поздней параноидной шизофрении или поздних шизо­ френических приступов, как бы «застывающих в галлюцинозе». Были выявлены некоторые клинические особенности, по которым шизофрени­ ческие тактильные галлюцинозы (как и шизофренические галлюцинозы вообще) отличаются от структуры аналогичных синдромов при других заболеваниях позднего возраста. Галлюцинаторные расстройства оказы­ ваются обычно более сложными и разнообразными, отмечается связь тактильных галлюцинаций с сенестопатиями. как правило, им пред­ шествующими; галлюцинаторный бред со временем выходит за рамки бреда одержимости кожными паразитами и сочетается с другими видами бреда, более характерными для шизофрении (бредом преследования пли отравления, ипохондрическим, в том числе нигилистическим).

Патологические телесные ощущения приобретают при шизофрениче­ ских психозах старческого возраста все более «периферический» характер. Типичные для более молодого возраста сенестопатии неопределенной локализации сменяются различными ощущениями на коже, на половых органах и т. п. При этом происходит своего рода конкретизация (при­ ближение к обыденности) чувственных расстройств, которые становятся не только более четко локализованными, но и более обыденными в своем качестве (зуд, покалывание, жар и т. д.).

Особую выраженность приобретают в старости также возрастные осо­ бенности бреда. Кроме характерной возрастной тематики (ущерба, рев­ ности, мелкого притеснения и т. п.) и наряду с ней наблюдается нередко при паранойяльных состояниях своеобразный «объективный» бред разобла­ чения; идеи разоблачения касаются «царящего вокруг (обычно у соседей) разврата» или всяких «темных дел» и являются своего рода старческим аналогом реформаторского бреда. Обыденная бредовая тематика может сосуществовать с фантастической; так, например, по описанию Е. С. Жислиной, в парафренных синдромах старческого возраста бред величия часто сочетается с мелочно-конкретными идеями ущерба (воровство, порчи и т. п.). Любовный бред занимает в шизофренических психозах

старческого возраста не только большое место, но в отличие от иногда грубо сексуального характера такого бреда в рамках парафренных синд­

ромов органического генеза нередко приобретает особый, характерный для старческого возраста «платонический» оттенок, когда воображаемый брак с различными высокопоставленными лицами носит только как бы «символический» характер. Бред физического воздействия при старче­ ской шизофрении наблюдается преимущественно в виде воздействия на поверхность тела (лучами, прожекторами, теплом и т. п.) и сопро­ вождается соответствующими периферически локализованными, отно­ сительно простыми ощущениями тепла («подогревания»), зуда, покалы­ вания и т. д. Наконец, наибольшее выражение получают две общевозраст­ ных тенденции развития бреда: тенденция к конфабуляторному бредообразованию (причем в глубокой старости фантастические конфабуляции

9 Шизофрения

129

приобретают все более наивно-сказочный характер, хотя и в меньшей степени, чем при органических психозах) и все нарастающая ретроспектив­ ная направленность бреда, для которой, возможно, имеют значение- и «обманы памяти».

По сравнению с шизофреническими психозами, возникающими в инво­ люционном периоде, в старческом возрасте синдром психического авто­ матизма бывает менее четким и центрального места в клинической картине психоза не занимает; наблюдаются, как правило, только рудиментарные проявления синдрома, причем даже сенестопатические автоматизмы лишены яркости.

Хотя, как было отмечено выше, с увеличением возраста, в котором развивается манифестный шизофренический психоз, так называемые нега­ тивные симптомы непрерывно текущего заболевания, т. е. изменения личности, становятся слабее выраженными, их присутствие в структуре клинической картины сохраняет важное диагностическое значение. Даже при развитии заболевания в старческом возрасте эти изменения не утра­ чивают типичного для шизофрении характера; наблюдаются нарастающий аутизм, малая доступность, бредовое поведение и избирательное или генерализованное бредовое отношение к окружающим, нарастающее сни­ жение психической активности, типичное эмоциональное оскудение, манер­ ность, неологизмы и т. п.

Приведенное здесь описание так называемой старческой шизофрении, т. е. развивающихся в возрасте 60—70 лет и старше непрерывно текущих, прогрессирующих психозов с шизофренической симптоматикой, отражает наблюдения, накопленные в течение ряда лет сотрудниками нашей клиники|Е. К. Молчановой, Н. С. Ивановой, Е. С. Жислиной и И. Р. Лунинской. Частично эти наблюдения были описаны в первой монографии Дальнейшие исследования показали, что это описание нуждается в рас­ ширении и дополнении, а также в частичной поправке в двух направле­ ниях.

Дополнительные наблюдения (Е. М. Коновалов, Т. И. Ростовцева, А. А. Суховской) над шизофреническими психозами, развивающимися в возрасте старше 60 лет, показали, во-первых, что диапазон свойствен­ ных им проявлений и особенностей течения шире, чем предполагалось раньше.

Одну группу психозов, которые становятся манифестными впервые в возрасте старше 60 лет (чаще в 60—65), составляют бредовые формы, дебютирующие с паранойяльного бреда, обладающего явной возрастной окраской, т. е. бреда ущерба, ревности, мелкого преследования или отравления. При этом паранойяльный синдром ревности остается нередко в течение длительного времени монотематичным, в то время как бредовые идеи ущерба обычно сочетаются с бредом вредительства, притеснения, преследования, отравления и т. п. Хотя обычно бред бывает направлен­ ным против ограниченного числа близких больному лиц, он все же посте­ пенно расширяется, охватывает увеличивающееся число лиц и ситуаций. Отмечается определенная, но в целом слабая и ограниченная тенденция к усложнению первоначальных паранойяльных расстройств; через несколько месяцев, реже лет, присоединяются рудиментарный бред воз­ действия, также с выраженными возрастными особенностями, т. е. воз­ действия путем облучения, освещения, вызванного жара или холода, покалывания током и т. п. На этой стадии наблюдаются сравнительно' скудные иллюзорные расстройства (особенно часто обонятельные иллю­ зии). На этапе перехода заболевания в такой рудимантарный параноид

130